TIPSS临床应用的思考
TIPS不同术式的临床疗效分析
TIPS不同术式的临床疗效分析目的比较经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）不同术式的临床疗效。
方法方便选取回顾性分析该院2008—2014年收治的肝硬化行TIPS术患者90例，选取穿刺门静脉左、右支各45例，比较术后肝性脑病和支架内狭窄的发生率。
结果所有患者手术均成功。
随访期间，穿刺门静脉左支发生肝性脑病4例，穿刺门静脉右支发生肝性脑病12例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；穿刺门静脉左支发生支架内狭窄3例，穿刺门静脉右支发生支架内狭窄11例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论穿刺门静脉左支建立分流道可以降低术后肝性脑病及支架内狭窄的发生率。
[Abstract] Objective Comparing transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS）clinical efficacy of different surgical. Methods Convenient selection and retrospective analysis of 90 cases of TIPS in patients with liver cirrhosis during 2008-2014，and 45 cases of left and right branch of portal vein were selected，and compared the incidence rate of hepatic encephalopathy and stent stenosis Results All patients were successfully operated. During follow-up，the puncture of the left branch of the portal vein occurred hepatic encephalopathy in 4 cases，the puncture of the right portal vein branches of hepatic encephalopathy in 12 cases，the difference between the two groups has statistical significance （P < 0.05）；the puncture of the left branch of the portal vein in stent stenosis in 3 cases，puncture portal vein right branches of in stent stenosis in 11 cases，two groups compared with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Puncture portal branch established flow can reduce postoperative hepatic encephalopathy and stent restenosis incidence。
TIPSS术中护理存在问题的分析与对策
TIPSS术中护理存在问题的分析与对策【摘要】目的通过对TIPSS患者的术中舒适度改变和护士术中护理存在的问题的调查分析，改善TIPSS患者术中的舒适度及简化护士术中护理操作，提高TIPSS术中护理质量。
方法通过自制问卷方式分别对2009年1月至6月25例TIPSS术后患者和10名手术护士进行调查，提出整改方法并将其运用到2009年7月至12月的27例手术患者和原10名手术护士中。
结果2009年下半年要求改善手术舒适度的患者较上半年明显减少。
而10名手术护士都认为将术中存在的护理问题改进后，术中护理操作简便，护理质量明显提高。
结论采用穿刺成功后取下颈垫、放置头架，选择左上肢手背部或前臂外侧为输液部位、放置楔形手架、常规留置导尿，反穿病号服后，使患者术中舒适度得到明显改善，护士术中的护理质量也得到良好的提高。
【关键词】 TIPSS;舒适度;术中护理经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（transjugulaR intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）是我科针对肝硬化门脉高压、胃底静脉曲张破裂出血的患者使用的新的介入手术。
TIPSS手术复杂，患者长时间保持同一体位。
因此，改善TIPSS患者术中舒适度，以及提高护士的术中护理质量至关重要。
我科从2009年1月至2009年6月共对25名TIPSS术后患者和10位手术护士进行自制问卷调查，分析TIPSS术中存在的护理问题并改进护理措施，并将改进后的措施运用到2009年7月至2010年12月的27名TIPSS手术病人和10名手术护士中，获得了良好的效果。
现在将TIPSS术中护理存在的问题的分析与对策汇报如下。
1存在的问题1.1患者舒适度改变1.1.1颈部TIPSS手术需经右颈静脉进行穿刺，穿刺时患者把头偏向左侧，颈背部垫一2～3cm的软垫，充分暴露右颈静脉。
由于手术复杂，时间长，患者长时间保持同一体位，很容易使患者产生颈部酸软等不适，在调查前25例术后患者中有22例术后病人反映术中颈部酸软。
tipss术的外科名词解释
