抗结核药物治疗知情同意书

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结核菌感染预防性治疗知情同意书

结核菌感染预防性治疗知情同意书尊敬的同学(教职工)：你在健康体检中发现结核菌素试验呈强阳性反应，经秦都区疾病预防控制中心对你进一步检查，排除肺结核，特此告知。

但结核菌素试验呈强阳性反应，说明你今后患肺结核的机率比正常人高30倍，我们建议你采取预防性治疗措施，以降低发病率。

为了确保结核菌素试验强阳性者接受规范化的预防性服药，完成规定疗程，特将有关事项告知如下：⒈ 治疗方案为：（1）异烟肼0.3克，每日1次，服6个月。

同时加用肌苷片（按说明服）。

（2）微卡22.5微克，肌肉注射，每半个月一次，共6次。

⒉接受预防性治疗的PPD强阳性学生(教职工)须知：⑴按照医生规定的日期取药。

⑵按照医生规定的日期送痰标本进行复查。

⑶接受指定的督导员（班主任）进行督导服药。

⑷未经医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。

⑸服用本药品会出现肝、肾功损害，要求患者必须在服药期间每月复查肝、肾功，必要时加服保肝、护肝药物。

由于预防性治疗时间较长，而且能会产生副反应。

因此征求你的意见，采取自费自愿的原则。

如果同意，请你在告知协议书上签名。

同意治疗学生(教职工)签名：不同意治疗学生(教职工)签名：xxxx单位年月日什么叫“药物预防”？其目的、对象和方法是什么？对已经感染结核菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。

药物预防的目的，主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人预防发生结核病。

药物预防的对象：（1）家庭出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、做结素皮肤试验呈阳性反应的少年儿童。

（2）X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。

（3）5岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验出现强阳性反应者。

（4）、结素皮肤试验阳性反应反应并有高度发病可能的人（如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、矽肺病人等）。

（5）、艾滋病毒感染或怀疑有感染者。

药物与方法：必须在医生指导下进行。

预防采用的药物是效果肯定、副作用少、服用方便的异烟肼（雷米封），成人每日300mg(3片)一次服用；儿童安体重每公斤5―10mg(最大量每日不超过300 mg)，每日一次服用。

结核菌素知情同意书

结核菌素知情同意书结核菌素试验知情同意书尊敬的各位家长：您好！根据《河南省义务教育阶段学生健康体检实施办法》和《河南省教育厅河南省卫生厅关于我省高中阶段学生健康体检项目的通知》等文件要求，对小学、初中及高中的一年级新生进行结核菌素试验（PPD试验）。

现对有关问题作以下说明：肺结核是呼吸道传染病，主要是通过痰菌阳性的肺结核病人在咳嗽、打喷嚏、大声说话时喷射出的飞沫进行传播。

近年来，我国各地在校学生结核病疫情有明显回升趋势，学校结核病的爆发时有发生，给学生的身体健康和正常发育造成了极大地伤害。

肺结核普查的方法是进行结核菌素试验（PPD试验）。

PPD 试验是一种简单易行的安全的筛查结核病的方法，在左前臂掌（或背）侧中央无瘢痕或病变处做皮内注射，根据试验结果采取不同防治措施，可有效控制结核病在学校的传播和流行。

家长应了解以下几点：（一）PPD试验的禁忌症：1. 有发热(38℃以上)及各种传染病患病期及其恢复期时暂不做此实验。

2. 有心血管系统疾病、肾病、肝病等各种疾病的急性期，以及身体极度衰弱者不宜做。

3. 有癫痫史、癔症史、精神不正常者、肌肉注射易出现晕厥者应避免试验。

4. 有全身性皮肤病者禁做。

5. 有防御机能不全的病人或有过敏史者应慎做。

6. 其它预防接种不到2周时不易做。

7. 曾经患过结核病或者正在治疗的结核病人。

如有上述现象，请家长及时告知学校老师，暂时不予注射。

（二）PPD试验后的注意事项：1. 注射后，在原地休息片刻，无不适再离开。

2. 注射部位如果出现红肿、硬结、水泡及身体轻微发热，属PPD试验正常反应现象，红肿、硬结、水泡会自行消失，请不要惊慌。

3. 注射部位不能用手抓挠、搓揉，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物及花露水、风油精，以免影响结果判断。

4. 注射后48-72小时观察反应，提前或推迟规定时间会影响PPD实验结果的准确性。

观察反应是观察注射部位的具体反应，必须本人到场。

（三）PPD试验强阳性反应的处理：强阳性反应者须认真登记姓名、所在学校、班级及联系电话，由学校校医（或学校负责人、班主任）通知家长，建议家长带领学生到中牟县卫生防疫站结防门诊进一步检查、治疗。

