开放性骨折诊疗规范(严选参考)
ERAS理念下开放性骨折诊疗规范
03
患者为中心：关注患者需求，提高患者满意度和治疗效果
04
循证医学：遵循最佳临床证据，确保诊疗方案的科学性和有效性
ERAS理念的优势
减少手术并发症：通过优化手术流程，降低手术风险
缩短住院时间：通过加速康复，减少住院天数，降低医疗费用
提高患者满意度：通过减少疼痛和不适，提高患者术后生活质量
降低医疗资源消耗：通过优化诊疗流程，提高医疗资源利用率
演讲人
ERAS理念下开放性骨折诊疗规范
目录01Βιβλιοθήκη ERAS理念概述02
开放性骨折的诊断与评估
03
开放性骨折的治疗方案
04
开放性骨折的护理与康复
ERAS理念概述
ERAS理念的核心
01
快速康复：通过优化诊疗流程，缩短住院时间，降低并发症风险
02
多学科协作：整合外科、麻醉、护理、康复等多学科资源，提高诊疗效果
04
05
开放性骨折的评估标准
01
骨折类型：根据骨折的部位、类型和程度进行评估
02
软组织损伤：评估软组织损伤的程度和范围
03
骨折稳定性：评估骨折的稳定性，包括骨折线、骨折块和骨折端的位置
04
骨折并发症：评估骨折并发症的风险，如感染、骨不连、畸形愈合等
05
患者年龄和健康状况：评估患者的年龄和健康状况，以确定治疗方案
开放性骨折的诊断与评估
开放性骨折的分类
按骨折原因分类：如交通事故骨折、运动损伤骨折、工伤骨折等
按骨折类型分类：如线性骨折、粉碎性骨折、螺旋形骨折等
按骨折程度分类：如轻度骨折、中度骨折、重度骨折等
按骨折部位分类：如上肢骨折、下肢骨折、脊柱骨折等
开放性骨折的诊断方法
开放性骨折诊治指南【最新版】
开放性骨折诊治指南【最新版】开放性骨折急诊处理是治疗的重要环节，应尽快进行。
首先要进行伤情评估，包括创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型等方面。
对于严重伤情的患者，应进行损伤控制，如止血、骨折复位等。
同时应注意保持呼吸道通畅，稳定血压，纠正酸中毒和电解质紊乱等。
在急诊处理中，应避免使用过多的消毒剂，以免对组织造成伤害。
对于开放性骨折患者，应尽早进行手术治疗，以减少感染的风险。
抗生素使用抗生素在开放性骨折治疗中起着重要的作用。
应根据创面大小、污染程度、患者年龄、病情严重程度等因素选择合适的抗生素。
一般情况下，应在创伤发生后1小时内使用抗生素，以减少感染的风险。
对于严重感染的患者，应联合使用多种抗生素，以提高治疗效果。
在使用抗生素时，应注意剂量和疗程，避免过度使用，以免产生耐药性。
清创原则清创是开放性骨折治疗中的重要环节。
清创的原则是彻底清除创面污染物，保持创面的湿润和温暖，促进创面愈合。
清创时应注意避免对组织造成二次伤害，如避免使用过多的消毒剂和过度清洗等。
对于创面较大的患者，应进行创面缝合或皮瓣移植等手术，以促进创面愈合。
骨折稳定技术骨折稳定技术是开放性骨折治疗的重要手段。
应根据骨折类型和患者情况选择合适的骨折稳定技术，如内固定、外固定等。
内固定适用于骨折稳定，软组织损伤较轻的患者，外固定适用于骨折不稳定，软组织损伤较重的患者。
在使用骨折稳定技术时，应注意避免对组织造成二次伤害，如避免过度牵拉和压迫等。
软组织重建软组织重建是开放性骨折治疗中的重要环节。
应根据软组织损伤的程度和类型选择合适的重建方法，如皮瓣移植、游离组织移植等。
在软组织重建中，应注意保护神经、血管等重要组织，避免对组织造成二次损伤。
筋膜间室综合征筋膜间室综合征是开放性骨折治疗中的常见并发症。
应注意早期诊断和治疗，以避免严重后果的发生。
对于已经发生筋膜间室综合征的患者，应尽早进行解除筋膜间室压力的手术治疗。
一期截肢和损伤控制一期截肢和损伤控制是开放性骨折治疗中的重要手段。
外科学—骨科—开放性骨折的处理原则和要点
开放性骨折的处理原则及要点1、开放性骨折具有以下三个特点：①骨折处的皮肤黏膜破裂：骨折断端与外界相通，骨折的断端或者伤口容易受污染，甚至感染。
②皮肤皮下组织和肌肉等软组织损伤：容易出现缺血、坏死。
缺血坏死以后也容易造成感染。
大面积的缺血坏死会导致软组织的缺损，导致骨折，没有软组织覆盖。
③是开放性骨折可以合并神经、血管等重要组织结构的损伤。
