非预期手术
患者安全不良事件之“绝不事件”
【患者安全】不良事件之“绝不事件“【背景】2001年，国家质量论坛（NQF）前首席执行官Ken Kizer博士在研究那些本不应该发生的令人震惊的医疗错误（如手术部位错误）后，首次提出Never Event（绝不事件、不可饶恕事件、灾难性事件）术语。
此后，该范围扩大到那些性质明确（可明确识别和衡量的）、后果严重（导致死亡或明显残疾）且通常可以预防的不良事件。
2002年，NQF首先确定了27种“绝不事件”，以后不断修订。
最近一次修订是在2011年，分为手术、产品或设备、患者保护、照护管理、环境、放射和犯罪等7大类29种事件。
一．手术事件1. 在错误的身体部位进行手术或其他侵入性操作2. 在错误的患者身上进行手术或其他侵入性操作3. 对患者实施了错误的手术或其他侵入性操作4. 术后或其他操作后将不该置于人体的异物遗留在患者体内5. 美国麻醉医师协会所列术中或术后即刻死亡的Ⅰ类患者二．产品或设备事件6. 与卫生保健工作中使用被污染的药品、设备或生物制剂相关的患者死亡或严重伤害7. 在患者照护中使用与设备原定作用无关的操作导致患者死亡或严重损伤8. 发生在健康照护中与血管内空气栓塞相关的患者死亡或严重损伤三．患者保护事件9. 让不能自主决定的任何年龄的患者/居民出院或转交给非专业人员10.与患者出走/失踪相关的患者死亡或严重失能/残疾11.在医疗机构照护过程中发生的由于患者自杀、企图自杀或自残而致的严重失能/残疾四．照护管理事件12. 与药品错误相关的患者死亡或严重损伤。
（例如，错误包括药物错误、剂量错误、患者错误、时间错误、频率错误、备药错误或给药途径错误）13. 与血液制品不安全管理相关的患者死亡或严重损伤14. 在医疗保健机构中发生的低风险孕妇分娩相关的孕产妇死亡或严重损伤15. 与低风险孕妇分娩相关的新生儿死亡或严重损伤16. 人工授精时使用错误捐赠者的精子或卵子17. 在医疗机构内发生的与跌倒相关的患者死亡或严重损伤18. 入院后或在医疗机构内发生的任何三、四级或不能分级的压疮19. 患者由于不可弥补的不可替代的生物样本遗失而导致的死亡或严重失能/残疾20．由于随访无效或实验室、病理或影像学检查结果沟通无效导致的患者死亡或损伤五．环境事件20. 在医疗机构内部发生的与电击相关的患者或工作人员死亡或严重失能/残疾21. 氧气或其他气体输送错误，包括无气、气体错误或气体被有毒成分污染而发生的任何意外事件。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。
(组织体系中需注明医疗小组责任）—-—————————-4。
1.1。
32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施——--—--—4。
2.1。
23、完善的医疗质量管理制度———-———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)---—-——4。
2.2.1;4。
2。
2。
24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录.——-—4。
2.2。
35、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生）—--—--—--预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项)—--——-—4.2。
4。
3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———--—3.6。
1;3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估—-—-——-4。
5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—-—————4.5.2。
23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--——-———4.5.3。
2，4。
5.3。
14、随访制度落实情况。
——-—————4。
5.6.1；4。
5。
6。
25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4.5.7。
46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》—-———--—4。
不良事件定义与等级划分
不良事件定义与等级划分（1）不良事件定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（2）不良事件等级划分：按事件的严重程度分4个等级。
Ⅰ级事件（警训事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何危害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（临界错误事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
医疗不良事件分类（一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类：1、潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
2、无伤害：事件虽发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察，如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
或者需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
4、中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
5、重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。
6、极重度伤害：造成患者死亡的。
（二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般医疗不良事件和重大医疗不良事件。
1、符合下列条件之一者，为一般医疗不良事件：（1）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。
（2）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。
手术风险评估表
医院手术风险评估表《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程.每一例手术均需执行此项工作,每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
不但可以了解手术风险程度外,还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距,也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准(NNIS)”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性.1。
