慢性病综合防控示范区具体要求
创建慢性病综合防控示范区实施方案
创建慢性病综合防控示范区实施方案背景慢性病是指发病缓慢、进展缓慢、长期持续的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
据统计，全球超过三分之一的人口患有至少一种慢性病，而慢性病也成为全球公共卫生领域的重要问题。
为了提高慢性病的诊断、治疗和预防能力，很多国家和地区都提出了创建慢性病综合防控示范区的构想。
本文将探讨创建慢性病综合防控示范区的实施方案。
目标创建慢性病综合防控示范区的目标是通过提供全方位的医疗、健康教育和社区支持等服务，有效降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
实施步骤创建慢性病综合防控示范区需要经过以下步骤：1.确定示范区范围：选择适当的地区作为示范区，考虑到地区的人口密度、慢性病患病率等因素。
2.成立专家组：组建由医生、公共卫生专家、营养师、社会工作者等组成的专家组，负责制定防控策略和指导示范区的实施。
3.建立健康档案：对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，为慢性病的早期识别和干预提供基础数据。
4.推广健康教育：通过开展健康讲座、宣传活动等方式，向示范区居民普及慢性病知识，提高健康意识和行为。
5.加强医疗服务：建立慢性病诊疗中心，提供全面的慢性病诊断、治疗和管理服务，同时加强医疗机构间的合作与信息共享。
6.强化社区支持：建立社区健康管理组织，提供定期随访、康复指导、社区活动等支持服务，促进患者的康复和生活质量提升。
7.评估与改进：定期评估示范区的防控效果，根据评估结果进行改进和优化，不断提升综合防控水平。
防控策略创建慢性病综合防控示范区的防控策略包括以下几个方面：提高慢性病的早期识别和干预能力通过对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，及时发现慢性病的高危人群并进行干预和管理，包括生活方式干预、药物治疗等。
加强健康教育和宣传开展健康讲座、宣传活动等形式，普及慢性病知识，提高居民的健康意识和行为，推动健康生活方式的养成。
建立规范化的管理机制建立慢性病管理中心，负责慢性病的诊断、治疗和随访管理等工作，制定相关的管理规范和流程，提高患者的管理水平。
创建国家慢性病综合防控示范区实施方案(最新)
创建国家慢性病综合防控示范区实施方案为进一步加强我县慢性病预防控制工作，推进省级慢性病综合防控示范区创建成果，根据《X省卫生计生委办公室关于印发X省慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（X卫办疾控发〔X〕X号）精神，经县政府研究，决定在我县开展“国家级慢性病综合防控示范区”创建活动，特制订本实施方案。
一、指导思想以创建健康X为引领，坚持以人民健康为中心，坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。
坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。
坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。
二、创建目标（一）总体目标X年完成市、省级申报评审，通过国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考评验收。
（二）主要指标1.知识知晓率：人群自我体重、腰围血压水平知晓率达70%；18岁以上高血压、糖尿病知晓率分别≥60%和≥50%；居民重点慢性病核心知识知晓率≧60%，居民健康素养水平达到20%。
2.健康行为形成率：开展工间健身活动单位覆盖率≧80%；中小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，经常参加体育锻炼人口比例≧40%。
15岁以上成人吸烟率低于25%。
食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上。
3.慢性病早期发现率：高危人群登记率100%，纳入健康管理率≥30%，4.慢性病管理率：35岁以上高血压、糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%。
5.慢性病控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率高于全省平均水平5%。
三、工作内容（一）将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划，将烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策融入各部门政策规章制度。
成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导，实现部门年度目标管理和绩效考核。
国家卫生城慢病综合防控示范区建设标准
符合我国国情，是对我国慢性病防控的积极探索 示范区工作国内外反响强烈、影响深远，对推动我国慢
性病综合防控工作起到了积极的推动作用
提纲
国家慢病综合防控示范区建设进展 国家卫生城慢病综合防控示范区建设标准
卫生城慢病示范区建设标准
国家卫生城慢病综合防控示范区建设 标准
落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 （中发〔2009〕6号）的有关要求； 加强慢性非传染性疾病（简称慢性病）预防控制工作
示范区工作倡导的策略：政府主导、全社会参与、多部门联 合行动，综合控制慢性病的社会和个体风险，开展健康教育 和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担
指南及相关技术文件