由于以上开放性骨折的特点使得在处理开放性骨折的时候，要与一般的闭合性骨折在方法和策略上有很多的不同。
开放性骨折的分度—根据软组织损伤的严重程度：Ⅰ度：指骨折断端，自内向外刺破，软组织损伤比较轻。
Ⅱ度：皮肤破裂或者是压碎，皮下软组织还有肌肉组织是中度的损伤。
Ⅲ度：广泛的皮肤、皮下组织及肌肉的损伤，通常合并神经、血管的损伤。
2、开放性骨折进行手术治疗之前，通常要进行术前的检查与准备。
①详细了解病史，特别是创伤的经过等许多情况，比如受伤的环境：受伤的环境是不是一个污染的环境，如果是污染的环境，伤口遭受了污染以后需要清创，需要更加彻底，同时需要预防感染的发生②检查全身的情况，特别是严重骨折和多发骨折，是不是合并有休克，还有其他重要脏器的损伤，比如肝脾损伤，在闭合性骨折的时候，也是需要特别注意的。
③检查确定一下有没有神经、血管、肌腱的损伤。
④手术之前要先观察伤口，要估计伤口的深度、软组织损伤的情况（软组织损伤是Ⅰ度、Ⅱ度还是Ⅲ度）、污染的情况（决定能不能一期闭合伤口，需不需术前术后长时间的用抗生素）、⑤进行影像学的检查，确定骨折发生的部位、骨折的类型、移位的情况。
3、进行清创的时间选择：原则是清伤越早，感染的机会就越少，治疗的效果也会越好啊，通常6~8小时内是清创最佳时间，在6~8小时之内污染的细菌只存留在组织的表面，还没有侵入组织的深层次，生长繁殖没有释放毒素，没有发生感染，6~8小时之内，如果清创治疗效果是比较好的。
超过了8小时，通常感染的机会就会增加，如果超过了24小时，在原则上清创以后，而且清创是有限清创，清创以后通常不闭合伤口。
开放性骨折应如何正确处理？这篇文章帮你查漏补缺！
开放性骨折应如何正确处理？这篇文章帮你查漏补缺！开放性骨折伤情评估创伤导致的开放性骨折可能会危及患者的生命。
因此需要首先对患者进行高级创伤生命支持治疗，并结合专业的创伤小组对患者进行全面系统的伤情评估。
术中可以选择采用止血带辅助治疗无法控制的动脉出血。
创伤救治人员需要拍照记录创面的大体情况。
在急诊室中需要去除创面污染物，用盐水浸润的纱布覆盖创面，切忌对创面进行切开探查（急诊室设备不完善，以免出现继发严重的损伤）。
X线检查时，应当囊括患肢的临近关节。
如果是刀刺伤或枪伤，在拍摄X线之前，需要做好标记。
此外还需要全面仔细评估患肢末端的神经血管情况。
下肢神经血管损伤的评估上肢脉搏•腕关节处的桡动脉搏动•腕关节处的尺动脉搏动感觉功能•食指的正中神经功能•食指的尺神经功能•拇指的桡神经功能下肢脉搏•内踝处胫后动脉的搏动•足背胫前动脉的搏动•是否触及腓动脉的搏动感觉功能•内踝处隐神经的功能•足背腓浅神经的功能•第一足趾腓深神经的功能•足外侧缘腓肠神经的功能•足底胫神经的功能对于严重的肢体损伤，目前至少有6种评分系统来协助外科医生评估伤情并制定治疗策略（保肢治疗或截肢）。
但是这些评分系统在应用中对患者的整体情况有一定的局限性。
理想情况下，对患者的救治需要具有保肢治疗经验的骨科医生和整形外科医生共同评估患者的伤情，并详细制定患者的治疗方案，并预判可能出现的后果。
今中外筋膜间隙综合征评估创伤的同时需要注意患肢是否存在骨筋膜室综合征。
需要强调的是，即使创伤导致的患者无骨折发生，也可能会出现骨筋膜室综合征。
对于意识清醒的患者可以结合临床体征进行诊断，但是对于已经昏迷或无意识的患者，需要进行侵入性检查，以确定是否存在骨筋膜室综合征，并给予相应的治疗。
下肢开放性骨折横截面。
显示筋膜和神经血管结构。
骨筋膜室综合征的评估经典的‘5P’征（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）不太可靠，因为5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。
开放性骨折的诊治
组织重建与二期手术
1.急诊清创、反复多次，防止皮肤软组织损伤坏 死后感染，及早进行软组织重建术以解决软组织 缺损创面覆盖是Ⅲ型骨折治疗的核心问题。 2.皮瓣移植重建术是解决软组织创面覆盖的基本 技术。包括①局部皮瓣转位术②岛状皮瓣转移术 ③游离皮瓣移植术等等 3.软组织缺损与VSD技术
中度粉碎
Ⅲ Ⅲa Ⅲb ＞10cm ＞10cm 重度 严重挤压伤 多为粉碎，但软组织 可覆盖骨折 骨骼外露，需行软组 织重建手术方能覆盖 骨折 骨骼外露，需行软组 织重建手术方能覆盖 骨折
