运行人员误操作事故分析报告
2023年电厂误操作事故反思
2023年电厂误操作事故反思2023年电厂误操作事故反思篇一在翻阅过去发生事故的案例时，不难看出每件惨痛教训的背后，都不外乎某某安全意识谈薄，严重违反操作规程;某某安全生产责任心不强，麻痹大意造成习惯性违章作业，某某对施工环境不熟悉，安全措施采取不当等等。
综上所述这无数血的教训，“违章是事故的前提，事故是违章的结果”。
违章不除，事故难绝。
俗说，苍蝇不叮无缝的蛋，纵观所有的安全事故的发生，无不与当事人有侥幸心理及麻痹大意有关，大多数事故都是因为当事人技能素质不强，业务水平不高、安全意识谈薄，在执行任务时，随意性大，不按规章制度办事，加上安全措施不到位。
甚至，还有违章指挥，违章操作的习惯性错误，在施工时，缺乏监护管理及自我防护能力。
有些单位和个人在安全工作上只重视安全月、安全周，安全日的活动，平时，对抓安全工作较为淡薄，执行任务时“偷工减料”。
说起来一套，做起来又是一套，对安全工作是“知也无畏”。
安全月一过，安全意识就淡薄起来，制度管理松松夸夸，麻痹大意又重新抬头，违章现象又“故态复萌”。
结果还会犯下过去的违章错误。
正是因为这些在安全管理上“缺斤短两”现象，所以危及生命的事故有时仍在发生。
其实，抓安全工作一定要制度化，规范化，持久化。
千万不能梦一时，糊一阵，走过场，安全没有“休止符”。
特别我们电力事业在稳步发展的今天，更离不开连续稳定的安全生产的'局面，安全是发展电力企业的命脉，安全是每个员工的生命线，安全责任重于泰山，安全生产任重道远。
只有时时不忘安全，安全才能出效益，安全才能构建和谐电力的保障。
时下，正是年终岁末阶段，是完成全年生产任务的关键时刻。
又是时值冬季，风雪交加，气候条件十分恶劣的时候，是历年来安全事故的高发期。
因此，我们必须对安全事故“常反思”、“多回忆”。
要坚持“安全第一、预防为主”的方针。
抓安全首先要抓源头，抓落实，要有“常怀忧患之心，常思安全之策，常尽落实之责”的“三常”精神。
电气误操作事故反思
电气误操作事故反思电气误操作事故反思电气误操作事故对电业生产和电网安全有重大影响，防止电气误操作事故是一项长期的任务，只要不断地抓好管理、落实技术措施，此类事故是可以减少以致杜绝的。
以下是店铺为你整理的电气误操作事故反思，希望能帮到你。
电气误操作事故反思篇一1误操作事故原因分析1.1人员违章不严格执行操作票制度，违章操作，是发生恶性电气误操作事故的根本原因。
在25起恶性误操作事故中，18起属直接违反操作票制度，主要表现有：(1)认为操作简单，不开票或者开了票也不带到现场，或者事后补开票，补打勾，应付检查;有的不按操作票顺序操作，跳项或漏项操作造成事故;(2)不唱票，不复诵，不核对名称编号，监护制流于形式。
操作人和监护人错位，不履行各自的职责，实际上往往变成单人操作，失去监护;(3)模拟图与现场实际不符。
运行状态变了，模拟图没有及时变更，或倒闸操作前根本就不核对;(4)班前会不认真，交接-班制没有得到严格执行，不对口-交接。
接-班人员不按岗位要求认真检查设备状态，不查看有关安全工器具情况和运行记录，在没有认清设备实际状态的情况下，盲目操作。
(5)运行人员对《调度规程》、《安规》及“两票补充规定”的一些基本概念理解不准确。
在13起带接地线(地刀)合闸事故中，有9起发生在设备由检修转运行的操作中，操作人员没有认真交接-班，认真核对设备状态，把处于检修状态的设备误当成冷备用状态操作。
1.2技术措施不完备1.2.1防误闭锁装置设置有疏漏在14起带接地线(地刀)合闸事故中，有8起地线与刀闸之间没有设置防误闭锁，110 kV及以下的部分设备“五防”功能不全。
1.2.2防误装置管理不到位(1)防误装置的运行规程，特别是万用钥匙的管理规定不完善，在执行中不严肃认真;(2)培训没有跟上，运行人员不了解防误装置的原理、性能、结构和操作程序;(3)防误装置检修维护工作的责任制不落实，有的单位防误装置的维护主要依赖厂家，而有的厂家售后服务跟不上，检修维护不及时，造成防误装置完好率不高。
误操作事故心得体会
误操作事故心得体会凯里变电站合开关恶性误操作事故心得体会2011年5月17日，贵州电网凯里供电局凯里集控中心操作人员，在执行将220kV凯都线由旁路270开关代路运行恢复至线路207开关运行时，发生了一起220kVI母带接地线合开关的恶性误操作事故。
这次事故暴露的问题1.操作票填写随意、不负责任。
填写操作票时未核实旁路开关运行所在的母线和系统实际运行方式，未认真核对设备检修状态，在综合令未指明开关的复电母线的情况下，盲目填写将线路开关恢复至Ⅰ母运行的操作票，存在麻痹大意的思想，导致填写了错误的操作票。
2.操作票审核不认真、把关不严。
正值班员审核操作票时，未认真核对站内实际运行方式和安全措施，未能及时发现操作票的错误。
集控中心值班负责人接到中调下达的综合令，并强调Ⅰ母检修、220kV凯都线207开关恢复Ⅱ母运行的情况下，未认真审核、严格把关，未能及时纠正操作票的错误。
3.操作票执行不到位。
在执行操作票第一步“核对运行方式”时，未认真核对实际运行方式，错过了发现操作票错误的最后一次机会。
4.临时接地线及“五防”系统管理存在漏洞。
现场在220kVⅠ母检修、更换Ⅰ母接地刀闸的情况下，在Ⅰ母上有临时接地线的情况下，未及时手动将母线接地刀闸设置为接地状态，导致微机“五防”系统失效。
同时，对接地线的管理不规范，在起草操作票时未核对Ⅰ母上是否还有接地线，错过了纠正操作票错误的机会。
这次事故强化了大家的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。
此次事故的发生，我的体会如下：1、这次事故充分暴露出来的问题是：“违章，麻痹，不负责任”，三违行为就是野蛮行为，不树立牢固的安全意识，只图省事、快当、存绕幸心理，怕麻烦，这就是事故发生的必然。