慢性病综合防控示范区材料汇编 《慢性非传染性疾病综合防控示 范区考核评价工作手册（试行）》 （慢示范〔2011〕01号） 健康生活方式核心信息
示范区建设系列技术方案/指南 示范区综合监测方案 高危人群管理方案 自我管理方案 无烟环境创建方案
标准释义
156. 重点做好高危人群健康管理
（1） 全人群健康管理率达到70%，并逐年上升。
（2） 各级医疗机构和基层医疗卫生机构35岁以上人 群首诊测血压率达到90%及以上。
（3） 机关、大中型企业、事业单位积极推行健康体 检制度，至少每2年1次为单位职工提供体检，将慢性 病核心指标作为必查项目，并对体检发现的慢性病高 风险人群建立档案，实施健康管理。每2年1次为机关 、企事业单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%。
评价标准
总分＝基本分＋附加分 总分1280分 基本分1000分，其中核心分占240分 附加分280分
慢性病综合防控示范区方案
慢性病综合防控示范区方案1. 简介慢性病是影响人类健康的主要问题之一，对个体和社会造成了巨大的负担。
为了提高慢性病综合防控水平，建立示范区成为一种有效的措施。
本文将介绍慢性病综合防控示范区的基本概念、建设目标和相关政策。
2. 概念慢性病综合防控示范区是在特定地区范围内，通过整合医疗资源、加强监测与预警、推进健康教育和促进生活方式改变等手段，全面提升慢性病综合防控水平的试点工作。
示范区的建设旨在形成可复制、可推广的经验，为全国慢性病防控提供借鉴。
3. 建设目标示范区的建设目标主要包括以下几个方面：3.1 提高医疗保障水平加强医疗资源配置，提升基层医疗机构的综合诊疗能力，为慢性病患者提供及时、有效的治疗服务。
3.2 加强监测与预警建立完善的慢性病监测与预警系统，及时掌握慢性病的发病趋势和风险因素，提出科学的防控建议。
3.3 推进健康教育开展广泛的健康教育活动，宣传慢性病的危害和防控知识，提高公众的健康素养和自我管理能力。
3.4 促进生活方式改变通过政策引导和社会动员，推动人们培养健康的生活方式，包括合理膳食、定期锻炼、戒烟戒酒等。
4. 关键措施为了实现建设目标，示范区需要采取以下关键措施：4.1 加强组织领导建立健全的领导机构和工作组织，明确各级责任，推动示范区的建设和运行。
4.2 配备专业人员组建专业团队，包括医疗专家、公共卫生专家、健康管理师等，提供技术指导和专业支持。
4.3 完善管理体制建立规范、高效的管理体制和工作流程，确保各项工作有序进行。
4.4 整合医疗资源加强医疗机构间的合作，形成互为支撑、资源共享的网络，提高慢性病治疗的连贯性和协同性。
4.5 推进信息化建设建设健康档案管理系统、慢性病监测系统和公共卫生信息平台，实现慢性病信息的全面采集和共享。
4.6 加强宣传推广通过媒体宣传、社区活动、社交平台等多种方式，宣传示范区的成果和经验，提高社会的关注度和参与度。
5. 政策支持为推动慢性病综合防控示范区的建设，政府需要提供以下政策支持：5.1 财政支持增加对示范区的财政投入，提供建设经费和运行费用，确保示范区的正常运行。
创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案
创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案省级慢性病综合防控示范区工作实施方案1. 目标和原则1.1 目标：创建省级慢性病综合防控示范区，全面推进慢性病的综合防控工作，提高居民健康水平和生活质量。
1.2 原则：科学规划，因地制宜；综合施策，多部门合作；重预防，防治结合；重基层，健康教育；加强监测，信息共享。
2. 创建范围和内容2.1 创建范围：省级慢性病防控工作涉及的各级行政区域。
2.2 创建内容：- 健康教育：加强健康教育宣传，提高居民健康意识和防控能力。
- 改善环境：提升居民居住环境，减少慢性病危险因素。
- 优化医疗服务：建立健全慢性病医疗服务体系，完善诊断、治疗和管理模式。
- 健康监测：建立健康档案和慢性病监测系统，及时发现和掌握慢性病发病情况和变化趋势。
- 促进科研：鼓励开展慢性病相关科学研究，推动慢性病防控技术和策略的创新。
3. 工作机制与责任分工3.1 工作机制：建立省级慢性病综合防控工作领导小组，对示范区工作进行统筹协调，制定相关政策和措施。
3.2 责任分工：- 卫生健康部门：负责组织实施慢性病综合防控工作，提供技术指导和培训。
- 教育部门：负责在学校开展健康教育，培养学生健康生活习惯。
- 环保部门：负责改善居民居住环境，减少慢性病危险因素。
- 医疗机构：负责慢性病的诊断、治疗和管理，提供优质医疗服务。
- 统计部门：负责建立健康档案和慢性病监测系统，收集和分析慢性病数据。
- 科研机构：负责推动科学研究，提供慢性病防控的技术支持。
4. 资金保障和措施4.1 资金保障：省级财政每年拨款设立慢性病综合防控专项资金，用于开展相关工作。
4.2 主要措施：- 加强培训和技术指导，提高专业人员的素质和能力。
- 开展定期集中宣教活动，提高居民的健康意识和防控水平。
- 建立慢性病诊疗和管理机制，提高患者的治疗效果和生活质量。
- 定期进行慢性病监测和评估，制定针对性的防控措施。
- 鼓励科研机构开展慢性病相关研究，促进慢性病防控技术创新。
区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案
区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案一、背景和目标随着现代工业化和城市化的发展，慢性病在我国人口中的比例不断上升。
慢性病给社会和个体健康造成了严重影响，对医疗资源的需求也越来越大。
为了提高我国慢性病综合防控水平，我国决定设立创建国家慢性病综合防控示范区，以加强对慢性病的管理和防控措施。
该示范区的目标是，通过提供全面、系统、规范的慢性病管理和防控服务，提高慢性病患者的生活质量，减轻慢性病给个体和社会带来的负担，推动慢性病综合防控工作的创新和发展。
