最新自身免疫性脑炎的概念分类与临床
自身免疫性脑炎的概念、分类与临床
运动过多期 异常运动和自主神经功能紊乱是这一期的最主要表现 。典型异常运动：常见口面不自主运动，患者可做鬼 脸、咀嚼动作、强制性的下颌张开闭合(可导致口唇、 舌或牙齿自伤) 。肌张力不全、手足徐动样肌张力不 全、舞蹈样运动、间歇性眼偏斜或协同障碍。自主神 经功能失调常见高热、心动过速、心动过缓、唾液分 泌过多、高血压、低血压、尿失禁、尿潴留。
炎症的原因
1.物理性因子：高热、低温、放射线及紫外线等。 2.化学性因子： 外源性化学物质：强酸、强碱等腐蚀性物质及松节油、芥 子气等。 内源性化学毒物：如坏死组织的分解产物及在某些病理条 件下堆积于体内的代谢产物如尿素等。 3.机械性因子： 如切割、撞击、挤压等。 4.生物性因子： 细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、螺旋体和寄生虫 等为炎症最常见的原因。它们通过在体内繁殖，产生、释 放毒素直接导致细胞和组织损伤，而且还可通过其抗原性 诱发免疫反应导致炎症。
NMDA受体是由结合甘氨酸的NRl亚单位和结合谷氨酸的 NR2亚单位及NR3亚单位组成的异聚体，NR1是受体的功 能部分。NR1广泛分布于脑组织神经元上，主要集中在 杏仁核、丘脑下部、前额叶皮质和海马，2005年 Vitaliani等报道抗NMDA受体脑炎时，发现该受体主要 在海马神经元细胞膜表达
前驱期 症状不典型，早期多为受凉或病毒感染样症状，许多患 者逐渐发展为精神行为异常。 精神症状期 该期常有强迫观念、错觉、幻觉、妄想、躁狂、偏执,行 为、性格改变，多被误诊为精神分裂症收入精神科。 无反应期 通常表现为分离性无反应状态, 如患者抵制睁眼、对疼 痛刺激无反应、口头语言减少和模仿语言(通常伴有模 仿动作, 如回声现象, 模仿检查者的动作)。此期缓和 后可出现中枢性通气不足、运动障碍及自主神经功能障 碍。
自身免疫性脑炎课件
认知障碍：自身免疫性脑炎患者可能会出现认知障碍，表现为 记忆力减退、注意力不集中等。
精神症状：自身免疫性脑炎患者可能会出现精神症状，表现为 焦虑、抑郁、幻觉等。
运动障碍：自身免疫性脑炎患者可能会出现运动障碍，表现为 肢体瘫痪、肌肉萎缩等。
诊断流程：按照临床 路径进行诊断，包括 初步诊断、鉴别诊断、 确诊等步骤
注意事项：注意患者的 病史、症状、体征等， 以及实验室检查和影像 学检查的结果，综合分 析做出诊断
鉴别诊断要点
内容1：自身免疫性脑炎与病 毒性脑炎的鉴别
内容2：自身免疫性脑炎与结 核性脑膜炎的鉴别
内容3：自身免疫性脑炎与新 型隐球菌性脑膜炎的鉴别
健康宣教：加强自身免疫性脑炎的健康 宣教，提高公众对自身免疫性脑炎的认 识和重视程度，有助于早期发现和治疗 该疾病。
感谢观看
汇报人：PPT
预后评估指标体系建立
临床指标：包括病情严重程度、治疗反 应等
功能指标：如认知功能、运动功能等
生物标志物：如免疫相关指标、神经递 质等
神经影像学：如MRI、PET等检查结果
生活质量和心理状态：评估患者的日常 生活能力和心理健康状况
长期随访与观察建议
定期随访：每3-6个月进行一次随访，了解患者康复情况 观察症状：注意观察患者是否有复发迹象，如认知障碍、精神症状等 调整治疗方案：根据患者康复情况，及时调整治疗方案 预防并发症：注意预防感染、营养不良等并发症的发生
添加 标题
免疫治疗策略：根据患者病情和个体差异，制 定个性化的免疫治疗策略，包括治疗时机、治 疗方案、剂量调整等。
添加 标题
免疫治疗注意事项：提醒医生在治疗过程中需 要注意的事项，如监测不良反应、调整治疗方 案等，以确保患者安全和治疗效果。
自身免疫性脑炎演示课件
实验室检查与影像学表现
实验室检查
自身免疫性脑炎患者可出现脑脊液异常，如蛋白质升高、白 细胞增多等。此外，还可检测到血清中的自身抗体，如抗 NMDA受体抗体、抗LGI1抗体等。
影像学表现
自身免疫性脑炎患者可出现头颅MRI异常，如T2加权像高信 号、FLAIR高信号等。此外，还可出现脑电图异常，如弥漫 性慢波、局灶性异常等。这些影像学表现有助于评估病情严 重程度和治疗效果。
生活方式调整
建议患者保持健康的生活 方式，包括合理饮食、充 足睡眠、适当运动等，以 增强身体免疫力。
04
并发症预防与处理策略
常见并发症类型及危害
精神行为异常
自身免疫性脑炎患者可能出现精神行 为异常，如幻觉、妄想等症状，严重
影响患者的生活质量。
运动障碍
部分患者可能出现运动障碍，如肌张 力增高、不自主运动等，严重时可能
通过神经系统检查、影像学等手 段，评估患者的运动、感觉、言
语、认知等功能恢复情况。
生活自理能力评估
评估患者日常生活自理能力，如穿 衣、进食、洗澡等，以了解患者独 立生活能力。
