医院各种手术同意书
手术知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:术前诊断：子宫肌瘤拟行手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者因患上述疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案，由于疾病的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，实行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字：手术医师签字：年月日本人系患者(代理人)，(患者)因患子宫肌瘤疾病，在贵医院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页下面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日本人因系患者(代理人)，(患者)因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我一充分理解以上说明及下页举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日时分手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下：1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯镜检；因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎，因尿道狭窄导致碎石镜无法置入，放弃经尿道手术方式，而改行开放取石术等；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉风险，心脑血管意外；4、术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；5、术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；6、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉意外、心脑血管意外；4、手术中可能发生大出血、失血性休克，危及生命；5、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；6、术中大出血、失血性休克，严重者死亡；肝脏、胰腺、胃肠道损伤；7、术中气腹有可能影响呼吸和循环功能，严重者可能导致呼吸和循环功能衰竭；8、根据术中具体情况改变术式，若为阑尾炎，则行阑尾切除术，病史较长，阑尾可能已经穿孔，手术难度大，术后并发症几率高；若为上消化道穿孔，则可能行胃大切手术或单纯穿孔修补术，并可能发生再穿孔或出血；腹腔脏器粘连重，术野显露不清，需终止手术；如为恶性溃疡或肿瘤穿孔，行根治或姑息性切除手术（胃空肠吻合,胃造瘘,空肠造瘘等）；如为小肠病变，肠切除吻合可能；如为侵犯结肠病变行一期结肠造瘘可能；术中发现污染重无法行根治性手术；因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；9、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；10、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，后切除后复发转移，需进一步治疗；11、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏，吻合口漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；12、术后低血糖反应、倾倒综合症，胆汁反流性胃炎，营养不良，贫血，吻合口溃疡（发生率2-3%）；13、术后出血、吻合口狭窄、梗阻，输入袢或输出袢梗阻，二次手术可能；14、术后胃排空障碍，需长期放置胃管，营养支持；15、术后伤口感染、腹腔感染，伤口裂开，延迟愈合；16、术后肿瘤复发或转移，预后不良；17、术后腹腔感染，腹盆腔脓肿，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、切口感染(3.6～14.7%)；18、阴性探查可能，即未能发现病因；19、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭；术后应激性溃疡；粘连性肠梗阻；20、术后切口积液、血肿、感染，愈合延迟，长期不愈合；切口疝，切口裂开，二次缝合可能；21、术后卧床，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，肺部感染，呼吸衰竭，肺脓肿；22、二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；23、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
手术知情同意书
昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案：1、手术方式：2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。
知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况：1、麻醉并发症；2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式；3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术；4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段；5、椎间隙感染、血肿等；6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。