二、建设内容和措施1. 建立慢性病管理中心：在示范区内设立慢性病管理中心，负责慢性病的全程管理和防控工作。
中心将统一管理慢性病患者的个人信息和健康档案，进行慢性病的预警和监测，并提供个性化的健康管理服务。
2. 建立慢性病防控网络：建立慢性病防控网络，整合医疗机构、社区卫生服务机构、健康管理机构等多方资源，形成多层次、多渠道的慢性病综合防控服务体系。
通过网络服务，提供慢性病的健康教育、病情监测、就医指导等服务，方便患者随时随地获取健康管理的支持。
3. 加强慢性病预防宣教：加强慢性病预防宣教工作，通过各种途径和媒介宣传慢性病的相关知识和预防方法，提高公众对慢性病的认识和防控意识。
特别是加强对高危人群的宣传教育，引导其改变不良生活习惯，预防和控制慢性病。
4. 建立健康管理机制：建立慢性病健康管理机制，根据不同人群和不同需求，提供个性化的健康管理服务，包括生活方式干预、药物治疗指导、营养咨询等。
通过有效的健康管理，帮助慢性病患者控制病情，改善生活质量。
5. 推动慢性病科研和创新：加强慢性病科研和创新工作，开展慢性病的病因研究和防控策略的探索。
鼓励慢性病防控技术的创新和示范应用，通过科技手段提高慢性病的防控效果。
三、资源保障和政策支持1. 提供人才支持：在示范区建设慢性病管理中心时，重点引进和培养慢性病管理和防控的专业人才，提高慢性病综合防控的专业水平。
2. 加大政策支持：制定支持慢性病综合防控的政策，为示范区提供财政补助和奖励，并加大政策倾斜力度。
创建省级慢性病综合防控示范区实施方案(最新)
创建省级慢性病综合防控示范区实施方案为加强慢性病综合防控，倡导健康生活方式，逐步消除慢性病危害，提高群众健康素养，根据省卫计委《关于印发<X省慢性病综合防控示范区建设管理办法（X年版）的实施方案》（X卫疾控发〔X〕78号）要求，结合我区实际，制定本方案。
一、工作目标（一）总体目标以保护人民健康为中心，坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，积极创造和维护健康的社会环境，探索适宜的慢性病综合防控模式，发挥医疗卫生服务体系整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变，降低因慢性病造成的过早死亡、致残，有效控制慢性病疾病经济负担增长，整体推动全区慢性病综合防控水平进一步提升，力争达到省级慢性病综合防控示范区标准。
（二）具体目标1.健全完善政策。
完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障和经费支持力度，在环境治理、烟草控制、体育健身、慢性病医疗保障等方面采取积极行动，建立完善慢性病防控绩效考核运行机制，保障慢性病综合防控工作可持续发展。
2.加强环境支持。
创建慢性病综合防控示范区与国家卫生城、文明城市建设等紧密结合，完善文化、休闲、科教、健身等公共服务功能区域建设，构建健康的生产生活环境，为慢性病防控工作提供全方位健康支持性环境。
3.完善技术支持体系。
加强区、镇医疗卫生单位公共卫生科室和区疾病预防控制中心慢性病防控科室建设，构建专业公共卫生机构、区级医疗机构和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补、上下联动、“三位一体”的慢性病综合防控体系，实现信息资源共享；加强专业技术队伍建设，强化慢性病综合防控业务技术培训，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。
4.强化慢性病管理。
面向全人群，开展覆盖生命全周期的慢性病高危人群主动筛查和干预指导服务；以重点癌症、高血压和糖尿病为突破口，突出早期筛查、早期发现、早期干预，强化早诊早治；推进家庭医生签约服务，加快慢性病分级诊疗制度落实；完善以居民健康档案为基础的慢性病管理信息系统，规范慢性病随访管理，提高基本公共卫生服务均等化水平。
年度慢性病综合防控示范区实施方案
年度慢性病综合防控示范区实施方案一、背景与目标随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平不断提高，生活方式和疾病谱也发生了显著变化。
慢性病已成为影响人民群众健康的主要因素之一，给社会和家庭带来了沉重的负担。
为贯彻落实《健康中国2030规划纲要》和《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》，加强慢性病防治工作，我们特制定本实施方案。
本方案旨在通过在示范区开展慢性病综合防控工作，降低慢性病发病率和死亡率，提高人民群众健康水平，实现“健康中国”目标。
二、任务与措施（一）加强慢性病防治体系建设1.完善慢性病防治政策法规，推动将慢性病防治纳入示范区经济社会发展规划和全民健康保障体系。
2.加强慢性病防控专业队伍建设，提高慢性病防治能力和水平。
（二）开展慢性病风险评估和干预1.开展慢性病风险评估，掌握示范区慢性病流行状况和趋势，为制定防控策略提供科学依据。
2.针对高风险人群，实施慢性病干预措施，降低发病风险。
（三）落实慢性病防控行动计划1.推广健康生活方式，提高人民群众健康素养。
2.加强慢性病早期筛查，提高早诊早治率。
3.强化慢性病规范管理，确保慢性病防治措施落地。
（四）促进慢性病防治融合1.加强慢性病防治与医疗机构、社区、企业等领域的融合，形成慢性病防控合力。
2.推进慢性病防治服务体系建设，提高慢性病服务能力。
（五）深化慢性病防治国际合作1.加强与国际慢性病防治领域的交流与合作，引进国际先进技术和管理经验。
2.共同开展慢性病防治研究和人才培养，提高示范区慢性病防治水平。
三、组织实施（一）加强组织领导。
成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，明确各成员单位的职责和任务，确保工作落实。
（二）落实责任分工。
各相关部门要密切协作，形成合力，确保慢性病综合防控工作顺利进行。
（三）加强政策支持。
示范区要加大对慢性病防治工作的投入，落实相关优惠政策，鼓励和引导社会资本参与慢性病防治事业。
