鼻咽癌靶区勾画与剂量处方(胡超苏)
鼻咽癌靶区勾画
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx ）：以CT sim 扫描所获得的增强CT显示的肿瘤，参照放疗体位M R I勾画GTV。
二、颈部大体肿瘤体积（GTVnd ）：增强CT / MRI 显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV ）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV 边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV 周围1CM 的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1 手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx 外两层；⑶咽旁侵犯CTV1 需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1 ；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1 ；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1 包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1 ；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1 ；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1 不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1 仅需包括斜坡皮质。
四、CTV2临床靶体2（CTV2 ）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm 后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd 和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
2021年鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南
2021年鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南
对于2021年鼻咽癌的靶区勾画和计划设计，以下是一些建议和指南：
1. T区的勾画：对于鼻咽癌的原发灶，通常建议将其勾画为高剂量区。
根据肿瘤的大小和位置，可以将其勾画为单一的高剂量区或多个高剂量区，以确保完全覆盖。
2. N区的勾画：对于颈部淋巴结，建议根据预计的风险区域勾画。
常用的方法是根据Anatomic landmarks（解剖标志物）或Risk factors（风险因素）进行勾画。
此外，还可以使用颈部CT或MRI图像来识别潜在的淋巴结转移。
3. 高剂量区和低剂量区的定义：通常，高剂量区是指处于目标体积内的肿瘤组织，而低剂量区是指处于高剂量区之外的正常组织。
在勾画过程中，应尽量减少低剂量区的接触，以避免对正常组织造成不必要的损伤。
4. 保护关键器官：在勾画和计划设计过程中，应特别注意保护关键器官，如脑干、眼睛、听觉器官等。
通过控制剂量分布和优化剂量传递路径，可以减少对这些器官的辐射损伤。
5. 根据患者个体化特点进行调整：每个患者的解剖结构和肿瘤特点都不同，因此在勾画过程中应考虑患者的个体化特点。
这可能包括根据肿瘤的生物学特征和分期来调整靶区勾画。
总之，对于2021年鼻咽癌的靶区勾画和计划设计，应根据患
者的个体化特点和最新的指南建议，进行综合评估和优化处理，以确保最佳的治疗效果同时最大限度地减少副作用。
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画-中国医学科学院肿瘤医院经验总结
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画-中国医学科学院肿瘤医院经验总结易俊林;曲媛;高黎;徐国镇;黄晓东;罗京伟;李素艳;肖建平;王凯;张世平【期刊名称】《肿瘤预防与治疗》【年(卷),期】2011(24)3【摘要】Objective : To summarize the experience and skill in contouring target volume of IMRT for nasopharyngeal carcimoma of our hospital. Methods: The intensity-modulated radiotherapy( IMRT ) technique has been applied since Novemher 2001 in our hospital. During the past 9 years, the methods and skill of contouring the target volume of nasopharyngeal carcinoma have been estahlished and improved. We intend to describe the detailed experience and tips in this field here. Results : we have established a complete protocol of contouring target volume of nasopharyngeal carcinoma and made it as a daily practice guideline, and we also accumulated abundant tips in dealing with some dilemma. All these were confirmed by the outcomes of 376 patients treated by IMRT in our department. Conclusion: The protocol of contouring target volume of nasopharyngeal carcinoma in IMRT is a fruit of whole wisdom of our department. We hope it may he useful in daily practice.