2、作业人员严重的违章，是导致事故发生的主要原因，严重违反《安全工作规程》和保障安全的技术措施，这也是事故发生的必然。
3、制度的缺失，管理的缺位。
河南电网6.17反思报告
河南电网6.17反思报告通过学习电力误操作，使我认识到违章操作既阻碍了正常的生产秩序，又损害了企业的经济效益和社会形象。
误操作是电力安全生产中危害最大的人为责任事故。
其性质恶劣，所造成的后果严重。
一、误操作事故发生的原因1、有章不循。
某些电业人员安全观念淡薄，执行“两票”、“三制”不够严肃，工作不认真、不负责、怕麻烦，明知自己的行为违章，仍然抱着无所谓的心态。
倒闸操作不核对设备名称、编号、位置，不模拟，不唱票，不监护，不按操作票顺序操作，有的甚至无票操作造成事故。
2、防误闭锁装置存在问题。
如有些五防闭锁装置由于设计布点不完善，安装调试有遗留问题，录入操作细则未能校对清楚，根本达不到"五防"的目的。
甚至有的“五防”闭锁装置功能不齐，加之运行维护管理制度执行不力，使"五防"闭锁装置失去应有的防误闭锁作用。
还有的防误闭锁装置质量不良，经常要被迫解锁，引起操作混乱。
而现场运行人员对“五防”闭锁装置的学习和掌握跟不上发展的要求，无法发挥“五防”闭锁装置的作用。
3、人为失误。
如不进行验电或验电时敷衍了事，造成带电挂接地线；监护人放弃监护职责或操作人脱离监护，走错间隔，看错设备；接受调度命令不复诵，造成误听；设备未按规定实行双重称号；操作过程接听与操作无关的电话；操作人、监护人将矛盾带到工作中而影响操作安全等。
4、其它。
误操作事故还与人的生理原因、心理状态、情绪影响、注意力集中与否、设备状况、管理水平以及工作现场环境等有密切的关系。
二、如何防止发生电气误操作事故1、必须根据电气倒闸操作的原则和特点，预先确定发生误操作事故的危险点，并加以认真研究、分析、监控。
2、运行管理人员要准确填写操作票。
3、加强对日常操作行为的监督。
4、必须遵循人的生理和心理规律，合理安排人力资源。
5、加强对变电站微机“五防”闭锁装置的管理，严防因错误解除闭锁功能而发生误操作事故。
6、避开和控制危险点，根据各变电站的电气接线和设备状况，综合分析其操作的危险程度，选用危险点少、事故几率低的操作方法。
变电站运行电气误操作事故分析及防范措施
变电站运行电气误操作事故分析及防范措施在变电站运行值班中,电气倒闸操作是一项非常重要和复杂的工作,发生电气误操作往往会造成用户停电、设备损坏、人身伤亡和电网瓦解等重大事故，《电业安全工作规程》和《电气操作导则》在防止误操作方面已有明确规定，公司及本局也制定了一系列规章制度，但误操作事故仍时有发生。
一、心理不安全造成误操作人在工作过程中会受其心理变化的约束、支配与影响，心理变化对安全生产有很大影响，心情愉快时，工作积极、创制性高，效率也高,发生误操作事故就少或无事故，心情不愉快或受挫折时，结果则相反。
而心理的波动多发生在家庭予盾，因工作中的一些问题被领导误解，受批评后心理不平衡，竟争上岗所上岗位不如意等，而波动的情绪日积月累长此下去不安全的因素就油然而生，发生误操作的机率就大。
值班人员习惯性违章的心理表现在:(1)、普遍存在侥幸从众心理。
认为从事本项工作多年，大家以前都是这样干的，没出现过问题，凭我的经验这样做也应没问题；〔2〕、取巧心理。
贪图方便、怕麻烦，总想以较少的付出获得最好的效果,认为工作很简单几分钟即可完成，往往无票操作、使用解锁钥匙操作或不使用相应的安全工器具;〔3〕逞能、无知心理。
对现场设备不熟悉，对操作技能一知半解逞能蛮干，不执行“两票〞规定，凭经验、想象，自以为是，盲目操作；〔4〕、麻痹、逆反心理。
自持有经验，明知故犯违章作业，工作中不穿工作服、安全帽不扣好安全扣、不使用绝缘工器具,改换高压保险不戴防护眼镜；〔5〕不负责任心理。
在日常设备巡视维护工作中贪图快,巡视不到位,设备缺陷未能及时发现;给日后的运行设备埋下事故隐患.二、电气操作票执行中造成误操作《电业安全工作规程》和《电气操作导则》规定,“两票〞是同意在作业点工作的书面命令,也是明确安全责任和范围,实现安全措施的重要依据,因此正确规范填写“两票〞是极其重要的,但我们在日常工作中发现“两票〞仍普遍存在字迹潦草,任意涂改,工作任务填写不明确,安全措施不具体,票面该填的项目空白等不规范问题,直接影响其正确执行。
运行人员调整不当导致机组非停事件分析报告
大唐信阳华豫发电有限责任公司9月13日3号机组非停事件分析报告2018年09月13日，信阳公司3号机组发生一起因运行人员调整不当导致机组非停事件。
现将分析情况汇报如下：一、事件发生前的运行方式：2018年09月13日16：35，3号机组负荷360MW，协调运行方式，总煤量185 t/h，给水流量1038 t/h，水煤比5.4，主汽压17.32MPa，主汽温607℃，A、B、D、F制粉系统运行。
二、事件经过：2018年09月13日15：42，许可日计划检修工作，过热器减温水退出运行（见附件1）。
16：39：44，机组负荷363MW，总煤量193 t/h，启动C制粉系统运行。
16：44：00，升负荷至381MW，总煤量198 t/h，给水流量1101 t/h，主汽温度608℃，因为缺少减温水调整手段，运行人员将给水切为手动，锅炉主控切手动，燃料主控在自动方式。
运行人员将给水流量由1101 t/h逐渐增加。
手动减煤量，总煤量由198 t/h逐渐下降。
16：47：22，给水流量加至1251t/h，总煤量降至182t/h ，主汽温上升至620℃。
16：48：23，主汽温由620℃开始下降，立即手动增加16：48：26，运行人员减小给水流量，给水流量由1251 度上涨至375.8℃。
16：52：37，检查主汽温持续下降，手动将C 给煤机煤量由23t/h 增加至30 t/h 。
