G2-2 管道沟槽撑板、钢板桩支撑施工检验批质量验收记录
钢板桩检验批质量验收记录(最新版)
5.在含水地层范围内的排桩墙支护基坑，应有确实可靠的止水措施，确保基坑施工及邻近构筑物的安全
恒 智 天 成 广西建设工程质量安全监督总站监制
GB50202-2002 工程名称
钢板桩检验批质量验收记录
桂建质 01020护土方 验收批量
根
施工单位
分包单位
/
项目经理
分包项目经 理
×××
专业工长
×××
施工班组长 ×××
施工执行标准名称及编号
建筑地基基础工程施工工艺标准（QB×××-2006）
质量验收规范的规定
检查项目
检查参数
检查方法
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位 验收记录
1 垂直度
＜
允 许 值
2 桩身弯曲度 ＜
(1%) 用钢尺量
(2% 拉线尺量检查， l) l为桩长
共测×点，均小于1％ 共测×点，均小于2％l
3
齿槽平直度 及光滑度
无电焊渣 或毛刺
用1m长的桩段 做通过试验
设
4
长度
计 要
≥ 10
m 用钢尺量
求
观察检查，无电焊渣、无 毛刺
共测×点，桩长均大于设 计长度
合格
施工单位 检查评定结果
主控项目全部符合要求，一般项目满足规范要求，本检验批符合要求
项目专业质量检查员：
×××
年月日
监理(建设)单位 验收结论
主控项目全部合格，一般项目满足规范要求，本检验批合格
监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人)
×××
年月日
注：1.表中所列项目均为一般项目。
2.本表所列项目的检查数量：新桩按桩总数的20%抽查；重复使用桩全数检查，不符合要求的修理或
沟槽支护工程检验批质量验收记录表002
第4.6.2条：3、支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求；检查方法：观察、用钢尺量测。
4
第4.6.2条：4、钢板桩的轴线位移不得大于50㎜；垂直度不得大于1.5%；检查方法：观察、用小线、垂球量测。
施工单位检查评定结果
专业工长
施工班组长
□主控项目和一般项目的质量全部合格,符合设计及施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
□同意验收。□不同意验收，需返工处理再组织验收。
□经返工处理后，同意验收。
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
002
□施工质量经抽样检验合格,具有完整的施工操作依据、质量检查记录,符合设计及施工质量验收规范要求。
□不符合要求返工处理。
2
第4.6.2条：2、支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求；检查方法：观察，检查施工方案、施工记录。
一般项目
1
第4.6.2条：1、横撑不得妨碍下管和稳管；检查方法：观察。
2
第4.6.2条：2、支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确；检查方法：观察。
沟槽支护检验批质量验收记录表
编号：
工程名称
分部工程名称
分项工程名称
施工单位
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
分包单位
分包项目经理
施工班组长
主控目
质量验收规范规定的
检查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位
验收记录
1
第4.6.2条：1、支撑方式、支撑材料符合设计要求；检查方法：观察、检查施工方案。
钢桩施工检验批质量验收记录表(Ⅱ)
盖有基 （1）垂直基础
础梁的 桩：
梁的中心线 （2）沿基础梁
的中心线
100+0.01H 150+0.01
桩 桩数为1～3根桩基中 的桩
100
主 控
1
位 桩数为4～16根桩基中 偏 的桩
1/2桩径或边长
项 目
差
桩数大于 (1)最外边 16根桩基 的桩
1/3桩径或边长
中的桩： (2)中间桩 1/2桩径或边长
斜桩倾斜度
不得大于倾斜 角正切值的15%
2
承载力