%目的:总结我院鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画及个体化处理经验.方法:自2001年11月到2010年7月我院已开展鼻咽癌调强放疗技术9年,通过不断摸索和完善,制定了鼻咽癌靶区勾画规范,本文描述在靶区勾画中的经验和技巧.结果:通过开展鼻咽癌调强放射治疗技术9年来的实践,我们制定了比较完善合理的鼻咽癌靶区勾画方法,并在一些细节和个体化处理上积累了丰富的经验,形成了日常临床实践的指南,通过治疗376例鼻咽癌,得到了良好的临床疗效.结论:我院鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画经验与技巧取得了较好的临床疗效,可供其他单位鼻咽癌靶区勾画时参考.【总页数】8页(P157-163,172)【作者】易俊林;曲媛;高黎;徐国镇;黄晓东;罗京伟;李素艳;肖建平;王凯;张世平【作者单位】中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021【正文语种】中文【中图分类】R739.63;R730.55【相关文献】1.图像引导鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画研究进展 [J], 刘均;陈宏2.鼻咽癌旋转调强放射治疗与固定野动态调强放射治疗的剂量学比较 [J], 杨振;宾石珍;雷明军;刘归;张子健;吕知平3.建立鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画指南的必要性 [J], 王孝深;胡超苏;应红梅;何霞云;朱国培;冯炎4.容积旋转调强放射治疗与9野静态调强放射治疗在侵犯颅内鼻咽癌患者中的剂量学特点 [J], 刘小慧5.《中国医刊》杂志、《中国临床医生》杂志与中国医学科学院肿瘤医院、秦皇岛市肿瘤医院共同举办“全国第二届肿瘤规范化、标准化诊治学术会” [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。
二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、 CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx外两层；⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。
四、 CTV2临床靶体积2（CTV2）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
鼻咽癌精准放疗正常组织的勾画图谱王孝深
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心6
鼻咽ห้องสมุดไป่ตู้IMRT需要考虑的正常结构
• 脊髓、脑干、视交叉、视神经、颞叶 • 垂体、内耳、肺尖、颞颌关节、下颌骨、眼球、晶体、
气管、食管、甲状腺、皮肤、口唇
• 唾液腺（腮腺、颌下腺、舌下腺、口腔小唾液腺） • 吞咽相关器官（咽上/中/下缩肌、舌根、喉与声门上喉、
左腮腺
CRTOG
咽缩肌
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心16
口腔
下颌骨
右颌下腺
喉 左颌下腺
脊髓
脊髓
咽缩肌
备注：会厌、劈裂、假声带、声带统一命名为喉，作为一个结构勾画
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心17
脊髓
喉 左腮腺
咽缩肌
皮肤
脊髓
左腮腺
脊髓
皮肤
咽缩肌
备注：体表外轮廓自动生成后均匀内收2-3mm，作为皮肤
指导审核专家
• 胡超苏，复旦大学附属肿瘤医院放疗中心 • Avraham Eisbruch，美国Michigan大学肿瘤中心
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心3
鼻咽癌CT定位扫描时的体位
患者仰卧位，选择合适曲度的头枕，人体放松 双侧上肢自然垂放在身体两侧 头部处于中立位，头颈肩面罩固定
CRTOG
左侧内耳
左右颞颌关节
CT 默认 bone窗
脑干 左右颞颌关节
右侧内耳
左侧内耳 右侧内耳 左侧内耳
备注：有条件的单位可以把耳蜗、前庭、内听道独立命名，分别勾画
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心12
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3.剂量分布与靶区的3D形状一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量
IMRT局限性
肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。 剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量
IMRT