心理状态评估
采用心理测评工具，评估患者的情 绪、性格、认知等方面的心理状态 。
心理干预和认知功能训练方法
心理干预
针对患者出现的焦虑、抑郁等心理问题，采用心 理咨询、心理治疗等手段进行干预，帮助患者调 整心态，积极面对康复过程。
03
治疗原则与方案选择
治疗目标及原则
01 消除病因
通过免疫抑制治疗，消除自身免疫反应，减少抗 体产生。
02 控制症状
对症治疗，减轻患者痛苦，改善生活质量。
03 预防复发
通过长期免疫调节治疗，降低复发风险。
药物治疗方案
自身免疫性脑炎
自身免疫性脑炎本文选自郭守刚教授《边缘脑炎分类及个体化治疗》一文郭守刚：山东省立医院神经内科副主任；中华医学会神经病学分会青年委员；中国医师协会神经内科医师分会神经感染性疾病专业委员会委员；山东省医学会神经内科学分会秘书一.边缘性脑炎（LE）概述：边缘性脑炎（LE）是一类累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质的自身免疫性疾病。
急性或亚急性起病，临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫为主。
二.边缘性脑炎分类：1.病毒感染性边缘性脑炎2.自身抗体介导边缘性脑炎3.自身免疫疾病伴随的边缘性脑炎。
下面重点介绍一下自身抗体介导的边缘性脑炎。
三.自身抗体分类：1.神经元胞内抗原抗体：amphiphysin, Ma2, Ri, Yo, Hu,GAD，CV2；2.细胞表面抗原/突触抗原抗体：NMDA、Gly、mGluR、LGI1、Caspr2、GABA、AMPA1、AMPA2，IgLON5, ATPIA3；3.其它未知抗体。
四.自身抗体介导的边缘性脑炎有以下两个特点：1.副肿瘤性自身抗体（细胞内）2.自身免疫性脑炎抗体（胞表面）表1：副肿瘤性自身抗体（胞内）表2：自身免疫性脑炎抗体（胞表面）五.自身抗体介导的边缘性脑炎临床特点：1.病情进展：前驱期→精神病期→无反应期→不随意运动期→缓解恢复期2.儿童以癫痫发作及行为异常为主，年龄＞18岁者以行为异常为主3.边缘性脑炎的发生可先于肿瘤的发现，平均时间为3-5个月4.合并肿瘤边缘性脑炎患者复发率较低5.各抗体介导的边缘性脑炎临床表现见表（1）及表（2）六.影像学特征：1.颅脑MRI：T2或FLAIR单侧或双侧颞叶内侧高信号，可伴有边缘系统外皮质和皮质下改变,可有增强。
2.fMRI示海马功能障碍。
3.PET：颞叶内侧高或低代谢，敏感性较MR高且早。
4.半数可有边缘系统外结构受累。
5.同一抗体可累及不同部位。
(A.B)颞叶、下丘脑、脑干(C.D)海马、中脑、苍白球七.诊治流程八.边缘性脑炎的诊断标准（副肿瘤神经综合征欧洲网络，2004）：1.癫痫发作、记忆丧失、意识混乱和精神症状；亚急性（数天或最长达12周）起病2.边缘系统受累的神经病理学证据或影像学证据（MRI 、SPECT、PET）；3.５年内证实肿瘤或伴有特征性抗体。
自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点
自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点自身免疫性脑炎及分类概念回顾自身免疫性脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。
脑炎分为感染性和分感染性，感染性脑炎就是病原微生物导致的，如COVID-19感染导致脑炎。
非感染性脑炎，如免疫介导性的，妊娠引起的和药物引起的。
而免疫介导这组疾病就以自身免疫性脑炎多见，重要特点为：①非感染性；②经过临床治疗后大多数可以缓解。
AE分类：按抗原部位分类，按离子通道分类，按解剖部位来分类。
①重点关注抗细胞表面抗原抗体介导的自身免疫性脑炎，其中的抗NMDAR脑炎是最常见但又最不典型的，它的临床表现各异，各种情况都会出现，包括肢体无力、记忆下降、精神异常等，同样也可能没有任何特殊的症状。
特别是当病人早期以反应迟钝、活动缓慢到急诊室就诊时，需要特别警惕，容易漏诊和误诊。
②抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABABR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎和抗AMPAR抗体相关脑炎较易识别，这四种脑炎的病变部位主要累及边缘系统，以精神、行为、记忆下降为突出表现，部分病人可能会出现癫痫发作。
但值得注意的是抗NMDAR脑炎同样也可以累及边缘系统，从而出现相关症状。
③自身免疫性脑炎还包括抗GAD65抗体相关脑炎，抗细胞内抗原抗体介导的以副肿瘤综合征为代表的疾病。