点2降至574℃，主汽温度测点3降至570℃，3号机组跳闸，汽轮机跳闸，发电机、锅炉联锁动作均正常。
查DCS 首出“汽轮机跳闸”，查ETS机柜“DEH跳闸”报警，满足DCS 逻辑“主汽温10min内温降超过50℃””三取二动作条件，“汽轮机防进水”保护动作。
（见附件2）经判明跳闸原因和检查确认机组无异常后，3号机组于9月13日21：23恢复并网运行。
三、原因分析（一）直接原因运行人员在过热器减温水退出检修期间，调整机组负荷和制粉系统运行方式时，对主汽温调整不当，导致水煤比失调，主汽温快速下降，汽轮机防进水保护动作，是造成本次机组跳闸的直接原因。
二值金陵电厂事故分析学习总结
二值金陵电厂事故分析学习总结二值金陵电厂事故分析学习总结二值关于“金陵电厂“5.1”电气误操作事故”的分析、总结一、金陵电厂“5.1”电气误操作事故过程将此次事故分为以下三个阶段进行分析一、工作安排阶段4月29日电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工作安排》下达各值，规定：5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作；5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作。
5月1日运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停电”）.运行专工口头通知,要求：1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作，暂不挂接地线；2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
暴露的问题运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将5月1日应由运行中班完成“母线转检修”的操作改为“母线转冷备用”，却未作明确的书面要求。
5月1日16:00运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报。
暴露的问题1.值长不清晰操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。
违反了电厂《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人员担任）的规定。
2.值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。
3.值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符。
二、操作票生成阶段监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；操作人签名； 19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
火电厂运行人员误操作事故分析报告
qb电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故分析报告一、事故发生时间:2010年11月5日17时17分。
二、事故前工况:qb电厂#1、#2、#3、#4机组运行,由沁5011开关,5021、5022开关,5031开关,5041、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源;沁获Ⅰ回线由5011、5012开关送出;沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出;沁博Ⅰ回线由5051、5052开关送出;沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出; 500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。
#3机组负荷398MW,给水流量:1130t/h,总煤量:189.5 t/h,主汽压力:15.15MPa,磨煤机运行方式:3A、3B、3C、3E运行,机组协调方式运行。
#4机组负荷449MW,给水流量:1358t/h,总煤量:217t/h,主汽压力:17.3MPa,磨煤机运行方式:3A、3B、3C、3E运行,机组协调方式运行。
三、事故发生和处理情况:11月5日15时02分,网调下达综合命令票(网调综字:201000475),操作任务:“qb电厂500 kVⅡ母由运行转检修”,相关方式:“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。
11月5日15时45分,运行三值(当班值)按照网调下达综合命令票(网调综字:201000475)要求,开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”,编号为:DC361011005(操作项目共计198项),操作人肖普庆(主值班员),监护人:桑秀军(值长),批准人:周永春(值长)。
辅助操作人员:A巡检值班员周志忠(2007年入厂员工,具备电气监护人资格)负责检查就地开关、刀闸位置;新员工张凯(2010年新员工)跟师傅周志忠学习;运行部电气专工王东振现场监督指导;到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。