将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输 出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在3D 空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的 剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预 定的要求。
特点 剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。 靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。 多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。
GTV-T、GTV-N 225cGy/次， 6975cGy/31次
CTV1 195cGy/次， 6045cGy/31次
CTV2、CTV-N 180cGy/次， 5580cGy/31次
T3T4 IMRT-1 GTV-T 225cGy/次， 6300cGy/28次
GTV-N 220cGy/次， 6160cGy/28次
疗野或野剂量反复修改直至得到 可接受的临床结果。
IMRT适应症
放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率 接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域
（利用IMRT陡峭的剂量梯度） 摆位或器官运动不确定因素小
（增大治疗边界减少IMRT功效） • Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运
动带来的不准确。 • Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关
IA
上界 颏舌骨肌 下界 颈阔肌 前界 颏联合 后界 舌骨体 内界 二腹肌前腹
鼻咽癌靶区勾画
广州
鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下 1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后 1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡 1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝
包括临床触及和/或影像学观察到的肿大 淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区， 还须超出1~2个阴性淋巴结引流区
整理版
6
香港
鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼 突、翼腭窝，区域淋巴结
整理版
7
台湾
鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、 翼腭窝，区域淋巴结
整理版
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二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备
整理版
9
一、解剖： 从颅底 鼻咽 口咽 喉咽 到胸廓入口 记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置
卵圆孔 棘孔
破裂孔
翼管 岩蝶裂
颈动脉管外口 舌下神经管
斜坡（枕骨段）
整理版
26
Image 7
蝶骨大翼 蝶鳞缝 鼓鳞裂 岩蝶裂 岩枕裂 斜坡
翼上颌裂 翼突 翼板
茎突
翼腭窝 下颌骨髁突 乳突
枕髁
整理版
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Image 3
翼突 翼板
茎突 枕乳缝
颧骨 Байду номын сангаас腭窝
（左）蝶棘 乳突 枕骨（基底部和枕髁）
整理版
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Image 4
颧面孔 颧弓 蝶骨大翼
翼突
舌下神经管 枕鳞
蝶腭孔 翼腭窝 翼板 蝶棘 茎突基底部 枕乳缝
枕骨基底部（后斜坡）
• •
斜上坡界由为枕鞍骨背基，底下部界和为蝶枕骨骨体 大共 孔同 前构 缘成 ，， 两向 侧整前 毗理上 邻版约 破呈 裂4孔5、°岩角枕倾裂斜、颈静脉孔、舌下神经管内2口4 等结构
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议
考虑患者的个体差异
患者体型差异
不同患者的体型存在差异，对放射治疗的耐受性和效果也有所不同。在勾画靶区时，应 考虑到患者的体型特点，制定个性化的治疗方案。
患者年龄和健康状况
年龄和健康状况也是影响患者耐受性和治疗效果的因素。对于老年或身体虚弱的患者， 应适当调整治疗方案，以降低治疗风险。
PART 05
06
$item6_c{文字是您思想的提炼，为了最终呈现发布的良 好效果，请尽量言简意赅的阐述观点；根据需要可酌情增 减文字，4行*25字}
新的剂量计算和优化算法的发展
随着剂量计算和优化算法的不断改进和发展，未来鼻 咽癌调强放射治疗的剂量分布将更加精准和均匀，减 少对周围正常组织的损伤。
新的剂量计算和优化算法还可以根据患者的个体差异和 肿瘤情况，制定更加个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
临床靶区的勾画应以肿瘤的生长特性、放疗技术的误差范围、患者的个体差异等因素为依据，同时考虑放疗后的并发症和副 作用风险。
计划靶区的确定
计划靶区是指在临床靶区的基础上，考虑到放疗过程中的摆 位误差、器官运动等因素，在临床靶区周围进一步扩大一定 的范围。在鼻咽癌中，计划靶区通常比临床靶区要大一些， 以覆盖可能存在的误差范围。
