典型质量问题与事故案例汇编(第一册)

仅供内部使用目录序言 (4)一、锅炉篇 (6)二、汽管篇 (22)三、电仪专业 (50)四、土建专业 (56)五、焊接专业 (61)六、制造与加工专业 (69)七、油漆防腐专业 (76)序言为加强公司科学管理,提高公司在市场的自身竞争力，确保稳定地向顾客提供满足要求的产品，实现顾客满意,直至相关方满意,促进公司各项工作的持续改进,提高公司的整体业绩，公司质量管理部整理出公司历年各子公司和各项目部施工中发现和产生的影响较大的质量问题与及事故（其中也包括了一些设计或设备的问题所引起的），其目的是，希望通过对这些问题和事故情况产生的分析介绍，使广大施工和管理人员在日后的施工中能根据前人的经验和教训，避免再次发生类似问题和事故给公司造成严重损失和影响。

以下的案例只是我们从公司施工中发生问题和事故中的公司一部份，但通过案例的分析和思索我们可以发现公司目前存在的一些问题，透过事物看本质，公司如需要发展和壮大，要与国际市场接轨抢占核电市场，需要一支质量意识强的高素质的管理和技术队伍，一支稳定和技术过硬的施工队伍，我们知道任何质量和安全的事故和事件很多都是人为的因数占主导，人是最活跃最不可控制的因数，公司建立了大量的体系和管理工作文件，是需要每个员工和组织管理人员去了解和明了自己的工作范围和职责，编制的大量文件不是应付外面和内部的监督和检查，不是纸面文章,是要求公司所有员工去执行和遵守，公司的发展是每个员工的责任和义务，如果编制多好的工作程序和执行文件，大家不去执行和遵守它,那编制有什么用，很多人说核电工作太机械，一切都需要照章办事，一切都明了有人做有人检查，所有的工作都要按程序执行，不适用火电的工作和节奏，从成本核算是核电和火电工作性质不同，但其安装的本质是一样的,我们应该总结火电的长处吸收核电工作的一些好的工作方式，形成公司自己的独特的企业文化，公司才能立足国内市场，企业发展好才能带给职工好的效益。

我们分析案例是为了使大家了解事情发生的原因，质量问题和事故产生不是偶然性的，大多质量问题和事故产生都是管理上的问题，员工的随意性和凭自己多年工作经验，而不是根据公司和项目的文件施工，在施工中不认真审核图纸和相关技术文件和要求，认为自己工作多年所做工作都是重复，什么样的工程都干过，这种认识和行为是可怕的，如果听之任之将给我们公司带来灾难性的危害，我们在工作中强调工作责任心就是要求员工，养成好的工作习惯和工作作风，在施工中不要认为自己工作经验多丰富，经验是教训的累积或认为工作后面还有质检人员，检查出来后再改，工作是做出来的而不是检查出来的，我们公司的口号用户至上，不是停留在纸面而是在工程施工中体现出来；检查监督人员的素质和技能也是公司目前需要考虑解决的一个问题，许多事故产生是质检人员无法判断的，高素质的高技能的质检队伍是公司发展的一个重要因素，很多质检人员工作认真，很多工作点和面都能跑到，但技能的缺乏和施工工序的不明，使工作只能走马观花，对施工其不能实质的帮助和解决，质检人员是工程的服务和支持的队伍，在施工中要了解自己检查的工作和依据文件及章程，明白施工的重点和难点，对违反工作程序和指令的，要学会抵制和协调解决，而不是抱着侥幸心理，也许可能不会有问题，火电的安装许多是带压的一些设备管道，任何事故产生影响对公司都是无法短期消化解决，一线的质检人员是公司的第一道屏障，强化和培养质检队伍，加强质量意识的培训是当务之急。