运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时,执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时,为培训新员工,运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作,在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下,张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀,操作完毕后,桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。
xxx市误操作事故案例分析
两票三制是与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人长期斗争的经验总结内容是：两票：工作票、操作票第一种工作票：需要全部停电或部分停电的电气作业第二种工作票：不需停电的电气作业第三种工作票：进厂或站的非电气作业（南网专有工作票）三制：交接班制度、设备定期试验及轮换制度、巡回检查制度“两票三制”是电业安全生产保证体系的几项最基本的工作制度，是电力企业保人身、保电网、保设备的重要手段和措施。
任何人为的责任事故，均可在其“两票三制”的执行上找到原因。
四不放过：事故原因未查清不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过，责任人员未处理不放过1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。
事故经过某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。
受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。
这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。
”说着就走过了应操作设备的位置。
此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。
操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。
”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。
当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。
四川眉山公司220kV镇江变电站误操作事故通报
内部资料注意保存四川眉山公司220kV镇江变电站误操作事故通报按：2009年3月12日，四川省电力公司眉山公司东坡供电局220kV镇江变电站运行值班人员在进行10kV电容器961开关由热备用转冷备用的操作过程中，由于9611刀闸传动轴变形，分闸不到位，操作人员也未按规定逐相核查刀闸实际位置，发生一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故，暴露出部分基层单位设备隐患缺陷排查治理不力、倒闸操作制度贯彻执行不到位、习惯性违章突出等问题。
现将事故调查报告书（摘要）转发，各单位要认真学习，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强安全监督管理，全面贯彻落实公司进一步加强当前安全生产紧急电视电话会议精神，查找安全管理薄弱环节，主动发现问题，及时解决问题，坚决杜绝误操作事故再次发生。
附件：四川眉山公司220kV镇江变电站带电合接地刀闸事故调查报告书（摘要）附件四川眉山公司220kV镇江变电站带电合接地刀闸事故调查报告书（摘要）2009年3月12日，四川省电力公司眉山公司东坡供电局镇江变电站运行值班人员在进行10kV电容器961开关由热备用转冷备用的操作过程中，由于9611刀闸传动轴变形，分闸不到位，操作人员也未按规定逐相核查刀闸实际位置，发生一起带电合接地刀闸恶性误操作事故。
一、事故概况1、镇江变电站10kV 主接线图：2、事故经过3月11日，220kV镇江变电站当值值班员王××、黄×巡视时发现10kV 1号电容器961开关弹簧储能不到位，控制回路异常的缺陷，立即向站长和多能建设公司检修人员作了汇报。
3月12日9时53分，眉山地调张××电话命令“将10kV 1号电容器961开关由热备用转冷备用”。
10时03分，镇江变电站当值操作人袁×、监护人姚××、值班负责人王××执行09016号操作票（操作任务：10kV 1号电容器961开关由热备用转冷备用），操作第5项“拉开1号电容器9611刀闸”后，检查刀闸操作把手和刀闸分合闸指示均在分闸位置，但未认真检查刀闸触头位置，操作完毕后向地调张××作了汇报；10时06分，张××电话命令，根据建J03-12号第一种工作票对10kV 1号电容器961开关补做安全措施。
电气误操作典型案例分析
电气误操作典型案例分析一、天津高压供电公司500kV 吴庄变电站误操作事故2021年2月10〜11日，天津高压供电公司500kV吴庄变电站按方案进展#4联变综合检修。
11 日16:51 分，综合检修工作完毕，华北网调于17:11 分向吴庄站下令，对#4 联变进展复电操作。
吴庄站值班人员进展模拟操作后正式操作，操作票共103项。
17:56 分，在操作到第72项时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kV I母线母差保护动作，切除500kV I 母线所联的三台开关。
本次事故主要原因是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员又没有严格执行“倒闸操作六项把关规定〞，未对接地刀闸位置进展逐相检查，未能及时发现5021-17刀闸A相没有完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kV I母线A相接地故障。