tipss术的外科名词解释tipss术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt）是一种比较常见的外科手术，用以治疗肝硬化等肝脏疾病。
它在患者的肝内分流中创建一个人工通道，以减轻高血压引起的腹水、食管静脉曲张破裂等并发症的症状。
本文将深入解释tipss术的具体步骤，以及相关的术语和技术。
tipss术是在造影技术的指引下进行的。
首先，医生会在患者的颈静脉处进行穿刺，然后在造影的帮助下，将导丝和导管逐步引入肝静脉。
在达到适当位置后，医生会通过负压抽吸的方式将肝组织抽取，以创造充分的空间用于接下来的操作。
接下来，在导管的帮助下，医生会将一个特殊的扩张器引入肝静脉，并将其与门脉相连，以形成一个通道。
这个通道被称为“肝内分流”，它可以绕过受损的肝脏组织并连接到主动脉，从而减轻门脉高压。
一般而言，肝内分流所使用的支架是由金属制成的，并且会具有逐渐膨胀的能力，以确保通道的畅通。
在支架被放置之后，导管会被引出患者的体外，而支架则会留在肝脏内。
tipss术通常在麻醉下进行，并且具有较低的风险和创伤。
这种术式最初的目的是治疗肝硬化患者的腹水问题。
当门脉高压产生时，血液无法顺利通过肝脏，从而导致体液在腹腔中积聚。
tipss术的特点是可以通过创建肝内分流，使血液部分绕过肝脏，从而减轻门脉高压。
这样一来，腹水的产生就会得到有效控制。
除了腹水，门脉高压还会导致食管静脉曲张。
食管静脉曲张是一种严重的并发症，可能导致食管出血甚至是生命危险。
tipss术也可以通过降低门脉高压来防止食管静脉曲张的破裂和出血。
然而，虽然tipss术在处理肝硬化等肝脏疾病方面取得了显著的效果，但它也并非完美无缺。
首先，由于术中涉及到血管的操作，tipss术存在一定的风险，如感染、出血和血栓形成等。
此外，肝内分流后可能发生的并发症需要引起重视，比如肝性脑病和肝性肾病等。
因此，在决定进行tipss术之前，医生会对患者的情况进行全面评估，以确保手术的安全性和可行性。
肝功能评价对肝硬化患者TIPSS的指导意义
肝功能评价对肝硬化患者TIPSS的指导意义岳振东;刘福全;周蕾;赵宏伟;王磊【摘要】目的探讨肝硬化患者术前的肝储备功能及肝脏容积的评价对TIPSS术后疗效的影响.方法回顾性分析肝硬化行TIPSS术治疗患者的病历资料,对肝功能进行Child-Pugh分级,同时测量肝脏容积,探讨二者与肝性脑病发病的相关性.结果TIPSS术对肝储备功能及肝脏容积不同的肝硬化患者产生不同程度的肝性脑病及病死率(P<0.01).结论术前正确评价肝储备功能和肝脏容积,恰当选择适应证将会减少病死率,对于TIPSS手术有积极的意义.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2010(050)020【总页数】2页(P74-75)【关键词】肝硬化;门体分流术,经颈静脉肝内;肝功能试验【作者】岳振东;刘福全;周蕾;赵宏伟;王磊【作者单位】北京世纪坛医院,北京,100038;北京世纪坛医院,北京,100038;北京世纪坛医院,北京,100038;北京世纪坛医院,北京,100038;北京世纪坛医院,北京,100038【正文语种】中文【中图分类】R657.31经颈静脉肝内支架门—腔静脉分流术(TIPPS)能建立有效的分流,从而降低门静脉压力,对于肝硬化门脉高压合并上消化道出血和腹水有较好的疗效。
然而,TIPSS会使门脉灌流量下降,肝细胞损害加重,肝功能进一步减退,影响手术疗效。
因此,术前正确地评价肝储备功能,采取适宜的分流量,有益于提高患者的预后。
对于肝储备功能的评价,我们采用 Child-Pugh分级法,同时对患者的肝脏容积进行分析,旨在探讨二者对 TIPSS术后发生并发症的情况及对疗效的影响。
1 资料与方法1.1 临床资料收集我院 2005年 1月～2008年 6月经过 TIPSS治疗的肝硬化合并门脉高压的患者82例 ,其中男 52例、女 30例,年龄 32 ～ 71岁,73例肝炎后肝硬化,5例酒精性肝硬化,2例 Budd-Chiari综合征,2例为原因不明者。
TIPS的技术要点及最新进展(22日改)
难治性肝性胸腔积液
• TIPS术在控制肝性胸腔积液或减少胸腔穿 刺次数方面效果显著
Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, Olschewski M, Blum HE, Rossle M. Treatment of refractory hepatic hydrothorax with transjugular intrahepatic portosystemic shunt: long-term results in 40 patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:529-34. Rossle M, Gerbes AL. TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut 2010;59:988-1000.
并发症—分流失效
• • • • • • 原因： 血栓形成 肝实质通道的狭窄 支架内内膜增生 肝静脉流出道狭窄—内膜的增生 支架内的狭窄—成纤维母细胞和胶原纤维 及假性内膜增生
并发症—分流失效
• 胆道的损伤是假性内膜增生的主要刺激因 素——肝实质内通道的狭窄或闭塞 • 胆汁刺激——直接诱导血栓形成
TIPS对肝性胸腔积液的影响
Roussos A, Philippou N, Mantzaris GJ, Gourgouliannis KI. Hepatic hydrothorax: pathophysiology diagnosis and management. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1388-93.