企业素质取决于管理素质，管理素质取决于人的素质，质量问题和事故产生的原因，归根结底都是人的因素。

追溯过去，展望未来，我们应乘公司五年再创一个宏大目标。

认真总结质量体系运作情况，提出整改规划，加强各级人员的质量意识和专业素质的培训，迎接新的挑战。

2007年09月30日一、锅炉篇（一）深圳西部电厂炉顶吊事故1.事故回放：1995年11月16日对深圳西部上锅炉顶对炉顶吊进行检查发现炉顶存在：炉顶吊回转平台中心轴上的连接稍轴螺栓直径偏小，没有起到稍轴应发挥的作用；扒杆上弦管有凹陷，扒杆防倾杆上的弧行档板方向不对；回转机构中的行星齿轮箱油位不明确易引起过热；各润滑点有些油嘴凋落，油杯中的黄油硬化，易堵塞油道；2.原因分析及暴露问题：原因分析：施工人员工艺、马虎，未将焊接的法兰钢板压平，也未磨去不平部分，影响台车的垂直度而引起炉顶吊跨距严重误差。

暴露问题：技术交底工作流于形式，管理上各部门沟通不够，检查人员不到位和验收不力。

3.防范措施：a.强化班组施工人员的质量意识和工艺水平b.对重要施工项目必须制订作业指导书和检查方式和验收准则c.指定人员对转动部分和重要的结构的螺栓作好油漆标记并定期检查（二）员村电厂膨胀指示针在合金联箱点焊质量事故1.事故回放：1997年4月23日施工人员但2#炉参考黑龙江安装公司膨胀指示器安装位置及方法，按照其方法进行安装施工，4月24日质量检查发现合金联箱点焊膨胀指示。

2.原因分析及暴露问题：原因分析：技术交底不全面，员工技术素质低，对规范要求不明确。

暴露问题：技术交底不彻底，只做口头上简单交底，没有明确在合金联箱上不能点焊。

3.处理方案：a.将焊在一级过热器、过热器联箱上膨胀指引针割除、打磨b.打磨干净后进行着色检验c.采用扁钢制造抱箍卡住联箱上，然后将膨胀指示针焊在抱箍上4.防范措施：a.加强技术交底工作和员工素质意识的教育b.对事故开展各项目班组的自检自查讨论会，作好员工的技术考核工作。

（三）员村电厂3#炉乙侧送风机烧坏前轴承质量事故1.事故回放：乙侧送风机与1997年12月8日开始运行，当时发现前轴承在控制室表盘无显示温度，检查前轴承温度测点发现只有一根导线插入测口，无热电偶探头，电厂人员认为无装热电偶探头，然后将热电偶探头拆下，装在前轴承温度孔内测该轴温度，监控2小时轴温正常，试运行间无异常情况，电厂热工人员将一个玻璃铂丝探头插入前轴承孔内再抽出发现玻璃管已碎。

电厂人员没将次情况反馈给我公司，12月16日运行发现乙侧送风机前轴承有异响和冒烟，按就地事故按钮停机检查发现前轴承烧坏风机主轴弯曲。

2.原因分析及暴露问题：监护人员监护不力，运行人员与电厂信息沟通不够完善，没有清除轴承室内的玻璃碎片，使碎片滚入环内，影响轴承正常工作导致轴承烧坏。

暴露问题：a.监护人员没有对轴承温度进行认真检查，监护不力。

b.运行人员在同电厂人员的信息沟通不够，接口不够完善c.技术交底对各项难点重点交底时不细，设备检查不彻底3.防范措施：a.加强运行人员与电厂人员的信息沟通，完善试运行间接口b.增加运行监护力度作到各个位置有人监护c.作好乙侧风机复装各项技术交底工作d.处理好温度侧孔缺陷，保证轴承实际温度与仪表显示温度一致，调整热工保护装置并投入使用（四）广州石化厂过热器检修，管排更排切割过热器联箱管头超标的质量事故。

1.事故回放：1999年7月1日拓奇公司参与广州石化厂锅炉过热器检修时，更换管排需要把旧管排切割下来，施工人员对过热器联箱的管头切割所留的管头只有50mm，无能达到规范要求起码在75mm。

