医院《病历书写基本规范》培训(1)

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新版病历书写规范培训

若为急诊手术，应将请示上级医师后确定手术的情况加以记录（符合手术分级管理）
29
病历书写及时性要求（日常督查及省厅检查内容）：
入院记录入院后24小时内完成首程入院8小时内完成手术记录术后24小时内完成病程记录新入院患者应连记三天（含首次病程记
录）；病危患者随时记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录）入院30天应有阶段小结、科室大查房记录（每隔30
33
日常病程记录
超过30天的患者 ——阶段小结及科室大查房记录
对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。全科大查房记录可专门书写，也可在阶段小结中的“诊治经过 “中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段小结及科室大查房记录”。阶段小结不可代替科室大查房记录。
写基本规范增加内容）眉栏项目增加“病区”
第一章病历书写的基本规则和要求
患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）
增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出；
（7）处理措施：要求同初诊；
（8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。

病历书写基本规范培训小结

病历书写基本规范培训小结经过半个月的病历书写基本规范培训，我深感收获颇多。

在培训期间，老师耐心地为我们讲解了病历书写的重要性、标准格式及相关注意事项。

通过参与课堂讨论和实践操作，我对病历书写有了更深入的理解和掌握。

首先，病历书写的重要性是不言而喻的。

一份清晰、完整、准确的病历对于医生和患者都至关重要。

医生可以通过仔细阅读病历了解患者的病情、病史以及之前的治疗情况，为患者提供更加准确的诊断和治疗方案。

而对于患者来说，病历可以保留对其病情的记录，方便日后复诊以及其他医生查阅。

因此，良好的病历书写能够为医疗工作提供方便和保障。

其次，标准的病历书写格式也是十分重要的。

在培训中，我们学习了病历的准备、起始页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、注意事项等内容。

准备病历时，需要将病历本清洁整齐，并将患者的基本信息填写完整。

在书写病历过程中，要注意使用简洁明了的语言，排版工整，避免涂改和错漏。

同时，要注意医学术语的正确使用和书写。

通过规范化的病历格式，可以使医生更加高效地阅读和记录病历，提高工作效率。

在实践操作环节中，我们进行了模拟病历书写和阅读的训练。

通过实际操作，我们更加深刻地认识到规范病历书写的重要性。

在书写过程中，我们要注重细节，如划线要直、字体要清晰、数字要规范等，以保证病历的整洁和易读性。

在阅读病历时，我们要注意细节和重点，关注病史的发展和治疗过程，同时也要留意医生的诊断和治疗建议。

通过这些实践操作，我们逐渐掌握了病历书写的技巧和方法。

此外，老师还特别强调了病历书写中的注意事项。

首先是保护患者隐私，对于患者的个人信息要进行合理的保护。

其次是记录的准确性和真实性，书写时要确保信息的准确和完整，不能有误导性的陈述。

另外，还要注意书写的及时性和连贯性，避免遗漏和断层。

在遇到疑难问题和复杂病情的情况下，要适时寻求专家的意见和协助，避免个人主观臆断和错误诊断。

通过这次培训，我对病历书写的规范性和重要性有了更深入的认识。

《病历书写基本规范》知识竞赛题目及答案(1)

《病历书写基本规范》试题答案一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？（ D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（C ）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（ B ）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自20XX年月日起施行。

（ C ）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（ A ）A、1B、2C、3D、4二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（×）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（√）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

（√）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（√）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

（×）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。

病历书写规范(1)

1，简明扼要：1－3个症状， 20个字以内发热、咳嗽、胸痛2天 2，有多个症状时按时间先后顺序记录活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周 3, 产生第一诊断右下腹持续性疼痛1天……阑尾炎
4, 不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔2天 5，特殊……无症状查体发现体检胸透发现肺部阴影3天肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗
入院记录
• 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 • 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 4.一般情况，缺扣0.5分/处 5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
入院记录
• 1.发病情况。 • 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。 • 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。

现病史

1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。 2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺扣0.5分/ 处。 3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
病历书写规范及浙江省病历质量评分标准2014版解读
临海市紫阳老年医院李津
序
言
病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提出了更加严格的要求。
一、病历书写的基本要求
1、五性一禁
真实性：真实、客观。不能编造及想当然规范性：格式、书写等要规范准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确及时性：按规定和要求的时间及时完成完整性：不漏项、各资料完整禁忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、

病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。

病历书写基本规范1

及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务
……
抢救记录书写基本要求
病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务抢救记录时间具体到分钟如因抢救危重患者，未能及时书写，应在抢救
结束后6小时内据实补记，并加以注明
注意（1）上级医师必须到达抢救现场（2）不能由实习生书写抢救记录
常规查房记录
病危病重一般病人
1天一次 2天一次 3天一次（或每周2次）
主任医师查房记录书写要求
正副主任医师首次查房记录时间要求
一般病人
72小时以内
急诊危重入院病人 24小时以内
正副主任医师常规查房记录时间要求
一般病人
至少7天1次
危重患者抢救制度
一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持
在死亡讨论记录簿中详细记录全部的发言内容
住院病历完成时限
即时 1小时内 6小时内 8小时内当天次日 48小时内 72小时内 24小时内
1（每）天1次 2天1次 3天1次连记3天每月1次 7天内出院后2、3、7个工作日内记录时间具体到分钟
四川省住院病历质量评分标准
交接班记录、转科记录均可代替阶段小结
住院超过30天病例的管理：报告医务科；主任大查房；终末病历的质控以及临床科室和质控部门定期的管理评估
交班记录~接班记录
转出记录~转入记录
三级查房内容
科主任/副主任医师查房
及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划
审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的
首次查房记录时间要求