TIPSS
门静脉高压是指由于门静脉系统血流受阻、血流淤滞而压力增高，致脾功能亢进，胃底、食管静脉曲张和腹水形成的一组临床症候群。
在我国，90%的门静脉高压是由于肝炎肝硬化引起。
临床表现1.脾肿大、脾功能亢进表现为白细胞计数及血小板计数下降，逐渐出现贫血。
2.呕血或黑便曲张的食管胃底静脉一旦破裂，发生急性大出血，由于肝硬化引起凝血功能障碍及脾亢导致血小板数减少，出血很难自止。
3.腹水门静脉高压引起腹部积液。
肝功能障碍所致低蛋白血症则可使腹水难以纠正。
治疗自1989年Richter等将一种用于治疗由肝硬变门静脉高压（CPH）所致静脉曲张出血的介入放射学技术引入临床以来，获得了满意的结果。
这就是经颈静脉肝内门腔静脉分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TIPSS）。
其方法经过十七年的临床应用研究和长期随访观察已经逐渐被接受和认可。
临床实践中还发现TIPSS对难治性腹水、脾肿大及布—伽氏综合症（Budd-Chiari Syndrome BCS）都有明确的疗效。
TIPSS已逐渐成为治疗肝硬变门静脉高压症的一项重要选择和主流方法。
TIPSS原理及操作技术TIPSS是上世纪80年代末开始应用于临床的一项介入技术，即通过右侧颈内静脉入路，是在肝静脉与门静脉主要分支之间的肝实质内建立分流通道，用金属支架进行支撑，以防早期闭塞，从而降低门静脉压力，控制和预防门静脉高压所致的一系列并发症。
自1989年，Richter等首次成功地将TIPSS技术应用于一晚期肝硬化门静脉高压、肝功能Child C级患者以来，TIPS作为一项新的介入技术在临床上得到广泛的应用，它最初仅仅是用于非常危险的患者，随着临床应用收到良好效果。
至1996年美国多中心研究报告其成功率达到100 %。
目前临床上有许多治疗门静脉高压症的方法: 如内科药物治疗、内镜下曲张静脉的套扎和硬化、外科手术分、断流及肝移植等，而TIPSS给我们提供了一种新的选择。
介入放射学：第十章 肝硬化的综合介入治疗
• TPISS的绝对和相对禁忌症
• 相对禁忌症：败血症；动脉狭窄；肝细胞 癌，外围性(T1、T2期)；严重的慢性阻塞 性肺病变等。
• 绝对禁忌症：肝功能不全(child-Pugh分级 >12点)；慢性肠系膜一门静脉阻塞；心功 能衰竭；肝细胞癌，中央性，进展期；肝 囊性病变伴中央性囊肿。
• TIPSS的并发症随着TIPSS技术不断成熟与技
•谢谢
因球囊扩张时破裂，退球囊时使支架移位等。
• 4 TIPSS的疗效
目前TIPSS成功率可达95%~100%，病死率在 1%~2%。从临床疗效来看，TIPSS控制门脉高压 引起的活动性出血的效果非常满意。出血控制率 为88%~99%；TIPSS在治疗因门脉高压导致顽固 (难治)性腹水方面，也可获得良好疗效，控制率 为70%左右。TIPSS的近期疗效良好，远期效果 不佳，TIPSS的远期效果不佳与多种因素相关， 肝功能ChildC级病人的生存时间明显低于肝功能 ChildA、B级及通道在狭窄/闭塞。而长期疗效与 通道的通畅性相关，但通过再次介入治疗，可使 95%以上的病人保持通畅。
?6tipss治疗的优势与缺陷?tipss属限制性门体分流术为微创性治疗方法其在血液动力学方面具有小口径内位分流的特点其优点在于显著降低门静脉压力可以控制食管静脉曲张破裂出血疗效可靠使肿大的脾脏缩小纠正脾功能亢进增加白细胞和血小板的数量并且可以减少腹水或使腹水完全消退具有良好的近期疗效
第十章 肝硬化的综合介入治疗
• 3.1 肝性脑病 肝性脑病被公认为是最严重的术
后并发症，其发生率各文献报道不同最高达31%， 大口径分流术后门静脉血流部分或全部不经过肝 脏解毒而直接进入体循环，易引起肝性脑病，此 外，急性大出血，肠内蛋白质吸收过多也是其原 因，同时与患者术前肝功能状态，年龄超过60岁， 术中是否栓塞胃冠状静脉等多种因素有关。采用 限制性小口径分流与断流并用，明显提高止血效 果和减少肝性脑病的发生，如能处理好上述因素， 可降低肝性脑病的发生率。
经颈静脉肝内门体静脉分流术联合脐血干细胞移植治疗肝硬化门脉高压症的围手术期护理
经颈静脉肝内门体静脉分流术联合脐血干细胞移植治疗肝硬化门脉高压症的围手术期护理（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】总结4例肝硬化门脉高压症患者行经颈静脉肝内门体静脉分流术联合脐血干细胞移植治疗的护理体会。
术前做好充分准备，术中与医生密切配合是手术顺利进行的前提，术后严密观察生命体征、预防并发症、正确抗凝治疗，做好出院指导等是预防复发的关键。
本组4例患者均手术顺利，无并发症发生及再次出血。
【关键词】门体分流术;干细胞移植;护理我国是肝病大国，各类肝病导致的门脉高压症患者数量众多，后期并发症发生率高，生活质量低下。
经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPSS)可以在微创性操作中置入支架进行分流，达到降低门脉压及控制食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗目的。