个体差异较大，而非手术操作问题；7、其它不可预知的情况。
病情复杂治疗效果不明显。
二、需要说明的问题：1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。
2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。
有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。
3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，髓核脱出的一个病症。
伴随它的还有棘上韧带炎（劳损），腰背肌肉、筋膜炎（劳损），小关节韧带炎（劳损、松弛），骶髂韧带炎（劳损），局部软组织无菌性炎症、水肿，皮神经卡压等多种疾病。
上述疾病与椎间盘术后遗留腰腿痛，腰椎侧弯等现象，需要较长期辅助综合治疗配合功能锻炼，方能达到较好的疗效，并逐渐康复。
通用型医院手术同意书范本2024
20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX通用型医院手术同意书范本2024本合同目录一览第一条：手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者年龄1.5 患者性别1.6 患者身份证号码1.7 患者联系方式1.8 患者家庭地址1.9 手术医生姓名1.10 手术医生联系方式第二条：手术目的和必要性2.1 手术目的2.2 手术必要性2.3 预期手术效果第三条：手术风险和可能的并发症3.1 手术风险3.2 可能的并发症3.3 应对措施和预案第四条：手术过程和步骤4.1 手术前准备4.2 手术中操作4.3 手术后恢复第五条：患者和家属的义务和责任5.1 患者义务5.2 家属责任第六条：医院和医生的义务和责任6.1 医院义务6.2 医生责任第七条：手术费用和相关支付事项7.1 手术费用7.2 支付方式和时间7.3 费用退还和赔偿事项第八条：隐私保护和信息安全8.1 患者隐私保护8.2 信息安全措施第九条：合同解除和终止条件9.1 合同解除条件9.2 合同终止条件第十条：违约责任和争议解决方式10.1 违约责任10.2 争议解决方式第十一条：法律适用和争议解决11.1 法律适用11.2 争议解决方式第十二条：合同的生效、变更和解除12.1 合同生效条件12.2 合同变更12.3 合同解除第十三条：其他约定13.1 其他补充条款13.2 附件第十四条：签署信息14.1 签署日期14.2 签署地点14.3 签署主体14.4 签署代表第一部分：合同如下：第一条：手术基本信息1.1 手术名称：（在此处填写手术名称，如“阑尾切除术”）1.2 手术日期：（在此处填写手术具体日期）1.3 患者姓名：（在此处填写患者姓名）1.4 患者年龄：（在此处填写患者年龄）1.5 患者性别：（在此处填写患者性别）1.6 患者身份证号码：（在此处填写患者身份证号码）1.7 患者联系方式：（在此处填写患者联系方式，如手机号码）1.8 患者家庭地址：（在此处填写患者家庭地址）1.9 手术医生姓名：（在此处填写手术医生姓名）1.10 手术医生联系方式：（在此处填写手术医生联系方式，如手机号码）第二条：手术目的和必要性2.1 手术目的：（在此处填写手术目的，如“去除病灶，恢复器官功能”）2.2 手术必要性：（在此处填写手术的必要性，如“根据患者的病情诊断，手术是治疗该疾病的最佳方案”）2.3 预期手术效果：（在此处填写预期手术效果，如“手术后患者病情将得到明显改善，生活质量提高”）第三条：手术风险和可能的并发症3.1 手术风险：（在此处填写手术风险，如“出血、感染、麻醉意外”）3.2 可能的并发症：（在此处填写可能的并发症，如“术后疼痛、关节僵硬、神经损伤”）3.3 应对措施和预案：（在此处填写应对措施和预案，如“术前进行全面的身体检查，评估患者身体状况；术后密切观察患者病情变化，及时处理并发症”）第四条：手术过程和步骤4.1 手术前准备：（在此处填写手术前准备内容，如“患者禁食禁水、进行手术部位的剃毛和消毒”）4.2 手术中操作：（在此处填写手术中操作内容，如“麻醉后，医生进行切口、切除病灶、缝合伤口等步骤”）4.3 手术后恢复：（在此处填写手术后恢复内容，如“患者需要在医院接受观察和治疗，期间需要遵守医嘱，进行适当的康复锻炼”）第五条：患者和家属的义务和责任5.1 患者义务：（在此处填写患者的义务，如“术前如实告知病情和过敏史，术后按照医嘱进行恢复治疗”）5.2 家属责任：（在此处填写家属的责任，如“术前了解手术相关风险和注意事项，术后协助患者进行康复锻炼”）第六条：医院和医生的义务和责任6.1 医院义务：（在此处填写医院的义务，如“提供手术所需的医疗设备和专业医护人员，确保手术安全顺利进行”）6.2 医生责任：（在此处填写医生的责任，如“按照医学标准和操作规程进行手术，术后关注患者病情变化，提供必要的治疗和指导”）第八条：隐私保护和信息安全8.1 患者隐私保护：（在此处填写患者隐私保护措施，如“医院将严格保护患者的个人信息，不得泄露给未经授权的第三方”）8.2 信息安全措施：（在此处填写信息安全措施，如“医院将采取防火墙、加密等技术手段保护患者信息的安全”）第九条：合同解除和终止条件9.1 合同解除条件：（在此处填写合同解除条件，如“患者在手术前要求解除合同，需提前通知医院”）9.2 合同终止条件：（在此处填写合同终止条件，如“手术顺利完成，患者术后康复满意”）第十条：违约责任和争议解决方式10.1 违约责任：（在此处填写违约责任，如“医院未按约定提供医疗服务，需承担相应的违约责任”）10.2 争议解决方式：（在此处填写争议解决方式，如“双方发生争议，可通过协商解决，协商不成时可向法院提起诉讼”）第十一条：法律适用和争议解决11.1 法律适用：（在此处填写法律适用，如“本合同的签订、效力、解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律”）11.2 