按基桩检测 技术规范
监理（建设） 单位验收记录
一般项目见 表二
专业工长（施工 员）
施工班组长
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责
年月日
注：H为施工现场地面标高与桩顶设计标高的距离；倾斜角系桩的纵向中心线与铅垂线间夹角。
重庆市建设工程质量监督总站监制
NO:1-4-6 监理（建设） 单位验收记录
月日
年月日
。 监督总站监制
钢桩施工检验批质量验收记录表（一）
GB50202-2002 （Ⅱ）
单位（子单位）工程名称
NO:1-4-6 010404
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
项目
允许偏差
实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
沟槽开挖检验批施工质量验收记录
沟槽开挖检验批施工质量验收记录基本信息：项目名称：******施工单位：******监理单位：******施工日期：******验收日期：******验收人员：******第几次验收：******一、施工前准备工作1. 根据相关设计文件和规范要求，施工单位已准备好需开挖的沟槽位置，并进行了标注。
2. 施工单位已准备好开挖沟槽所需的人员、设备和工具，并进行了检查和确认。
二、开挖施工过程控制1. 开挖施工现场已经清理干净，并且周边设立了警示标志，确保安全施工。
2. 施工单位按照设计要求进行开挖作业，确保沟槽的尺寸、形状和平整度符合要求。
3. 开挖施工过程中，施工单位采取了相应的措施，防止崩塌和泥浆淤积，并进行了记录。
4. 施工单位适时进行了土壤样品采集，并进行了现场检测和记录。
三、开挖质量检验1. 开挖施工完毕后，施工单位对沟槽的尺寸、形状、平整度进行了检测。
2. 根据设计要求和规范要求，对沟槽的开挖深度、宽度、坡度、平整度等进行了测量。
3. 检测数据显示，沟槽的尺寸、形状、平整度等符合设计要求和规范要求。
四、施工质量验收结论根据以上的检验和检测结果，经过仔细的评估和讨论，结论如下：1. 沟槽的开挖施工质量符合设计要求和规范要求。
2. 施工单位在开挖施工过程中，采取了合理的施工措施和管理措施，确保了施工进度和质量。
3. 施工单位对开挖施工过程进行了合理的监控和记录，有利于后续施工的质量控制和验收评估。
五、验收要求和建议根据沟槽开挖施工的质量验收，提出以下要求和建议：1. 施工单位应加强对施工人员的技术培训和管理，提高施工质量和效率。
2. 监理单位应加强对施工过程的监控和管理，确保施工质量符合要求。
3. 各相关单位应建立健全的施工质量管理制度和验收机制，提高施工质量和安全水平。
六、附录1. 相关图纸和设计文件。
2. 相关检测和检验报告。
3. 开挖施工过程的照片记录。
4. 相关人员的资格证书和培训记录。
钢板桩支护工程检验批质量验收记录
轴线位移
不大于钢板宽度
一般项目
1
桩垂直度
＜1%
2
桩身弯曲度
小于2/1000桩长
3
齿槽平直度及光滑度
无电焊渣或毛刺
4
桩长度偏差
应小于设计长度
5
桩顶标高偏差
±50
mm
6
停锤标准
应符合设计要求
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
泸州市电力建设工程质量监督中心站监制
钢板桩支护工程检验批质量验收记录
工程编号： 表：
单位（子单位）
工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
专业工长
（施工员）
分包单位
分包项目经
单位
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
钢板桩质量
应符合设计要求和现行有关标准的规定
钢支撑检验批质量验收记录
编号：
工程名称
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位
项目负责人
检Байду номын сангаас批部位
施工依据
《混凝土结构工程施工规范》GB50666-2011
验收依据
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015
