慢性病综合防控示范区具体要求

慢性病综合防控示范区

⏹（一）保障措施

⏹（二）社区诊断

⏹（三）监测

⏹（四）健康教育和健康促进

⏹（五）全民健康生活方式行动

⏹（六）高危人群发现和干预

⏹（七）患者管理

⏹7大类，24项，71个子项；

⏹11个核心指标；13个附加分

指标栏目总分值核心分附加分

一保障措施 250 ⑥120 40

二社区诊断 50 ①30

三监测 155

四HE和HP 160 ①10 40 五全民健康生活方式行动 135 ①40 60

六高危发现和干预 130 ①20 120

七患者管理 120 ①20 20

总分值 1000 （240） 280准入示范区考评条件>650（>180）>150（中部）

社区诊断（50 分核心指标7* ）

⏹1. 从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（20分）。

⏹社区诊断是指覆盖全辖区的诊断工作，应当反映辖区内近两年情况。（时间要求）

⏹2. 完成社区诊断报告（30 分）。社区诊断报告应当涵盖如下内容：

⏹当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（10 分）/社会学；

⏹当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（10 分）/流行病学；

⏹结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准（10分）/管理学。

⏹诊断什么？诊断社区！慢性病情况，可用资源，对策

⏹方法：望、闻、问、切；问诊，体检，化验。社区诊断定性定量调查。

⏹开处方---对策

⏹社区的级别？区，乡镇/社区；村委会/居委会

为什么要做社区诊断？

⏹示范区社区诊断的目的在于确定辖区慢性病的主要问题；⏹寻找造成这些主要问题的可能原因和影响因素；

⏹确定辖区综合防控的慢性病优先问题与干预重点人群及因素；

⏹摸清当地卫生资源配置情况；

⏹为辖区慢性病综合防控效果的评价提供基础数据。

⏹社区诊断是第一次综合评价辖区情况

⏹知己知彼；知家底，定路径

⏹社区诊断的过程是社会动员的过程

⏹是理清工作思路的过程

⏹是凝聚共识的过程

⏹是今后评价效果/总结经验的基线

⏹今天总是明天的基线，经常评价，相当于年度总结

考核方式/要求

⏹对于开展社区诊断工作的考核，将查阅相关记录，如开展社区诊断工作的会议纪要、工作计划、实施方案、工作记录（包括多部门合作的有关记录、文件）、进展报告、数据来源、原始调查表、数据库等。

⏹社区诊断报告应注明资料的来源（包括机构、项目、年份）社区诊断的实施

⏹1.区级报告；撰写人，小组；既有资料分工获得；补充资料清单

⏹2. 基层级别的简要的社区诊断，向上提供必要的资料（也是动员基层的方式）

⏹3.专项调查

⏹4.初稿，讨论稿，定稿

区慢性病社区诊断报告

⏹一、资料来源

⏹资料来源包括从卫生部门或机构、其他政府部门或机构收集的信息和资料，以及通过专题调查（包括项目名称、完成单位、开展年份、研究目的、样本人群概况）等途径获得资料。

⏹二、××区/县基本情况

⏹辖区特点、自然环境、人口学特征、经济状况、文化教育卫生状况，包括人口数量、构成、发展趋势、人均收入。

⏹三、××区/县疾病谱特点

⏹包括死亡率、患病率、就诊率、医疗费用等。

⏹四、行为危险因素现况

⏹饮食、锻炼、吸烟、饮酒等信息。

⏹五、辖区内社区条件和设施情况

⏹食品标签等推广情况、健身设施、环境改善情况等。

⏹六、慢性病防控相关组织机构和人员情况

⏹与慢性病防控有关的不同部门和机构的工作职责、内容、人员配备情况。

⏹七、现有的卫生、疾病防治政策

⏹包括慢性病防控有关政策现状、经费来源，机构和人员、医疗服务提供等。

⏹八、当地慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准

慢性病社区诊断工作几个突出问题

⏹1.总体框架要和国家要求一致，在此基础上可以增加内容，可以深入，可以创新

⏹2.资料来源主要是既有材料，欠缺的才要专题补充调查

⏹3.慢性病社区诊断不同于社区卫生诊断

社区诊断报告的格式

⏹一、资料来源

⏹资料来源包括从卫生部门或机构、其他政府部门或机构收集的信息和资料，以及通过专题调查（包括项目名称、完成单位、开展年份、研究目的、样本人群概况）等途径获得资料。

⏹社区诊断报告应注明资料的来源（包括机构、项目、年份）⏹卫生局，统计局

⏹公共卫生项目

⏹专项调查，含社区卫生诊断资料

⏹二、××区/县基本情况

⏹辖区特点、自然环境、人口学特征、经济状况、文化教育卫生状况，包括人口数量、构成、发展趋势、人均收入。

⏹政府年鉴

⏹经济与社会发展公报

⏹政府/卫生规划

⏹卫生统计；卫生局，统计局

⏹全部辖区卫生机构概况列表，优势特色

⏹三、××区/县疾病谱特点

⏹包括死亡率、患病率、就诊率、医疗费用等。

⏹卫生统计报告

⏹死因监测

⏹卫生服务调查

⏹社区卫生诊断

⏹公共卫生项目

⏹专项调查

⏹医疗保险统计

⏹四、行为危险因素现况

⏹饮食、锻炼、吸烟、饮酒等信息。

⏹居民健康素养调查

⏹健康教育项目，居民健康档案项目资料