肿瘤靶区的勾画应以肿瘤的浸润范围 、生长方向、与周围组织的毗邻关系 等为依据，尽可能完整地包括肿瘤的 实际侵犯范围，同时避免将正常组织 包括在内。
临床靶区的确定
临床靶区是指在肿瘤靶区的基础上，考虑到肿瘤的潜在浸润范围和放疗中的误差因素，在肿瘤靶区周围扩大一定的范围。在 鼻咽癌中，临床靶区通常包括肿瘤靶区及周围一定范围的正常组织。
动态监测
在治疗过程中，应定期进行影像学检 查，监测肿瘤的变化，以便及时调整 靶区范围，确保肿瘤得到持续覆盖。
鼻咽癌靶区勾画
• 顶后壁：由蝶骨体、蝶 窦底、枕骨体和第1、 2颈椎构成；
• 底壁：由软腭背面构成。
正常鼻咽部骨窗
眶下裂 骨性咽鼓管
破裂孔
颈静脉孔 卵圆孔 棘孔 颈动脉管
舌下神经孔
斜坡
翼上颌 间隙
颅底结构
颅底中线及中线旁结构如蝶窦、海绵窦、斜坡、岩尖等位于鼻咽顶壁及 顶侧壁上方，并有破裂孔、卵圆孔等天然孔道相通。
舌下神经管 翼外肌 圆孔 筛窦
10.2 10.6 9.2 5.3
颈静脉孔 2.1
23.5 23.4 21.5 19 17.9 17.2 15.8 10.8 9.3
5.2 5.1
眼眶
眶下裂 3.7
颞下窝 2.9
颈椎
3.3
上颌窦 2.6
脑池
2.1
颞叶
1.8
脑膜
1.4
眶尖
1.1
眶上裂 0.6
Hale Waihona Puke 下咽0.5额窦
RTOG-0615
GTV70: 影像及临床检查可见的肿瘤 CTV56-59.4-P: GTV+周围高危区域 包括整个鼻咽、斜坡前1/2到2/3（斜坡 累及者则整个斜坡），颅底，翼窝，咽旁 间隙，蝶窦下部（T3T4者整个蝶窦）， 鼻腔和上颌窦的后翼腭窝，高危者 （T3T4，鼻咽巨大肿瘤侵犯顶壁）包括 海绵窦。 CTV56-59.4-N：可能受累的淋巴引流区
前缘皮肤 后 胸锁乳突肌后缘 外 胸锁乳突肌内侧 内 颈动脉内缘、斜角肌
Level V
上 舌骨上缘 下 颈横血管 前 胸锁乳突肌后缘 后 斜方肌前缘 外 颈阔肌、皮肤 内 肩胛提肌、夹肌
Level VI
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）1.1 CTV定义1.11 国内北派、南派少部分：无CTV1、CTV2，只有一个CTV，其范围相当于CTV2范围，剂量为60Gy。
1.12 中肿极大部分：区分肿瘤侵犯高危区域和低危区域分为CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。
1.2 CTV 的勾画1.21 北美、国内北派、中肿少部分：无论GTV大小、侵犯范围情况，根据鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特别是颅底诸孔、翼腭窝。
1.22 中肿大部分：以GTV为基准，根据肿瘤对数与距离呈反比的观点，界定距离肿瘤1.6-2.0cm区域为危及区域即CTV。
2. CTV1、CTV2界定事项：2.1 CTV1为GTV上下外扩6mm，两侧外扩6-10mm，前缘扩7-10mm，后缘扩3-5mm。
CTV2的扩法与CTV1类似，但可略小。
CTV1与GTV需间隔一定距离，而CTV2与CTV1可以紧贴，特别是极贴近脑干这样的一级危及器官。
如果斜坡骨质无受侵，CTV1紧贴皮质，CTV2包一半髓质，如斜坡皮质受侵，CTV1包一半髓质CTV2包皮质后缘。
CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔处不按GTV轮廊内凹而应向鼻腔方向外凸；到鼻底处近口咽部，即硬腭下缘处应适当往GTV方向回缩，减少口腔粘膜反应。
如果两侧无侵犯翼内肌、翼外肌，CTV2两侧缘至卵圆孔外缘。
CTV1和CTV2到蝶窦部位应整体向前方移，即减少后缘增加前缘，从矢状位看呈倾斜向前势。
2.2 从乳突尖出现平面，二腹肌出现，即Ⅱ区淋巴结出现开始勾画颈部淋巴引流区。
CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；2.3 双侧腮腺深叶应包在CTV2内，而口咽前间隙无需包括在内。
2.4 CTV2不常规包括Ⅰ区，根据2010年ⅠB区预防照射共识，其适应症：Ⅱa区淋巴结融合或者≥3cm，ⅠB区淋巴结阳性，同侧颈部≥3个区域阳性，超过鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或软腭或腮腺或颌下腺。
2.5 在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界向后延至斜方肌前缘包括Ⅴa区淋巴结（新观点：GTV（包括咽后阳性淋巴结）向下2cm，即7个CT层面后左右分开CTV2，但CTV2需包全咽后外侧间隙）；2.6 一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2可以只需包括一侧或双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，若有阳性淋巴结需扩大至同侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结（胸锁关节上2cm）；2.7 胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部。
鼻咽癌的靶区勾画
• GTV-LN 影像/触诊
• CTV1
高危亚临床靶区
• CTV2
低危亚临床靶区
• CTV-LN 淋巴结预防靶区
• PTV
计划靶区
鼻咽精细解剖
• 鼻咽位于颅底与软腭之间。垂直及横径3-4cm，前 后径2-3cm。
• 顶后壁：自后鼻孔上缘向上至软腭。蝶窦底，枕骨体及C1-2。 • 侧壁：腭帆张/提肌，圆枕，咽鼓管咽肌及软骨构成，咽隐窝。 • 前壁：鼻后孔/鼻中隔后缘 • 底壁：软腭背面。
展时密度逐渐减小，通常0.5-1cm。 头颈病理研究：多点活检对侧壁受侵18%。