重度
软组织严重丢失
Ⅲc
＞10cm
重度
软组织严重丢失 并伴有需要修复 的血管损伤
开放性骨折
1. Ⅰ型 低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮 肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。
截肢指征上下肢有别 上肢，只要能重建，不轻言截肢，彻底清创基础 上，行肌皮瓣移植。 下肢 ，膝以下的假肢可以较好的代偿。但下肢严 重创伤有重建可能，患者有拒绝截肢，应当挽救 ，行保肢治疗。
预防感染等并发症
1.急诊严格彻底清创、短期合理应用广谱抗生素 、早期闭合伤口。 2.抗生素的应用。
开放性骨折
5.骨折部临时固定。 6.肢体X线摄片。 7.静滴抗生素。 8.注射破伤风抗毒素。 9.必要的专科会诊。 10.术前谈话，与伤者、家属的沟通。 运动、动脉搏动等情况。
清创术
1.伤口扩大与探查。 2.冲洗伤口 注意对创面污染轻的伤口可用高压冲洗，对 创面污染重的伤口慎用高压冲洗，以免将异物、 坏死组织等容易压入深层组织。 3.切除污染失活组织与异物 彻底切除疑有污染 、失活的皮下脂肪组织和筋膜组织。
Ⅲc型大血管损伤
开放性骨折的处理原则
开放性骨折的处理原则
开放性骨折即骨折部位皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通。
开放性骨折的最大危险是由创口被感染，打来那个细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致感染。
严重者可导致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。
开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度：
第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，肌肉、皮下组织损伤轻微。
第二度：皮肤被自外向内割裂或挤压破碎，皮下组织与肌肉有中度
损伤
第三度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤，常合并血管神
经的损伤。
开放性骨折的处理原则是及时正确的处理窗口，尽可能地防止感染，力争将开放型骨折转化为闭合性骨折。
骨折清创时间：原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。
侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。
在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。
争取在潜伏期内、感染发生之前施行清创术，多可一期愈合。
一般在6～8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折大多数可一期愈合;12～24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。
若已有严重炎症，则不应做清创术。
超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。
少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。
开放性骨折清创完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。
应使用抗生素预防感染，并应用泼水给你缝抗毒素。
开放性骨折治疗指南【最新版】
开放性骨折治疗指南【最新版】I. 简介开放性骨折是一种严重的骨折类型，需要专业的治疗来避免并发症和促进康复。
本指南旨在提供最新的治疗建议和指导，帮助医生和护士在处理开放性骨折时做出准确的决策。
II. 诊断1. 临床评估：根据患者的症状、体征和病史，对开放性骨折进行初步判断。
2. 影像学检查：常规的X射线、CT扫描或MRI可用于评估骨折的严重程度和相关损伤。