争议解决方式：（在此处填写争议解决方式，如“双方发生争议，可通过协商解决，协商不成时可向法院提起诉讼”）第十二条：合同的生效、变更和解除12.1 合同生效条件：（在此处填写合同生效条件，如“双方签字或盖章后，本合同即刻生效”）12.2 合同变更：（在此处填写合同变更，如“合同生效后，如遇特殊情况需要变更合同内容，需双方协商一致并书面确认”）12.3 合同解除：（在此处填写合同解除，如“合同解除后，双方应立即停止履行合同义务，互相返还已收利益，如有损失，由责任方赔偿”）第十三条：其他约定13.1 其他补充条款：（在此处填写其他补充条款，如“本合同未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充约定”）13.2 附件：（在此处填写附件，如“手术同意书、患者病历资料”）第十四条：签署信息14.1 签署日期：（在此处填写签署日期）14.2 签署地点：（在此处填写签署地点）14.3 签署主体：（在此处填写签署主体，如“患者”和“医院”）14.4 签署代表：（在此处填写签署代表，如“患者姓名”和“医生姓名”）第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：手术同意书附件二：患者病历资料附件三：手术费用清单附件四：隐私保护协议附件五：信息安全协议附件六：手术风险告知书附件七：术后恢复指南附件八：患者家属须知附件九：医院资质证明附件十：医生执业资格证明附件一的详细要求和说明：手术同意书应详细列明手术的名称、性质、风险、可能的并发症以及患者和家属的权利和义务。
门诊部手术知情同意书
长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。
患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。
严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。
现告知如下：1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。
一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。
术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
患者／法定监护人签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。
针刀治疗患者知情同意书
针刀治疗患者知情同意书
尊敬的患友您好！
首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立医患之间和谐的关系，让您得到舒心的治疗体验，请您认真阅读以下事项：
一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病、月经期等），请主动如实告知，我们将不用此治疗方式。
二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。
三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至有可能会出现晕针现象，晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。
此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。
虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等，遇有不适请及时与治疗医生反馈，不得私自处理。
四、针刀治疗前需要在家沐浴更衣，术后局部不能遇水，如您因不听从我们的建议而造成伤口遇水感染，后果将由您负责。
五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。
谢谢您的合作！预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。
患者签字： 60岁以上家属签字：
年月日。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
医院各种同意书
医院各种同意书随着医疗技术和医疗服务的不断发展，医院各种同意书在医疗过程中起着非常重要的作用。
同意书是医生和患者之间的一种正式协议，通过患者签署同意书，患者明确表达了对医疗行为和治疗方案的理解和认可，并同意承担相应的风险和责任。
本文将介绍医院常见的各种同意书的内容和应注意的事项。
1. 手术同意书手术同意书是患者在接受手术治疗前必须签署的文件。
手术同意书的主要目的是确保患者充分了解手术的性质、风险和后果，并同意接受手术治疗。
手术同意书通常包括手术名称、手术目的、手术过程、可能发生的风险和并发症、麻醉方式等内容。
患者在签署手术同意书之前，应仔细阅读手术同意书的内容，与医生进行沟通，确保自己对手术的理解和认可。
2. 麻醉同意书在接受手术治疗时，麻醉同意书也是患者必须签署的文件之一。
麻醉同意书的主要目的是确保患者充分了解麻醉的性质、风险和后果，并同意接受麻醉治疗。
麻醉同意书通常包括麻醉方法、可能发生的风险和并发症、术后护理等内容。
患者在签署麻醉同意书之前，应与麻醉师进行沟通，详细了解所选麻醉方式的优缺点，做出明智的决策。
3. 输血同意书在一些特定的病例中，患者需要接受输血治疗。
输血同意书是患者接受输血治疗前必须签署的文件。
输血同意书的主要目的是确保患者充分了解输血的性质、风险和后果，并同意接受输血治疗。
输血同意书通常包括输血的目的、输血类型和血液来源、可能发生的反应和并发症等内容。
患者在签署输血同意书之前，应仔细阅读并与医生进行沟通，了解输血治疗的必要性和风险。
4. 实验治疗同意书在一些临床研究和试验中，病人或者他们的法定代表人被要求签署实验治疗同意书。