肺科常用医疗知情同意书

肺科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择我们医院的肺科疾病治疗服务。

在您接受医生的建议治疗前，请仔细阅读以下医疗知情同意书内容。

1.治疗方法：我们将给您提供最适宜的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗及化疗等，医生将根据您的病情和身体状况制定个性化的治疗方案。

2.治疗效果：我们不能保证治疗效果，每位患者的具体情况不同，治疗效果也会有所不同，请您理解。

3.治疗风险：每种治疗方式都存在风险，包括但不限于药物反应、手术并发症、放疗后效应、化疗引起的副作用等。

针对不同的疾病和个体情况可能会出现其他症状和风险。

4.治疗注意事项：在治疗期间，请您积极配合医生治疗，遵守医嘱，定期进行复查和随访，以及合理饮食和休息，以加快康复。

5.隐私保护：我们将严格保护您的信息安全和隐私，不会泄露患者的个人信息和病情资料。

我已经阅读了上述内容，并已充分了解和理解所述内容，我自愿接受上述治疗方案并签署本知情同意书。

如有问题请随时向医生和护士咨询。

患者签名：_________________________
住院号：__________________________
日期：_____________________________
医生签名：_________________________。

结核用药同意书

7.球后视神经炎起四肢及躯体麻木、感觉障碍、肠蠕动减弱、腹胀等；
10.其它不良反应：男性乳房发育，诱发癫痫等
11.其它不能意料的不良反应；
如果发生以上情况，医生会积极处理和抢救，尽可能将损伤减小至最低。若家属同意用药并对发生以上情况表示理解，请签字为凭。
医师：时间：
家属意见
同意囗不同意囗
与患者关系
家属签字
签字时间
年月日时
1.过敏反应：流感样症状、休克、支气管痉挛、喉头水肿等；
2.皮肤综合症、脱发、药疹、出血，严重引起剥脱性皮炎等；
3.消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘等；
4.骨髓抑制：粒细胞减少症，血小板减少，急性溶血，可能引起严重感染及出血；
5.心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭等；
6.肝、肾功能受损，发生急性肝肾功能衰竭、中毒性肝炎、暴发性肝炎、高尿酸血症和痛风等；
中心医院
抗结核用药知情同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
诊断
用药时间
抗结核方案
抗结核药物化疗是治疗结核病最基本、最有效的一种治疗方法。但由于疾病类型及个体差异性，在应用抗结核药物治疗中在有效地控制并杀灭结核菌时，由于药物的毒副作用，在用药时有可能会出现一些不良反应，这些不良反应多为可逆的，经过对症处理后可缓解，但有少数病人可能发生严重的反应，甚至危及生命。比如以下不良反应：

肺结核病人治疗协议书

附件1
肺结核病人治疗协议书
您好！
由于肺结核的治疗是一个漫长的过程，需要您的坚持及配合，为了让您顺利治愈，我们希望您能配合我们的管理工作。

以下是您要注意的事项：
1、肺结核因为是传染病，我区设立了定点医院（鄞州第二医院、横溪中心卫生院、咸祥中心卫生院和鄞江中心卫生院），请您选择一家定点医院（）。

2、为了保证您服药的质量，您的服药必须在（您的家人）或（你的社区责任医生）的面视下完成。

3、为了掌握您治疗的进展，您必需在疗程满2、5、6、8月，进行查痰，（具体时间
为）。

4、由于治疗药物存在一定副作用，您还必须注意相应情况，一旦发生，请告知您的诊治或督导医生，另外，为了您的健康，您在治疗当中，必须同时进行护肝治疗，即在服药同时，服护肝药，并随时检查肝功能，具体时间
（）。

5、您目前需要治疗的时间（），如果您在治疗
时间内，住址改变，请务必到我处办理相关事宜。

为了您的健康，请务必遵守以上事项。

在您做到以上事项，并完全治愈时，可以到这里领取我们为您准备的治疗补贴金伍佰元（治疗补贴、护肝药物补贴、交通补贴），如果你无法配合正常治疗工作，治愈后你的补贴我们会适当调整。

签订人：地址：
身份证号：联系电话：
管理员：单位盖章：
日期：。

医院知情同意书-抗结核治疗知情同意书

同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
抗结核治疗知情同意书
****医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)胃肠道刺激；
2)肝、肾功能损害；
3)血细胞减少；
4)精神兴奋；
5)步态不稳；
6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；
7)视神经炎、视力模糊、视力减退；
8)过敏反应；
9)头痛；
10)发热；
11)呼吸困难；
12)肌肉疼痛；
13)皮疹；
14)周围神经炎
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

