个体诊所申请
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个体诊所申请
申请人：
填表日期：
联系电话：
安定区卫生和计划生育局制
注：此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
设置申请人签字：
年月日
一、个体诊所设置人情况
提交证件：1、身份证 2、毕业证 3、技术职称证
4、医师资格证及医师执业证
5、非在职证明（如：待业证退休证）
二、证件粘贴纸
个体医疗机构工作人员名录单位：
平面图精心整理，用心做精品12
三、诊所内部设置平面图
五、卫生行政部门受理意见