实验治疗同意书的主要目的是确保患者充分了解实验治疗的目的、程序、风险和利益，并同意参与实验治疗。
实验治疗同意书通常包括实验治疗的目的、方法、可能发生的风险和不适、患者权益等内容。
患者在签署实验治疗同意书之前，应详细了解实验治疗的目的和风险，与医生进行充分的沟通，确保自己的知情同意。
肿瘤科手术知情同意书模板
5、术中血管损伤，难以控制的出血、渗血而危及生命；
6、诊断不明确需要探查，手术可能达不到预期的目的；
7、术中发现肿瘤广泛转移或侵及重要器官而不能切除，手术可能达不到预期的目的；
8、术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可无法进行预期手术。
二、术后
9、术后输血、输液反应，输血并发症；
10、出血、渗血不止，可能再次手术；
11、应激性溃疡出血，失血性休克，DIC等；
12、术后发生肺不张、肺炎、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症；
13、发生心律失常、心肌梗塞、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，术后心脑血管意外猝死；
14、急性肾功衰竭，如尿少、尿闭或多尿等；
15肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病；
牙克石市人民医院
手术知情同意书
姓名：年龄：岁性别：住院号：床号：手术时间：年月日
术前诊断：手术指征：
拟定手术名称：拟定麻醉方法：
由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症。
一、术中
1、麻醉意外；
2、术中心、脑血管意外、猝死；
3、术中重要脏器及神经损伤；
16、原有心、肺、肝、肾等器官功能进一步减退；
17、术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染或脓肿生率明显增加；
19、肿瘤不能切除或术后复发，远处转移；
20、术后肠粘连、肠梗阻；吻合口狭窄、瘘；
21目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
不同疾病在术中和术后可能出现的情况：
以上各项负责已告知患者及代签人（家属或单位）代表，对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术，在本记录单上签字为证。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
手术知情同意书
手术知情同意书基础模板示例X X医院手术知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：诊断：疾病介绍和治疗建议：病人术前诊断（拟诊）为［术前诊断］，建议在［麻醉方式］下，根据术中探查情况决定手术方式，拟行①［手术名称］。
②［手术名称］。
病人替代治疗方案有：内科保守治疗，相关治疗效果及风险已向家属讲明，其选择①［手术名称］。
手术目的：1.进一步明确诊断及病情分期；2.［切除范围手术目的］;3.缓解症状；4.［其他目的］。
预期效果：1.疾病诊断及病情分期进一步明确；2.疾病进展获得［控制疾病情况］；3.症状［疾病缓解情况］；4.［其他预期效果］。
存在的风险及对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。
现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。
意外情况：①麻醉意外；②邻近器官的创伤；③由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。
一般并发症：①肺不张、肺部感染；②尿潴留、泌尿系感染；③切口血肿、切口感染、切口裂开、切口疝；④肢体深静脉血栓形成；⑤肺栓塞，脑栓塞，心肌梗死，心绞痛等；⑥全身感染、脓毒症。
手术相关并发症：①出血（手术创面出血、感染性出血，凝血因子缺乏导致出血等），术后可能再次手术止血；②恶性肿瘤有局部复发和远处转移的可能；③胆汁漏、胆汁性腹膜炎，胆管损伤的风险；④肠道出血；⑤腹腔积液或腹腔脓肿；⑥肠粘连、肠梗阻；⑦急性胰腺炎或全身炎症反应综合征；⑧肝功能衰竭、大量腹水、肾功能衰竭或多器官功能衰竭；⑨手术可能损伤周围器官，可能损伤十二指肠、结肠、胰腺等，造成相关损伤等。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.手术者签名：签署日期：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。
如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。
1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。
手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。
请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。
2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。
我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。
我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。
如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。
3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。
这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。