天津电力公司对事故的13 名责任人员给予行政和经济处分，分别给予变电站值班员等主要责任者，变电站当值值长等次要责任者，超高压管理所主任、党支部书记，天津高压供电公司经理、党委书记等管理责任者留用观察、降职、记大过至记过处分。
二、河北衡水供电公司220kV 衡水变电站误操作事故2009年2月27日，河北衡水供电公司220kV衡水变电站进展# 2主变及三侧开关预试，35kV H母预试，35kV母联开关的301-2刀闸检修等工作。
工作完毕后在进展“35kV H母线由检修转运行〃操作过程中，21:07 分，两名值班员撤除301-2 刀闸母线侧地线〔编号＃20〕，但并未拿走而是放在网门外西侧。
21:20 分，另两名值班员执行“ 35kV母联301开关由检修转热备用〃操作，在执行35kV母联开关301-2 刀闸开关侧地线〔编号＃15〕撤除时，想当然认为该地线挂在2 楼的穿墙套管至301-2 刀闸之间〔实际挂在1 楼的301 开关与穿墙套管之间〕，即来到位于2 楼的301 间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧〔衡水站35kV 配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。
超超临界机组典型误操作事故分析
超超临界机组典型误操作事故分析内蒙古呼和浩特市010206摘要：超超临界状态，是一个从商业角度定义的状态，物理学上没有明确的概念，我国把蒸汽压力高于27MPa称为超超临界。
超超临界机组运行参数高，为了压缩建造成本，大多又是单辅机，在正常运行中，如果突发事故，极易造成灭火停机。
本文对某电厂超超临界机组的误操作事故进行了详细分析，并提出建议对策，以期能为以后的工作提供参考。
关键词：事故；分析；对策引言[1]随着技术进步，在新建机组中，超超临界机组的应用已成为主流。
蒸汽参数的提高，必然使机组自身的能耗降低，发电效率提升，经济效益增加。
但是，由于没有汽包，很多机组又是单辅机，一旦发生事故，处理难度远大于汽包炉，甚至没有处理手段，直接灭火停机。
为了保证安全持续的电力生产，除了提高设备的安全可靠性，还要加强人员的培训，通过学习各种事故案例，找出设备隐患和操作弊端，防患于未然，才能确保长治久安。
1机组概况某电厂新建两台超超临界机组，锅炉为东方锅炉公司制造的660MW高效超超临界参数、前后墙对冲燃烧、一次中间再热、单炉膛平衡通风、紧身封闭、固态排渣、全钢构架、全悬吊结构、Π型布置的变压运行直流炉。
锅炉设计压力29.3MPa，最大连续蒸发量为2057t/h，额定蒸发量1878t/h，额定过热蒸汽温度605℃，额定再热蒸汽温度623℃。
炉膛高热负荷区域采用内螺纹管膜式螺旋水冷壁,上部为垂直水冷壁，两者间由过渡段水冷壁和水冷壁中间过渡集箱连接。
炉膛上部布置有屏式过热器、高温过热器；折焰角后部水平烟道布置有高温再热器；后竖井双烟道分别布置水平低温过热器、低温再热器和省煤器。
烟道下部布置有一台四分仓容克式空气预热器。
炉膛燃烧方式为正压直吹前后墙对冲燃烧，共配有36只低NOx轴向旋流式煤粉燃烧器，分三层分别布置在锅炉前后墙水冷壁上，每层6只。
燃烧器的配风采用典型的MB形式，即一次风、二次风、三次风。
分别通过一次风管，燃烧器内同心的二次风、三次风环形通道在燃烧的不同阶段分别送入炉膛，其中二次风为轴向可调式，旋流强度可调；三次风旋流强度不可调。
误操作事故反思
误操作事故反思误操作事故反思篇一尊敬的各位领导：由于本人的工作失误，导致出现了…………错误，给单位集体和工作秩序带来了一定的不良影响，我对此十分的愧疚。
现在，我郑重对自己的错误行为进行深刻反思，深度挖掘犯下此次错误的原因，认真检讨自身思想、行为和作风中存在的各项问题，向组织表明改过自新、努力进步的决心，确保以后绝不会再犯类似错误，以优异成绩回报组织的信任和各位领导的关怀帮助。
(一) 出现错误的原因在承担本单位工作时，我因为疏忽大意，导致出现了………错误。
出现该错误的主要原因是我本人工作态度不够端正，业务素质不够优秀，责任心有待加强。
虽然存在非财会专业出身、接触工作时间短等客观原因，但自己确实存在学习意识淡薄、缺乏进取精神，思想态度不够端正、责任心有待加强等问题，这才是出现此次错误的最主要原因。
我深知作为财会人员，拥有过硬的业务本领和系统的专业知识十分重要，可是因为自身的懒惰，平时不注意系统学习和主动向老同志请教，导致进步较慢、工作较为吃力，现在想来十分的后悔。
作为财会人员，理应高度认识到自身工作的重要性、努力恪尽职守、精益求精，工作中不能出现任何的瑕疵，可是自己以前思想觉悟不高、认识不够深刻、态度不够端正，导致工作作风不够踏实深入，以至于疏忽大意出现了此次错误，辜负了领导和同事们的信任。
(三) 整改措施犯了此次错误，不仅给单位的正常工作带来了不良影响，更辜负了领导和同志们对自己的一片苦心。
我现在十分的内疚，深感自责。
错误已经铸就，除了自责忏悔，更重要的应是思考如何改正错误。
我会努力反省、认真自查，深刻反思自身问题与不足，并积极思考如何努力提高、改进工作，保证不在犯下类似错误。
一是认真自省自查，深刻反省自身错误。
对自己思想上、作风上的错误根源进行深挖细找，并认清其可能造成的严重后果。
结合各位领导同志对自己的批评指正深刻自省自查，真正给自己“洗洗澡、治治病”，切实找出自己的病患所在、症结所在，努力改正克服，主动进步提高。
变电所误操作造成人身轻伤事故案例分析调查报告.docx