预防性服药知情同意书

预防性服药知情同意书结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病,也是我国重点控制的重大传染病之一。

结核菌素试验强阳性感染者发展为活动性结核病患者的机会较大；若进行药物预防性治疗，可以使部分感染者减少发展成为活动性结核病患者的机会。

根据卫生部办公厅教育部办公厅《关于印发〈学校结核病防控工作规范（试行)>的通知》（卫办疾控发〔2010〕133号）文件的要求,结核菌素试验强反应感染者需进行药物预防性治疗。

您结核菌素反应硬结平均直径≥１５ｍｍ，或皮试部位出现水疱、坏死、淋巴管炎，胸部Ｘ线检查未见异常。

提示您感染了结核菌，且具有较高的发病几率。

如果在学校读书期间被确诊为肺结核，学校将依据《学校结核病防控工作规范（试行）》的工作要求，给予您休学处理，且必须要经规范治疗、完成疗程并取得治疗地县级及以上结核病防治机构(定点医疗机构）出具的证明后方可复学。

因此,建议您进行抗结核药物预防性治疗.在结核病防治专业机构人员的指导和监督下，根据要求进行抗结核药物预防性治疗，您的治疗最终会获得较好的预防效果。

预防性治疗中所用的抗结核药物如异胭肼、利福平等都已在临床应用并被证明是安全、有效的，但由于预防性服药的时间较长，一般为３～９个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。

如果您在用药中出现任何不适,不要自行停药，请您及时通知医生，我们将采取有效措施进行处理。

您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。

不管您是否愿意参加药物预防性治疗，都要阅读以上文字,签署您的意见。

如果您愿意参加预防性治疗,我们将推荐预防性治疗的方案,并由医生给您进行指导；如果不愿意进行预防性治疗，也请您签名并注明理由。

您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时，您也应定期到县人民医院结核门诊进行复查或出现肺结核病的可疑症状(咳嗽、咳痰２周以上或痰中带血丝等）时随时就诊。

自愿预防性治疗者签字：日期：年月日不愿预防性治疗者签字：日期：年月日家长签字：日期: 年月日医生签字：日期: 年月日。

预防性治疗知情同意书

预防性治疗知情同意书
预防性治疗知情同意书（参考)
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。

单纯结核菌素皮肤试验强阳性者/γ-干扰素释放试验阳性者发展为活动性结核病的风险较高，而进行抗结核药物预防性治疗可以显著降低发病风险。

您的胸部X光片检查未见异常，但相关检测提示您感染了结核分枝杆菌，发生结核病的风险较高，建议您进行抗结核药物预防性治疗。

预防性治疗中所用的药物包括异胭肼、利福平、利福喷丁等，都已在临床应用并被证明是安全、有效的。

但由于服药时间较长，一般为3~6个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。

如果您在用药中出现任何不适，请您及时通知医生或到结核病定点医疗机构就医，我们将采取有效措施进行处理。

您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。

不管您是否愿意参加预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。

如果您愿意参加预防性治疗，我们将为您进行预防性治疗前的检查，确定您是否适合开展预防性治疗；对适合者，将推荐预防性治疗的方案，并由医生为您进行指导。

如果您不愿意参加预防性治疗，也请您签名并手写“拒绝治疗”字样；您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时应加强健康监测和随访观察，出现肺结核可疑症状及时到结核病定点医疗机构就医；在首次筛查后3月末、6月末、12月末各进行一次胸部X光片检查。

自愿预防性治疗者签名：日期：年月日
拒绝预防性治疗者签名：日期：年月日
家长签名：日期：年月日
医生签名：日期：年月日。

结核病化疗知情同意书

兰陵县结核病防治所门诊号
科室结核病化疗知情同意书住院号
姓名性别年龄病区床号
诊断（拟诊）
拟行化疗方案：
用于治疗结核病的药物均为化学物质，在应用过程中可能会出现一下副作用：
1.过敏：多种治疗结核病的药物可导致肌体出现过敏反应，过敏反应的表现形式有：药疹、荨麻疹、剥削性皮炎、大疱松懈性皮炎、关节过敏以及过敏性肝炎、过敏性肾炎等，严重的可导致过敏性休克、死亡等。