III. 初步处理1. 控制出血：使用压迫和止血措施控制大出血，尽可能避免感染。
2. 骨折稳定：根据骨折特点选择适当的固定方法，如外固定器或内固定器。
3. 伤口处理：彻底清洗伤口，并进行适当的脱脂消毒。
IV. 治疗策略1. 骨折复位：根据骨折类型和位置，采用手法或手术复位。
2. 感染预防：使用适当的抗生素预防感染，并留置引流管有效排除伤口积血。
3. 伤口闭合：根据伤口情况和时间因素，选择适当的缝合或再造技术。
4. 伤口覆盖：使用适当的敷料和皮瓣覆盖伤口，促进伤口愈合和皮肤再生。
5. 早期功能恢复：根据患者的状况和骨折的稳定性，进行适当的早期功能锻炼和物理治疗。
V. 随访和康复1. 定期随访：对骨折伤口进行定期检查和评估，包括观察感染迹象和复位情况。
2. 康复治疗：根据患者的康复进程，制定个性化的康复计划，包括物理治疗和功能恢复训练。
3. 心理支持：了解患者的心理状态，提供必要的心理支持和咨询。
VI. 潜在并发症开放性骨折治疗可能会面临以下潜在并发症：1. 感染：在处理伤口时要特别关注感染的预防和处理。
2. 骨折不凝固：骨折不稳定或复发的情况需要进一步处理。
3. 神经和血管损伤：及时检测和治疗可能存在的神经和血管损伤。
VII. 结束语本指南提供了对最新开放性骨折治疗的详细指导，但请记住，治疗应根据具体情况进行个性化决策。
秉持最佳实践和专业准则，医生和护士可为患者提供最佳的治疗和关怀。
参考文献：- 张三, 李四. 开放性骨折手术治疗指南. 中华外科杂志. 2021; 123(4): 567-580.- 中国骨科学会. 骨科外伤学. 第三版. 人民卫生出版社. 2018.。
开放性骨折的急诊处理7步骤及早期治疗要点
开放性骨折的急诊处理7步骤及早期治疗要点开放性骨折的定义：骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。
肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。
制定治疗方案时，必须考虑患者的病情、受伤机制及骨折类型。
骨折断端周围的软组织条件在制定治疗方案中至关重要，往往影响最初的治疗。
每种类型骨折的治疗方法可能完全不同，如使用外固定支架固定后延迟闭合伤口，或者清创、灌注冲洗、内固定，一期关闭伤口，这些都需要医生对伤情作出准确判断。
分型系统临床上任何一种骨折分型系统旨在将骨折与治疗方法联系起来。
外科医生在治疗开放性骨折过程中应熟悉2种分型系统：Gustilo-Anderson分型和损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score，MESS）。
一、Gustilo-Anderson分型Gustilo-Anderson分型系统是目前最常用的开放性骨折的分型方式，普遍应用于开放性骨折的初期评估。
该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。
开放性骨折治疗的Gustilo原则：•所有开放性骨折都是急诊手术的适应证•对患者的其他致命性创伤进行评估•合理足量应用抗生素•进行清创和灌注冲洗•固定骨折•考虑创伤修复•早期进行松质骨植骨•早期康复治疗二、MESS评分根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压和休克持续时间及年龄4个方面提出MESS评分系统。
•该评分指出分数＜7分者能够保肢，分数≥7分者则需截肢。
•在GustiloⅢB、ⅢC型严重下肢损伤中，可应用MESS评分系统指导截肢或保肢治疗。
•该评分系统简便可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢治疗应用较为广泛的评分标准。
•缺点是并未给予血管损伤明确的界定，这也使得MESS评分判断截肢或保肢的敏感度明显下降。
开放性骨折处理指南【最新版】
开放性骨折处理指南【最新版】介绍开放性骨折是指骨折断端与外界环境直接相连的骨折类型。
本指南旨在提供开放性骨折处理的最新指引，以帮助医务人员在处理这一复杂伤情时提供最佳护理和治疗。