自边缘叶脑炎影像学特征概念回顾边缘系统是包含海绵体及杏仁体在内，负责多种功能如情绪、嗅觉、行为及长期记忆的大脑结构。
抗LGI1抗体相关脑炎为最常见的自身免疫性边缘叶脑炎，主要表现为海马和/或杏仁核肿胀、信号增高。
发病初期，MRI可表现为正常，随着疾病进展出现颞叶内侧高信号，长期随访发现41%-95%的患者发展为海马萎缩。
图1 抗LGI1抗体相关脑炎影像学表现①为电压门控性钾离子通道的脑炎，主要是以边缘系统损害为主，影像学上大多数以颞叶对称性损害，亦可为非对称性。
自身免疫性脑炎
自身免疫性脑炎1.自身免疫性脑炎人体免疫系统常常会产生自身抗体，自身抗体是具有毒性的。
当自身抗体损害中枢神经系统，出现神经功能和精神障碍时，称为自身免疫性脑炎。
目前已经发现多种具有神经毒性并可引起神经系统损伤的抗体，如抗NMDA、抗Hu、Ma2、CV2(CRMP5)、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAB受体、LGI1及Caspr2抗体等。
以抗NMDA受体抗体脑炎为例来进一步说明什么是自身免疫性脑炎。
NMDA受体（N-methyl-D-asparticacidreceptor）的中文名是N-甲基-D-天冬氨酸受体，广泛分布在中枢神经系统中,如大脑、脊髓。
NMDA受体是一种离子型谷氨酸受体，具有独特的双重门控通道(doublygatedchannel)功能，它既受膜电位控制也受其它神经递质控制。
NMDA受体被激活后，主要对Ca2+有通透性，介导持续、缓慢的去极化过程。
NMDA受体不仅在神经系统发育过程中发挥着重要的生理作用（如调节神经元的存活，调节神经元的树突、轴突结构发育以及参与突触可塑性的形成等），而且对神经元回路的形成亦起着关键作用，参与学习、记忆、以及精神活动的调节。
当人体处在病理状态时，体内会产生较多针对NMDA受体的毒性抗体，这时分布于神经细胞的NMDA受体结构首当其冲受到损害，从而引起中枢神经系统“筛孔”样地弥漫性破坏，由此诱发神经系统电生理紊乱、神经细胞水肿等一系列病理变化。
早期轻症时表现为精神异常，此时很难将自身免疫性脑炎和分裂症或是情感障碍区分开；随着病情的加重，患者表现出智力下降、难以控制的癫痫发作、植物神经功能障碍（多汗、失眠），严重时甚至会出现持续昏迷、呼吸异常。
在病理上，抗NMDA受体抗体脑炎表现为以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成袖套样结构。
由于在病理表现、临床症状和生化检查等方面自身免疫性脑炎与病毒性脑炎的相似性，使得二者长期以来不能被有效区分，直至2007年法国科学家DalmauJ发现了抗NMDA 受体抗体后，医学界才开始深入研究自身免疫性脑炎的疾病规律。
成人自身免疫性脑炎的诊断与治疗PPT课件
效果评价
免疫吸附技术在治疗成人自身免疫性脑炎方面取得了显著成效。多项研究表明，该技术 能够有效改善患者临床症状和神经功能，降低复发率，提高生活质量。同时，免疫吸附
技术的安全性也得到了广泛认可。
其他非药物辅助治疗方法
高压氧治疗
通过增加血氧含量和血氧张力，改善脑组织缺氧状态，促进脑细 胞恢复和功能重建。
程，避免过量使用导致不良反应。
密切观察病情变化
03
在使用糖皮质激素类药物期间，需密切观察患者的病情变化，
及时调整治疗方案。
免疫抑制剂类药物选择及剂量调整方法
1 2 3
常用免疫抑制剂类药物
常用的免疫抑制剂类药物包括环磷酰胺、硫唑嘌 呤等，可根据患者具体情况选择使用。
剂量调整方法
免疫抑制剂类药物的剂量需根据患者病情、体重 和药物不良反应等因素进行调整，以达到最佳治 疗效果。
联合用药注意事项
在使用免疫抑制剂类药物时，需注意与其他药物 的相互作用和不良反应，避免药物间的相互影响 。
新型生物制剂在AE治疗中应用前景
新型生物制剂种类
随着生物技术的不断发展，越来 越多的新型生物制剂被应用于自 身免疫性脑炎的治疗中，如单克
隆抗体、融合蛋白等。
治疗效果及安全性
新型生物制剂在自身免疫性脑炎的 治疗中显示出较好的疗效和安全性 ，但仍需进一步的临床研究证实。
PET-CT
PET-CT是一种功能性的影像学检查技术，可以显示脑部的代谢和血流情况。在自身免疫性脑炎中， PET-CT可以显示脑部炎症反应的活跃程度和范围，有助于判断病情和预后。
鉴别诊断要点
01
与其他类型脑炎鉴别
自身免疫性脑炎需要与其他类型的脑炎进行鉴别，如病毒性脑炎、细菌
自身免疫性脑炎的诊断与治疗
3.2 自身免疫性脑炎诊断条件
3.2.2 辅助检查： 具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。