如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。
4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。
您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。
（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。
我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。
（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。
我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。
鼻部手术知情同意书(2023版)
Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。
鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。
（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。
个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。
（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。
（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。
患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。
（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。
（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。
若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。
过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。
乳腺、甲状腺、普外科、肛肠手术及操作同意书(全)
#医院名称#乳腺包块微创旋切手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我的乳患有，需要在麻醉下行乳包块微创旋切手术。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，严重者可危及生命；3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致神经，血管、淋巴管、乳管及腺体的损伤，引起相应感觉障碍、出血、淋巴漏、乳瘘、导管扩张等，严重者可危及生命；4)乳腺包块若贴近乳腺皮肤，术中在切除包块时有切穿皮肤可能；若患者包块靠近胸壁，术中在切除包块时有胸壁肌肉损伤，甚至血气胸可能；若患者包块靠近乳头，术中在切除包块时有损伤乳腺导管，导致术后哺乳困难；5)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如术中“快速”活检结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；6)若包块较大、较硬、双侧乳腺包块、或多发包块而术前怀疑有恶性肿瘤可能者，术中需多把旋切刀头可能；7)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；8)术中因病情需要可能行术中“快速”活检，由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”活检与术后病检结果有时会不一致，或“快速”活检不能确诊，更准确的病理诊断还是有赖于术后常规病检，有时可能需要行二次手术；9)术后病检结果与术前活检或临床诊断不相符，需作相应的会诊或更改治疗方案；10)术后伤口渗血、出血、积液、坏死、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需置管引流、手术清创、二次缝合或植皮术等；11)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称、凹陷、瘢痕、色素沉着等；12)术后对侧乳腺或患侧其余腺体出现同样病变或发生其他病变；13)如改行根治手术，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢水肿或功能锻炼差导致功能障碍、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；14)如术中术后确诊为乳腺癌，可出现术中不能切净病灶、肿瘤细胞脱落及目前尚不能明确检测出的微转移，致术后复发或远处转移；术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；15)术后应激性溃疡，导致消化道出血表现，严重者死亡；16)术后因不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；17)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；18)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；19)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血危及生命；20)其它目前无法预计的风险和并发症。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
医院门诊手术知情同意书
医院门诊手术知情同意书
姓名性别年龄门诊号联系电话
尊敬的患者：您好!