（四）加强宣传引导。
充分利用各类媒体，广泛开展慢性病防治宣传教育活动，提高全民健康意识。
创建省级慢性病综合防控示范区工作方案
创建省级慢性病综合防控示范区工作方案一、目标和任务慢性病是当前世界范围内的重大公共卫生问题，也是我省社会经济发展和居民健康的重要威胁。
为了提高慢性病防控水平，探索有效的综合防控模式，落实国家慢性病防控政策，建立省级慢性病综合防控示范区，本工作方案旨在全面推动慢性病综合防控工作，达到以下目标：1. 建立健全慢性病综合防控机制和管理体系；2. 提高慢性病防治能力和服务水平；3. 降低慢性病发病率和死亡率；4. 改善慢性病患者生活质量；5. 推动慢性病健康教育和科学研究。
二、组织架构和职责分工1. 领导小组领导小组由省级卫生健康委员会主要负责人担任组长，成员包括相关部门负责人、专家学者和院校代表。
负责制定省级慢性病综合防控工作规划，协调解决重大问题，推动各项工作的顺利实施。
2. 专家咨询委员会专家咨询委员会由慢性病防控领域的专家学者组成，负责提供科学指导意见，开展技术支持和培训，评估工作进展和效果，推动慢性病综合防控工作的科学性和可行性。
3. 工作办公室工作办公室由省卫生健康委员会派驻人员组成，负责具体工作的组织、协调和推进。
具体职责包括制定年度工作计划、组织协调各级各部门工作、收集、归纳和分析相关数据、指导和督促各地慢性病综合防控工作。
三、工作内容和措施1. 加强慢性病监测和信息管理(1) 建立健全慢性病监测和报告制度，完善慢性病信息管理系统，加强慢性病分析和预测能力；(2) 推广应用健康档案管理系统，提供个性化的慢性病管理服务；(3) 引导医疗机构广泛开展慢性病患者随访和复诊工作，加强慢性病监测和疫情报告。
2. 推进慢性病健康教育和宣传(1) 制定和推广慢性病健康教育宣传计划，加强群众慢性病知识的宣传普及；(2) 加强学校、社区、企事业单位慢性病健康教育和预防指导，提高居民自我管理能力；(3) 利用疫情防控期间慢性病防控的优势，加强线上慢性病预防知识的推广。
3. 提高慢性病防治能力和服务水平(1) 加大慢性病医疗资源投入，提升慢性病防治网络的覆盖和服务能力；(2) 推行慢性病全程管理模式，建立患者健康档案和个性化管理方案；(3) 组织开展慢性病诊疗指南的制定和宣传推广，提高诊治水平和标准化管理。
国家慢性病综合防控示范区建设指标讲义
国家慢性病综合防控示范区建设指标讲义一、背景介绍随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，慢性病在我国人群中的发病率逐年上升，给社会经济发展和人民健康带来了巨大的挑战。
为了提高慢性病的防控能力和水平，国家慢性病综合防控示范区建设成为一项重要的工作。
二、示范区建设目标示范区建设的目标是以政府主导为基础，通过全社会共同参与，建立一套完整的慢性病综合防控工作体系，推动慢性病的早期发现、早期干预和早期治疗，降低慢性病的发病率和病残率，提高人民健康水平。
三、建设指标1.指标一：政策支持2.指标二：机构建设示范区需要建立专业的慢性病防控机构，包括慢性病防治中心、医院和社区卫生服务机构等。
这些机构需要配备专业人才，包括医生、护士、健康管理师等。
3.指标三：科学研究示范区需要积极开展慢性病相关的科学研究工作，包括慢性病病因与预防、慢性病管理与干预等领域的研究。
研究成果要及时转化为实际工作中的指导意见和技术支持。
4.指标四：健康教育与宣传示范区要开展慢性病防控的宣传和健康教育工作，包括通过媒体宣传、宣传活动等形式向公众普及慢性病防控的知识和方法。
同时，要加强对慢性病高发人群和重点人群的教育和干预。
5.指标五：建立健全的信息管理系统示范区需要建立健全的慢性病信息管理系统，包括患者随访、健康档案管理、信息共享和数据分析等功能。
通过信息化手段，实现慢性病防控全过程的信息化管理和综合评估。
6.指标六：规范医疗服务示范区要建立规范的医疗服务体系，包括慢性病诊疗指南、规范管理制度等。
要加强医疗机构的慢性病诊疗能力和技术水平的提升，提高患者的就诊体验和治疗效果。
7.指标七：社区健康管理示范区要推动社区健康管理工作，包括建立社区健康档案、健康教育、健康检测等工作。
通过社区健康管理，能够更好地把握患者健康状况，提供个性化的健康管理服务。
8.指标八：社会参与示范区建设需要全社会共同参与，要加强与社会组织、社会力量的合作。
通过建立慢性病防控志愿者队伍、开展公众参与活动等形式，提高社会的参与度和支持力度。
国家级慢性病综合防控示范区创建工作方案
国家级慢性病综合防控示范区创建工作方案一、背景和目标慢性病是全球范围内非传染性疾病的主要健康问题之一，对人民群众的健康和社会经济发展造成了巨大的压力。
为了扭转慢性病不断增加的趋势，提高人民群众的健康水平，国家决定创建国家级慢性病综合防控示范区，旨在在示范区内推进慢性病的预防、管理和控制工作，形成可复制、可推广的经验和模式。
创建目标：1.建立与完善慢性病综合防控相关政策和法规体系；2.提高人民群众对慢性病的健康认知和防控意识；3.实施“预防为主，防治结合”的策略，减少慢性病的发病率和病死率；4.建立和完善慢性病患者个体化管理模式，提高慢性病管理水平；5.推动慢性病防控科研和技术创新，为慢性病的防治提供技术支撑；6.加强慢性病防控资源的整合和共享，建立慢性病综合防控工作机制。
二、创建内容与重点1.完善相关政策和法规体系（1）制定和完善慢性病综合防控相关的法律法规和规范性文件；（2）建立慢性病综合防控政策和法规宣传教育体系；（3）提高政府和相关部门对慢性病防控的重视程度，增加投入。
2.增加健康宣传和教育（1）组织开展慢性病防控的宣传教育活动，提高人民群众的健康素养和防控自觉性；（2）建立健康教育长效机制，加强慢性病防控知识的宣传普及和健康教育培训；（3）注重宣传方式的创新，利用新媒体等形式扩大宣传覆盖面。
3.推进慢性病预防管理策略（1）加强慢性病的早期预防，推动“预防为主”战略的实施；（2）强化社区和学校的慢性病预防管理工作，建立起完善的慢性病预防控制体系；（3）加强对慢性病高危人群的筛查和及时干预，提前发现和控制慢性病风险。