2.肝功损害：治疗结核病的药物由多种可导致肝功能受损，其表现形势有：ALT升高，胆红素增高，过敏性肝炎，急性肝坏死等，也可以出现胆红素代谢障碍。

3.耳、肾毒性：在治疗结核病药物中的链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲、紫霉素、对氨基水杨钠可导致耳肾毒性副作用，表现为听力下降、耳聋、平衡功能异常以及血尿、蛋白尿、肾功不全，肾功能退竭等。

4.视力受损：主要为乙胺丁醇的副作用，表现为视力下降，色觉功能紊乱，重者导致失明。

5.神经精神系统副作用：异烟肼等可导致末梢神经炎、并可诱发加重癫痫及精神症，氨基糖苷类药物可引起神经肌肉接头阻断作用，表现为乏力、肌无力等。

6.关节痛：乙胺丁醇、吡嗪酰胺等可引起体内尿酸潴留，可引起关节痛、关节功能受限及痛风发作。

7.血液系统副作用：如血小板减少、白细胞减少等。

8.消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。

9.其他医生不能预料的副作用。

医生签名：
上述情况以明知，同意化疗。

患者本人签名：
或代理人签名：与患者关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上指定的代理人签名。

拒绝服用结核药知情同意书(模板)

拒绝服用结核药知情同意书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受抗结核治疗，并建议患者服用结核药物，但是患者现在拒绝或者放弃医生建议。

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃治疗，体内的结核菌会继续生长繁殖，你又会发病，结核病的症状会加重。

2、您亲近的家人和朋友患耐药结核病的风险很大。

3、有可能治疗要从头开始，治疗周期相应延长。

4、可能产生更严重的耐药，这意味着可以使用的抗结核药已经不多了，治疗成功的机会减少，当无药可治的时候，你将面临死亡。

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的结核病治疗服务，停用结核药物。

黄丝卫生院医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃治疗。

我自愿承担拒绝或放弃治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后
果与医院及医护人员无关。

患者签名：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或者见证人在此签名：
患者授权亲属或者见证人签名与患者关系
签名日期：。

医院常用知情同意书

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

医院医疗知情同意书-抗结核治疗知情同意书

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)胃肠道刺激；
2)肝、肾功能损害；
3)血细胞减少；
4)精神兴奋；
5)步态不稳；
6)麻木炎、视力模糊、视力减退；
8)过敏反应；
9)头痛；
10)发热；
11)呼吸困难；
12)肌肉疼痛；
13)皮疹；
14)周围神经炎
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
2
**人民医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

医院常用文书模板(呼吸系统常见知情同意书)

呼吸系统
常用知情同意书（模板）
[日期]
XX 医院
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目录
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版） (2)
1、肺癌化疗知情同意书（模版） (2)
第二节呼吸科 (4)
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版） (4)
2、抗结核治疗知情同意书（模版） (6)
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版） (8)
第三节胸外科 (10)
1、胸腺切除手术知情同意书（模版） (10)
2、纵隔镜手术知情同意书（模版） (13)
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版） (15)
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版） (17)
5、食管切除手术知情同意书（模版） (20)
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版） (23)
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版） (26)
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版） (29)
第一部分：呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版）
1、肺癌化疗知情同意书（模版）
第二节呼吸科
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版）
2、抗结核治疗知情同意书（模版）
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版）
第三节胸外科
1、胸腺切除手术知情同意书（模版）
2、纵隔镜手术知情同意书（模版）
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版）
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版）
5、食管切除手术知情同意书（模版）
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版）
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版）
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版）。

结核病治疗管理知情同意书

结核病治疗管理知情同意书患者，男女，岁，根据你的病史、体检、化验及影像学检查，诊断为，拟行抗结核病化疗和督导管理，现将相关情况告知患者和（或）家属：1. 结核病是严重危害人类健康的慢性传染病，俗称“痨病”，是由结核杆菌经呼吸道进入人体后引起的一种慢性传染病，当前在我国广泛流行，严重危害了人民群众的身体健康，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。

肺结核病人要在我市唯一的结核病防治专业机构—三病医院诊断、治疗和管理。

2. 抗结核化疗可能达到的疗效：抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用。

化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率以及提高治愈率。

多数病人经过合理化疗配合其他治疗可以达到临床治愈或病变稳定，但某些重症患者治疗可能无效，甚至病情加重、无法控制而危及生命。

3. 抗结核化疗的不良反应：①胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等。

②肝功能受损：转氨酶、胆红素升高，肝坏死等。

③肾功能受损：急性肾衰、蛋白尿、尿酸增多等。

④视力受损：球后视神经炎、视力下降等。

⑤血液系统症状：溶血性贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多等。

⑥中枢神经系统症状：头痛、失眠、神经兴奋等。

⑦周围神经炎：肌肉痉挛、四肢感觉异常等。

⑧其他如前庭功能和听觉障碍、过敏性出血性紫癜、荨麻疹、肌肉关节痛等。

绝大多数病人服药后不会出现任何副反应，但当发生以上症状时要及时复诊。

同时要注意出现红色尿是服用药物的正常现象。

4.医务人员的职责：①医务人员将恪守医疗护理诊疗常规，并通过讨论制定比较合理的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。