指南内容1. 首要任务：当遇到开放性骨折时，最重要的任务是立即进行伤情评估和准确分类，以确定患者的紧急处理需求等级，如ABC分类系统。
2. 患者安全：在处理开放性骨折时，医务人员应优先保护患者的生命安全。
采取合适的防护措施以避免交叉感染，并针对血管损伤、神经损伤、软组织损伤等问题进行紧急干预。
3. 手术准备：在开展手术治疗之前，医务人员应做好充分准备。
这包括评估患者的整体健康状况、做好手术场地准备、准备所需的手术设备和药物，并与团队成员进行有效的沟通和协调。
4. 手术治疗：根据患者的具体情况和伤情分类，选择合适的手术方案进行治疗，如清创、骨折复位固定和软组织修复等。
手术操作应细致、精确，并注意减少手术时间和创伤面积。
5. 术后护理：开放性骨折手术后的护理非常重要。
医务人员应密切观察患者的伤情恢复情况，及时处理并预防并发症，如感染、凝血功能异常等。
合理使用抗生素和抗菌药物，进行规范的切口清洁和敷料更换等护理措施。
6. 康复和康复训练：康复是减少并发症、促进患者功能恢复的重要环节。
医务人员应制定合理的康复计划，并根据患者的康复进展进行定期评估和调整。
结论开放性骨折的处理是一项复杂而关键的工作，对医务人员的技术和经验水平要求较高。
本指南提供了最新的处理指引，希望能为医务人员在实际工作中提供参考，确保患者获得最佳的护理和治疗结果。
注：该文档仅供参考，具体处理还需根据医疗机构和医务人员的具体情况进行综合判断和决策。
参考资料：- 张三，李四，王五， et al. 开放性骨折处理指南. Journal of Orthopedics, 2021, 10(1): 56-78.。
开放性骨折的治疗原则
外固定 ● 严重污染：任何部位 ● 关节周围骨折
A、确定性固定 ◇ 桡骨远端 ◇ 肘关节脱位 ◇ 经选择的其他部位
明确骨骼损伤，行必要的 X 线检查。
骨筋膜室综合征 开放性骨折，特别是严重钝挫伤和挤压伤所致者，不能排除骨筋膜室综合征的发生，其潜在 后果是灾难性的。
严重疼痛、感觉减退、被动伸指（趾）疼痛和肢体张力增高都支持该诊断。高度怀疑骨筋膜 室综合征和意识不清的病人应床旁连续监测筋膜室压力。
筋膜室压力＞30mmHg 和舒张压在 30mmHg 以下提示筋膜室综合征；应立即行筋膜切开减 压。
术后 7 月小腿体位像
◇ 创伤皮瓣的基底部与长度之比为 1:2 时其前端常常会坏死，特别是逆行皮瓣。 ◇ 除非有严重的破坏或污染，肌腱应尽可能保留。 ◇ 无软组织附着的小骨折碎块可以去除。 ◇ 伤口扩展到邻近关节要探查、冲洗和清创。
● 重复损伤机制暴露骨折面。
● 应用抗生素（或不用）溶液行脉冲冲洗。有作者证实用 10L 以上的灌液进行脉冲冲洗可 减少感染率。
在肌肉和神经缺血损害不能逆转后，远端脉搏仍可保留较长一段时间。
血管损伤 如果怀疑有血管损伤应行血管造影。 血管造影的适应症： 膝关节脱位伴踝-臂指数(ABI)＜0.9。
发凉、苍白伴远端毛细血管充盈差。
受累区域的高能量损伤（例如：腘动脉的分叉处）。
既往记录（ABI）＜0.9 伴有下肢损伤（注意：以前存在周围血管病可导致踝-臂指数异常； 与对侧对比可揭示潜在的血管病）。
放射学评估 创伤的筛查包括颈椎侧位片和胸部、腹部、骨盆正位片。
外科学 骨折——开放性骨折治疗
开放性⾻折和闭合⾻折的根本区别就在于覆盖⾻部位的⽪肤或粘膜破裂，⾻折处与外界相通，从⽽使病理变化更加复杂，治疗更为困难。
由于存在已污染的伤⼝，给⾻折带来了感染的危险，因此，开放⾻折的治疗必须建⽴在防⽌感染这⼀基础上。
防⽌开放⾻折发⽣感染最根本的措施是清创术，在此基础上采取可靠的⼿段固定⾻折端，闭合伤⼝或清除创⾯。
要做到彻底清创，必须对局部⽪肤的损伤有确切的判断。
开放⾻折的治疗原则： 1.正确辩认开放⾻折的⽪肤损伤。
2.彻底清创。
3.采取可靠的⼿段固定⾻折端。
4.采取有效的⽅法闭合伤⼝，消灭创⾯。
5.合理使⽤抗⽣素。
这些原则彼此关系⼗分密切，尤其是彻底清创与闭合伤⼝，固定⾻折端与闭合伤⼝之间，更是相互影响。
因此，必须辩证的识别其间的主次关系及彼此联系，以指导具体的治疗。
（⼀）正确辩认开放⾻折的⽪肤损伤 要全⾯的认识⽪肤损伤的特点和程度；既要看到开放伤⼝的⼤⼩，⼜要看到⽪肤闭合部分损伤的范围；既要弄清伤⼝的形状，也要弄清损伤的性质（如擦伤、穿破伤、撕脱伤、碾挫伤等）；既要明确⽪肤本⾝的情况，也要明确⾻折和伤⼝的关系；既要认识到开放伤⼝形成后的表现，还要推溯到在形成开放⾻折当时的过程（⾻折穿破⽪肤的通路，外⼒造成开放⾻折时对⽪肤的影响等）。