脑脊液异常：脑脊液白细胞增多(>5×106/L)；或者脑脊液细胞学 呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。
神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信 号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外 非特异性白质改变和卒中)；或者PET边缘系统高代谢改变，或者 多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫 或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或者多灶分布 的慢波节律。
4.1.2 实验室检查：
脑脊液检查：腰椎穿刺压力正常或者升高，超过300mmH2O者少见。 脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过100×106/L，脑脊液细 胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶可见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白 轻度升高，OB阳性，抗NMDAR抗体阳性。
头颅MRI：可无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质下点片状 FLAIR和T2高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出 边缘系统的范围；少数病例兼有CNS炎性脱髓鞘病的影像学特点，大 脑白质或者脑干受累。
与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌， 抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。
3.2 自身免疫性脑炎诊断条件
3.2.3 确诊实验： 抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免
疫荧光法(indirect immunofluorescence assay，IIF)。
CBA：基于细胞底物的实验(cell based assay)，采用表达神经元细胞 表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者 的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴 度分别为1∶1与1∶10
专家述评：自身免疫性脑炎的分类及诊治
专家述评：自身免疫性脑炎的分类及诊治脑炎是指脑实质发生炎症导致神经系统功能缺失的一类疾病，年发病率为（5-8）人/10万人。
脑炎在世界范围内均具有较高的致死率及致残率。
按基本病因，脑炎主要分为直接感染性、感染后性及非感染性三大类，其中感染后性及非感染性脑炎中的自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AIE）占全部临床拟诊脑炎患者的20%左右。
美国加州脑炎计划发现，30岁以下患者中，近50%为抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（抗NMDAR）脑炎。
目前认为，AIE泛指一类由于免疫系统与脑实质相互作用而导致的急性或亚急性炎性疾病，其临床上符合脑炎的主要表现，病理上则显示以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润脑实质，并在血管周围形成“套袖样”结构，可伴有小胶质细胞激活及浆细胞脑膜浸润，而组织中出血坏死、病毒抗原、核酸及包涵体少见。
相当一部分AIE的起病、诊断依据以及对治疗反应与患者体内抗神经元抗体密切相关。
AIE抗体根据其针对抗原部位不同，分为抗细胞表面抗原抗体（antibodies against cell surface antigens，CSAab）、抗突触抗原抗体（antibodies against synaptic antigens，SYAab）和抗神经元内抗原抗体（antibodies against intraneuronal antigens，INAab），后者又称肿瘤神经抗体。
01发病机制按照发病机制，AIE可分为细胞免疫介导型及体液免疫介导型。
其中，细胞免疫介导型AIE中抗体多为INAab或SYAab，提示合并某种肿瘤而其本身并不致病。
体液免疫介导型AIE中抗体多为CSAb，其针对的靶抗原是参与神经元信号传导和突触延展性的细胞表面蛋白。