4.建立个体化慢性病管理模式（1）建立健全慢性病个体化管理机制，加强慢性病患者的管理和服务；（2）推进慢性病管理信息化建设，提供精细化服务；（3）注重慢性病临床路径的研究和优化，提高患者诊疗效果和生活质量。
5.推动慢性病防控科研和技术创新（1）加大基础研究和应用研究的资金投入，开展慢性病的基础与应用研究；（2）积极引导和支持企业和科研机构参与慢性病的科研和技术创新；（3）组织开展慢性病防控的技术培训和交流活动，提高防控水平和能力。
慢性病综合防控示范区建设实施方案
慢性病综合防控示范区建设实施方案慢性病综合防控示范区建设实施方案一、背景介绍慢性病是当前世界范围内的一大健康难题，也是我国重要的公共卫生问题。
为了更好地预防和控制慢性病，提高全民健康水平，建设慢性病综合防控示范区成为迫切需要。
二、目标与原则1. 目标：通过示范区建设，提高慢性病预防和控制能力，降低慢性病发病率和死亡率。
2. 原则：- 科学规划：遵循科学规划，结合地区特点，制定可行的工作方案。
- 综合防控：整合各种资源，采取多种手段，实施全方位的慢性病综合防控工作。
- 突出重点：重点关注高发病群体和疾病，加强针对性干预和管理。
- 健康教育：加强慢性病知识普及，提高公众健康素养。
- 多部门合作：加强卫生、教育、科研、社区等相关部门的协作与合作。
三、示范区建设内容1. 建设慢性病防控体系：- 慢性病监测系统建设：建立慢性病发病监测和疫情预警机制，确保及时掌握慢性病流行的动态。
- 慢性病康复管理机制建设：建立完善的慢性病康复管理体系，提供全程跟踪管理和康复服务。
- 建设慢性病防控在线平台：通过互联网技术，提供慢性病防控知识、健康教育等信息，方便公众获取健康知识。
2.优化医疗资源配置：- 优化医疗机构布局：合理规划和配置医疗资源，确保慢性病患者及时得到专业的医疗服务。
- 加强医疗队伍建设：提高医务人员的专业素质，加强慢性病防控专业知识培训。
3.开展慢性病宣传教育：- 加强媒体宣传力度：通过各类媒体宣传，提高公众对慢性病的认识和防控意识。
- 加强学校健康教育：将慢性病防控纳入学校教育体系，培养学生的健康生活习惯。
- 加强社区健康教育工作：开展定期健康讲座、宣传活动，提高社区居民的健康素养。
四、落实措施及时间表1. 建立慢性病防控体系：2019年底前完成慢性病监测系统和康复管理机制的建设，2020年上半年完成在线平台的建设。
2. 优化医疗资源配置：2019年底前调整医疗机构布局，提高医务人员的专业素质。
3. 开展慢性病宣传教育：2019年底前完成媒体宣传力度的加强，2020年上半年完成学校和社区健康教育的全面推进。
《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》全文
《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》全文为进一步加强慢性病综合防控工作，对《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理》进行了修订，那么，下面是新版办法的详细内容，欢迎阅读。
国家慢性病综合防控示范区建设管理办法第一章总则第一条为加强慢性病综合防控，全面做好国家级慢性病综合防控示范区(以下简称示范区)建设工作，制定本办法。
第二条示范区建设的目标是坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，推广经验，引领带动全国慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康中国建设。
第三条示范区建设的基本原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。
坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。
坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。
第四条本办法适用于县级和城市区级行政区划，包括行政独立、参照县级行政区划管理的区域。
第二章具体目标第五条政策完善。
健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。
第六条环境支持。
示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。
加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。
第七条体系整合。
构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
慢性病综合防控示范区具体要求
慢性病综合防控示范区⏹（一）保障措施⏹（二）社区诊断⏹（三）监测⏹（四）健康教育和健康促进⏹（五）全民健康生活方式行动⏹（六）高危人群发现和干预⏹（七）患者管理⏹7大类，24项，71个子项；⏹11个核心指标；13个附加分指标栏目总分值核心分附加分一保障措施 250 ⑥120 40二社区诊断 50 ①30三监测 155四HE和HP 160 ①10 40 五全民健康生活方式行动 135 ①40 60六高危发现和干预 130 ①20 120七患者管理 120 ①20 20总分值 1000 （240） 280准入示范区考评条件>650（>180）>150（中部）社区诊断（50 分核心指标7* ）⏹1. 从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（20分）。
⏹社区诊断是指覆盖全辖区的诊断工作，应当反映辖区内近两年情况。
（时间要求）⏹2. 完成社区诊断报告（30 分）。
