病情评估及ADL评分

平地行走45米： 15分：独立行走至少45米 ，可以穿假 肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带 轮椅的助行工具。如用支具时，应能在 站立或坐下时将其锁住或打开，但不包 括穿脱支具（属于穿衣项目）。 10分：在较少帮助下行走45米 ，在监 督或帮助下完成上述活动。 5分：需用轮椅。
上下楼梯： 10分：独自上、下一层楼， 可抓扶手，也可用手杖、 腋杖，但应能携带手杖或 腋杖一同上、下楼。 5分：在帮助或监督下上、 下一层楼。
什么是部分独立、部 分帮助进食？
指别人夹好菜后 病人自己吃；需 要较多帮助或在 较长时间内才能 完成进餐。
独立洗澡包括哪些步骤？ 洗完澡后别人帮擦干是独立吗？ 洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？
必须能不看着 进出浴室，自 己独立完成清 洁、冲洗及擦 干等步骤。
修饰包括哪些步骤？ 别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围至少包括：门诊 评估、住院时患者评估、手术前评估(重点 范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病 人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、 转科评估、出院前评估等），尤其是新入院 患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30 天的患者、15天内再次住院患者、再次手术 患者。
安全
列出需协助的内容，有针对协助 入院时已发生,记录部位、大小、程度
与健康相关的习惯 与疾病相关的阳性结果，职业安全防护相关阳性结果
安全问题 基础护理问题 约束、跌倒、坠床、转运安全、防 清洁：皮肤、头发、口腔、会阴、床 单位 走失/防抱走、防烫伤、身份识别等 专科护理问题 卧位：卧床患者对体位的需求、改变 使用老年综合征筛查得出的护理重 意识、睡眠、吞咽障碍、疼痛、排 体位和姿势的能力、患者病情对维持 点；或者慢性病的疾病名称 痰情况、药物外渗观察、管道护理 体位和姿势的耐受时间和程度等 等 营养：进食的方式、食物的选择 排泄：便秘、大便失禁、尿失禁、尿 潴留
直接观察法 • 由评定员直接观察患者在实际生活环境 中，或在模拟生活环境中的功能评定室 内完成各项活动的情况，如洗漱、进餐 等。 • 直接观察法结果可靠，但对体弱者常需 分次检查，需要较多时间；有些动作， 如穿脱内衣、大小便、洗澡等，直接观 察比较困难。
Barthel 指数评定方法
间接询问法 • 对某些不方便直接观察的项目如如厕、 洗澡等，可以采取询问患者或家属来了 解情况。 • 间接评定法比较简单，节省时间，但准 确性不如直接观察法。
床椅转移: 15分：独立完成整个过程。如安全到达 床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移 到床上，躺下；或在床上坐起，移动到 床边，必要时改变轮椅的位置，再由床 转移到轮椅上。 10分：在完成上述过程中，某些步骤需 要给予一定的帮助、提醒或监督，以保 证完成。 5分：能自己在床上坐起，但要帮助才 能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多的 帮助。
指24～48小时情况。包括 洗脸、梳头、刷牙、刮脸 或化妆。 可由旁人提供工具，如挤 好牙膏，准备好水等。 男性患者可自行剃须，女 性患者梳洗不包括编结发 辫。
穿衣包括哪些内容？ 穿鞋袜、戴帽子属于此范 围吗？
衣物种类：衣、 裤、鞋、袜。不 包括帽子、皮带、 领带、手套等。
什么是需要部分帮助？ 鞋带换成魔术贴算独立吗？
ADL分类：
PADL：基本的或躯体的 IADL: 工具性的 基本的或躯体的日常生活活动能力 （PADL)：是指每日生活中与穿衣、 进食、保持个人卫生等自理活动和 坐、站、行走等身体活动有关的基 本活动。 PADL反应较粗大的运动功能， 常在医疗机构中应用。
ADL分类
• 工具性日常生活活动能力(IADL)：是 指人们在社区中独立生活所需的关键 性的较高级的技能，如家务杂事、炊 事、采购、骑车或驾车、处理个人事 务等，大多需借助或大或小的工具进 行。 IADL反应较精细的功能，多在社 区老年人和残疾人中应用。
Thank you
Bye-bye
评估的内容分析
以内科首次护理记录单为例
一般情况：包括病人的年龄、职业、 单位、职务、民族、文化程度、 宗教信仰、住址、家庭成员、 病人在家庭中的地位和作用等。
花粉、油漆
记录过敏源
为什么不正常？
协助进食
睡眠障碍
65岁以上患者：站立很久？排尿断续？ 滴尿？尿后尿急尿涨？夜尿频，安全？ 用力排便，心脏功能？脸色苍白，大便 性质、颜色？
Barthel 指数评分内容、标准
日常活动 项目 进食 洗澡 独立 10 5 部分独立 部分帮助 5 0 需极大帮助 完全不 能独立 0 0 0 0
修饰
穿衣 控制大便 控制小便
5
10 10 10
0
5
0
0
0
0 0 0
5（偶尔失禁） 0（失禁） 5（偶尔失禁） 0（失禁）
用厕
床椅转移 平地行走45米 上下楼梯
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后 病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一 天、自动出院。
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
护理对患者的病情评估