多项动物实验发现，通过基因改造或者药物拮抗剂改变同一蛋白功能所产生的综合征和AIE患者表现的临床综合征非常相似。
CSAab可能致病机制包括：①抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）-IgG使神经元表面NMDAR交联并内化；②抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine-rich glioma-inactivated protein1，LGI1）-IgG阻断蛋白-蛋白间相互作用，影响电压门控钾通道，致使α氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑酸受体（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor，AMPAR）水平下降，进而影响神经元功能；③抗γ-氨基丁酸B型受体（γ-amino butyric acid type B receptor，GABABR）-IgG直接阻断受体B1亚单位。
自身免疫性脑炎
南
大
舌前顶、吧唧嘴、扮鬼脸、鱼或兔子样动作；
学
同时可伴有复杂性或刻板性动作：双手划船样
儿
科
动作、弹钢琴样动作、肢体旋转样动作、伴有
学
或不伴有上肢异常运动。可有自我伤害。部分
重症患者可出现角弓反张及动眼神经危象，可
伴随心动过速、高血压等。
临床表现
Central South University
语言障碍：进行性语言障碍，由最初的语
中 南
言效仿减少（常伴有动作效仿减少）到后
大 来的缄默，被认为是失语，却不符合任何
学
儿
一种类型的失语。
科 学
惊觉：在儿童表现最突出，常成连续发作
甚至持续状态，亦可出现亚临床型的癫痫
放电。
临床表现
Central South University
自主神经功能紊乱及通气障碍：成人所见，
中 南
表现为心律失常、心动过速、心动过缓及唾
科 学
3.影像学提示病变范围相对局限
4.免疫治疗或是切除相关肿瘤有一定疗效
鉴别诊断
Central South University
病毒性脑炎:急性发病，进展迅速，病程中
中 南
可出现发热、头痛、呕吐、精神症状、失语、
大 共济失调、癫痫发作、意识障碍等；影像学
学
儿 及脑电图表现也可类似于抗NMDAR脑炎，但各
学
儿 导致的疾病，并且其逐渐被认为是非感染因
科 学
素所致可逆转性脑炎的重要原因，以急性或
亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为
主要临床特点。
自身免疫性脑炎
Central South University
神经病理上主要表现淋巴细胞为主的炎症
自身免疫性脑炎的诊断与治疗
要点二
肌电图
肌电图可以检测到肌肉活动的异常，有助于诊断和评估病 情。
03
CHAPTER
治疗方案
药物治疗
01
02
03
04
糖皮质激素
用于抑制免疫反应和抗炎，常 用药物有泼尼松、地塞米松等
。
免疫抑制剂
用于降低免疫反应，常用药物 有环磷酰胺、环孢素等。
抗病毒药物
用于治疗病毒感染引起的自身 免疫性脑炎，常用药物有阿昔
疾病机制研究
深入研究自身免疫性脑炎的发病机制， 寻找新的治疗靶点，为新药研发提供理
论支持。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的 治疗方案，以提高治疗效果，减少副
作用。
诊断标准的完善
进一步优化自身免疫性脑炎的诊断标 准，提高诊断的准确性和可靠性，以 便更早地开始治疗。
长期随访研究
开展长期随访研究，评估治疗效果和 疾病预后，为临床实践提供指导。
靶向治疗药物
针对特定致病抗原，研发靶向治疗药物，以特异性地抑制致病抗体的产生和活性，从而 控制疾病进展。
临床试验与案例分析
临床试验
开展大规模的临床试验，评估新药的有效性和安全性， 为药物上市提供科学依据。
案例分析
对典型病例进行深入分析，探讨疾病发生、发展的过程 ，以及治疗策略的制定和实施。
未来研究方向与挑战
自身免疫性脑炎的诊断与治疗
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 自身免疫性脑炎概述 • 诊断方法 • 治疗方案 • 并发症与预后 • 研究进展与展望
01
CHAPTER
自身免疫性脑炎概述
定义与特点
定义
自身免疫性脑炎是一种由自身免疫反 应引起的脑部炎症性疾病。
自身免疫性脑炎的诊疗进展及案例分享
[1] Ann Neurol,2005,58:594⁃604. [2] Lancet Neurol,2008,7:1091⁃1098. [3] Lancet Neurol 2011;10:63–74.
不断拓宽的自身抗体谱
2019 年 2019年
• Mandel⁃Brehm 等［1］在 N Engl J Med 发表一组全新的自 身免疫性脑炎抗体——精原细胞瘤相关副肿瘤性脑炎中的抗 Kelch样蛋白11（KLHL11）抗体，抗KLHL11脑炎患者的临床 特点是脑干脑炎和共济失调、抗Ma2抗体阴性、免疫治疗有效。
病史回顾
✓ 既往史：高血压病史3年。 患者自述发病一周前有轻微“感冒”，有流涕，无发热。此前
几天患者妻子有“感冒”病史，有发热、流涕症状。 否认脑外伤病史。
✓ 个人史：吸烟史30年，每日20支；无饮酒史； 工作：卡车司机
体格检查
查体：神志清晰，构音清晰，反应迟钝，记忆力计算力下降。双侧瞳 孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居 中，咽反射正常，颈软，四肢肢体肌张力正常 ；右侧肢体肌力V级， 左侧肢体肌力V级。躯体感觉正常；双侧腱反射正常，左侧巴氏征阴 性，右侧巴氏征阳性，克氏征阴性。 认知测试：MMSE15分；MoCA：12分；（中重度认知障碍）
体格检查
• 血常规 • 肿瘤指标 • 肝肾功能 • 电解质 • pro-BNP • 甲功 • 凝血功能 • 血糖、糖化血红蛋白 • 以上指标均正常范围
辅助检查
腰穿：压力：165mmHg
辅助检查
2020-1-13 脑电图报告异常脑电图、脑电地形图。
脑电图上基本电活动为低-中电位6-7次/秒θ节律，调幅不规则，视 反应存在。两半球频见低-中电位θ活动、δ波、尖波、尖-慢波散在或 呈段发放，过度换气时未见明显改变，左右侧脑电活动大致对称。脑 电地形图以θ、α频带功率占优势。
中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(最新)
2.辅助检查:具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。 (1) 脑脊液异常:脑脊液白细胞增多(>5x10%/L)；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症； 或者脑脊液寡克隆区带阳性(2)神经影像学或者电生理异常:MRI边缘系统T2或者FLAIR异常 信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒 中)；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图 异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外) ,或者弥漫或者多灶分布的慢 波节律。(3)与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎 合并畸胎瘤。
2.辅助检查:(1)脑脊液检查:多数患者腰椎穿刺压力正常,脑脊液白细胞数正常或者轻度升 高,脑脊液寡克隆区带可呈阳性。(2) 头颅MRI:多数可见单侧或者双侧颞叶内侧(杏仁体与 海马)异常信号，部分可见杏仁体肥大，以FLAIR像敏感，部分患者可见基底节区异常信号 (3)PET可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢。(4)脑电图：FBDS发作期脑电图异常比例仅占 21%-30%，FBDS发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。 3.诊断要点：(1)急性或者亚急性起病,进行性加重。(2)临床符合边缘性脑炎。或者表现 为FBDS。(3)脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症。(4)头颅MRI：双侧或者单 侧的颞叶内侧异常信号，或者无明显异常。(5)脑电图异常。(6)血清和(或)脑脊液抗LGI1 抗体阳性。
一般诊断流程与诊断标准
一、AE的诊断流程 AE的诊断首先需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图等结
果，确定其患有脑炎，继而选择AE相关的抗体检测予以诊断。 二、AE诊断标准 (一)诊断条件 包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。 1.临床表现：急性或者亚急性起病(<3个月)，具备以下1个或者多个神经与精神症状或者 临床综合征。(1)边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的 1个或者多个。(2)脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。(3)基底节和(或) 间脑/下丘脑受累的临床表现。(4)精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。
自身免疫性脑炎分型、临床表现、诊断、治疗及管理
自身免疫性脑炎分型、临床表现、诊断、治疗及管理自身免疫性脑炎诊断脑炎综合征的分类包括副肿瘤性脑炎、AE、免疫（病）相关性脑炎综合征、病毒性脑炎以及特发性脑炎。
对脑炎综合征进行临床分类的目的主要是为了实施针对性治疗。
AE是一类由于免疫系统与中枢神经系统相互作用而导致的急性或亚急性炎性疾病。
临床上符合脑炎综合征的主要表现，以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样结构，同时具有未检出病毒抗原核酸及包涵体的神经病理学特点，需要有明确责任抗体或相信有责任抗体介导。