社区诊断报告应当涵盖如下内容：⏹当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（10 分）/社会学；⏹当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（10 分）/流行病学；⏹结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准（10分）/管理学。
⏹诊断什么？诊断社区！慢性病情况，可用资源，对策⏹方法：望、闻、问、切；问诊，体检，化验。
社区诊断定性定量调查。
⏹开处方---对策⏹社区的级别？区，乡镇/社区；村委会/居委会为什么要做社区诊断？⏹示范区社区诊断的目的在于确定辖区慢性病的主要问题；⏹寻找造成这些主要问题的可能原因和影响因素；⏹确定辖区综合防控的慢性病优先问题与干预重点人群及因素；⏹摸清当地卫生资源配置情况；⏹为辖区慢性病综合防控效果的评价提供基础数据。
⏹社区诊断是第一次综合评价辖区情况⏹知己知彼；知家底，定路径⏹社区诊断的过程是社会动员的过程⏹是理清工作思路的过程⏹是凝聚共识的过程⏹是今后评价效果/总结经验的基线⏹今天总是明天的基线，经常评价，相当于年度总结考核方式/要求⏹对于开展社区诊断工作的考核，将查阅相关记录，如开展社区诊断工作的会议纪要、工作计划、实施方案、工作记录（包括多部门合作的有关记录、文件）、进展报告、数据来源、原始调查表、数据库等。
国家卫生城慢病综合防控示范区建设标准
示范区建设成就
国家慢性病综合防控示范区建设工作国内外 反响强烈，对推动我国慢性病综合防控工作 产生了深厚的影响，起到了积极的推动作用
是应对我国慢性病严峻形势和慢性病防控不足的客观要 求
七、 公共卫生与医疗服务 （三十二） 开展慢性病综合防控示范区建设。实施全
民健康生活方式行动，建设健康步道、健康食堂（餐 厅）、健康主题公园，推广减盐、控油等慢性病防控 措施。
标准释义
155. 按照《中国慢性病防治工作规划（2012—2015 年）》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办 法》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导 方案》、《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考 核评价工作手册（试行）》、《全民健康生活方式行 动健康支持性环境建设指导方案》要求开展慢性病综 合防控示范区建设。
有效回应了联大慢性病峰会的决议精神，也符合国际慢 性病综合防控策略和要求
符合我国国情，是对我国慢性病防控的积极探索 示范区工作国内外反响强烈、影响深远，对推动我国慢
性病综合防控工作起到了积极的推动作用
提纲
国家慢病综合防控示范区建设进展 国家卫生城慢病综合防控示范区建设标准
卫生城慢病示范区建设标准
注意：总分、基本分、附加分、核心分均有相应的得分要求
地区 东部 中部 西部
总分 ≥850分 ≥800分 ≥750分
基本分 ≥650分 ≥650分 ≥650分
附加分 ≥200分 ≥150分 ≥100分
核心分 ≥180分 ≥180分 ≥180分
评价指标体系
慢性病综合防控示范区建设工作评价指标体系包含7大项、24个类别的71个 具体指标，其中设置了11个核心指标和13个附加指标。
创建省级慢性病综合防控示范区工作计划
创建省级慢性病综合防控示范区工作计划一、工作目标通过创建省级慢性病综合防控示范区，建立健全政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防控工作机制，完善慢性病防控体系，提升慢性病防控能力，降低慢性病发病率、致残率和死亡率，提高居民健康素养和健康水平。
二、工作内容（一）完善慢性病防控政策1、制定出台慢性病防控相关政策，将慢性病防控工作纳入政府年度工作计划和考核目标。
2、建立多部门协作机制，明确各部门在慢性病防控工作中的职责和任务。
3、完善慢性病防控经费保障机制，确保慢性病防控工作的顺利开展。
（二）加强慢性病监测与评估1、建立健全慢性病监测体系，开展死因监测、慢性病发病监测和危险因素监测。
2、定期收集、整理和分析慢性病监测数据，评估慢性病防控效果。
3、发布慢性病防控工作报告，为制定防控策略提供依据。
（三）开展健康教育与健康促进1、利用各种媒体和宣传渠道，广泛开展慢性病防治知识宣传，提高居民慢性病防治意识。
2、开展健康主题日宣传活动，如世界无烟日、全国高血压日、世界糖尿病日等。
3、建设健康支持性环境，如健康主题公园、健康步道、健康食堂、健康餐厅等。
4、开展全民健康生活方式行动，推广“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等健康生活方式。
（四）加强慢性病全程管理1、规范慢性病患者管理，提高高血压、糖尿病等慢性病患者的发现率、管理率和控制率。
2、建立慢性病患者自我管理小组，提高患者自我管理能力。
3、推进家庭医生签约服务，为慢性病患者提供个性化的医疗服务。
4、加强医疗机构与社区的协作，建立慢性病患者双向转诊机制。
（五）开展高危人群干预1、开展慢性病高危人群筛查，建立高危人群档案。
2、对高危人群实施个性化的干预措施，如健康教育、生活方式指导、定期体检等。
3、加强重点人群慢性病防控，如儿童青少年、老年人、职业人群等。
（六）创新慢性病防控工作1、探索慢性病防控与健康扶贫相结合的工作模式，提高贫困地区慢性病防控水平。
2024年国家慢性病综合防控示范区建设方案
2024年国家慢性病综合防控示范区建设方案一、背景和目标慢性病是全球范围内健康领域的重要问题。
据统计，全球范围内超过4000万人死于慢性病，占所有死亡人数的70%。
在我国，慢性病也是重大健康威胁之一，已经成为死亡和致残的主要原因。
为了应对慢性病的挑战，我国决定建设一批国家慢性病综合防控示范区，通过探索创新的模式和方法，提高慢性病防控的水平，促进健康中国建设。
本方案旨在明确2024年国家慢性病综合防控示范区的建设目标和重点任务，推动慢性病防控工作取得实质性进展。
二、建设目标1. 提高慢性病防控的科学性和有效性，减少慢性病的发病率和死亡率。