验收项目
设计要求及规范规定
3、表头中“施工依据”栏目应依照实际的施工操作依据填写，如施工企业的操作规程、工法、施工工艺标准等。
最小/实际抽样数量
检查记录
检查结果
主控项目
1
外轮廓尺寸
±5mm
2
预加顶力
±10％KN
一般项目
1
轴线平面位置
≤30mm
2
连接质量
设计要求
施工单位
检查结果
专业工长：
项目专业质检员： 年 月 日
监理单位
验收结论
专业监理工程师： 年 月 日
填表说明：
1、检验批容量填写：写出该检验批的钢支撑件数。
2、最小/实际检查数量栏中，实际检查数量：按实填写；最小数量填写：按钢支撑件数算的为1。
重复使用钢板桩检验批质量验收记录表
说 明
GD24010410
排桩墙支护包括灌注桩、预制桩、板桩等类型构成支护结构。
灌注桩、预制桩按本规范第5章验收。
钢板桩类型均为工厂生产。
新桩按出厂标准检验。
重复使用的钢板柱，每次使用前应按规定进行验收，不符合要求的修理或挑出去。
主控项目：
1. 钢板桩位置：符合设计要求(便于基础施工，平面布置形状应尽量平直整齐，避免不规则的转
角)。
2. 外观检查：符合设计及规范要求(包括表面缺陷、长度、宽度、厚度、平直度及锁口形状等 内容)。
3. 桩转角及其封闭：符合设计要求和规范规定(如有转角时)。
4. 桩的接头设置：符合设计要求和规范规定。
应尽可能错开接头位置(一般大于1m)，且宜间隔
设计接桩，接桩一般采用焊接法。
一般项目：
1.桩垂直度：＜1%。
尺量检查。
钢桩检验批质量验收记录2
钢桩检验批质量验收记录（钢桩施工质量检验）
010404□□□（2）说明
强制性条文
5.1.5工程桩应进行承载力检验。
5.5 钢桩
5.5.1施工前应检查进入现场的成品钢桩，成品桩的质量标准应符合本规范表5.5.4-1的规定。
5.5.2施工中应检查钢桩的垂直度、沉入过程、电焊连接质量、电焊后的停歇时间、桩顶锤击后的完整
状况。
电焊质量除常规检查外，应做10%的焊缝探伤检查。
5.5.3施工结束后应做承载力检验。
5.5.4钢桩施工质量检验标准应符合表5.5.4-1及表5.5.4-2的规定。
表5.5.4-1成品钢桩质量检验标准
注：本表由施工项目专业质量检查员填写，专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）组织项目
专业质量（技术）负责人等进行验收。
钢桩施工检验批质量验收记录表
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人):
年月日
（5）焊缝电渣质量外观
（6）焊缝探伤检验
≤0.5
2
2 无气孔，无焊
瘤，无裂缝 满足设计要求
2 电焊结束后停歇时间（min） 3 节点弯曲矢高 4 桩顶标高（mm） 5 停锤标准
>1.0 <1/1000l
±50 设计要求
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位 检查评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设) 单位验收结论
钢桩施工检验批质量验收记录表 GB50202-2002 （Ⅱ）
010404
单位（子单位）工程名称
ห้องสมุดไป่ตู้
工程1
分部（子分部）工程名称
地基与基础(桩基)
验收部位
新验收部位12
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
建筑地基基础工程施工规范（GB51004-2015）
主 控1
项 目
2
施工质量验收规范的规定
桩位偏差 承载力 电焊接桩焊缝：
第5.1.3条
按基桩检测技 术规范
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位 验收记录
（1）上下端部错口
（外径≥700mm）（mm）
≤3
（外径<700mm）（mm）
≤2
1 （2）焊缝咬边深度（mm） 一 （3）焊缝加强层高度（mm） 般 项 （4）焊缝加强层宽度（mm） 目
沟槽支护检验批质量验收记录
沟槽支护检验批质量验收记录
第
市政质检·3·2 页,共 页