干细胞作为一类具有自我更新能力和多向分化潜能的细胞，利用其组织再生和损伤修复的功能可一定程度改善终末期肝病患者的肝功能。
将TIPSS与干细胞移植联合治疗肝硬化门脉高压症可很大程度上减少并发症的发生，提高生活质量。
我科自2009年以来开展TIPSS与干细胞移植联合治疗肝硬化门脉高压症4例，均收到显著效果，现将护理汇报如下。
1 资料与方法1.1 资料4例均为住院肝硬化门脉高压症患者，其中男3例，女1例，年龄30～58岁，平均47.5岁。
肝硬化病程为5～10年，肝功能按CHILD-PUGH评分标准分级均为C级，均多次发生过食道静脉破裂大出血，经内科保守治疗或内镜下硬化剂治疗效果欠佳，遂行TIPSS联合脐血干细胞移植术治疗。
1.2 方法整个操作是在数字减影血管造影机监视下进行，常规消毒右侧腹股沟及右侧颈静脉手术区，行右侧股动脉穿刺肠系膜上动脉插管，间接门脉造影。
行右颈内静脉穿刺，送入导管至肝右静脉，再送入导丝至肠系膜上静脉;沿导丝送入多测孔导管至脾静脉远端，测压;经肝内穿刺通道插管至门静脉主干，取干细胞稀释后注入，用球囊导管扩张肝内穿刺通道，植入支架;再次测压。
TIPS术后饮食护理干预对预防肝性脑病的临床研究
TIPS术后饮食护理干预对预防肝性脑病的临床研究作者：陈洁潘亚萍管艳金来源：《健康必读·下旬刊》2020年第11期【摘要】目的：分析TIPS术后饮食护理干预对预防肝性脑病的临床效果。
方法：选取我院收治的行TIPS术的患者作为本文的观察对象，共计58例，选取时间为2019年5月至2020年5月间，并将其按照随机数字表法进行平均分组，其中接受常规护理的29例纳入至参照组，接受饮食护理的29例纳入至试验组，分析这两组的护理效果。
结果：从术后1个月以及术后3个月的肝性脑病发生率上看，试验组均明显低于参照组，对比差异明显（p<0.05）;从护理满意度上对比，试验组明显优于参照组，差异显著（p<0.05）。
结论：对TIPS术后患者实施饮食护理干预，可有效降低肝性脑病的发生，具有较高的临床应用价值，值得推广应用。
【关键词】TIPS术;饮食护理;肝性脑病;预防效果【中图分类号】R543 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）11-33--01TIPS术又称“经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术”，其主要针对于食道胃底静脉曲张出血性疾病，虽然效果显著[1]，但是术后通常易发生肝性脑病，从而影响治疗的效果，危害患者的健康安全。
而肝性脑病的发生通常伴随着性格改变、定向力减退、行为失常以及理解力减退等，所以为了预防该情况的发生，则需要对患者实施良好的术后护理工作。
如下是护理内容相关的研究过程。
1 一般资料与方法1.1 一般资料本次研究所选对象共计58例，均为我院2019年5月至2020年5月间收治的行TIPS术的患者，并根据随机数字表法将其进行平均分组，其中29例接受常规护理的纳入至参照组，其余29例接受饮食护理的纳入至试验组。
参照组：女性患者13名，男性患者16名，年龄最小40岁，年龄最大60岁，平均年龄为（51.53±2.13）岁。
试验组：女性患者14名，男性患者15名，年齡最小41岁，年龄最大62岁，平均年龄为（51.62±2.32）岁。
TIPS临床的实践-南昌大学第二附属医院
南昌大学第二附属医院消化内科 郭武华 MD.&Ph.D
南昌大学第二附属医院
定义
TIPS：经颈静脉肝内门体分流术 Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
南昌大学第二附属医院
临床作用
TIPS: 显著降低门静脉的压力； 门ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高压可引起：
Richter GM. Radiology. 1990; 174(3 Pt 2):1027-30 Burgener FA.Invest Radiol. 1988; 23(1): 24-9
南昌大学第二附属医院
发展过程
Pubmed：topic-tips variceal related
(2014-03-29)。
创伤小、成功率高、降低门静脉压效果
可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术(栓塞静脉曲张)、 并发症少等。
TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％～ 99％。
缺点：
其中远期(≥1年)疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是 术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6～12个月。
南昌大学第二附属医院
南昌大学第二附属医院
肝性恼病
肝性脑病发生增加；
19 patients (35%) experienced a total of 64 episodes of OHE. Berlioux P, et al. Hepatology. 2014; 59(2): 622-9.
