说明义务案例分析

一、问题讨论：

1．最大诚信原则之存废

2．保险法与海商法关于告知义务规定不同之分析

3．保险法关于说明义务违反效果规定之检讨

二、说明义务案例分析：

【案情】

王某于2009年8月1日同家人前往欧洲旅游，出发前于2009年7月30日在生命保险北京分公司投保生命人寿境外救援医疗垫付综合保险计划，其投保单载明保险期间自2009年7月30日至同年8月20日，保险计划为B计划，垫付医疗费用保额为33万元，医疗和救援服务包括援助热线电话服务、安排就医、承担医疗费用、转院治疗、转运回国、儿童住院陪护、安排子女回国、遗体或骨灰运送回国和安葬等，未尽事宜以生命人寿保险股份有限公司《生命顺达境外紧急救援团体医疗保险》及《生命永泰意外伤害保险》条款为准，其中《生命顺达境外紧急救援团体医疗保险》在责任免除条款中约定被保险人故意犯罪或者拒捕及被保险人故意或者违法行为造成的后果保险公司及救援机构不承担救援服务责任及由此产生的费用。在保单中注明了自助查询网址，但未附上述两项保险合同条款。在王某投保保单背面救援服务及保险责任说明中载明：在本合同保险责任开始后的有效期间

内，若被保险人在中国境外旅行期间遭受意外伤害事故或患发突发急性病，本公司将通过授权的境外救援机构（以下简称救援机构），按照下列约定承担救援服务责任及由此产生的费用。……（三）承担医疗费用。在确认被保险人需要以下医疗救助时，承担治疗发生的费用，具体如下：1、本公司通过救援机构承担住院费用的前提是被保险人因病情需要住院治疗连续超过36小时。2、本公司通过救援机构承担医院病房房费、餐费和救援机构的授权医生认为病人住院所需的全部治疗设施、治疗和劳务费用。其中包括内科、外科、麻醉科会诊、检查、理疗和药品费用。

2009年8月14日，王某在瑞士旅游期间因受火车撞伤而在瑞士卢恩塞州医院接受治疗，王某经诊断为远侧右手臂粉碎性骨折、右桡骨骨折、右头骨外伤，自当日至当月17日住院治疗，累计花费医疗费7974.56瑞士法郎，尚欠救护车费用1170瑞士法郎。王某在瑞士期间，生命保险北京分公司并未通过救援机构对其采取救援措施，亦未垫付医疗费用。王某于2009年8月19日返国并入住上海交通大学附属医院继续住院治疗至同月28日治愈出院，期间花费医疗费46334.4元。2009年11月30日，生命保险北京分公司向王某出具拒赔决定通知书，以王某违反瑞士法规造成保险事故为由拒绝对其理赔申请予以赔付。

【分析】

北京市海淀区人民法院判决认为，王某与生命保险北京分公司签订的保险合同反映了双方真实意思表示，未违反国家法律法

规强制性规定，应确认有效。王某在保险期间内发生意外伤害事故，生命保险北京分公司以王某存在违法行为，属于合同约定的免责情形为由拒绝对其理赔，但双方保险合同采用保险人生命保险北京分公司提供的格式条款，在该公司交付王某的保单中虽注明自助查询网址，但并未附合同格式条款，特别是对免除保险人责任的条款，生命保险北京分公司在投保单上并未印制提示，不能足以引起投保人王某的注意，因此生命保险北京分公司援引的免责条款依法不产生效力，对此次保险事故造成的王某的人身损害，生命保险北京分公司应当按照合同约定承担王某在境外发生的医疗费用。王某主张的救援费用其尚未实际支付，该院对此部分不予支持。在王某发生保险事故后，生命保险北京分公司未安排救援机构对其进行救援，亦未垫付医疗费用，导致王某不能在瑞士当地完成治疗。鉴于王某回国后的继续治疗费用系属因生命保险北京分公司违反双方保险合同的违约行为所致损失，故对其在国内发生的医疗费用，亦应由生命保险北京分公司予以赔偿。王某关于康复费用等其他损失未向该院提供证据，该院对此不予支持。综上所述，该院依照《中华人民共和国合同法》第一百一十二条，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、生命保险北京分公司于判决生效之日起十日内给付王某在境外发生的医疗费七千九百七十四瑞士法郎五十六生丁及境内发生的医疗费四万六千三百三十四元四角；二、驳回王某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照

《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

生命保险北京分公司不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。其主要上诉请求是：1、撤销一审法院判决并驳回被上诉人的诉讼请求；2、由被上诉人承担本案的全部诉讼费用。其主要上诉理由是：1、被保险人因违反瑞士当局的法律而遭受人身损害，对于被保险人的这一违法行为一审判决未予明确认定是错误的；2、被上诉人因违法行为遭受损害，不论依照保险合同还是依照保险法的一般原则，其损害都应当属于免责的范畴，不应得到赔偿，一审判决上诉人承担保险责任是错误的；3、即使被上诉人的损害不属于免责的范畴，一审法院将其国内产生费用当成损失是缺乏法律依据的。

王某答辩称：上诉人所称的免责理由没有依据，一审法院适用法律正确。

本院经审查，一审法院判决认定的证据真实有效，据此查明的事实无误，本院予以确认。以上事实尚有双方当事人在二审审理期间的陈述在案佐证。

本院认为：王某与生命保险北京分公司签订的生命人寿境外救援医疗垫付综合保险单系双方真实意思表示，且内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属有效。

双方当事人争议的焦点问题是：1、王某因境外发生保险事故而产生的相关费用是否属于生命保险北京分公司的免责范围；

2、王某在国内治疗的费用是否应由生命保险北京分公司承担。

对于争议焦点问题1，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。如果保险人违背明确说明义务的，保险合同中免除保险人责任的条款不产生法律效力，即使依据该条款出现了本可使保险人责任免除的情形，保险人仍然要承担相应的责任。本案中，首先，王某投保的生命人寿境外救援医疗垫付综合保险计划系采用保险人生命保险北京分公司提供的格式条款，但在该投保单上生命保险北京分公司并未附免责范围等相关内容的格式条款，仅在投保单上注明：“……未尽事宜，以生命人寿保险股份有限公司《生命顺达境外紧急救援团体医疗保险》及《生命永泰意外伤害保险》条款为准”以及上述保险条款的资助查询网址，