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您作如下知情告知及沟通，请您认真阅读理解并作知情同意签字。
一、医师告知：
【术前诊断】
【拟行手术名称】（请定明优缺点）
（1）
（2）
（3）
医生建议：替代方案：
【手术目的】
【麻醉方式】
【拟行手术日期】
【疾病相关告知】
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策告知】
1、任何手术麻醉都存在风险。
2、任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、此手术可能发生的风险：
1)
2)
3）
4）
4、其他
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或监护人已理解了上述信息。
二、患者及委托人意见：
我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明：我接受该手术方案并愿意承担手术风险，并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
三、医患双方知情同意签字：
患者（或监护人）签字：签字时间：
手术医师（或术者）签字：签字时间:。
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
介入手术知情同意书
上海中大肿瘤医院
介入手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
告知内容：
1、患者疾病诊断：
2、拟施行介入手术名称：
3、可选择的其他治疗措施：
4、手术风险及并发症：
（1）麻醉意外；
（2）造影剂、化疗栓塞药物所致过敏反应（潮红、恶心、呕吐、皮疹、喉头水肿、窒息、休克或死亡等）；
（3）穿刺部位局部血肿、血管损伤破裂、血管瘤、血栓形成、神经损伤等；
（4）导管、导丝、穿刺针等器械意外折断及所致误栓、残留组织内，需要手术处理；
（5）大血管损伤，腹内脏器或消化道出血，截瘫；
（6）重要器官栓塞致心、肺、肾功能衰竭和脑血管意外；
（7）肠系膜血管栓塞所致肠坏死、穿孔、梗阻、腹膜炎；
（8）坏死性胆囊炎；
（9）术后恶心、呕吐、胃纳差等消化道反应；
（10）术后发热、胃肠道反应、血小板、白细胞下降、肝、肾功能衰竭；
（11）术后感染；
（12）血管变异、畸形致穿刺或操作失败；
（13）其他难以预料的意外。
对上述项手术风险及并发症，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择本治疗，请在本文书上写明意见并签字。
患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证
患者（代理人）签名：时间：年月日
医师签名：时间：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
B 超介入治疗知情同意书 B 超介入治疗 是在 B 超引导下对盆腹腔 内的液性囊肿进行穿刺抽吸，然后将预防复发的药物注入潜在的 囊腔内的介入技术。适应症有：各种卵巢囊肿，盆腔脓肿，包裹性积液，输卵管积液等。一般安排在月经干 净 3~7 天，门诊手术室，局麻下进行，如无特殊情况不需要住院。是一种比较安全的治疗，但在少数情况下 可能出现： 1. 因局麻可有下腹不适和疼痛。 2. 脏器损伤（包括肠管，血管，膀胱等），可能需住院观察治疗。 3. 如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。 6. 术后可能复发，需做进一步治疗。 7. 如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证 100% 成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产， 早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等。 8. 术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴 2 周。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
本协议未尽事宜，按《中华人民共和国合同法》有关规定，经协议双方共同协商，作出补充规定，补充规定 与本协议具有同等效力本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。
