急性出血坏死性胰腺炎

（急性期并发症）
晚期并发症
• 假性囊肿：有囊壁，多在发病4周后
• 胰腺脓肿：多在发病4周后，有感染征象
• 瘘管：胰管和胃肠道 • 血管并发症：动脉瘤和肠系膜静脉栓塞
实验室检查
• 血清胰腺酶：金标准 • 淀粉酶：总灵敏度为83% P-淀粉酶为94% • 脂肪酶：为92%。 • 其他：胰蛋白酶，弹力酶—1，磷脂酶， 泌尿蛋白酶—2，胰腺炎蛋白质，蛋白抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。
严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善 初始治疗有进步, 以后有急剧变化,或并发症出现。
CECT 再扫描
• 初次CT 显示A-C级, 临床怀疑并发症发生时 • 初次CT 显示D-E级, 间隔7-10天 • 临床状态恶化或无进步时
治
疗
• 足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺 炎并发症的关键。 • H2 - 受体拮抗剂或质子泵抑制剂能改善 代谢碱中毒和防止应激性溃疡。 • 止痛剂 *鼻胃管不必常规使用。
急 性 胰 腺 炎
• 上海交大医学院 • 附属仁济医院消化科
病理形态分型
• 急性水肿型胰腺炎 • （间质性胰腺炎）
• 急性坏死性胰腺炎
•
（出血坏死性胰腺炎 ）
临床用词
• 临床上不使用病理性诊断名词，除非有病理检
查结果

“急性水肿性胰腺炎” “急性坏死性胰腺炎”
• 临床上废弃

“急性出血坏死性胰腺炎” “急性出血性胰腺炎” “急性胰腺蜂窝炎”等名称
临床表现（四）
全身炎症反应综合症（SIRS）（systemic
response syndrome）
inflammatory
• • • • • •
心动过速和低血压：血管舒张，心搏增加 肺不张，胸腔积液，ARDS：多在左侧 肾功能衰竭：肾灌注不足或急性小管坏死 神志不清等神经系症状：脑缺血 DIC： MODS：
诊断—分级
• 急性胰腺炎临床分级诊断：
如仅临床用，可应用Ranson‘s标 准或CT分级 临床科研用，须同时满足 APACHE-Ⅱ积分和CT分级
中华医学会消化病分会
诊断—分级
• 轻症急性胰腺炎
•
(severe acute (mild acute pancreatitis, SAP) pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的临床 • 具备急性胰腺炎的临床 表现和生化改变 表现和生化改变 而无器官功能障碍或局 • 且具下列之一者：局部 并发症 (胰腺坏死，假 部并发症 性囊肿，胰腺脓肿)； 对液体补充治疗反应良 器官衰竭；Ranson评 好 分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ Ranson评分 < 3，或 评分 ≥ 8；CT分级为D、 APACHE-Ⅱ评分 < 8， E。 或CT分级为A、B、C 中华医学会消化病分会
抗生素预防
• 很重要 • 感染性并发症被视作重症胰腺炎死亡的主 要原因。 确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很 重要。 • 抗生素选用原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌 和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰 屏障：喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚 胺配南、哌拉西林
营养支持
• 早期肠内营养支持： 第3，4天，插入鼻-空肠管，半要素 饮食, 浓度为4.184J/ML。 • 静脉内营养补充：TPN • 饮食恢复：无明确标准 胃肠功能恢复可给饮食
• 重症急性胰腺炎
•
• •
Ranson标准
入院时: • 年龄>55岁 • 白细胞>16*109/L • 血糖>11.2mmol/L • 乳酸脱氢酶>350 IU/L • 谷草转氨酶>250IU/L 重症6项 入院48小时: • 血细胞比容>10% • 血尿素氮上升>1.785 mmol/L • 血钙<2mmol/L • 氧分压<60mmHg • 碱缺失>4mol/L • 失液量>6L
胰腺坏死的CT分级
• • • • A级：正常胰腺（0分） B级：胰腺实质改变（1分） C级：胰腺实质及周围的炎症改变（2分） D级：胰腺外的炎症改变（3分）
胰腺周围一处积液、蜂窝织炎
• E级：广泛的胰腺外积液或脓肿（4分）
多于2处的胰周积液或脓肿
A-C级轻度；D-E级重度
CECT的建议
首次CECT扫描（contrast-enhance CT）
中华医学会消化病分会
临床表现（一）
• 腹痛：
最常见，95%的病人 部位：上腹部，背部肋腹,胸,肩和下腹辐射. 程度：突发中等到剧烈, 持续数小时至几天， 稳 定而持久, 止痛剂有效. 与大量的积液或后期假性囊肿有关. • 无痛性：见于腹膜透析, 手术后状态（特别是肾移植手术） Legionnaire疾病.
特异治疗
• 抗蛋白酶 加贝脂 可以预防ERCP手术后的急性胰腺 炎并发症。可显著明显减低并发症和手术 的需要（无同期死亡率下降） 。 • 抗分泌剂 生长抑素和octreotide 治疗急性胰腺炎对发 病率和死亡率影响的结果矛盾。 • 血管活性物质：前列腺素 E1、丹参、抗血 小板活化因子Lexipafant
血清标志物
• 白细胞的转移和激活释放炎症因子
IL-6：反应预后 • CRP（C-反应蛋白） 72小时后数值>150mg/L与急性胰腺炎坏 死相关
• 尿蛋白酶激活肽（TAP）
诊
断
•临床上急性胰腺炎诊断应包括

病因诊断、分级诊断、并发症诊断
例如：

急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)
诊
断
急性胰腺炎：临床上表现为急性、持续性 腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高 大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰 腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可 有/无其它器官功能障碍。少数病例血清 淀粉酶活性正常或轻度增高。
中华医学会消化病分会
诊断—病因
常见病因 胆石症 (包括微结石) 少见病因
胰腺分裂
酒精 壶腹周围癌 胰腺癌 ɑ-1 抗胰蛋白酶缺乏症 高脂血症 血管炎 高钙血症 壶腹周围憩室 Oddi括约肌功能紊乱 药物和毒物 ERCP、手术
罕见病因 感染性(柯撒奇病毒, 腮腺炎病毒,HIV, 蛔虫症) 自身免疫性疾病
胰源性疼痛常见部位
临床表现（二）
• 恶心和呕吐： 常见
麻痹性肠梗阻
• 发热： 60%病人
高热提示胆管炎或坏死感染 • 沮丧，消沉：
临床表现（三）
• 腹膜炎： • 腹水：腹膜炎，胰腺渗出。 • Grey-Turner征：二胁，发病后72小时 • Cullen征：脐周 • 左侧门高压，脾静脉血栓形成