脑出血护理病历讨论

一、主持人发言：

基底节区是脑出血常见的一个部位，脑出血是指非外伤性脑实质内的出血,是脑卒中的常见形

式,在我国约占急性脑血管病的30%,其中又以基底节区出血是最常见的,约占70%。与缺血性脑卒中相

比,其发病率较低,但预后差,其病死率和致残率居所有卒中类型的首位，我们今天讨论的这个病人就

是基底节区出血的病人，希望大家能积极参与。

二、主管护士介绍病史，提出护理诊断、措施及需要解决的问题。

(一)简要病史：

1、一般资料：吕群珍女46岁2014年11月11日因“头昏、头痛8+年，突发加重伴意识障碍2+小时”

入院

2、入院诊断：1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成2、高血压病3级极高危

3、入院病史：：入院前8+年，患者无明显诱因出现头昏、头痛，无耳鸣、视物旋转，无颈项强直，无四肢僵硬及麻木，无晕厥、一过性黑曚、意识障碍及大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、心前区疼痛，无心悸、气紧，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，遂到当地医院治疗，诊断为高血压，经降压治疗后症状缓解（具体用药不详）。2+小时前患者头晕、头痛加重并出现意识障碍，呼之不应，失语伴呕吐，呕吐出黄白色胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，无畏寒、发热等不适，遂急诊送入我院，急诊行头颅CT检查示：脑出血、脑疝形成，以"脑出血"收入我科。患病以来，患者呈浅昏迷状态，未进食，小便正常，体重无下降。

4、入院查体：：体温36.1 ℃，脉搏61 次/分,呼吸17 次/分，血压211/69 mmHg 发育正常，营养良好，无病容，浅昏迷状态，查体不能配合。色泽正常，全身皮肤未见皮疹，未见皮下出血，毛发分布正常，温度,湿度,弹性均正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。头颅大小正常。无畸形。无其他异常。眼睑正常。结膜正常。眼球正常。巩膜无黄染。角膜正常。瞳孔等圆等大，右侧对光反射灵敏，左侧迟钝。耳廓正常浅昏迷状态，查体不能配合，左侧瞳孔约4mm、对光反射消失、右侧瞳孔约2.5mm、对光反射迟钝，颈阻阳性，右侧肢体肌张力降低、病理征阳性。

5、既往史：平素健康状况：良好；传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑；否认过敏史；否认外伤史；否认手术史。

6、个人史：原籍四川省资阳市，农民，无地方病地区居住情况，无冶游史，不吸烟，不喝酒。

7、婚育史：适龄结婚体健。女，初潮15岁，每次持续3天，周期28天，末次月经日期2014年11月5日，经量一般，无痛经，经期规则。共怀孕1次,人流0次,自然流产0次,顺产1次,剖宫产0次,否认葡萄胎,宫外孕史。

8、辅助检查：头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，脑疝形成；胸部CT提示：双肺呈慢支炎征象，散在纤维化改变。

9、治疗方式：手术治疗

1、手术时间：2014-11-11 21:15--11-12 1：20

2、术中诊断：1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成；2、高血压病3级极高危。

3、麻醉方式：全麻

4、手术方式：左侧开颅血肿清除术

5、术后处理措施：密切观察病情变化，保持引流管通畅，预防感染、营养神经等对症支持治疗。

6、术后注意事项：1、术后再出血；2、颅内感染、切口感染等。

10主要医嘱及处理：神经外科护理常规Ⅰ级护理病危禁食口腔护理压疮护理吸痰p.r.n记录24小时出入量保留导尿接床旁胃肠减压观察脉搏呼吸血压q2h观察神志瞳孔q2h氧气吸入-中流量心电监测气管切开护理静脉给予患者降低脑水肿、降低颅内压、营养脑神经，抗感染，止咳化痰加强营养保护肾功能保护肝功能改善微循环等处理

三、主要护理诊断及护理措施：

1、继发复发出血的危险

护理措施：

1）、降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录24H出入量；给与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常

2）、密切观察减压窗张力；

3）、密切观察生命体征意识瞳孔变化：

2.清理呼气道无效

此病人为气管切开的病人，密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理。保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正常压力

对于人工气道给予以下相应的护理措施

1）、人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。

2）、预防感染人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿气管－支气管树逆行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理污染，引起下呼吸道感染，因此严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会

3.有感染的危险

护理措施

1）颅内感染；密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、折叠和压迫，低置引流，如有不畅应寻找原因通知医生；若引流管通畅，可发现管内的血液液面上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，如液面还无波动，通知医生；在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管防止意外，可用约束带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生；注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度，引流管内的引流液如有暗红变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；患者枕下垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口；注意伤口清洁干燥，如有渗出及时通知医生，注意观察颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有颅内感染，及时通知医生；监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理

2）肺部感染：

3）泌尿系感染患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险，做好会阴及留置导尿的护理。

4.体温高

此病人出现高热时，护理措施：

1）、每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系等并发症及颅内出血。

2）、如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发作数小时后体温升到39－40C，持续不退，一般不伴有白细胞增高，感染的证据，即考虑为中枢性高热。

3）、中枢性高热是指，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患者的体温调节中枢功能紊乱，既产热和散热中枢相互抑制的关系异常，而导致患者异常发热。

4）、体温超过38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。30分钟后复测体温。

5、电解质紊乱与长期应用脱水剂有关

1）、神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡失调，遵医嘱随时监测各化验指标。

2）、密切观察患者的意识瞳孔。

3）、准确记录每小时尿量及颜色。

4）、遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生。