注：助孕技术（ART）是一切为达到生育目的而采取的治疗措施的总称，包括：药物治疗、子宫输卵管碘油 造影（HSG）、宫腔镜、腹腔镜、B 超介入治疗、开腹手术、人工授精、（IUI）、试管婴儿（IVF）、单精子注 射（ICSI），宫内配子移植（UET）等。患者受孕需采用助孕技术时,所需费用不包括在三万元之内。 治疗过程：患者来我院就诊，一般需查抗胚胎抗体、HSG、性激素、宫腔镜检查(当天均可出结果),当天可确 诊。确诊为免疫性习惯性流产后,抽取丈夫静脉血 80ml，4 天可做成基因疫苗,妻子即可开始免疫接种,每周一 次,为皮内注射，4 次为一疗程，第一次应在医院进行，其余三次外地患者可冷冻保存带到当地医院接种。第 一疗程结束后 1~6 个月为有效受孕时间，如 3 个月不孕可行促排卵或人工受精,以加快妊娠。一旦确诊早孕， 需进行第二疗程治疗，程序同上。 您在本院治疗成功后，将自动成为公益使者，医院会把您的情况匿名登在网站上，以便与同病相怜的人分享 福音。
的人分享福音。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者签字：
丈夫签字：
谈话医生：
时间
习惯性流产治疗保育合同
甲方：北京新景安太医疗技术服务有限公司 新景安太妇产医院
地址：北京朝阳区东三环中路 18 号
联系电话：（010）6773 9191
邮政编码：100022
我对子宫输卵管碘油造影的利弊已知晓，我志愿实施本检查。
签字： 日期：
患者签字： 丈夫签字： 谈话医生： 时间： 无痛人流须知 一、 病人选择 1、 体格健康 2、 行人工流产、取环、清宫术者 二、 慎用或禁用的病人 1、 心脏、呼吸道、肾、肝脏损害的病人或循环血容量减少及衰弱的病人； 2、 老年人、年龄超过５０岁病人； 3、 有癫痫病史、糖尿病病人； 4、 对异丙酚或蛋白制品有过敏史者禁用； 5、 正在哺乳的母亲。
7.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴 4 周，出血超过两周或大于经量及时来诊。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者签字： 丈夫签字： 谈话医生： 时间：
输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验是通过导管向宫腔内注入液体，根据注入液体阻力大小、有无液体反流、注入液体量和病人 的感觉，推侧输卵管是否通畅的一种方法。适用于初筛卵管性不孕。
谈话医生： 时间：
宫腔镜检查及手术知情同意书
宫腔镜检查或手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内部而得出诊断，并可通过电刀和其它
器械进行治疗的微创手术。适应症有：宫颈病变，宫颈管闭锁或粘连；宫内异物，宫腔粘连，息肉，肌瘤，
纵膈，横膈，异常子宫出血，经量过少；输卵管间质部阻塞；习惯流产，胎停育，原发不孕，早早孕流产等。
三、 病人准备 1、 术前要有血常规、心电图检查； 2、 测量身高、体重； 3、 术前严格禁食禁饮６～８小时以防呕吐，阻塞呼吸道引起窒息。 4、 按全麻进行术前谈话和签字。 5、 术前禁涂口红，勿嚼口香糖。 四、 术后注意 1、 术后谨防跌倒，要有家属陪伴。 2、 忠告：全麻后２４小时内不要从事技能性工作，如驾驶和操作复杂机器或仪器，至少２４小时内不饮洒， 不参与工作讨论和决策。 上述内容如有明白之处请向医生咨询，如已清楚明白，请您签字。 患者： 子宫输卵管碘油造影患者知情同意书书 数字化子宫输卵管碘油造影是：用氟利斯管将碘油经子宫颈口注入以显示宫腔及输卵管的一种检查方法，是 不孕症、反复自然流产和某些妇科疾患的必查项目，您接受本检查前请仔细阅读此文，如有疑虑请问医生。 1、 造影时间：医生根据被检查者月经周期长短而定，一般选在月经干净３～７天。 2、 造影前不同房，正常饮食。 造影前排空大小便，术前半小时口服凯扶兰和阿托品各２片。 3、 可能有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会出现呕吐、下腹剧痛，故需家属陪同。 4、 个别患者出现过敏反应和人工流产综合症，需特殊处置。 5、 术后禁房事、禁盆浴２周。 6、 术后阴道出血少于经量、短于７天，伴轻微下腹痛，无需处理。 7、 如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯扶兰和阿托品各２片，每天２次；或来院检查。 8、 本检查对轻度输卵管阻塞有一定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，但妊娠性疾病的发生与自然妊 娠一致，请您在确定后及时到医院排除宫外孕。
流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等。
5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴 4 周，出血超过两周或大于经量及时来
诊。如因病情需要放环的，一般在 3 个月经周期后取出。
6. 术后可能复发需进一步治疗。
您在本院治疗成功后，将自动成为公益使者，医院会把您的情况匿名登在网站上，以便与同病相怜
您是因为：