2.事故原因及暴露问题：事故原因：在施工中对检修过热器管头交底不足，造成施工人员切割时过短。

暴露问题：a.对规程和规范的学习不足，因此对管头最小尺寸不清楚。

b.技术管理人员对交底的主要关键控制点不理解。

c.对施工的方案、图纸的会审不清，未能认真对图纸进行熟悉、了解、准确掌握技术要求，就盲目施工。

3.防范措施：a.严格图纸的会审制度和施工方案以及作业指导书的交底制度，未经交底不得施工。

b.组织对规程、规范和标准的学习，尤其对新员工对于蒸规的学习。

c.施工过程严格采用现场质量计划进行控制，对施工的关键部份设置H点，未经检查确认不得进入下一步工序。

（五）黄埔电厂2#炉大修一级过热器穿墙管排过量割除事故1.事故回放：1999年12月6日施工人员对I级过热器穿墙管割除部分按照技术人员在两侧定下的尺寸通过拉琴线但未用粉笔灰弹线，仅以拉直的琴线为参考，对每根管用油性笔作记号，标明要割位置，12月18日施工人员在未核对需要割除的长度的情况下进行割管，12月19日检查发现有86根穿墙管不同程度被过量割除，被割除的管口成弧行状，最多过量达215mm。

2.原因分析及暴露问题：原因分析：施工前没有对割管人员讲明割下长度为495mm（拒水冷壁中心线），只告诉按标记割管，交底不清；管人员没有复核切割位置的正确；划线方式不正确，应弹粉笔灰，然后再用油性笔在有粉笔灰的位置做牢固记号。

暴露问题：a.计划中有“穿墙管割除”并且已签字，但质量计划未细化为一、二、三级过热器致使现场跟踪不到位。

b.交底不细，施工人员不熟悉《作业指导书》对工作责任心不足。

c.施工技术管理人员没有作好质量监督工作3.处理方案：a.查阅图纸确认前后墙与蛇形管弯头之间的膨胀间隙；b.在保证前、后膨胀间隙的前提下，重新测量现在管口到水冷壁管中心的距离与标准距离（495mm）比较，小于495mm不在处理，大于495mm重新切割使穿墙管管口到水冷壁管中心线的距离全部为（495+210）mm。

c.新增焊口100%射线探伤。

4.防范措施：a.施工前加强技术交底工作，细化质量计划的施工步骤，完善现场质量计划，便于可操作、可检查。

b.加强施工人员对工作责任心，施工前要自查自检。

（六）深圳南山热电厂6#炉割伤汽包事故1.事故回放：1999年南山热电厂6#小修施工中，施工人员将汽包前侧300mm长的一小段护板预埋件割去，并吹伤汽包表层2mm深的三处小点。

2.原因分析及暴露问题：原因分析：施工人员不按程序《现场检修管理程序》操作，盲目施工。

暴露问题：a.施工方案不成熟，对施工未有足够的指导意义b.技术交底不清，交底记录没有交底人员签名，交底方案不够清晰。

c.施工人员没有按程序施工，现场责任心和监督机制不健全。

3.防范措施：a.对施工管理人员和施工人员培训，强化严格按程序办事。

b.现场技术方案必须经技术部重新审核确认才能施工，c.重新编制《现场质量计划》把割除与汽包项连的所有部件的工序“H”控制d.重新进行安全技术交底工作（七）水冷壁鳍片切割伤及管子质量事故1、事故回放在华润电力湖南有限公司2×600MW工程#2机组锅炉安装施工过程中,锅炉项目加热面班在水冷壁中段对口切割鳍片时,将水冷壁向火面的管子割伤。

幸亏认真负责的质检员在对施工过程检查时及时发现，并通知焊接人员暂停进行密封焊接，避免了质量隐患的产生和质量事故的发生。

2、原因分析1）施工班组员工质量意识淡薄，对施工过程容易出现的质量隐患没有给以足够的重视和缺乏预见性，没有预先对工件周围情况进行观察和分析，贸然施工酿成错误。

2）责任心不强，施工作业后没有对作业情况进行检查，让质量隐患进入下一道工序施工。