鼻咽黏膜下具有丰富毛细血管网，易沿 黏膜下扩散，即使GTV仅位于一侧壁，对 侧壁仍有一定受侵几率。 头颈病理研究：腭帆张提肌-翼内肌-翼外 肌-咀嚼肌受侵逐渐递减。肌肉也可为天 然屏障
CTV靶区提示
• CTV1：整个鼻咽腔黏膜及黏膜下0.5cm/ 肿瘤极易侵犯的范围
• 咽后淋巴结
内侧组 C1-2，临近中线
外侧组 C1-3 咽壁外测临近A/V
常见咽后淋巴结转移部位
部位
例数
%
C2椎体
68
63
C2-3椎间盘
20
19
C3椎体
6
6
• 淋巴结阳性的判断 最短径≥1cm 伴坏死（不论大小） 多个融合 包膜侵犯
• 咽后淋巴结阳性的判断 任何内侧组 外侧组≥0.5cm 坏死
治疗评估 临床第一
• 正常组织的评估(生存质量与肿瘤妥协) • 多级高危器官的分级(不同情况的辨证观) • 高危器官与功能器官(安全第一、动态管理) • 医学知识的综合(多疾病状态的健康评估) • 物理设计的评估(治疗计划设计的目标) • 肿瘤靶区的目标(治疗方法/多手段的灵活) • DVH与剂量分布(去除DVH盲目性) • 评估效率与治疗方法(容积剂量的选择、留出
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
小靶区IMRT 3年结果
2008年总结
临床资料
n
Histology（WHO） I 1
II 3 90 279
III
319
n
KPS
70 3
80 41
n Staging（6th
AJCC） I IIa IIb III 1 1
IVa
IVb
61 166 74 20
结果
n n n
局部区域复发： 远 处 转 移：
16例（5% ） 26例（8%）
死亡27例（8.4%）： 远处转移 16 局部失败 6 并发症 2 交通事故 1 其 他 2
N1
N0
.6 0 10 20 30 months 40 50 60
结
n
果
小靶区IMRT 治疗NPC随访30个月，三年疗效理想。 仅16例患者复发，无靶区外复发。 本组所有治疗失败均发生在放疗结束24月内。 鼻咽癌小靶区IMRT有效可行，需要大样本的前瞻性研究。
n
n
n
SJ Lin , IJROBP,2009
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图 10
图 11
图 12
图 13
图 14
T4患者
n n
健侧遵循上述定义 患侧GTV+10mm = CTV2
图1
图2
鼻咽癌的诊疗规范
鼻咽癌的诊疗规范复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科胡超苏鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。
鼻咽癌的发病因素至今尚未完全明确，可能与EB病毒感染，遗传因素，进食腌制食物和居住受污染空气的环境等有关。
鼻咽腔解剖虽较为简单，但鼻咽邻近的结构较为复杂和重要。
鼻咽部正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续，是咽部最宽的一部分。
由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔，横径4cm，垂直径4cm，前后径2cm。
鼻咽癌的肉眼形态分为结节型，菜花型，黏膜下型，浸润型和溃疡型。
我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌（非角化型鳞癌）占85～90％，高分化鳞癌（角化型鳞癌）占5％，未分化癌占5％，其他类型的癌占5％左右，包括腺癌、腺样囊性癌（圆柱瘤）、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。
WHO分为三型：I型为角化型鳞状细胞癌；II型为非角化型鳞状细胞癌；III型为低分化癌或未分化癌。
鼻咽癌最常见颈淋巴结转移。
远处转移部位的发生部位依次为骨、肝和肺等。
【临床表现】鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现，有些仅通过体检时的EB病毒血清学的普查，怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。
鼻咽癌的临床表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿块和颅神经受累产生相应症状和体征。
1、鼻咽局部病变引起的症状：头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。
2、颈部肿块：颈淋巴结转移率高达60%~86%，其中以上颈淋巴结转移最多，双颈淋巴结转移也达30%～50%。
3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现：（1）口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不畅，张口可见肿物或黏膜下隆起。
（2）鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。
（3）眼眶侵犯：视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。
（4）颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区隆起。
（5）鼻咽肿瘤局部继发感染：可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等、（6）副鼻窦，颅底骨和颅内侵犯：主要是以头痛和12对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现。
鼻咽癌靶区勾画与剂量处方(胡超苏)
正常组织和器官包括：