一般安排在月经干净 3 ~ 7 天，门诊手术室，如无特殊情况不需要住院。这是一种比较安全的检查
或手术，但在少数情况下可能出现：
1.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.水中毒或子宫穿孔，可能需住院观察治疗。
பைடு நூலகம்
3.如难度过大，需终止手术，改住院在硬麻下再次手术。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证 100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现
治疗方案定义
治疗周期
治疗费
成功定义
习惯性流产治疗
是指对连续两次以上在近同妊周发生自然流产的患者进行治疗
两年
三万
临床怀孕成功(超过继往流产时间一个月)
第二条 方案的选择
甲方通过对乙方以往病史的了解及对乙方进行认真的身体检查，对患者提出建议，经乙方同意，决定使用习 惯性流产治疗方案对乙方进行治疗。 第三条 合同期限 本合同有效期为两年，自 年 月 日起至 年 月 日止。治疗期限与合同期限一致。 第四条 甲方义务 （一）在合同有效期内，甲方对乙方进行习惯性流产治疗，对乙方定期进行必要的检查。 （二）在治疗期间内,甲方针对乙方病情，作出相应的复诊计划。 （三）治疗期结束,如治疗结果未达到以上第一条所示的成功情形,甲方应向乙方退还治疗费三万元，但乙方未 履行本合同规定义务的除外。 第五条 乙方义务 （一）乙方向甲方支付治疗费三万元人民币，作为甲方在治疗周期内对乙方进行各种治疗的费用。乙方于合 同签署之日支付。但前期的检查和诊断费用不包括在内。 （二）乙方配合甲方进行诊疗计划中的所有治疗，且严格执行甲方所制定的治疗、复查计划中的每一项规定， 详见治疗计划书。 （三）在治疗期间，乙方不得在其它任何医疗机构接受不育症治疗。 （四）在治疗期间，乙方服用任何影响受孕的药物应及时向甲方反馈。 第六条 合同解除 甲、乙双方如遇特殊情况必需解除合同，应在 30 天前书面通知对方，由双方协商解决合同事宜。
5.术后可能会有少量出血，术后禁止同房、坐浴 2 周。如有其他不适，请及时来医院检查。
您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者： 丈夫： 谈话医生： 时间
宫腹腔镜联合检查及手术知情同意书 宫腹腔镜联合检查或手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内部而得出诊断，并可通过电刀 和其它器械进行治疗的微创手术。腹腔镜检查或手术是在腹壁开 0.5~1cm 的微型口 3~4 个，将内窥镜置入腹 腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金 标准，21 世纪的手术方向。 你是因为：_______________而施术。 一般安排在月经干净 3 ~ 7 天，门诊手术室，如无特殊情况不需要住院。这是一种比较安全的检查或手术，但 在少数情况下可能出现： 1.因局麻可有下腹不适和疼痛。 2.水中毒或子宫穿孔，可能需住院观察治疗。 3.如难度过大，需终止手术，改住院在硬麻下再次手术。 4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证 100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早 产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等。 5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴 4 周，出血超过两周或大于经量及时来诊。如因 病情需要放环的，一般在 3 个月经周期后取出。 6. 术后可能复发需进一步治疗。 您在本院治疗成功后，将自动成为公益使者，医院会把您的情况匿名登在网站上，以便与同病相怜的人分享 福音。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者签字： 丈夫签字：
乙方：
职业：
工作单位：
身份证号：
住址：
联系电话：
邮政编码：
北京新景安太医疗技术服务有限公司新景安太妇产医院拥有国内著名不育症和内窥镜专家，组建一流助孕技 术及宫腹腔镜医疗团队，应用国际上最先进的诊疗技术，提供习惯性流产治疗所需的全面诊断和治疗服务，
尽最大可能帮助习惯性流产患者得到嫡生子女，使患者实现幸福家庭梦想。 新景安太妇产医院为了对接受治疗的习惯性流产患者全面负责，与患者利益共享，风险共担，引进国际最先 进诊疗理念，在国内首家推出确诊治疗，无效退款的收费政策。 根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方在平等自愿的基础上，经充分地交流与磋商，达成 以下协议： 第一条 治疗方案的名称、概念、周期、费用及成功定义 治疗方案