解决问题的关键：支架的直径。
食道胃底静脉曲张、腹水、脾大；
南昌大学第二附属医院
历史
最早的TIPS，左肝门静脉－左肝静脉； in 7 dogs；
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
肝硬化并发肾功能不良者。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——原理、结构
Hepatic vein 肝静脉 Shunt 分流器 Portal vein 门静脉 Liver 肝脏 Spleen 脾脏
选择肝静脉与门静脉主干中距离最近的 两支，一般肝右或肝中与门脉右支，穿 刺成功后将导丝插入球囊扩张导管，将 通道扩张至 8 ～ 12mm ，置入网状支架 ，要求支架能覆盖全通道。
食管、胃底静脉曲张破裂大出 血，经保守治疗效果不佳者； 中-度食管、胃底静脉曲张，随 时有破裂出血危险者； 门脉高压所致的顽固性腹水；
适应证扩展
不必考虑有无硬化治疗的病史；
难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后
可获90%的疗效； 等待肝移植期间； 小儿门脉高压 ( 优于内窥镜治疗 ) ； 门脉高压合并脾功能亢进。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——操作步骤
• 颈静脉穿刺
步骤1
步骤2 步骤3 步骤4 步骤5 步骤6
• 选择性肝静脉插管
• 肝内门静脉穿刺并建立操作通道 • 测定门静脉压力和分流通道的安全性 • 分流通道的扩张及内支架置入 • 门静脉测压造影及调整内支架
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
氨、肝脏彩超、胃镜等，一般在术后1个月、 3个月、半年、1年各检查1次。
经颈静脉肝内门体分流术 （TIPS)
南通市肿瘤医院介入科 2016年新开展项目
肝脏肿瘤通过介入手段能够很好的控制， 肝硬化导致的腹水、反复上消化道出血、 肝肾综合征等却夺去了患者的生命。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——原理、结构
TIPSS: transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt.
TIPSS术治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的效果
Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ Ｓ 术治疗肝硬化合并食管 胃底静脉 曲张破裂 出血 的效 果
张德智 王永亮 濮芸健 盛江
加入 研究 小组 。采用 随机数 字表 法将 这 １ ０ ０例 患 者 随 机 分 为
ｅ ｓ ｏ ｐ ｈ ａ ｇｅ ａ ｌ ｖ ａ ｒ ｉ ｃ ｅ ａ ｌ ｂ ｌ ｅ ｅ ｄ ｉ ｎ ｇ ｗｉ ｔ ｈ ＴＩ ＰＳ Ｓ． Ｍｅ ｔ ｈｏ ｄ ｓ Ｆ ｒ ｏ ｍ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２Ｏ １ ５ ｔ ｏ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０１ ７ ｗｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｆ ｒ ｏ ｍ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｌ ｉ ｖｅ ｒ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈｏ ｓ ｉ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｅ ｓ ｏ ｐｈ ａ ｇ ｅ ａ ｌ ｖａ ｒ ｉ ｃ ｅ ａ １ ｂ ｌ ｅ ｅ ｄ ｉ ｎｇ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｌ Ｏ ０ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ． ｒ ａ ｎ ｄ ｏ ｍｌ ｙ ｔ ｈ ｅ １ ０Ｏ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｄ ｉ ｖ ｉ ｄ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｏ ｔ ｗｏ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐｓ ，５ ０ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｉ ｎ ｅ ａ ｃ ｈ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｗｅ ｒ ｅ ｇ ｉ ｖ ｅ ｎ Ｐ ＴＶＥ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｎ ｄ ＴＩ ＰＳ Ｓ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎｔ Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｉ ｎ ｔ ｈｅ ｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ｉ ｓ ｏ ｎ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ Ｉ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ． ｔ ｈ ｅ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｏｆ ＴＩ ＰＳＳ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｗａ ｓ ９ ０ ％， ｗｈｉ ｃ ｈ ｗａ ｓ ｈｉ ｇ ｈｅ ｒ ｔ ｈａ ｎ
名家视点丨门静脉高压的临床处理（观点一）——TIPS治疗
名家视点丨门静脉高压的临床处理（观点一）——TIPS治疗编者按：在上海国际肝病高峰论坛、第四届全国药物性肝损伤学术会议暨肝衰竭及其并发症诊治新进展研讨会上，杨长青教授、李志伟教授和罗剑钧教授围绕“门静脉高压的临床处理”展开了讨论。
会后，复旦大学附属中山医院罗剑钧教授应《国际肝病》邀请，撰文介绍了TIPS在门静脉高压中的应用。
经颈静脉肝内门腔分流（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是利用介入技术，在肝内门静脉及体静脉之间建立低阻力通道、分流部分门脉血流，达到降低门静脉压力的目的。
20世纪60年代，美国Dotter研究所的Rösch J和他的团队首先进行了TIPS的实验研究[1]，经过近五十年的发展，TIPS已成为治疗门静脉高压重要的手段之一。
TIPS的经典适应证包括：①挽救内科治疗失败的急性食管静脉曲张（esophageal varices，EV）破裂出血--Rescue TIPS；②早期预防高危患者EV再出血--Early TIPS；③作为二线方案预防EV再出血；④治疗胃静脉（gastric varices，GV）出血；⑤治疗肝硬化顽固性腹水及⑥布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）。
Rescue TIPS文献报道[2]采用TIPS挽救内科治疗失败的急性EV出血的止血成功率为93%，再出血率为12%。
美国肝病研究学会（AASLD）[3]、中华医学会放射学分会介入学组专家共识[4]推荐：肝功能Child-Pugh A 级患者，经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。
Early TIPS2010年，西班牙学者García-Pagán JC等在《新英格兰医学杂志》发表了关于Early TIPS 的多中心、随机对照研究[5]的结果：2004年5月至2007年3月，9个欧洲医疗中心将63例具治疗失败“高危因素”的患者，按1:1比例，随机分入Early TIPS组（研究组，n=32）或内镜下套扎+药物治疗组（对照组，n=31），在2年的随访期内，与对照组比较，研究组患者的再出血率低、生存期得到明显延长。
TIPS术后肝脏灌注指标的变化及临床意义
TIPS术后肝脏灌注指标的变化及临床意义吴晶晶;李迎春;孙勇;普福顺;罗家滨【期刊名称】《中国临床医学影像杂志》【年(卷),期】2015(026)003【摘要】目的:分析TIPS术后肝脏灌注指标的改变及临床意义.资料与方法:对拟行TIPS术的20例肝硬化患者于术前2～3d、术后1周行肝脏灌注扫描,比较手术前后肝脏灌注参数的变化.结果:HAP和HPI较术前增加,差异有统计学意义;PVP较术前减少和TLP较术前增加,差异无统计学意义.结论:CT灌注成像可客观反映TIPS术后肝脏血流动力学变化.【总页数】3页(P217-219)【作者】吴晶晶;李迎春;孙勇;普福顺;罗家滨【作者单位】红河州第一人民医院CT室,云南蒙自661199;昆明医科大学第二附属医院放射科,云南昆明650101;昆明医科大学第二附属医院放射科,云南昆明650101;红河州第一人民医院CT室,云南蒙自661199;红河州第一人民医院CT室,云南蒙自661199【正文语种】中文【中图分类】R657.31;R814.42【相关文献】1.肝硬化TIPSS术后内毒素和氨基末端脑钠肽前体变化及临床意义 [J], 沈文拥;吴涛;唐静;石建华;杨丹;杨美华;游明琼;刘爱民2.CT灌注成像评估活体肝移植术后肝脏血液动力学变化 [J], 秦玲娣;庄治国;钱黎俊;汪笔雄;王文晶;周滟;夏强;许建荣3.七氟醚对肝脏缺血再灌注损伤所致术后认知功能变化的影响 [J], 高培;李元海;王义桥;郝利娜4.肝硬化TIPSS术后氨基末端脑钠肽前体变化及临床意义 [J], 沈文拥;刘爱民;吴涛;唐静;石建华;杨美华;游明琼5.肝硬化并门静脉高压症行脾切除加断流术后肝脏纤维化指标的变化 [J], 杨昌明;陈辉;周巍因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