脊髓（图示中已包括3mm边界） 脑干（图示中已包括1mm边界） 视神经（图示中已包括1mm边界） 视交叉 腮腺 内耳和中耳 颞颌关节 脑颞叶 垂体 大脑（除颞叶和脑干外的脑组织）
眼 晶体 舌 喉 甲状腺 气管 肺尖
视交叉层面
神经、眼球等 • 剂量效应关系
靶区定义
• GTV： 肿瘤区（gross tumor Volume）包括临床 检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围， 包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶
• CTV：临床靶区（clinical target volume） 亚临
床灶以及肿瘤可能侵犯的范围
• PTV：计划靶区（planning target volume）包括：
• 临床靶区 Clinical Target Volume (CTV)： GTV + 潜在的肿瘤侵润组织或亚临床灶
• 计划靶区 Planning Target Volume (PTV)： CTV + 由摆位误差和 GTV/CTV 生理运动所增 加的外放边界
• 内靶区 Internal Target Volume (ITV)： CTV + 考虑器官运动引起的CTV内边界位置变化
到PTV可以仅放1mm
剂量和分割
• PTV_60 = 60 Gy/2.0 Gy • PTV_54 = 54 Gy/1.80 Gy (PTV_51 = 51 Gy/1.70Gy)
Targets AIIPTV PTV 70
PTV 66
PTV 59.4
PTV 50.4
RTOG H-0225
Dose Specifications
PTV剂量处方的定义
鼻咽癌放疗靶区勾画要点
鼻咽癌知识要点局部侵犯：前：鼻腔、翼腭窝、上颌窦，并可进一步侵犯眼眶；后：颈椎体、椎管；上：颅底结构，如筛窦、蝶窦、海绵窦、枕骨体、硬脑膜、颞叶下：口咽各壁；外：咽旁间隙、颞下窝，并可通过咽鼓管侵犯内耳、中耳、外耳；淋巴引流：最常见转移至咽后、颈深、颈后淋巴结，基本遵循II区III区 IV区 Va区 Vb区（跳跃性转移少见）；刻下淋巴结转移几乎为0，颌下淋巴结转移<4%。
咽后淋巴结转移时，同侧II、III区淋巴结转移风险明显增加。
MRI淋巴结转移标准：1、短径≥10mm（咽后淋巴结≥5mm或任何可见咽后淋巴结内侧组）；2、中央坏死、环状强化；3、淋巴结包膜受侵（特征包括：淋巴结边缘不规则强化、周边脂肪间隙消失、淋巴结相互融合）；4、同一高危区域≥3个淋巴结，其中1个短径≥8mm（高危区定义：N0者，II 区；N+者，N+区下一区）。
靶区勾画：距离+结构≥109个肿瘤细胞，直径≥1cm，肉眼可见，为肿瘤密集区，GTV 66-70Gy；106个肿瘤细胞,显微镜可见，为高危区，CTV60-66Gy；150-54Gy。
<106个肿瘤细胞，难发现，为低危区，CTV2CTV1由GTV向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm（上下在GTV外两层; 周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm），向后外扩0.2-0.3cm。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；同侧口咽。
CTV2向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm，向后外扩0.2-0.3cm 鼻咽部：由CTV1（周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm）。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；对侧口咽；双侧卵圆孔。
颈部：N+所在区域及其向下1-2个颈区。
Ib区预防照射指征：1、Ib区N+；2、IIa区N+≥3cm 或侵及下颌下腺；3、肿瘤侵犯鼻腔、口咽、软腭等部位。
斜坡：明显侵犯时，CTV1包括全髓质， CTV2包括全斜坡未侵犯时， CTV1包括椎前肌，CTV2包括髓质前广泛颅底受侵：CTV1包括整个颅底。
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复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科 胡超苏 王孝深 傅小龙
IMRT 的物理优点
IMRT能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积 减少附近关键脏器和正常组织的剂量 容许提高整个靶体积的剂量，或者对肿瘤内某些 特定的，生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射 使物理剂量的分布达到最佳治疗比例 复杂的照射技术通过电脑自动化，避免有害的射野重叠
UCSF
• 鼻咽腔、咽后淋巴结，斜坡、颅底、翼 腭窝、蝶窦下部、鼻腔及上颌窦后1/3、 咽旁和咽后间隙
• 淋巴结引流区
Lee et al. Methods and Materials
• GTV: gross extent of tumor on PE and imaging • CTV: entire NP, retropharyngeal LN, clivus, skull
床灶以及肿瘤可能侵犯的范围
• PTV：计划靶区（planning target volume）包括：
照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位的 重复性误差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照 射的组织范围 ;CTV+0.5cm
CT MRI 融合
ICRU 50 定义
照射区 治疗区
计划靶区 (PTV)
IMRT治疗鼻咽癌
