床边综合能力测试及护理体检

肺部听诊
❖ 听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 ❖ 前胸：锁骨中线和腋前线； ❖ 侧胸：腋中线、腋后线； ❖ 背部：肩胛线。
❖ 10、听诊心率，脉搏，时间均》30秒。—— 如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序﹕
（1）二尖瓣区﹕在心尖部。 （2）主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间，或左3、4
肋间。 （3）肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。 （4）三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏右处。 （熟记心功能分级）
床跌倒评分、疼痛评分、压疮危险分期、昏 迷评分量表.
四、根据病人提出相关的护理问题 五、根据护理问题所采取的护理措施 六、提问相关专业知识 七、考核相关操作
对护士的益处
❖ 提升护士的评判性思维能力 ❖ 提高护士的沟通交际能力 ❖ 增加护士对学习的积极性 ❖ 加强对疾病的整体护理 ❖ 锻炼了对考试的应急能力
❖ 双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力； 肌力。（熟记肌力分级）
❖ 17、检查完毕，整理床单位。
❖ 18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。
❖ 19、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关 知识。
❖ 20、在EDA记录相关内容。
三、病例汇报
❖ 病例汇报 ❖ 病例汇报时应将心功能分级、肌力分级、坠
❖ 如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情 况，触摸膀胱有无明显充盈。
❖ 如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管 刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是 否抬高以免引起误吸。
❖ 13、背部及骶尾部皮 肤情况。
❖ 14、检查双下肢有无 明显水肿。
❖ 15、检查足背动脉搏 动情况。
❖ 16、检查四肢肌力。双上肢——握力；
床边综合能力考核
❖ 床边综合能力考核：考核新护士、实习护士对住 院病人的护理病例分析能力和操作能力.
❖ 考核程序包括汇报病史、系统评估、执行1项操 作、开展健康教育、回答相关提问、总结点评、 评分等环节.
❖ 旨在巩固新护士、实习护士理论知识，提高他 们的护理评估、实际操作、交流沟通、独立思考、 沉着应对各种意外情形的综合能力，确保护理安 全。
1. 头面部淋巴结 2. 颈部淋巴结 3. 锁骨上淋巴结
❖ 7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压 舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）
❖ （询问病人进食是否呛咳、有无误吸的 发生）
❖ 8、如有颈部留置针，注意查看刻度，固 定和穿刺处有无发红，并询问病人有否 不适。
❖ 9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自 主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸 音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让 患者配合深呼吸
考核存在的缺陷
❖ 耗时 ❖ 评分的主观性强，缺乏评分标准 ❖ 容易对被考核者增加心理负担 ❖ 专业知识要求高
❖ 11、腹部情况：（视诊）有无明显膨隆（听 诊）四个象限肠鸣音。——可以顺或逆时针， 如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。
❖ （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳 痛——触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。 （同时作好疼痛评分）
❖ 询问患者进食情况和两便情况。
❖ 12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、 通畅、引流物性状等。
❖床边综合能力考核 考核护士的综合素质
考核内容
系统评估 护理操作 汇报病史 相关提问
考核安排
❖ 护理部统筹安排 ❖ 科室再分层部署 ❖ 定时
Hale Waihona Puke 护生准备❖ 提前三天准备两份病例 ❖ 一份病情较重，一份相对较轻 ❖ 有带教老师协助选择病例
带教老师准备
❖ 考前需相互了解护生所选病人的诊断 ❖ 专业知识准备 ❖ 新进展知识准备
❖ 4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血 管充盈
❖ 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼 往上额看）
❖ 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）
❖ 眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤
❖ 6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处）
顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈 前、颈后、锁骨上窝。
浅表淋巴结
检查方法 检查部位充分放松，4指并拢紧 贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触 诊。
❖操作流程
▪ 选择病人； ▪ 床边系统评估20步； ▪ 病例汇报； ▪ 根据病人提出相关的护理问题； ▪ 根据护理问题所采取的护理措施 ▪ 提问相关专业知识 ▪ 考核相关操作
一、选择病人
❖ 根据专科特点 ❖ 选择病情相对重的病人 ❖ 护理问题比较多
二、评估流程20步
❖ 1、核对病人（腕带、床头卡） ❖ 2、自我介绍 ❖ 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 ❖ （拉起床帘）