【事故经过】7月19日，西宁供电局红湾变电所按计划进行“10kV红五路#08开关停电、小修、保护定检、线路检修”工作，11：40分开关检修工作结束，检修工作负责人马××要求运行人员进行验收，11：43分该站值班长马××对#08开关进行验收，同时要求对负荷侧082刀闸操作卡涩(停电操作时，临时发现的缺陷)进行处理，马××拿程序锁钥匙插进#08开关柜门，然后拔出钥匙插入082刀闸进行试合，马××低头观察柜下方的082刀闸合闸情况，确认后马××合082刀闸时，母线侧081刀闸自动合闸(因#08开关与081刀闸有一组#9地线)造成带地线合闸，并引发10kV II段母线故障，2号主变10kV闭锁过流保护动作跳开，#12、#82开关，由于#08开关临近10kV分段#07开关，短路弧光又引发10kVI段母线故障，#1号主变10kV闭锁过流保护动作跳开低压侧#13开关，从而造成10kVI母、II母停电事故。
081刀闸弧光短路时造成在#08开关柜下方观察082刀闸合闸情况的检修负责人马××颈部、右肩部轻微灼伤，灼伤面积8％。
同时造成保护工作人员王××轻微灼伤。
【暴露问题及原因分析】1．是081刀闸防误程序锁销子间隙过大，闭锁不到位，人为的强行操作，并且081刀闸与082刀闸之间有机械闭锁，从而造成运行人员合082刀闸时，机械联动合上081刀闸，造成带地线合闸。
2．运行人员对防误闭锁装置有机械联动不清楚，并且在程序锁销子闭锁不到位的情况下，盲目强行操作。
3．习惯性违章未得到有效控制，表现为无监护操作，票外工作及工作人员着装不符合要求。
【防止对策】1．熟悉防误闭锁装置的功能，明确使用范围和管理规定。
2．全面核查防误装置的安装及使用情况。
在10kVI、II段母线分段处加装绝缘隔板。
金陵电厂电气误操作事故过程点评
目录
事故概述 事故经过 事故原因分析 事故责任认定 事故教训和改进措施
事故发生时间、地点和人员
发生时间：XXXX年XX月 XX日
发生地点：金陵电厂
涉及人员：操作员XXX、监 护人XXX
事故类型和等级
事故类型：电气误操作
事故等级：一级（重大 事故）
事故发生前的操作流程
操作人员责任认定
操作人员是否违反操作规程 操作人员在事故发生时是否在岗 操作人员是否经过专业培训并取得操作证 操作人员在事故发生后是否及时报告并采取措施
管理层责任认定
未严格执行安全生产责任制 缺乏有效的安全管理制度和操作规程 未及时发现和纠正员工的不安全行为 对安全培训和教育的投入不足
建立完善的监督机制，对违反安全管理制度和操作规程的行为进行严肃处理。
加强设备维护和检修工作
定期对电气设备进行检查和维护， 确保设备处于良好状态。
建立完善的设备维修记录，对维修 情况进行跟踪和分析，以便及时调 整维护计划。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
增加设备的巡检频次，及时发现和 解决潜在问题。
失误造成的后果
设备损坏：电气误 操作导致设备损坏， 维修费用高昂
生产中断：事故发 生后，金陵电厂的 生产被迫中断，给 企业带来巨大损失
人员伤亡：操作人 员因误操作导致伤 亡，给家庭带来巨 大悲痛
安全风险：误操作 导致安全风险增加 ，对电厂和周边环 境造成潜在威胁
事故发生后，金陵电厂立即启动应 急预案，组织人员进行抢险救援。
操作人员按照规定进行操作前的检查 操作人员确认操作票无误后开始操作 操作人员按照操作票的步骤逐一进行操作 操作过程中未发现异常情况，操作顺利完成
电气误操作事故分析报告【最新版】
电气误操作事故分析报告一、事故前运行方式:#2机组运行,负荷300MW;#l机组备用.#2机组6kV厂用A、B段由#2高厂变带,公用6kV B段由#2高公变带,公用6kV A段由公用6kV母线联络开关带;化学水6kV B 段母线由公用6kV B 段带,化学水6kV A段母线由母联开关LOBCE03带,6kV A段公用母线至化学水6kV A段母线电源开关LOB张家港沙洲电力内部资料50 CE05在间隔外,开关下口接地刀在合位.化学水6kVA段进线刀闸LOBCE01在间隔外.二、事故经过：2006年6月10日,前夜班接班班前会上,运行丙值值长周XX根据发电部布置,安排#1机组人员本班恢复化学水6kVA段为正常运行方式,即将化学水6kV母线A、B段分别由公用6kVA、B段带.接班后,#1机组长侯义义分配副值李金从电脑中调取发电部传给的操作票,做操作准备,但未找到对应操作的“标准〞操作票,侯又查找,也没查到,调出了几张相关的系统图并进行打印.19:40,侯XX带着李XX与值长报告后便带着化学水6kV系统图前往现场操作,值长同意〔没有签发操作票〕.侯XX、李XX二人首先到公用6kV配电间检查公用6kVA段至化学水6kVA段LOBCA05开关在间隔外,从电源柜后用手电窥视接地刀闸,认为在断开位〔实际接地刀闸在合位,前侧接地刀机械位置指示器指示在合位,二人均未到前侧检查〕.随后,侯XX、李XX二人到化学水6kV 配电间,经对6kVA段工作电源进线刀闸车外观进行检查后,由侯XX将刀闸车推入试验位置,关上柜门,手摇刀闸车至工作位置,摇动过程中进线刀闸发生“放炮〞.三、造成的后果刀闸放炮后,引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸,但未对运行机组造成不良影响.至22:10, 运行人员将掉闸的变压器和化学水6kV B段母线恢复送电,系统恢复运行.化学6kV A段工作电源进线刀闸因“放炮〞造成损坏,观察孔玻璃破碎,风扇打出,解体检查发现刀闸小车插头及插座严重烧损.刀闸放炮弧光从窥视孔喷出,造成操作人候XX背部及右手、大臂外侧被电弧烧伤,烧伤面积12%,其中3度烧伤约4%,住院进行治疗.本次已构成恶性电气误操作事故,打断185天的平安生产记录,同时造成一起人身轻伤事故.四、原因分析：1、执行本次电气操作中没有使用电气操作票.候XX、李X 二人执行本次电气操作,因没有从电脑中查到相应的“标准〞操作票〔发电部以前下发的〕,也没有填写手写操作票,临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图,在图纸反面写了几步操作程序,事后检查发现,方案操作步骤非常不完善,且有次序错误.