鼻咽部是进行IMRT治疗的理想部位 • 器官移动少 • 与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视
神经、眼球等 • 剂量效应关系
靶区定义
• GTV： 肿瘤区（gross tumor Volume）包括临床 检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围， 包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶
• CTV：临床靶区（clinical target volume） 亚临
第一部分
鼻咽癌原发病灶CTV的勾画
原发灶GTV： 临床检查，内窥镜以及CT/MRI/PET所见的病灶
原发灶CTV： GTV+鼻咽腔+外放一定的边界（GTV外至少5mm） CTV具体包括： 前界：鼻腔后1/3及上颌窦后壁，达眼眶后缘 双侧界：包括腭肌，翼内肌，翼外肌及翼板
上界：下1/2蝶窦及后组筛窦，（无蝶窦，鼻腔侵犯者，后组筛窦 可以不包括在内）；颅底部分须包括部分中颅窝，圆孔，卵圆孔和 破裂孔，岩骨尖，枕骨斜坡及颈动脉管等
• 内靶区 Internal Target Volume (ITV)： CTV + 考虑器官运动引起的CTV内边界位置变化
ICRU 62 定义
照射区 治疗区
计划靶区 (PTV)
肿瘤区(GTV) 临床靶区(CTV) 内靶区(ITV)
广州靶区
• 鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下 1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后 1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡 1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝
圆孔外缘
鼻咽顶壁
CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：斜坡后缘 外界：翼腭窝外缘，颈内 静脉外缘
鼻咽层面
CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：枕骨1/2 外界：翼突外侧板外缘，
颈内静脉外缘
鼻咽层面
CTV 前界：鼻中隔后1/后界：枕骨前缘 外界：翼突外侧板外缘，
肿瘤区（GTV） 临床靶区 (CTV)
ICRU 62 定义
• 肿瘤区 Gross Tumor Volume (GTV)：Tumor通 过影像和临床检查可见的肿瘤 (或术后的瘤床)
• 临床靶区 Clinical Target Volume (CTV)： GTV + 潜在的肿瘤侵润组织或亚临床灶
• 计划靶区 Planning Target Volume (PTV)： CTV + 由摆位误差和 GTV/CTV 生理运动所增 加的外放边界
下界：达口咽上部至C2颈椎中平面 后界：双侧咽后淋巴结
正常组织和器官包括：
脊髓（图示中已包括3mm边界） 脑干（图示中已包括1mm边界） 视神经（图示中已包括1mm边界） 视交叉 腮腺 内耳和中耳 颞颌关节 脑颞叶 垂体 大脑（除颞叶和脑干外的脑组织）
眼 晶体 舌 喉 甲状腺 气管 肺尖
视交叉层面
不用勾画CTV
垂体层面
CTV 前界：筛窦后1/3 后界：垂体前缘 外界：筛窦外侧壁
蝶窦层面
CTV 前界：后组筛窦 后界：蝶窦后壁 外界：蝶窦侧壁骨质
外缘
中颅窝底部层面
CTV 前界：后组筛窦 后界：蝶窦后壁 外界：蝶窦侧壁骨质外
缘
蝶窦底壁
CTV 前界：后组筛窦 后界：斜坡后缘 外界：翼腭窝外缘，卵
base, pterygoid fossae, parapharyngeal space, inferior sphenoid sinus, posterior third of nasal cavity, maxillary sinuses • CTV2: clinically uninvolved neck • OAR: brainstem, spinal cord, optic nerves, chiasm, parotid glands, TMJ, middle/inner ears
后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、 鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） • CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转 移灶）
福州靶区
鼻咽：原发灶＋亚临床病灶（包括鼻腔后 1/3、上颌窦后部、颅底、翼腭窝、蝶窦、
部分后组筛窦、部分颈椎及斜坡、咽旁间隙、 颈动脉鞘区、口咽）
颈部：转移灶＋预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）
• 包括临床触及和/或影像学观察到的肿大 淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区， 还须超出1-2个阴性淋巴结引流区
靶区设置
鼻咽癌放射治疗靶区的划分
CTV1 GTVnx
PTVnx
GTVnd
CTV2
GTVnx CTV1
CTV2
PTVnd
PTV2
PTV1
北京靶区
• GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 • CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽
香港
• 鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼 突、翼腭窝，区域淋巴结
台湾
• 鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、 翼腭窝，区域淋巴结