抗凝药物在预防TIPSS术后分流道狭窄治疗中的临床应用和选择
抗凝药物在预防TIPSS术后分流道狭窄治疗中的临床应用和选择赵洪伟;刘福全;岳振东;王磊【期刊名称】《实用医学杂志》【年(卷),期】2011(27)8【摘要】目的:研究抗凝药物在经颈静脉穿刺肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPSS)术后预防和治疗分流道异常中的临床应用.方法:通过回顾性分析在我院接受过TIPSS治疗患者术后服用抗凝药物阿司匹林、华法林治疗情况,对比随访期间出现分流道异常的发生几率.结果:TIPSS术后1周、3个月抗凝治疗对分流道有无异常影响不大;术后6个月抗凝治疗有效,但两种抗凝药物之间差异无显著性;术后12个月及以后阿司匹林抗凝作用疗效和非抗凝组之间差异无显著性,而服用华法林组仍然存在较高的分流道通畅率,具有统计学意义.结论:TIPSS术后合理应用抗凝药物可有效降低分流道狭窄和(或)闭塞,提高近期和中期临床疗效,但远期疗效仍需进一步研究.%Objective To study the clinical application of anticoagulant in the prophylaxis and treatment of shunt stenosis after transjugular intrahepatic portosystemic steut shunt (TIPSS).Methods The status of patients receiving aspirin and warfarin after TIPSS was retrospectively analyzed.And the incidence of runner stenosis was analyzed.Results Anticoagulant therapy had no obvious effect on the shunt 1 week and 3 months after TIPSS, but had significant effect 6 months after TIPSS.There was no significant difference between the two coagulants.Warfarin was effective in preventing stenosis and occlusion ofshunt 12 months after TIPSS.Conclusion Reasonable application of anticoagulant after TIPSS can effectively reduce the stenosis and occlusion rate of shunt, and increase clinical curative effect of near and metaphase.【总页数】3页(P1365-1367)【作者】赵洪伟;刘福全;岳振东;王磊【作者单位】100038,北京市,北京世纪坛医院介入治疗科;100038,北京市,北京世纪坛医院介入治疗科;100038,北京市,北京世纪坛医院介入治疗科;100038,北京市,北京世纪坛医院介入治疗科【正文语种】中文【相关文献】1.小肠黏膜下层覆膜支架预防家猪经颈静脉肝内门腔静脉分流术后分流道狭窄 [J], 王晓白;曹广劭;张红;张艳2.肝内门体分流术后分流道狭窄和阻塞的早期诊断和治疗 [J], 曹建民;陈君坤;吴性江3.TIPSS术后分流道狭窄的血管造影表现 [J], 朱应合;徐克;张曦彤4.抗凝药物预防和治疗TIPS后分流道异常的临床分析 [J], 吴欢;伍龙;石统东5.尿道下裂术后尿道狭窄的预防及再手术术式选择 [J], 刘国昌;袁继炎;周学锋;许凯因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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・思考・TIPSS 临床应用的思考崔进国 张书田作者单位:050082 石家庄白求恩国际和平医院 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS )这一非手术方法或微创性介入技术,在治疗门脉高压所致的严重并发症上,开创了新的途径,而且备受医学界的关注。
我们复习文献并结合本单位开展此项技术的体会对其进行反思。
在我国TIPSS 开始于1992年,随后在一些大城市的综合性大医院相继开展了这项技术,根据文献检索,从1993年～1995年底这一期间,我国施行TIPSS 共700多例。
技术成功率90%～97%,未见严重并发症的报道。
结论是TIPSS 技术在治疗肝硬化门脉高压引起的胃底和食管静脉曲张出血上具有疗效肯定,创伤小,患者易于接受的优点,而且控制出血的长期疗效也是很有前途的。