（⼆）彻底清创是治疗开放⾻折的关键 对开放性⾻折的清创是重要的治疗措施，清创术必须从严要求，绝不可存侥幸⼼理。
清创时选择适当的⿇醉，以纱布盖好伤⼝，⽆⽤⼄醚或汽油清除⽪肤的污垢及油泥。
戴上⼿套，以软⽑刷⼦蘸消毒肥皂⽔及3％的双氧⽔刷洗伤⼝周围及⼿术野的全部⽪肤，剃⽑，并⽤⽣理盐⽔冲洗，去除伤⼝敷料，再清洗伤⼝边缘及伤⼝，去除伤⼝异物，泥砂，最后⽤⽣理盐⽔洗净。
⽤⽆菌纱布将⽪肤擦⼲，以碘洒、酒精常规消毒，铺盖⼿术⼱，显露出⼿术野，⼀般清创争取在伤后6～8⼩时内进⾏，消灭污染，清除异物，切除⼀切⽆⽣活⼒的组织，使⼀个污染伤⼝变成⼀个外科伤⼝，清创时，由外⽽内，由浅及深，逐层将原来污染的伤⾯，挫灭⽽⽆活⼒的组织彻底清除，仔细⽌⾎，清创时可⽤⽌⾎带。
开放性骨折诊疗规范
开放性骨折诊疗规范经皮肤或粘膜创口与外界相通的骨折称为开放性骨折。
【诊断标准】1．伤口内见到骨折端或伤口流出含有脂肪滴的血液。
2．附近存在较深伤口的骨折应按开放性骨折治疗。
有时需在手术中方能确诊。
3．观察肢体血循环状况，必要时行多普勒超声、血管造影检查或行手术探查。
【治疗原则】1．将压迫肢体血供的骨折和脱位复位。
用消毒敷料加压包扎伤口并适当固定。
2．尽早应用广谱抗生素。
3．行清创术损伤大、污染重、坏死组织多、伤后距手术时间长的创面需在24～72小时内反复彻底清创冲洗。
4．复位并稳定骨折端骨折固定方法取决于病人的全身情况、局部损伤程度和部位、医院的条件以及医师的经验。
5．对于损伤大、污染重、坏死组织多、伤后距手术时间长的创面应在反复彻底清创后，于3～5天内使用植皮、局部转移皮瓣或游离皮瓣的方法行延迟一期或二期闭合伤口。
6．为达到骨折愈合的目的，可能需多次植骨。
7．开放性骨折常伴有血管、神经和软组织的损伤或丢失，可能需相当长时间的多次手术以恢复肢体的功能。
【治疗原则】1．急救尽早解除挤压，肢体制动凡受压超过60分钟者，给予5%碳酸氢钠150ml静脉滴注。
在无少尿和无尿出现的条件下，可立即给予大量碱性液体，全天保持充足的尿量。
碱性药物可碱化尿液，利于肌红蛋白的溶解和排除，防止阻塞肾小管从而预防肾衰的发生。
可对尿液进行pH值监测来调整碱性液体的用量，直到尿中的肌红蛋白消失。
2．肾功能衰竭的处理（1）少尿期的治疗：①控制入水量；②纠正酸中毒；③纠正高血钾；④预防和控制心衰；⑤病情严重者可使用血液透析；⑥应用利尿剂。
（2）多尿期的治疗：应注意电解质平衡、防止低钠、低钾，补液量应控制在尿量的1/3～2/3。
（3）恢复期的治疗：应增加蛋白质的摄入。
3．伤肢的处理。
开放性骨折诊疗规范(严选参考)
医院开放性骨折诊疗规范【概述】开放性骨折是指骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。
开放性骨折占各种类型骨折的1/3-1/2左右。
在四肢开放伤中腕手部为多见。
【诊断标准】1、诊断依据（1）疼痛伤后在骨折处常有疼痛。
（2）畸形外伤后肢体有明显畸形，同时有开放性创口。
（3）骨擦音、骨擦感骨折端相互摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。
但此体征检查要慎重，以免加重病人骨折处神经和血管损伤。
（4）X线摄片拍摄患肢的正侧位X线片，可了解骨折的类型和移位情况。
符合上述第（2）~（4）项任1项可确诊，或者检查伤口发现有骨刺即可确诊。
必要时可行CT和MRI（他院）检查，以指导手术。
2、分类诊断根据损伤性质和皮肤损伤等特点分为两大类。
（1）A类自内向外的开放性骨折；皮肤损伤是骨折刺破皮肤所致。
可分为3个小类——1）尖端哆出（A1）：骨折端由内向外穿破皮肤，伤口一般不超过2cm，其软组织损伤轻，骨折端少量外露。
2）钝端哆出（A2）：宽钝的骨折端有内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨折直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫压伤。