实际执行操作时, 也没有执行自己草拟的操作步骤.候XX、李X二人去执行电气操作任务,操作人和监护人分工不明确,执行过程中对各操作步骤未执行唱票、复讼、操作、回令的步骤,未能发挥操作人、监护人的作用; 自行草拟的操作步骤次序混乱,不符合根本操作原那么.因此,运行人员未使用操作票进行电气操作是本次事故的主要原因.2、候XX、李X二人执行本次电气操作任务前,不仅没有编写操作票,也未进行模拟预演;在检查LOBCA05开关接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不易看清,柜前的位置指示器有明显的指示没查看,检查设备不认真;设备系统长时间停运,恢复前未进行绝缘测量, 严重违反电气操作的根本持续.化学6kVA段母线通过联络开关处于带电状态,其进口电源开关和刀闸断开,电源开关接地刀在合位〔检修状态〕,在恢复系统的过程中,因操作次序错误,在操作LOBCE01从试验位置推入到工作位置的过程中,发生短路放炮.因此,操作人员未对所操作的系统状态不清、操作次序错误是事故的直接原因.3、运行岗位平安生产责任制落实严重不到位.机组长执行电气操作不开票、不进行危险点分析,严重违反?电业平安作业规程?和公司“两票〞规定,值长做为当值平安生产第一责任者,对本值操作监管不到位,自己安排的电气操作,没有签发操作票便同意到现场执行操作,因认为候XX是本值电气运行资力最深的人员,用“信任〞代替了规章制度和工作标准,平安意识淡泊,未发挥相应的作用,使无票操作行为得以延续.值长对电气操作使用操作票熟悉缺乏, 对操作前没有进行模拟预演未引起重视,未起到有效的保证作用, 也是造本钱次事故的主要原因之一.4、辅控系统五防闭锁装置不完善,刀闸没有机械防误闭锁装置, 拟改良的辅控微机五防装置尚未实施,不能到达本质平安的条件,不满足公司有关五防要求,未实现系统性预防误操作.五、暴露的问题：1、公司由基建到生产的转型、标准过程中,平安生产治理不扎实,尤其是两票三制执行上效果不佳,只注重了制度和标准体系的建立,贯彻和落实效果差,举措不利、治理手段缺乏,有断档、脱节现象.各级平安生产责任制落实严重不到位,未能真正实现平安生产责任制“横到边、纵到底〞,与集团公司和大唐国际的要求存在较大差距.公司对屡次发生的两票问题以及执行岗位责任不到位的事件重视不够,处理力度缺乏.2、发电部运行治理存在严重的不到位现象,做为运行治理的主管部门,对执行公司规章制度和有关两票三制缺乏有针对性的手段和举措,对月度平安生产分析会提出的问题和平安检查问题整改行动缓慢.3、值长平安生产意识差,运行操作把关不严,现场治理不到位, 本值生产工作中存在严重的随意性行为,违反了操作票治理制度和安全生产“五同时〞原那么.4、运行人员平安作业意识不强,对执行操作票制度熟悉不高, 存在“无票作业〞的严重违章现象.运行人员技术水平低,对系统的状态掌握不清,缺乏根本的送电操作常识,同时暴露出运行培训存在的缺乏.5、发电部运行规程不完善,对辅控6kV系统电气倒闸操作标准缺乏,技术支持不到位,技术治理不完善.6、LOBCA05开关接地刀在合上位置是#2机组小修中“6.3kV公用母线停电小修及高压试验〞工作平安举措之一,5月16日运行人员收票时没有恢复系统备用,没有恢复全部平安举措,在工作票备注栏注明“因有其他工作,接地刀未拉开,系统未恢复〞,违反电气工作票使用规定,运行日志没有进行记录.再次暴露出运行治理中的随意性和治理缺陷,给本次事故的发生埋下了祸根.发电部了解到化学水6kVA段未恢复的情况后,于5月21日要求运行值班人员恢复系统到正常运行方式,同时写了一份操作票传给运行值长,经多日各值都没有执行,运行指挥、执行中断,监督督办不到位.7、事故调查分析过程中,检查化学6kVA段母线联络开关LOBCE过流保护未投,且保护定值与定值单不符,致使B段电源开关越级跳闸.反映出技术监控治理不到位和设备点检不到位的问题, 同时也暴露出化学系统设备移交生产存在地漏洞.六、防范举措和应汲取的教训：1、6月14日,全公司召开平安生产特别会议,通报“610事故〞的初步调查分析情况,提出平安生产的举措和要求,王滩发电公司生产、安监全体人员,各治理部室高级主管以上人员,各生产外协承包单位班长以上人员参加会议.深刻剖析本次事故发生的根源,认真吸取事故教训,狠抓平安生产责任制的落实,解决治理松懈、要求不严、执行力差、标准不高等问题,果断刹住无票作业和违章作业的不良行为.会后,全公司范围安排平安活动日专项活动,展开深入讨论,人人谈体会、定举措.2、开展一次平安生产规章制度宣惯活动,认真学习和领会集团公司和大唐国际有关平安生产的制度体系,提升生产人员对制度的了解和理解,提升执行章制的自觉性.结合章制宣惯,全公司开展一次“两票三制〞专项整治行动,再次对照集团公司、大唐国际平安生产一号文,结合平安生产会议精神和安总提出的重点工作要求, 结合平安生产月各项活动安排和集团公司“平安质量专项治理〞活动,“三以对〞的方式全面查找王滩发电公司平安生产各环节、各层次存在的缺乏,提升整治力度,提升全员平安生产意识和责任感,掌握平安生产治理的要领,努力在短时间内消灭各种违章行为.3、增强运行人员技术培训,提升运行人员技术素质.开展一次针对辅控系统电气操作的全员实际演练考核.充分利用学习班时间有方案地安排培训内容,尽快使全体运行人员能够适应岗位技术要求o4、增强运行技术支持水平的提升,抓紧系统图和运行规程的修编完善工作,标准各种运行操作,减少由值班人员自行安排操作程序所带来的意外事件的发生.5、加快辅机系统微机“五防〞闭锁装置的改造,从本质上解决平安生产的物质条件,实现本质平安.6、采取治理责任上挂的考核机制,将平安生产责任部门负责人考核提到公司直接考核.