胰腺癌放射治疗100418

手术治疗失败原因的探讨
? 纵观胰腺癌手术切除的范围不可谓 不充分，但疗效却不尽人意，局部复发 和肝转移仍是治疗失败最主要因素。
淋巴结转移与生存
? 胰腺癌淋巴结转移早，发生率高。胰腺周 围淋巴组织丰富，术中操作会破坏淋巴管的完 整性、可能遗漏有转移的细小淋巴结及跳跃式 转移淋巴结而至肿瘤复发、治疗失败。
结， g 下腔静脉、腹主动脉与左肾静脉三角间淋巴结。
保持手术多样化—争鸣的基础
? 虽然规范的手术切除范围是提高胰腺癌治疗效果 的重要措施，但是由于胰腺癌手术本身的并发症高， 总体疗效不佳，因此对于手术中：幽门是否可以保留、 淋巴结清扫范围、胰头癌钩突切除、间隙切除问题不 同的治疗中心有不同的观念和各自的经验。
? 胰腺癌术后病理检测的结果淋巴结转移率 70.2%-37.2% 。日本胰腺癌协会报告 822例肿 瘤直径 <2cm 的早期小胰腺癌淋巴结转移率 37.2%（306/822 ）, 其中7.7%已经出现了第三 站淋巴结区转移。
淋巴结转移与生存率
? 有研究证明根治性手术Baidu Nhomakorabea淋巴结转移阴性5年存活率 10% - 57%，而淋巴结阳性仅为0% - 7.7%。
胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（ 1）
肿瘤周边正常组织的放射敏感性高
? Buskirk ：胃或十二指肠受辐射的剂量 ≤ 55 Gy，上消化道出血 的发病率是5%~10%，一旦放射剂量超过55 Gy，消化道出血的 发病率可达1/3。
? 曾昭冲（肝癌放疗）胃肠道 ≥ 56Gy组出血发病率44.4%，
胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（2）
胰腺癌术中放疗
? 胰腺癌术中放疗
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可以提高局控率27%-60%
? 影响疗效因素：肿瘤切除，淋巴结转移，
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合并化疗，CA19.9水平
? 未决因素：合并外照射
? JROSG 210例 ? IORT照射剂量：25Gy （25-30Gy） ? 中位生存19.1个月，2年生存42.1%, 2年局控率93.7%.
? 一、胰腺癌外科治疗可借鉴的经验
外科治疗胰腺癌结论
? 虽然外科治疗胰腺癌的疗效有待理性分析， 胰腺癌手术治疗疗效极度低下而且短期内难以 改变现状。致使医生和患者将更大的希望寄托 于外科以外的其他治疗手段。但是自 1935年 Whipple 医生开创的胰十二指肠术在治疗胰腺 癌领域取得的成就必须得到肯定。
术后肝转移
? 胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管/血管密度：瘤内明显低于瘤旁 区和无瘤区
? 胰腺癌间隙浸润常早于淋巴结转移出现 ? 血管侵犯与淋巴转移和肝转移没有明显关联性 ? 胰外侵犯和转移密切相关 ? 肿瘤细胞侵犯胰外静脉—门脉系统—肝转移及其他远地器官转移。
二、胰腺癌放射治疗
胰腺放疗方式
? 术中放疗 ? 术后放疗、放化疗 ? 常规分割放疗、放化疗 ? 体部立体定向放疗（SBRT） ? 常规分割放疗、放化疗 / SBRT boost ? 放射性粒子植入
? 常规放疗照射标准剂量50-55Gy in 1.8Gy ，这个数 值实际上是依可接受的正常组织损伤剂量, 远非胰腺癌 放疗肿瘤消退剂量。
? 临床治疗：胰腺癌放疗常与放射增敏剂同步应用。
放射治疗靶区的确认
? 放射治疗比较外科有更多的未确定的预后 因素，当今疗前影像学和生化检查仍不能替代 术后病理学分期诊断，放射治疗治疗胰腺癌面 临较外科更大的挑战。
胰腺癌放射治疗
北京大学临床肿瘤学院 放疗科
胰腺癌治疗结果现状
? 局限无远地转移可手术切除5年生存率约20%，
? 中位生存期 12 - 20个月
? 局部进展无远地转移，中位生存期 6 - 10个月
? 已远地转移中位生存期 3 - 6个月
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（American Joint Committee on Cancer 2010 ）
? 术后病理检查淋巴结转移数占淋巴结检测中总数的比 例与生存关系，比例数为：0, 0-0.2 , >0.2-0.4, >0.4 中位生存期分别是25.3、21.7、 15.3 和12.2个月 （ Pawlik 分析905例胰十二指肠切除术）
淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素
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胰腺癌淋巴结术后标本的淋巴结检出数量
手术治疗经验与放疗-影响放疗前途
? 外科手术可切除性探讨和切除范围 —GTV的勾画 ? 外科手术病理检测淋巴结转移的经验 —
CTV 的设定和放化疗序贯程序设定 ? 外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗步入外科
治疗后尘。
胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围：
? a在门静脉左侧2-3cm 切断胰腺， ? b在肝总管处切断胆道及门静脉和肝固有动脉， ? c 切除1/2远端胃、十二指肠、近端空场 10cm 及右半大网膜， ? d 必须完整切除胰腺钩突， ? e 清扫肠系膜上动脉右侧软组织， f 清扫肝总动脉及腹腔干淋巴
2004年中国抗癌协会 2340例胰腺癌临床病例分析
? 胰腺癌近30年发病率增长3.7倍 ? 中国上海近20年增加了6倍 ? 手术切除率约20％ ? 姑息手术中位生存9.0个月 5年生存 0％ ? 胰头癌根治切除手术 中位生存17.1个月 5年生存
8.47% ? 胰体尾根治切除 中位生存7.2个月 5年生存0％ ? 各医院5年生存差异大 0％－25％
A. Saleem et al. Radiotherapy in the Management of Unresectable Locally Advanced Pancreatic Cancer: a Survey of the Current UK Practice of Clinical Oncologists . Clinical Oncology 2010
和淋巴结转移病理检测的方法对于检测的阳性
率影响极大。
? 常规取材和 HE检测法低估了胰腺癌淋巴 结转移率，致使胰腺癌外科治疗预后预测因素 更加迷离
淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素
? 手术显微镜法从手术标本中检出的淋巴结数明显高于常规取材。
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? Brown 等比较了淋巴结转移的检测结果： ? 常规HE法淋巴结阳性检出率30%， ? 免疫组化法（HPE/IHC）46.7% ， ? 基因检测法(PCR/RFLP)63.3%, ? 联合免疫组化+基因检测法为83.3%。