2. 推广和应用慢性病管理和干预的先进技术和方法，提高患者的生活质量。
3. 构建慢性病防控的综合管理体系，促进跨部门、跨领域合作，形成良好的政策和制度环境。
4. 落实慢性病防控的责任和义务，加强对慢性病防控工作的指导和监督。
三、重点任务1. 建立慢性病防控的数据监测和评估系统，加强对慢性病发病和死亡情况的监测，及时掌握慢性病流行状况。
2. 加强慢性病的预防和干预，开展大规模、全覆盖的慢性病筛查和健康宣教活动，提高公众对慢性病的认知和预防意识。
3. 加强慢性病管理和服务，建立健全的慢性病管理网络，提供全方位的慢性病管理和随访服务，推动医疗机构、社区、家庭等多方参与慢性病管理工作。
4. 加强慢性病人群的禁烟、限酒和健康饮食宣传，促进健康生活方式的养成。
5. 加强慢性病防控的科研和创新，鼓励科研机构和企业加大慢性病研究力度，推动慢性病防控技术和方法的创新和应用。
6. 加强慢性病防控的组织领导和管理，设立慢性病防控委员会，加强各部门之间的协调和合作，形成合力。
四、实施方案1. 加强慢性病防控的数据监测和评估。
建立慢性病防控基础数据平台，加强对慢性病发病和死亡情况的监测，及时发布相关数据。
2. 推动慢性病的预防和干预。
加大慢性病筛查和健康宣教力度，提高公众对慢性病的认知和预防意识。
慢病示范区创建标准
慢病示范区创建标准一、组织管理1.建立慢性病示范区创建领导小组，明确各成员的职责和任务。
2.制定慢性病示范区创建的工作计划和实施方案，确保创建工作有序进行。
3.定期召开慢性病示范区创建工作会议，对创建工作进行总结和部署。
4.建立慢性病示范区创建工作的监测与评估机制，及时发现问题并进行整改。
二、政策支持1.制定并实施有关慢性病预防和控制的相关法律法规和政策。
2.建立慢性病防治经费保障机制，保证慢性病防治工作的正常开展。
3.推广健康生活方式，提高居民的健康意识和自我保健能力。
4.建立健全慢性病信息管理系统，实现慢性病信息的共享和利用。
三、健康促进1.开展慢性病防治宣传教育，普及慢性病防治知识。
2.实施全民健康生活方式行动，推广科学饮食、适量运动等健康生活习惯。
3.加强吸烟、酗酒等慢性病危险因素的干预和控制。
4.引导居民自觉进行定期健康检查，做到早发现、早诊断、早治疗。
四、预防和控制1.加强慢性病监测和报告系统，及时掌握慢性病发病和死亡情况。
2.针对不同人群开展慢性病筛查和干预，提高慢性病防治效果。
3.加强慢性病患者的管理和服务，提高患者的生活质量。
4.建立慢性病防治合作伙伴关系，促进各部门间的协作与配合。
五、医疗服务1.提供全面的医疗服务，包括慢性病的诊断、治疗、护理和康复等方面。
2.建立慢性病诊疗规范和流程，提高慢性病诊疗水平和服务质量。
3.加强医疗资源的整合和利用，实现医疗资源的优化配置。
4.推广中西医结合治疗慢性病的方法和技术，提高治疗效果。
六、康复服务1.提供全面的康复服务，包括身体、心理和社会等方面的康复。
2.建立康复团队，包括医生、护士、心理医生和社会工作者等，为患者提供全面的康复服务。
3.加强康复宣传和教育，提高患者对康复的认识和参与度。
4.建立康复评估和反馈机制，及时了解患者的康复情况和需求，不断改进康复服务。
七、科研教育1.加强慢性病科研工作，开展慢性病病因、发病机制、预防和治疗等方面的研究。
慢病示范区规章制度
慢病示范区规章制度第一章总则第一条为加强慢性病防控工作，提高人民群众的健康水平，根据国家有关法律法规，制定本规章制度。
第二条本示范区实行慢性病预防和管理一体化模式，依托社区医疗机构和基层医疗卫生机构，建立多学科协作、全程干预的慢性病防控服务体系。
第三条本规章制度适用于慢性病示范区内所有慢性病防控相关单位和人员。
第二章慢性病防控管理第四条建立慢性病防控管理机构，负责制定慢性病防控规划、开展慢性病宣传教育、监测慢性病发病情况等工作。
第五条建立慢性病健康档案管理制度，对患者进行定期体检和随访，建立慢性病患者管理台账，做好慢性病患者健康管理工作。
第六条建立慢性病健康教育制度，开展慢性病预防教育、营养指导、生活方式干预等工作，提高患者对慢性病的认识和管理水平。
第七条建立慢性病用药管理制度，加强慢性病药物管理，推广常用治疗方案，规范用药行为，减少用药风险。
第八条建立慢性病生活行为管理制度，引导患者改掉不良生活习惯，培养健康生活方式，提高生活质量。
第三章组织与管理第九条建立慢性病防控工作协调机制，加强各级卫生部门、公安部门、教育部门、社会团体间的合作，形成合力推进慢性病防控工作。
第十条建立慢性病防控工作督导机制，对慢性病防控工作进行定期督导检查，及时发现问题，采取有效措施进行整改。
第十一条建立慢性病防控工作考核评价机制，对慢性病防控工作进行绩效评价，激励先进，倒逼落后，促进慢性病防控工作不断提升。
第四章经费保障第十二条建立多渠道筹措慢性病防控经费机制，通过财政拨款、社会捐赠、医疗保险等方式，保障慢性病防控经费来源。
第十三条建立慢性病防控经费管理制度，加强经费使用监督，保证经费合理使用，避免浪费。
第五章责任追究第十四条建立慢性病防控责任追究制度，对慢性病防控工作不力或存在失职行为的单位和个人，依法进行严肃处理。
第六章附则第十五条本规章制度自颁布之日起生效。
第十六条本规章制度解释权归慢性病示范区有关部门所有。
未尽事宜，由慢性病示范区有关部门补充规定。
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慢性病综合防控示范区
⏹（一）保障措施
⏹（二）社区诊断
⏹（三）监测
⏹（四）健康教育和健康促进
⏹（五）全民健康生活方式行动
⏹（六）高危人群发现和干预
⏹（七）患者管理
⏹7大类，24项，71个子项；
⏹11个核心指标；13个附加分
指标栏目总分值核心分附加分
一保障措施 250 ⑥120 40
二社区诊断 50 ①30
三监测 155
四HE和HP 160 ①10 40 五全民健康生活方式行动 135 ①40 60
六高危发现和干预 130 ①20 120
七患者管理 120 ①20 20