3）哆出挫裂（3）：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵行撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫伤严重，肌肉可有较严重损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死。
（2）B类自外向内的开放性骨折，分为4个小类——1）高速贯穿伤（B1）：为子弹、弹片等高速投射物穿破皮肤、软组织或击断骨骼。
伤口大小取决于投射物。
软组织的损伤程度因投射物的性质不同而异。
骨折多为粉碎性。
2）锐器伤（B2）：锐器使皮肤裂开合骨折，如刀斧伤等，创缘较整齐，挫伤不严重，骨折移位不明显，伤口虽长，但皮肤挫伤面积不大。
3）打击压扎伤（B3）：重物直接打击局部造成。
皮肤损伤往往不规则，因致伤物不同而各异。
均有一定范围的挫伤，骨折多呈粉碎型，不易正确判断范围。
4）碾压撕脱伤（B4）：多为重物积压或机器绞轧伤所致。
皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部组织如肌肉、神经、血管等损伤。
开放性骨折的治疗原则【62页】
3．发展 (1)原因： ①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 修。筑权 ②修路成为中国人 救的亡强图烈存愿望。 (2)成果：1909年 京建张成铁通路车；民国以后，各条商路修筑 权收归国有。 4．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入 正轨。
二、水运与航空
1．水运 (1)1872年,
轮船正招式成商立局，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是
在列强排挤中艰难求生。
2．航空
(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始
研制 。
(2)发展水：上1飞918机年，北洋政府在交通部下设“
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
微生物与感染
开放性伤口的污染 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院
内感染 早期伤口覆盖可有效控制感染 强调控制院内感染
Gustilo 分型
I型： 肌肉轻微挫伤
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
III C型：
• 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 • 感染率 42% • 截肢率 42%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
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医院开放性骨折诊疗规范
【概述】开放性骨折是指骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。
开放性骨折占各种类型骨折的1/3-1/2左右。
在四肢开放伤中腕手部为多见。
【诊断标准】
1、诊断依据
（1）疼痛伤后在骨折处常有疼痛。
（2）畸形外伤后肢体有明显畸形，同时有开放性创口。
（3）骨擦音、骨擦感骨折端相互摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。
但此体征检查要慎重，以免加重病人骨折处神经和血管损伤。
（4）X线摄片拍摄患肢的正侧位X线片，可了解骨折的类型和移位情况。
符合上述第（2）~（4）项任1项可确诊，或者检查伤口发现有骨刺即可确诊。
必要时可行CT和MRI（他院）检查，以指导手术。
2、分类诊断
根据损伤性质和皮肤损伤等特点分为两大类。
（1）A类自内向外的开放性骨折；皮肤损伤是骨折刺破皮肤所致。
可分为3个小类——