图 1. 脑炎综合征分类AE核心表型包括：癫痫样发作、口舌-面肌张力障碍样发作；小脑性共济失调、肢体与躯干舞蹈手足徐动、重复细微手与前臂运动、肌张力障碍与肌强直；认知障碍、睡眠障碍、重复语言等。
首先需要了解致病性抗体的概念。
根据是否致病可将自身抗体分为致病性抗体和伴随抗体。
经典的致病性自身抗体应满足如下评判指标：1）大多数患者的血清或脑脊液中应存在自身抗体，或与健康个体相比抗体滴度升高；2）运用免疫组化方法，可在病灶处观察到免疫球蛋白与靶抗原结合；3）血浆置换或特异性免疫球蛋白吸附去除血循环中的免疫球蛋白有治疗效果；4）通过注射患者血清或纯化免疫球蛋白可将疾病表型转移至实验动物；或用相应靶抗原在易感动物致敏能得到疾病表型。
责任抗体是与特定阶段临床表型具有因果关系的致病性抗体，它决定了该阶段病程神经免疫病的发生、发展和转归；并且责任抗体必须与核心表型相对应。
定位和定性是神经免疫疾病表型刻画的基础，症状、体征的特征和演变在空间与时间维度上的特定组合就构成了此类疾病的表型。
自身抗体与靶组织抗原表位结合特定部位受累，形成相对独特的核心临床表型。
责任抗体的核心在于从空间维度和时间维度与特定表型进行因果关系判断（图 3），具有因果关系的抗体即为责任抗体。
空间因果关系方面，AE 具有特定的分子基础，例如抗 GABAA 受体脑炎在颅脑磁共振上表现为大片融合型病灶及斑点型病灶，并非 GABAA 受体所有 3 个亚基均发挥作用，而主要是 GABAA 受体β3 亚基导致病灶的发生。
自身免疫性脑炎
• 总剂量2g/kg，分3-5d静脉滴注； • 重症患者，建议与激素联用，可每2-4周重复应用； • 重复或者多轮IVIg适用于重症AE患者和复发性AE患者。
血浆交换
• 可与激素联合使用； • 在静脉注射免疫球蛋白之后不宜立即进行血浆交换； • 血浆交换可能难以作用于鞘内自身抗体合成； • 对于脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例，血浆
未发现肿瘤且年龄≥12岁的女性抗NMDAR脑炎患者， 建议病后4年内每6-12个月进行一次盆腔超声检查。
AE患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、 化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。
在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免疫治疗，以 一线免疫治疗为主。
癫痫的 控制
AE的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差。可 选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮卓类、丙戊酸钠、 左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。 终止癫痫持续状态的一线抗癫痫药物包括地西泮静 脉推注或者咪达唑仑肌肉注射； 二线药物包括静脉用丙戊酸钠； 三线药物包括丙泊酚与咪达唑仑。
鉴别诊断
CNS肿瘤
• 大脑胶质瘤病 • 原发CNS淋巴瘤 • 转移癌
遗传性疾病
• 线粒体脑病 • 甲基丙二酸血症 • 肾上腺脑白质营养不良
• 路易体痴呆
神经系统变性病 • 多系统萎缩
• 遗传性小脑变性
治疗
免疫治疗 对症治疗 支持治疗 康复治疗 抗肿瘤治疗
免疫治疗
一线 免疫治疗
糖皮质激素
免疫球蛋白
4.2.1 临床特点：
多见于中老年人，男性多于女性。 多数呈急性或者亚急性起病。 主要症状包括：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。
癫痫发作：以各种形式的颞叶癫痫常见，先兆以树毛发作（起鸡皮疙瘩感）多见；面-臂 肌张力障碍发作(FBDS)是该病特征性发作症状；可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉 异常先兆、愣神、意识改变等。
2022年中国自身免疫性脑炎诊治专家共识解读
脑脊液检查 压力、细胞计数与细胞学、生化、特异性寡克隆区带：合理的病原体检测
抗神经细胞抗体 建议脑脊波与血清同时检测
更新2
相较于2017版共识，新共识在血液检查新增了ANCA抗体、淋巴细胞免疫 分型、细胞因子等项目的检测。
4 一般诊断与诊断标准
（二）诊断标准 1.诊断条件：包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。
2 自身免疫性脑炎概念及相关抗体
概念：脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍。 其病理改变以大脑灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。自身免 疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导 的脑炎。AE 合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。
图2 脑电图异常δ刷状波
弥漫性高波幅δ慢活动基础上，叠加节律性β活动（箭头），在成人抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎常 对应住院时间延长及不良预后。