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
主要工程数量
验收规范及图号 GB50268-2008
施工与质量验收规范的规定
主
1
支撑方式、支撑材料符合设计 要求；
控 项
2
支护结构强度、刚度、稳定性 符合设计要求；
目
第4.6.2-1条 第4.6.2-2条
施工单位检查记录
监理单位 验收记录
施工与质量验收规范的规定
不合格点的实测 应侧 合格 合格 偏差值或实测值 点数 点数 率(%)
1 横撑不得妨碍下管和稳管；
支撑构件安装应牢固、安全可
2靠
,位置正确； 支撑后，沟槽中心线每侧的净
3宽
不应小于施工方案设计要求； 钢板桩的轴线位移不得大于
一
4 50mm ；偏 差
第4.6.2-3条 第4.6.2-4条 第4.6.2-5条 第4.6.2-6条
平均合格率(%)
施工 单位 检查 意见
质检员:
监理 单位 验收 结论
年月日
监理工程师:
年 月日
市政质检·3·2 页
监理单位 验收记录
年 月日
钢支撑检验批质量验收记录
钢支撑检验批质量验收记录
分部（子分部） 工程名称
地基与基础/ 基坑支护
01040902 001
分项工程名称
内支撑
施工单位
项目负责人
检验批容量
16根
分包单位 施工依据
/
分包单位项目 负责人
《建筑地基基础工程施工规范》 GB 51004-2015
/ 验收依据
验收项目
设计要求及 最小/实际 规范规定 抽样数量
检验批部位 1-20/A-D轴基坑支护
《建筑地基基础工程施工质量验收 标准》GB 50202-2018
检查记录
检查结果
主 控
1
外轮廓尺寸（mm）
项
目
±5
3/3
抽查3根，合格3根
√
2 预加顶力（kN）
±10%
3/3
抽查3根，合格3根
√
1 轴线平面位置（mm）
一 般 项 目
2 连接质量
≤30
3/3
抽查3根，合格3根
设计要求
Hale Waihona Puke /试验合格，报告编号
100% √
施工单位 检查结果
主控项目全部合格，一般项目满 足规范规定要求
专业工长：
项目专业质量检查 员：
年月日
监理单位 验收结论
同意验收
专业监理工程师： 年月日
钢支撑工程检验批质量验收记录表
6
混凝土支撑截面尺 寸
±5
验收记事：
施工单位 检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
工程专业质量检查员：年 月 日
监理（建设） 单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位工程专业技术负责人）年 月 日
检查记录
检查 结果
检查内容
允许偏差 或允许值
最小/实际 抽样数量
主控工程
1
外轮廓尺寸
+ 5mm
2
预加顶力
±10%kN
般 项 目
1
支撑 位置
高程
±50mm
水平间距
±100mm
2
30mm
水平间距
士50mm
4
开挖超深
（开槽放支撑不在 此范围）
< 200mm
5
支撑安装时间
钢支撑工程检验批质量验收记录表
□□□
单位（子单位）工程名称
总承包施工单位
工程
经理
分包施工单位
检验批部位
检验批容量
施工及验收执行标准 名称及编号
《建筑地基基础工程施工质量验收标准》（GB50202-2018）《地下铁道工程施工质量验收标准》（GB/T50299-2018）
施工质量验收标准（GB/T50299-2018）的规定
G2-2 管道沟槽撑板、钢板桩支撑施工检验批质量验收记录表
技术 负责人
张贵平
制表人
黄慧
交方班组
邹志涛
检查项目
主 1 支撑方式、支撑材料
控
项 目
2 支护结构的强度、刚度、稳定性
施工 负责人 接方 班组 质量要求或 允许偏差（mm）
符合设计要求
符合设计要求
怀化勇 李云
质量 检验员 检验 日期
郭敢生 年月日
检查结果 采用钢板桩支护，符合设计要求
符合设计要求
1 横撑
一 2 支撑构件安装
般 项 3 沟槽中心线每测的净宽
目
钢板桩
位移
4 轴线
垂直度
不得妨碍下管和稳管
应牢固、安全可靠， 位置正确
不应小于施工方案设 计要求 ≤50mm
≤1.5%
符合规范规定 符合规范规定 沟槽中心线每测的净宽不小于施工方案设计要求 钢板桩轴线位移≤50mm 钢板桩轴线垂直度≤1.5%
施工单位 检查评定结果