②对病人及家属进行结核病防治知识宣教。

③对病人进行督导访视，严格管理治疗。

5.病人及其家属的职责：①严格按规定的时间复查：胸片、血尿常规及肝功能等1－2月复查一次，治疗期间的第2、5、6（或8）月末各查痰一次。

②每月按预约时间以前及时到结核门诊领取抗结核药品。

③配合市镇村各级医务人员的督导访视。

④注意休息，合理饮食，戒烟限酒。

抗结核治疗知情同意书简洁版

重庆西南铝医院
抗结核治疗知情同意书
姓名性别年龄岁病房床号住院号（门诊号）
诊断考虑，需要使用抗结核药物治疗或试疗，
拟用方案。

医护人员会精心治疗，但结核药物可能会出现一些不良反应，如：
1．肝功能损害（转氨酶升高，黄疸，肝坏死等）；
2．胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等）。

3．过敏反应（发热、皮疹、剥脱性皮炎、关节痛、休克等）。

4．神经系统毒性（失眠、兴奋、眩晕、精神异常等）。

5．肾功能损害。

6．高尿酸血症、痛风。

7．球后视神经炎、视物模糊。

8．血细胞减少、血小板减少等。

9．细菌耐药、治疗无效。

10．其他
以上不良反应发生概率不同，严重不良反应少见，但用药后应密切观察，有不适应随时到医院就诊，无不适的每月到医院随访1次。

另外应坚持足量、规则、联合、足疗程用药，以避免耐药发生的治疗失败。

主管医师已将上述情况向病员或（及）家属进行详细说明，病员或（及）家属对上述情况均已清楚、明白并表示理解，同意抗结核治疗，并愿意密切配合此项治疗，密切随访，有任何不适及时就诊。

患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
内一科
年月日。

医疗知情同意书(通用版)

《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。

家庭督导服药知情同意书

家庭督导服药知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者：您已被确诊为结核病，根据您的临床症状和医生确定的治疗方案，您需要进行直接面视下的督导服药治疗。

鉴于您因为________________________________________等原因，无法在本院或进入社区进行上述方法的督导服药治疗，现经本院商议决定，准许您指定一名家庭成员作为“家庭督导员”对您进行直接面视下的督导服药管理。

您指定的家庭督导员是：姓名：性别：年龄：与患者的关系：联系电话：家庭督导员及患者须知1.结核病的传染源主要是痰涂片阳性的排菌病人，当病人咳嗽、打喷嚏、大声说话时，含有结核菌的微滴核飞沫散播于空气中，健康人吸入有结核杆菌的微沫即可受到结核杆菌的感染。

2.感染结核菌后是否发病，从感染到发病的时间长短等都与传染程度密切相关。

传染程度主要由病人排菌量、菌毒力大小、密切接触程度及本人的抵抗力所决定。

如居住环境拥挤、结核菌毒力大而身体抵抗力较低则容易发病。

3.结核病是一种慢性呼吸道传染病,是治有办法、防有措施的，所以得了结核病，也并不可怕，要树立信心，积极配合医生，按医生嘱咐，规则全程服完整个疗程，绝大部分的患者都是可以治愈的。

大部分的结核病人是没有传染性的，具有传染性的结核病人，要注意隔离消毒和防护，一般在规律服药2-4周就没有传染性了。

4.坚持正确服药、规律服药：结核病的一般疗程为6-8个月，结核性胸膜炎患者需治疗12个月，个别复治患者疗程可能超过1年。

不正确的服药方法和不规律的服药极易产生耐药和复发，对以后的治疗带来困难。

5.口服抗结核药品应晨间空腹顿服，若患者确实耐受性较差，要由临床医生给出具体的调整方案，应用其他方法进行服药。

家庭督导员要每日看着患者服下药品，要做到“送药到手、看服到口、咽下再走”。

6.要密切关注患者的药品过敏史和肝肾疾病史，服药过程中出现不良反应要及时报告医生，严重不良反应要立即停药，待医生提供处理方案后方可遵医嘱服药。