（二）再次评估 • 1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术 后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定 期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状 况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支 持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。 • 2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重 点内容按医嘱及病情需要决定。 ①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化； ③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
何为小便偶尔失禁？ 留置尿管？
偶尔失禁是指每 24h﹤1次。 留置尿管的病人能 自己完全管理尿管 视为独立。
用厕包括哪些方面？
在马桶上坐下及 站起，穿脱裤子， 防止弄脏衣物及 附近环境，使用 厕纸和用后冲厕。
独立？部分独立？
10分：独立进出厕所，穿、脱 裤子，使用卫生纸。必要时可 借助于墙上的扶手或其他物体 支撑身体。如用便盆，用后应 能自己倒掉并清洗。 5分：在下列情况下需要帮助： 穿、脱裤子，保持平衡，便后 使用卫生纸。
评定目的
• 对确定患者是否独立及独立的程 度、判定预后、制定和修订治疗 计划、评定治疗效果、安排返家 或就业都十分重要。
ADL评定方法
• 常用的标准化的PADL评定法：Ba rthel指数、改良Barthel指数、 Katz指数、PULSES、修订的Kenn y自理评定等。 • 常用的IADL评定法：功能活动问 卷、快速残疾评定量表等。
5分：需别人帮助系 扣、拉链等，但病人 能独立披上外套。 10分：衣服可为改良 过的，鞋带可换成魔 术贴。
何为大便偶尔失禁？ 弄脏衣服和附近环境算独立吗？ 使用栓剂或灌肠器是独立吗？ 造瘘口？使用尿片？
偶尔失禁是指每周﹤1次。 若患者长期便秘而需要 别人定时帮助，视为失 禁。 患者能自行处理造瘘口 或使用尿片，视为独立。
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
同意 需收住院 拒绝 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗 拒绝诊疗签字
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻 重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院 医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
疾 病 评 估 要 点
• • • • • • •
1患病经过： 2检查及治疗经过： 3目前情况： 4心理社会状况： 5生活史： 6身体评估： 7实验室及其他检查：
日常生活活动能力
ADL
activities of daily living
是指人们在每日生活中，为了照 料自己的衣、食、住、行，保持个人 卫生整洁和独立的社区活动所必须的 一系列的基本活动。是人们为了维持 生存及适应生存环境而每天必须反复 进行的、最基本的、最具有共性的活 动。
护理对患者的病情评估
用 自 己 的 细致的观察 找出正常或 感官或传 异常征象 统 的 工 具 系统的检查 找出异常的深 层次原因
护理对患者的病情评估
• （一）初次评估： • 评估要求：全面 • 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录， 主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付 及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力； ⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状 管理；⑩出院后照顾者和居住情况。 • 2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并 提供必要的教育及帮助。
Barthel指数评定
• 产生于20世纪60年代中期，由Mah oney和Barthel在1965年首次发表， 几十年来一直是用来评定日常生 活活动能力最常用的方法之一。 • Barthel指数评定简单、可信度高、 灵敏度也高、使用广泛，而且可 用于预测治疗效果、住院时间和 预后。
Barthel 指数评定方法
自理能力分级及得分范围
＜20分，完全残疾，生活完全依赖
20～40分，重度残疾，生活依赖明显，需要很大 帮 40～60分，中度残疾，生活需要帮助（40分以上 者康复治疗效益最大） ＞60分，良，虽有轻度残疾，但生活基本自理 100分，表示患者不需要照顾，ADL可以自理，但 并不意味着能独立生活，他可能不能烹饪、料理家 务和与他人接触
病情评估的目的
通过询问病史、体格检查和相关辅助检查 等手段，明确患者病情严重程度、心理和生 理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支 持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此 为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医 疗质量和患者安全。
病情评估的意义
通过患者评估全面把握患者基本