病历书写规范质控培训

现病史包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发病的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（3）伴随症状：记录伴随症状、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（4）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
病例特点鉴别诊断
初步诊断
诊断依据诊疗计划
补充病史和体征目前诊断诊断依据
主治首次鉴别诊断
诊疗计划
补充病史和体征目前诊断
主任首次分析讨论
诊疗计划
首次病程录中“病例特点不可拷贝现病史”。体检内容拷贝太多主治和主任首次查房录中没有“补充的病史和
体征” 住院和主治的“鉴别诊断”疾病相同
5、首次病程录和主治医师首次查房录中的“鉴别诊断” 相同。
现病史，不可拷贝病例特点，只能是 “补充”，如没有，可记录：入院一日来病情稳定，体温已正常，咳嗽减轻…）
（2）入院48小时内。（3）以后一周两次。（4）重点诊断依据和鉴别诊断。（诊断依据可与首次病程录相同，但鉴别诊断不可一样）
主任医师首次查房录：（1）入院一周内。（尽量别拖。最
好第一天：首次、入院；第二天：主治首次：第三天主任首次。危重病人还可提前。
束后6小时内据实补记，并加以说明。
有创诊疗操作记录：
（1）有创诊疗记录有一定格式要求。（包括8项：名称、时间、步骤、结果及一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项、是否向患者说明、操作医生签名）
（2）有创诊疗记录在操作完成后即刻书写。

病历书写基本规培训测试题

《病历书写基本规范》培训测试题（一）姓名成绩一、填空题1、病历书写的总体原则是、、、、、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、病历书写一律使用书写日期和时间，采用24小时制记录。

4、急诊病历书写就诊时间应当具体到。

5、主诉是指促使患者就诊的。

6、入院记录、再次或多次入院记录应当于内完成；24小时内入出院记录应当于内完成；24小时内入院死亡记录应当于内完成。

二、选择题（不定项选择）1、入院记录可分为（）。

A、入院记录B、再次或多次入院记录C、24小时内入出院记录D、24小时内入院死亡记录2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A、患者本人B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人E、医院授权的人员3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容应当包括（）。

A、病情变化B、辅助检查结果C、诊疗措施D、患者去向E、抢救记录4、病程记录内容包括（）。

A、患者病情变化情况B、重要辅助检查结果及临床意义C、上级医师查房意见D、所采取的诊疗措施及效果E、医嘱更改及理由F、向患者及近亲属告知的重要事项5、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括（）。

A、查房医师姓名B、专业技术职务C、补充的病史和体征D、诊断依据与鉴别诊断的分析E、诊疗计划三、判断题（请在正确的表述后划“√”，错误的表述后划“×”）1、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（）2、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

病历书写基本规范培训

术后首次病程记录：指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。（不能粘贴手术记录）
ห้องสมุดไป่ตู้
24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死
亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录.
病历书写基本规范-入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析
书写而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
● 书写形式
再次或多次入院记录：入院后24小时内
24小时内入出院记录：出院后24小时内
24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内
主诉：患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。（准确、详细填写） ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断. ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项
病历书写基本规范-病程记录
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
个人史，婚育史、月经史，家族史（父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

《病历书写基本规范》培训讲稿(2013.4.9)ppt课件

6、体格检查缺陷。（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。（2）体检描述不准确。
4、书写死亡记录可代替出院记录。
要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。
入院记录存在问题
1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。
如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如“2011-6-0-9：00” 要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。
2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未体现。要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。
凉州医院
1236卫生帮扶
●病历中时间书写要求
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2013-4-10-15：30
凉州医院
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三、住院病历书写内容及要求
凉州历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
《病历书写基本规范》培训讲稿 (2013.4.9)
凉州医院
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2010年卫生部印发了《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号），本规范自 2010年3月1日起实施。
凉州医院
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病历书写基本规范(1)

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
20
• 第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
21
• 第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
3
病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。
4
因此，不断提高病历书写的内涵质量, 是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
41
• （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
42
• 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
43
• （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

病历书写规范培训ppt课件

准确无误
按照一定的逻辑顺序书写，使病历条理清晰，便于阅读。
及时更新
对患者的病情变化及时记录，保证病历的时效性。
03
常见病历书写问题及纠正方法
格式问题及纠正方法
01
02
03
格式不规范
确保病历格式符合医疗行业标准，如使用正确的字体、字号、行间距等。
缺乏条理性
在书写病历时，应按照一定的逻辑顺序进行，如时间顺序、检查项目等，使病历内容条理清晰。
病历是医疗过程的客观记录，有助于医生对病情进行准确判断和制定治疗方案。
病历的完整性、准确性和及时性对于保障医疗质量和安全具有重要意义。
病历是医疗质量的反映
病历书写规范、准确、完整，能够体现医生的专业水平和责任心
。
病历的规范书写有助于提高医疗质量，减少医疗差错和纠纷。
病历的规范书写有助于医生对病情进行及时准确的评估和处理，
提供准确信息
医生需提供准确的病情信息，不得隐瞒或误导患者。
病历书写中的隐私保护
保护患者隐私的法律法规
01
医生需遵循相关法律法规，保护患者隐私，不得泄露患者个人
信息。
防止信息泄露的措施
02
医院需采取技术和管理措施，防止患者信息泄露。
对患者隐私保护的监督
03
医院需建立患者隐私保护监督机制，对侵犯患者隐私的行为进
病历书写规范培训ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
CONTENTS
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本规范 • 常见病历书写问题及纠正方法 • 病历书写的法律责任与职业道德 • 病历书写质量的持续改进 • 案例分析与实践操作
01