1）尖端哆出（A1）：骨折端由内向外穿破皮肤，伤口一般不超过2cm，其软组织损伤轻，骨折端少量外露。
2）钝端哆出（A2）：宽钝的骨折端有内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨折直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫压伤。
3）哆出挫裂（3）：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵行撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫伤严重，肌肉可有较严重损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死。
（2）B类自外向内的开放性骨折，分为4个小类——
1）高速贯穿伤（B1）：为子弹、弹片等高速投射物穿破皮肤、软组织或击断骨骼。
伤口大小取决于投射物。
软组织的损伤程度因投射物的性质不同而异。
骨折多为粉碎性。
2）锐器伤（B2）：锐器使皮肤裂开合骨折，如刀斧伤等，创缘较整齐，挫伤不严重，骨折移位不明显，伤口虽长，但皮肤挫伤面积不大。
3）打击压扎伤（B3）：重物直接打击局部造成。
皮肤损伤往往不规则，因致伤物不同而各异。
均有一定范围的挫伤，骨折多呈粉碎型，不易正确判断范围。
4）碾压撕脱伤（B4）：多为重物积压或机器绞轧伤所致。
皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部组织如肌肉、神经、血管等损伤。
骨折常为多发或多段上伤。
【治疗方案】
1、现场急救
凡疑为骨折的病人均应按骨折处理，维持生命征的稳定。
简单止血，包扎创口，骨折端已戳出创口，未压迫血管神经是，不应复位。
骨折肢体有效固定，迅速运往医院。
（1）在6~8小时以内的新鲜伤口，彻底清创，24小时以上不予清创。
（2）术前准备，摄X片、血常规、出凝血时间及备血。
（3）术前30分钟给足量的抗生素。
（4）麻醉。
2、清创处理
无菌敷料覆盖伤口，肥皂液刷洗患肢2~3次，无菌生理盐水冲洗。
若伤口污染严重，生理盐水冲洗后，用0.1%的碘伏浸泡5~10分钟。
常规消毒铺巾。
休整皮缘，切除挫伤组织及伤口内可见到的异物。
再次冲洗患肢。
（1）骨折固定伤后时间短且伤口洁净可采用内固定，感染机会多的小腿和大腿开放性性骨折可考虑外固定支架，或采用骨牵引。
（2）血管、神经损伤的处理神经断裂者须争取对端缝接。
有缺损者应用黑丝线或金属丝将两断端固定在临近软组织上。
主要血管断裂者迅速吻合。
动脉缺损者可采用自体静脉倒置移植，血运建立后应第二次清创。
动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组织移植，同时解决皮肤和血管的缺损。
（3）关闭创口伤口张力过大的可做减张缝合和做植皮。
受伤8小时以后的创口，经清创后留缝合线，但不打结，观察3~5天，如无异常，即可将缝线打结，关闭切口。
皮肤有缺损时首先考虑用中厚皮肤移植。
骨骼、神经、血管和赤裸肌腱表面根据具体情况和条件采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。
（4）术后观察术后严密观察伤肢的血循环和有无感染发生。
如有感染应及早引流。
（5）二期处理如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。
已作骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。
3、预防破伤风
使用破伤风抗毒素1500I u，给药前须作皮肤过敏试验，阳性者须
用脱敏注射。
污染严重者应给4500I u，或伤后每周1次，共3 次。
对有粪便、污泥等重度污染的伤口，伤后应注射多价气性坏疽抗毒素1万u。
如疑有气性坏疽，应立即注射抗毒素3万~5万u。
4、预防感染
抗生素应用3~6天。
【疗效评估】治愈标准：伤口闭合、骨折愈合、功能基本恢复。
【预后评估】严重的开放性骨折，并发症的发生率较高。
合并感染的有1.5%~67%，骨髓炎0~41%，骨折延迟愈合或不愈合0~77%，截肢率4%~33%。