4 一般诊断与诊断标准
（三）自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准
满足全部以下4项条件可确诊自身免疫性边缘性脑炎：
A. 亚急性（3个月内迅速进展）起病的工作记忆缺陷（短期记忆丧失）、癫痫发 作、精神症状，提示边缘系统受累。
A.临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下1个或者多个表 现。 1. 边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常。（1个或者 多个） 2. 脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。 3. 基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。 4. 精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。
5 各型AE的特点
（一）抗NMDAR脑炎
临床特点：（1）儿童、青年多见，女性多于男性。（2）急性起病，一般 在2周至数周内达高峰。（3）可有发热和头痛等前驱症状。（4）主要表 现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障 碍/不自主运动、意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等，自主神经功 能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气、低血压 和中枢性发热等。（5）其他CNS局灶性损害的症状，例如复视、共济失 调等。
自身免疫性脑炎的诊断、鉴别诊断与治疗
自身免疫脑炎
灰质受累为主型
白质受累为主型
血管炎型
临床特点
急性或亚急性起病，数日或数周达高峰 头痛、发热、腹泻 精神行为情绪异常 认知障碍 意识障碍 癫痫发作 运动障碍 口面肌张力障碍 低钠血症 睡眠障碍
临床表现
诊断标准 — 确诊
2016年该领域国际专家在Lancet Neurology联合提出的自身免疫性脑炎的临床诊断标准，并分 为3级：确诊（definite）、可能（possible）和自身抗体阴性但很可能（autoantibody-negative but probable）。在不同等级的诊断标准中，对于影像学（主要是MRI）的要求亦有不同。
影像学
案例1. 一名71岁男性LGI1抗体患者，以面-臂肌张力障碍发作首发症 状，后出现行为异常，记忆下降。图中MRI FLAIR像可见双侧海马高 信号，FDG PET可见双侧内侧颞叶与基底节高代谢。此为AE典型的 影像学表现，累及双侧内侧颞叶。
图1 LGI1抗体脑炎
影像学
案例2.一名45岁女性LGI1抗体脑炎患者，2月前出现右侧面部抽搐，右上肢不 自主运动，发作频繁，外院考虑癫痫，左乙拉西坦治疗后，症状无缓解反而 加重。入院前2天MRI检查如图2所示，左侧小脑片状异常信号，余未见异常。 入院时MRI检查（图3）可见左侧内侧颞叶异常信号，7天后有进展，在治疗 后（1月和4月后）病灶较前好转。
图4 NMDAR抗体脑炎
影像学
案例4. 一名52岁男性VGKC抗体相关AE患者，进行性乏力、体重下降、 记忆减退伴左侧颞叶癫痫。其MRI（图5）表现为双侧海马、杏仁核、 以及双侧穹隆FLAIR高信号。这些部位均可成为AE的累及范围。
图5 VGKC抗体相关自身免疫性脑炎
自身免疫性脑炎
一二%～二五%病例可能复发且常见于不伴 畸胎瘤者
首次发作时未接受免疫治疗者更易复发
谢谢
预后
目前认为早期治疗有效而在治疗中断或 减量时病情有可能加重约有七五%的抗 NMDAR抗体阳性的患者经治疗后病情可恢复 或伴有轻度后遗症其他患者则遗留严重功 能障碍或死亡
预后
约八0%患儿预后良好 早期开始免疫治疗可以明显改善预后在起
病后四0 d内开始治疗并且多药联合治疗者 效果更佳
预后
抗NMDAR抗体脑炎患者康复过程十分缓慢约 半数患儿在开始免疫治疗一个月内临床症 状开始好转而患者的恢复可持续到一八个 月以后
自身免疫性脑炎
指导老师：刘利群
自身免疫性脑炎
自身免疫性脑炎系自身免疫性反应所致的 中枢神经系统炎症性疾病泛指一大类由于免 疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导 致的疾病并且其逐渐被认为是非感染因素所 致可逆转性脑炎的重要原因以急性或亚急性 发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临 床特点
自身免疫性脑炎
诊断
血清和/或脑脊液中检出抗NMDA受体抗体可 确诊
头颅MRI和脑电图检查有助于诊断 注意积极行肿瘤排查每半年至一年行肿瘤
排查一次至少随访二年包括腹部及盆腔MRI 检查或胸腹部CT检查、睾丸超声检查
诊断
有研究者将自身免疫性脑炎的诊断标准定 为目前国际上未找到相关指南：
一.亚急性起病； 二.可以查到相关抗体异常或炎性疾病的证据 三.影像学提示病变范围相对局限 四.免疫治疗或是切除相关肿瘤有一定疗效
鉴别诊断
病毒性脑炎:急性发病进展迅速病程中可出 现发热、头痛、呕吐、精神症状、失语、共 济失调、癫痫发作、意识障碍等；影像学及 脑电图表现也可类似于抗NMDAR脑炎但各种冉 病毒所致的脑炎常可有特异的病史、临床特 征、影像学表现；必要时可行血清和脑脊液 特异性抗体检测