对于准备行肝移植的患者,该技术有预防出血的支持作用。
一、TIPSS 适应证的发展TIPSS 适应证的选择直接关系到患者的预后和疗效,但目前尚无大家公认的统一标准,一般应根据患者肝功能,重要脏器如心、肺、肾功能等情况做全面分析。
下列情况可作为适应证的选择:1.患者经内科硬化治疗但出血未得到有效控制,一般情况及Child 分级又难以接受外科治疗者;2.肝硬化门脉高压,反复发生食管胃底静脉曲张破裂出血者;3.经外科门体分流或断流手术治疗后再出血者;4.重度胃底静脉曲张,随时有大出血危险者;5.难治性腹水肝功能尚可者。
但对门脉压力依赖性不大,肝功能差,白蛋白很低者不适合做TIPSS ;6.肝移植术前受到大出血的威胁者,它对以后的外科分流手术有利无害;7.儿童的门脉高压多以胆道闭锁引起门脉血栓形成,与内镜硬化治疗相比TIPSS 的疗效更佳;8.广泛性肝静脉狭窄闭塞型Budd 2Chiari 综合征可作为TIPSS 的适应证,技术特点是经肝静脉开口部的下腔静脉穿刺门静脉建立分流通道。
在择期患者,基本情况的掌握可参考外科分流术之适应证。
即将Child A 和B 级患者列为适应证,有助于术后患者长期生存,减少肝性脑病等术后合并症。
但这一标准只是具有相对意义,在某些情况下,Child A 级患者在权衡利弊的情况下未必施行,而一些Child C 级患者,一旦发生急性大出血,内科处置效果不佳又不具备外科手术条件者,实行TIPSS 应该是唯一可供选择的治疗手段,以达到挽救患者生命的目的。
二、目前TIPSS 面临的问题90年代以来,欧美国家相继完成了TIPSS 的多中心临床研究,结论是:TIPSS 技术对门脉高压引起的胃底和食管静脉曲张出血疗效肯定、安全,在控制出血的长期疗效方面也是一个有前途的技术,对等待肝移植的晚期肝病患者,TIPSS 具有预防出血的特殊作用[1,2]。
因此,到目前为止此项技术在欧美国家发展平稳。
国内从引进此项技术的炽热到目前的“低潮”状况,应引起我们的深思。
原因是多方面的,期望值与实际效果之间存在差距,部分患者术后发生再出血,特别是昂贵的费用并未获得满意的长期疗效等。
TIPSS 术后分流道再狭窄是面临的主要问题。
综合国内外资料表明,TIPSS 近期疗效是满意的,但中远期疗效存在一定问题[3,4]。
Richter 近200例术后随访结果,术后1年分流道狭窄者占46%,主要发生于术后3～12个月,Rosch 总结10个单位1750例,术后6个月狭窄率为28.6%,12个月为40.5%,24个月为50.8%。
上述结果表明,再狭窄的发生率随时间延长呈增加趋势,并且术后狭窄主要发生在术后1年之内。
国内最初报道TIPSS 后再狭窄为4%～5%,再狭窄率之所以低主要是随访时间太短,一般均在1～3个月内。
我院最近对1993年以来60例所做的TIPSS 患者进行了随访,1年后分流道狭窄为38.9%。
血管内支架植入术后再狭窄的机制十分复杂,近年研究认为:分流道再狭窄和闭塞,可发生在stent 内,也可发生在相关的肝静脉内,肉芽组织的过度增生是其病理基础,有学者认为分流道受肝实质内穿刺针通道中受损胆系的胆汁漏是重要诱因[5,6]。
TIPSS 通道内的血栓形成与内膜的增生具有相关性等。
1年内分流道再狭窄率如此之高是困扰TIPSS广泛开展的主要问题,这一难题如果被突破,TIPSS这一治疗手段有望被重新认识并获得更加广泛的应用[729]。
三、正确认识TIPSS尽管TIPSS1年内再狭窄率较高,但与内科治疗方法相比,TIPSS对门静脉高压引起的急性消化道大出血,特别是食管、胃底静脉曲张的栓塞有利于再发出血的预防。
与外科分流术相比,TIPSS创伤小,安全,操作技术与外科相比相对简单,而分流效果与外科分流术相同。
因此,在急性消化道大出血时,内科治疗无效,应将TIPSS列为首选方案。
可以认为,在现有的肝硬化门静脉高压的治疗手段中, TIPSS仍是一种很有价值的实用技术,且具有内外科方法所不具备的优点。
在现代发达国家10余年的经验不但没有否定它,而且是在不断地显示出其生命力[14217]。
关于分流道再狭窄问题的处理,在最终找到解决方法之前,应用超声定期复查TIPSS通道,力图在完全闭塞之前发现,并用介入的方法及时处理,如溶栓、气囊扩张或新的内支架置入等仍是一个积极的方法,待其完全内皮化并稳定后达到长期通畅[10]。
近几年有报道将TIPSS的术式进行改进,即直接从下腔静脉肝段穿刺肝内的门静脉。
这样不仅可以使肝内分流道距离缩短,而且路径较直,并避免了对肝静脉损伤引起的狭窄,但是它的安全性和有效性有待大组病例的观察。
应用带膜支架可有效减少或避免TIPSS分流道再狭窄,其作用主要在两个方面,即带膜支架可阻止分流道修复过程中过度增生的肉芽组织阻塞分流道,另外支架膜光滑避免了门脉高压血流通过分流道时对血液有形成分的损伤而导致的血栓形成。
目前国外少量病例报道已显示其优越性[11213]。
TIPSS今后的研究方向是以科学的态度,进一步从基础理论上弄清分流道发生再狭窄的机理及预防的方法。
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