总分值 1000 （240） 280准入示范区考评条件>650（>180）>150（中部）
社区诊断（50 分核心指标7* ）
⏹1. 从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（20分）。
⏹社区诊断是指覆盖全辖区的诊断工作，应当反映辖区内近两年情况。
（时间要求）
⏹2. 完成社区诊断报告（30 分）。
社区诊断报告应当涵盖如下内容：
⏹当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（10 分）/社会学；
⏹当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（10 分）/流行病学；
⏹结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准（10分）/管理学。
⏹诊断什么？诊断社区！慢性病情况，可用资源，对策
⏹方法：望、闻、问、切；问诊，体检，化验。
社区诊断定性定量调查。
⏹开处方---对策
⏹社区的级别？区，乡镇/社区；村委会/居委会
为什么要做社区诊断？
⏹示范区社区诊断的目的在于确定辖区慢性病的主要问题；⏹寻找造成这些主要问题的可能原因和影响因素；
⏹确定辖区综合防控的慢性病优先问题与干预重点人群及因素；
⏹摸清当地卫生资源配置情况；
⏹为辖区慢性病综合防控效果的评价提供基础数据。
⏹社区诊断是第一次综合评价辖区情况
⏹知己知彼；知家底，定路径
⏹社区诊断的过程是社会动员的过程
⏹是理清工作思路的过程
⏹是凝聚共识的过程
⏹是今后评价效果/总结经验的基线
⏹今天总是明天的基线，经常评价，相当于年度总结
考核方式/要求
⏹对于开展社区诊断工作的考核，将查阅相关记录，如开展社区诊断工作的会议纪要、工作计划、实施方案、工作记录（包括多部门合作的有关记录、文件）、进展报告、数据来源、原始调查表、数据库等。
⏹社区诊断报告应注明资料的来源（包括机构、项目、年份）社区诊断的实施
⏹1.区级报告；撰写人，小组；既有资料分工获得；补充资料清单
⏹2. 基层级别的简要的社区诊断，向上提供必要的资料（也是动员基层的方式）
⏹3.专项调查
⏹4.初稿，讨论稿，定稿
区慢性病社区诊断报告
⏹一、资料来源
⏹资料来源包括从卫生部门或机构、其他政府部门或机构收集的信息和资料，以及通过专题调查（包括项目名称、完成单位、开展年份、研究目的、样本人群概况）等途径获得资料。
⏹二、××区/县基本情况
⏹辖区特点、自然环境、人口学特征、经济状况、文化教育卫生状况，包括人口数量、构成、发展趋势、人均收入。
⏹三、××区/县疾病谱特点
⏹包括死亡率、患病率、就诊率、医疗费用等。
⏹四、行为危险因素现况
⏹饮食、锻炼、吸烟、饮酒等信息。
⏹五、辖区内社区条件和设施情况
⏹食品标签等推广情况、健身设施、环境改善情况等。
⏹六、慢性病防控相关组织机构和人员情况
⏹与慢性病防控有关的不同部门和机构的工作职责、内容、人员配备情况。
⏹七、现有的卫生、疾病防治政策
⏹包括慢性病防控有关政策现状、经费来源，机构和人员、医疗服务提供等。
⏹八、当地慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准
慢性病社区诊断工作几个突出问题
⏹1.总体框架要和国家要求一致，在此基础上可以增加内容，可以深入，可以创新
⏹2.资料来源主要是既有材料，欠缺的才要专题补充调查
⏹3.慢性病社区诊断不同于社区卫生诊断
社区诊断报告的格式
⏹一、资料来源
⏹资料来源包括从卫生部门或机构、其他政府部门或机构收集的信息和资料，以及通过专题调查（包括项目名称、完成单位、开展年份、研究目的、样本人群概况）等途径获得资料。
⏹社区诊断报告应注明资料的来源（包括机构、项目、年份）⏹卫生局，统计局
⏹公共卫生项目
⏹专项调查，含社区卫生诊断资料
⏹二、××区/县基本情况
⏹辖区特点、自然环境、人口学特征、经济状况、文化教育卫生状况，包括人口数量、构成、发展趋势、人均收入。
⏹政府年鉴
⏹经济与社会发展公报
⏹政府/卫生规划
⏹卫生统计；卫生局，统计局
⏹全部辖区卫生机构概况列表，优势特色
⏹三、××区/县疾病谱特点
⏹包括死亡率、患病率、就诊率、医疗费用等。
⏹卫生统计报告
⏹死因监测
⏹卫生服务调查
⏹社区卫生诊断
⏹公共卫生项目
⏹专项调查
⏹医疗保险统计
⏹四、行为危险因素现况
⏹饮食、锻炼、吸烟、饮酒等信息。
⏹居民健康素养调查
⏹健康教育项目，居民健康档案项目资料
⏹慢性病及其危险行为监测资料
⏹专项调查
⏹五、辖区内社区条件和设施情况
⏹食品标签等推广情况、健身设施、环境改善情况等。
⏹专项调查
⏹体育部门统计数据，列表
⏹环保部门资料
⏹特别分析辖区各类传播机构以及合作情况
⏹六、慢性病防控相关组织机构和人员情况
⏹与慢性病防控有关的不同部门和机构的工作职责、内容、人员配备情况。
⏹卫生行政
⏹公共卫生/疾控
⏹医疗机构与基层
⏹与慢病防控方案有关各个方面列表
⏹七、现有的卫生、疾病防治政策
⏹包括慢性病防控有关政策现状、经费来源，机构和人员、医疗服务提供等。
⏹注意和第六条衔接与区分
⏹和慢病防控有关的政策列表
⏹经费列表
⏹参与慢病防控医疗机构特色分析，比第二条更具体
⏹八、当地慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准
⏹在前面分析基础上，本节相当于后续工作计划书
⏹体现地方特色
⏹轻重缓急
⏹管理思路
⏹把“七个版块”结合起来
七个版块=保障+监测+干预
⏹（一）保障措施
⏹（二）社区诊断/阶段评价
⏹（三）监测
⏹（四）健康教育和健康促进
⏹（五）全民健康生活方式行动
⏹（六）高危人群发现和干预
⏹（七）患者管理
⏹诊断书格式，8个部分可以归类
⏹1、资料与方法（一）如何做社区诊断的?
⏹2、社区本底概况（二）社会学
⏹3、慢病概况：病+行为（三+四）/基线水平（今后对比的基础）流行病学
⏹4、我们做事的力量分析：政策制度+人力+工作网络（五+六+七）管理学
⏹5、干预策略：对象，目标，措施，测评（八）管理学。