平安生产监督考核实行即时考核公示制, 对发生的各种违章现象和不平安事件进行即时考核合公示,增强警示效果.7、对全厂保护进行一次普查,进一步完善二次系统防“三误〞举措,保证全厂保护装置正确投入.8、加快运行治理支持系统的投用,完善两票治理手段.七、责任分析1、#1机组长候XX负责执行本次电气操作任务,不使用操作票进行电气操作,严重违反平安作业规程和两票治理有关规定；在无票操作中,操作程序错误、检查设备不认真,缺少必要的绝缘测量步骤,未能正确判断设备系统的真实情况,执行操作不认真;平安意识淡泊、随意性大,无票操作的同时,也没有进行危险点分析;进行现场操作时,侯、李二人分工不明确,侯本应是监护人,但在操作过程中又干了操作人的工作.因此,#1机组长候X义是本次事故的直接和主要责任者.2、李X是替班副职,在本次操作中应是操作人角色,在与机组长一起进行电气操作操作过程中,没有起到应用的作用,对执行的任务心中没数;操作过程中,对违反相关制度现象熟悉缺乏,只按机组长的指令盲目执行.做为操作人员,李义对本次事故负有次要责任.3、值长周XX做为当值得平安生产第一责任者,承当着当值得平安发供电的领导责任,安排运行操作任务时,违反了平安生产“五同时〞原那么,没有及时发现和制止电气操作无票作业;平安意识差, 思想存在随意性,凭感觉做事,认为本值“最高水平〞的电气专业出身的机组长可以无票作业、不会发生意外,存在严重的失职现象. 因此,周XX也是本次事故的主要责任者之一,并负直接领导责任.4、运行人员工作存在很大的随意性,本次发生的事故,暴露出运行治理多层次的缺陷和缺乏,暴露出发电部治理不到位、举措不得力的问题,未能将公司各项规章制度进行有效的宣惯;从机组长候印平和副值李金的表现发现,运行人员的技术业务素质存在严重缺乏, 暴露出生产准备、运行岗位技术培训存在缺乏,对运行人员学技术激励不够.发电部做为运行治理的主管部门,对本次事故负有不可推卸的责任,部长赵玉龙、副部长均负有直接治理责任.5、5月16日,运行人员收回检修电气第一种工作票时,运行当班机组长孟X X违反电气工作票治理规定,在没有撤除接地线的情况下终结了工作票,也没有将详细情况在运行日志中进行记录,留下了事故的隐患,调查过程中说不出适当理由；运行高级主管吕XX发现系统工作票终结而开关未恢复正常方式后,于5月21日要求前夜班运行值恢复系统,但运行人员并未执行,到6月10日,再次要求运行人员恢复系统,期间系统长时间处于不正常的运行状态,专业督办力度缺乏,管控不利.因此,孟XX、吕XX对本次事故负有一定责任.6、本次恶性电气误操作事故的发生,问题发生在基层,根源在公司治理.本次恶性电气误操作事故发生,暴露出王滩电厂平安生产责任制没有得到有效落实;暴露出平安生产根本治理制度不能可靠执行;暴露出平安治理工作缺乏横到边、纵到底的治理手段;也暴露出员工培训工作中现场操作技能培训缺位的问题,公司领导对本次事故的发生负有相应的领导责任.八、对事故责任者的初步处理意见对事故责任者按本公司平安生产奖惩规定公司进行处理,公司领导按干部治理权限请大唐国际进行处理.。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2#汽轮机组开机过程中，1#汽轮机
进汽主管破裂事故报告
一、事故发生时间：
2015年1月7日，19:10 运行乙班
二、事故发生经过和操作情况：
1月7日19时10分，2#汽轮机组在正常执行《开机操作票》开机过程中，在汽轮机主进汽压力升至1.25MPa，温度45度时，汽机运行班长000要求汽机司机田应军开启1#汽轮机进汽电动门前疏水阀泄压，在排水泄压半小时后，压力降至0.25MPa时，车间传来异响，汽机班长立即要求汽机司机000外出巡视，000迅速发现原因，1#汽轮机进汽电动门漏水，值长000与班长000立即赶到现场，发现漏水较大，且水流到0米设备开关上，值长安排电气切断电源，并用胶皮覆盖。
三、原因分析：
1、直接原因：管道内产生水冲击，是产生本次事故的主要原因。
1）因为1#机进汽旁路门内漏，在2#机开机过程中1#机进汽阀门管道内积水，在打开疏水阀时开度过大，导致管道产生水冲击，致使管道涨裂。
2）1#汽轮机组停机后疏水阀处于关闭状态，管道积水，加
之疏水管束过于集中，导致串汽。
2、间接原因：1#机进汽管道因机组启停频繁，导致材质的热应力受到损伤，在发生较大冲击时易发生管道变形或破裂。
四、防范措施：
1、提高各级人员的管理能力，在员工培训过程中应针对设备的原理，性能、结构和操作程序进行培训，加强《岗位操作规程》的学习，加大员工实践操作技能，提高操作水平。
2、加强在车间范围内的危险点分析，对于人员操作的危险因素进行分析和预控，对设备存在的缺陷及时进行处理。
3、利用停机期间更换1#机进汽旁路门，加大全厂设备检修力度，，防止产生类似事故。
4、改造1# 2#汽轮机组疏水管道，使之与锅炉疏水与主蒸汽母管疏水隔离，防止蒸汽倒流。
五、事故处理：
根据车间安全事故分析会议研究决定，按照“四不放过”的原则，对事故相关责任人处理如下：
车间主任000，负领导责任，考核300元。
000，负生产领导责任，考核200元。
汽机工段长000，负主要技术管理责任，考核200元。
车间安全员000，负安全管理责任，考核200元。
相关人员
1）值班长000，负监督不到位责任，连带50元。
2）汽机运行班长000指挥不当、现场监管不到位，考核100元。
3）操作人000，虽然是本次事故的直接操作者，考虑车间操作技术普遍较差，给予警告，加强技术学习。
以上考核不重复考核。
各部门要认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产极端重要性的认识，加强对运行操作的培训和监管，明确责任，落实措施，严查违章，严格考核，切实提高安全生产管理水平，杜绝各类事故的发生。