经检查，主控项目、一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设） 单位验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）
注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。
年月日
G2-2
管道沟槽撑板、钢板桩支撑施工检验批质量验收记录表
工程名称
GB 50268-2008 世行贷款襄阳城市交通项目－向阳路
施工单位
单位工程 名称 分项工程 名称
工程数量
给排水管道工程
武汉建工第一建筑有限公司
分部工程 名称
土方工程
沟槽支撑 80m
项目 经理
验收部3;165南侧雨水箱涵
沟槽支护检验批质量验收记录
沟槽开挖
验收部位/区段
北村村WB10～WB154～WB153沟槽开 挖
检验批容量
85 m
施工及验收依据
《给水排水管道工程施工及验收规范》GB 50268-2008
验收项目
设计要求或 最小/实际 规范规定 抽样数量
检查记录
检查 结果
主 1 支撑方式、支撑材料符合设计要求 第4.6.2-1条
/
控
项
目
2
支护结构强度、刚度、稳定性符合 设计要求
工程名称
市政基础设施工程
沟槽支护检验批质量验收记录
市政验·管-2
第
页，共
页
城中村污水治理工程—白云区北村村、石湖村、和龙村城中村污水治理工程
单位工程名称
白云区北村村城中村污水治理工程
施工单位
中国建筑第六工程局有限公司
分包单位
/
项目负责人
张红风
项目技术负责人
段振东
分部(子分部)工程名称
土方工程
分项工程名称
第4.6.2-2条
/
符合设计及规范要求 符合设计及规范要求
100% 100%
1 横撑不得妨碍下管和稳管
第4.6.2-3条
/
符合设计及规范要求
100%
2
支撑构件安装应牢固、安全可靠， 位置正确
第4.6.2-4条
/
一
般 项
3
支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不 应小于施工方案设计要求
第4.6.2-5条
/
目
4
钢板桩的轴线位移不得大于50 mm； 垂直度不得大于1.5%
第4.6.2-6条
/
符合设计及规范要求 符合设计及规范要求 符合设计及规范要求
沟槽检验批验收记录
沟槽检验批验收记录一、项目概述本次验收的沟槽检验批是为了确保沟槽的质量符合相关标准和要求。
本项目的沟槽主要用于城市排水系统的建设，需要具备耐腐蚀、耐压、尺寸精确等特点。
二、验收内容1.沟槽材料验收：确认沟槽材料的品种、规格、强度等是否符合设计要求，并进行抽样送实验室测试；2.沟槽外观检查：检查沟槽表面是否平整、无缺陷、无裂纹等；3.沟槽尺寸检验：检查沟槽的长度、宽度、高度等尺寸是否满足设计要求；4.沟槽安装检验：检查沟槽的安装是否牢固、正确，螺栓是否紧固等；5.沟槽连接检验：检查沟槽的连接件是否牢固、密封性好等；6.沟槽耐压试验：对沟槽进行水压试验，检查沟槽是否具备耐压性能；7.沟槽涂层检验：对沟槽涂层进行检验，确认是否涂层均匀、附着力强等。
三、验收人员1.建设单位代表；2.监理单位代表；3.施工单位代表；4.相关技术人员。
四、验收流程1.材料验收：验收人员对沟槽材料进行检查，确认其品种、规格、强度等是否符合设计要求；2.外观检查：验收人员对沟槽表面进行细致检查，确认其平整度、无缺陷、无裂纹等；3.尺寸检验：验收人员使用检测工具对沟槽的尺寸进行测量，确认其长度、宽度、高度等是否满足设计要求；4.安装检验：验收人员对沟槽的安装情况进行检查，确认其安装是否牢固、正确，螺栓是否紧固等；5.连接检验：验收人员对沟槽的连接件进行检查，确认其牢固性、密封性等；6.耐压试验：验收人员对沟槽进行水压试验，检查其是否具备耐压性能；7.涂层检验：验收人员对沟槽涂层进行检验，确认其均匀、附着力强等；8.验收结论：根据验收结果，对沟槽的质量进行评价和总结，提出意见和建议。
五、验收结果1.沟槽材料验收结果：沟槽材料的品种、规格、强度等均符合设计要求；2.沟槽外观检查结果：沟槽表面平整、无缺陷、无裂纹等；3.沟槽尺寸检验结果：沟槽的长度、宽度、高度等尺寸满足设计要求；4.沟槽安装检验结果：沟槽安装牢固、正确，螺栓紧固；5.沟槽连接检验结果：沟槽连接件牢固、密封性好；6.沟槽耐压试验结果：沟槽具备耐压性能；7.沟槽涂层检验结果：沟槽涂层均匀、附着力强。
沟槽支护检验批质量验收记录
市政基础设施工程
沟槽支护检验批质量验收记录
第
市政质检·3·2
页,共
页
单位工程名称
施工单位
分包单位
/
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽支护
验收部位
主要工程数量
48.3m
验收规范及图号 GB50268-2008
施工与质量验收规范的规定
主
1
支撑方式、支撑材料符合设计要 求；
/
施工 单位 检查 意见
平均合格率(%)
符合设计要求和规范。
质检员：
年月日
监理 单位 验收 结论
监理工程师：
年月日
第4.6.2-1条
控 项
2
支护结构强度、刚度、稳定性符 合设计要求。
第4.6.2-2条
目
施工单位检查记录 符合设计要求和规范规定 符合设计要求和规范规定
监理单位 验收记录
施工与质量验收规范的规定
1 横撑不得妨碍下管和稳管； 第4.6.2-3条
2
支撑构件安装应牢固、安全可 靠，位置正确；
第4.6.2-4条
3
支撑后，沟槽中心线每侧的净宽 不应小于施工方案设计要求；
第4.6.2-5条
一 般
4
钢板桩的轴线位移不得大于 50mm；垂直度不得大于1.5%；
项ห้องสมุดไป่ตู้
目
允 许 偏 差
第4.6.2-6条
不合格点的实测 偏差值或实测值
应测 合格 点数 点数
合格 率
（%）
符合设计要求和规范规定
符合设计要求和规范规定
符合设计要求和规范规定
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分项工程名称
管道沟槽支撑
验 收 部 位
厂房2车行次道管道
工程数量
223㎡
项 目 经 理
张忠好
技术负责人
王云
制表人
金家齐
施工负责人
杨文政
质量检验员
陈颖昊
交方班组
土方班
接 方 班 组
安装班
检 验 日 期
2015年12月12日
检 查 项 目
质量要求或
允许偏差（mm）
检 查 结 果
主控项目
1
支撑方式、支撑材料
日 期：
工程名称: 开九号路交开三号路东北侧地块（报业印务项目）-配套基础设施项目工程
G2-2
管道沟槽撑板、钢板桩支撑施工检验批质量验收记录表
GB 50268-2008
工程名称
开九号路交开三号路东北侧地块（报业印务项目）-配套基础设施项目工程
施工单位
安顺建工集团有限公司
单位工程
名 称
管道
分部工程名称
符合设计要求
符合设计要求。
2
支护结构的强度、刚度、稳定性
符合设得妨碍下管和稳管
符合要求。
2
支撑构件安装
应牢固、安全可靠，位置正确
符合要求。
3
沟槽中心线每测的净宽
不应小于施工方案设计要求
符合设计要求。
4
钢板桩轴 线
位移
≤50mm
符合设计要求。
垂直度
≤1.5%
符合设计要求。
致：四川省城市建设工程监理有限公司（建设单位）
我单位已完成了厂房2车行次道管道沟槽回填工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
1、沟槽回填（柔性管道）施工检验批质量验收记录
承包单位（章）：安顺建工集团有限公司
项目经理：
日 期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
工程名称: 开九号路交开三号路东北侧地块（报业印务项目）-配套基础设施项目工程
施工单位
检查评定结果
经检查，主控项目全部合格，一般项目均符合规范规定要求，评定为合格。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。
管道沟槽回填报验申请表
管道沟槽支撑报验申请表
致：四川省城市建设工程监理有限公司（建设单位）
我单位已完成了厂房2车行次道管道沟槽支撑工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
1、管道沟槽撑板、钢板桩支撑施工检验批质量验收记录表
承包单位（章）：安顺建工集团有限公司
项目经理：
日 期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：