手术风险标准依据,是根据1。
手术切口清洁程度,2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类:I类手术切口(清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术):上、下呼吸道，上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定;行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁—污染手术）:开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施(心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级)。
P1：正常的患者；P2:患者有轻微的临床症状；P3:患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状,且危及生命；P5:如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”2。
医疗质量与安全量化指标评价制度(四篇)
医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。
一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。
(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。
6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。
医疗安全不良事件
医疗质量（安全）不良事件上报制度依据国家卫计委《医疗质量管理方法》（第 10 命令），联合山西省《三级综合医院评审标准（ 2012 版）实行细则》，以及我院大型医院巡逻反应结果：需成立医疗质量安全（不良）事件报告制度，增强医院管理，规范医疗行为，提升医疗质量，保证患者安全。
特拟订我院医疗质量（安全）不良事件报告制度与流程（此制度由下发之日起执行），详细以下：一、医疗质量（安全）不良事件的定义和等级区分（一）定义本制度所称医疗质量（安全）不良事件指在临床诊断活动中以及医院运转过程中，任何可能影响患者的诊断结果、增添患者的难过和负担并可能引起医疗纠葛或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的要素和事件。
（二）等级区分医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分 4 个等级：1.Ⅰ级事件（警讯事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永远性功能丧失。
分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成 2 人以下轻度残疾、器官组织伤害致使一般功能阻碍或其余人身伤害结果。
（2）重要医疗质量安全事件：造成2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织伤害致使严重功能阻碍；造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织伤害或其余人身伤害结果。
（ 3）特大医疗质量安全事件：造成 3 人以上重度残疾或死亡。
2. Ⅱ级事件（不良结果事件）——在疾病诊断过程中因诊断活动而非疾病自己造成的病人机体与功能伤害。
3.Ⅲ级事件（未造成结果事件）——固然发生了错耽误事情实，但未给病人机体与功能造成任何伤害，或有稍微结果而不需任何办理可完整痊愈。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）——因为实时发现并修正错误，未形成事实。
Ⅰ、Ⅱ级为重要事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。
二、医疗（安全）不良事件主动报告的原则医疗（安全）不良事件报告要求各部门和科室做到“早发现、早处理、早控制”，详细要求以下：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于一定报告范围，报告原则应依照国务院《医疗事故办理条例》（国发 [1987]63 号）、原国家卫生部《重要医疗过错行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发 [2002]206 号）以及《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
医疗风险告知书
医疗风险告知书引言概述：医疗风险告知书是医疗行业中一种重要的法律文书，它用于向患者或者其监护人详细说明医疗过程中可能浮现的风险和可能的后果。
这是为了确保患者充分了解并允许接受医疗过程中的风险，同时也是医生和医疗机构保护自身利益的一种方式。
本文将从四个方面详细阐述医疗风险告知书的内容。
一、告知患者的医疗过程风险1.1 手术风险：详细说明手术过程中可能浮现的并发症，如感染、出血、伤及周围组织等。
同时，还需要告知手术中可能需要使用的麻醉药物的风险，如过敏反应、呼吸抑制等。
1.2 诊断风险：阐述医学诊断中的不确定性，以及可能浮现的误诊或者漏诊的风险。
此外，还需告知可能需要进行的各种检查和检验的风险，如辐射暴露、过敏反应等。
1.3 治疗风险：详细说明各种治疗方法的风险，如药物治疗可能浮现的副作用、手术后的恢复过程中可能浮现的并发症等。
二、告知患者的医疗后果风险2.1 预期后果：患者需要了解医疗过程中可能浮现的预期后果，如手术后的疼痛、恢复期间的不适等。
这些后果通常是正常的生理反应，但仍需告知患者以避免不必要的焦虑和误解。
2.2 非预期后果：详细说明医疗过程中可能浮现的非预期后果，如手术失败、功能障碍、疤痕等。
此外，还需告知可能需要进行的再次手术或者治疗的风险。
2.3 长期后果：阐述医疗过程中可能浮现的长期后果，如手术后的功能受限、药物治疗引起的慢性疾病等。
患者需要明确了解这些后果可能对其生活质量和健康状况造成的影响。
三、告知患者的选择权和责任3.1 患者选择权：强调患者在医疗过程中有权选择是否接受特定的治疗方法或者手术。
同时，还需告知患者选择不接受治疗的风险和后果。
3.2 患者责任：明确患者在医疗过程中的责任，如提供准确的个人病史和药物过敏史，按医生的指导进行治疗和康复等。
同时，还需告知患者未履行责任可能导致的风险和后果。
3.3 医生责任：说明医生在医疗过程中的责任，如提供准确的诊断和治疗方案，尽职尽责地进行手术和治疗等。
不良事件分类
依据不良事宜类型分为以下10类,工作人员碰到下列情形须要进行陈述：1.医疗医技相干不良事宜1.1医疗处置事宜：误诊.误治等.1.2手术相干不良事宜：术前诊断和术后诊断之间的消失重大差别（疾病部位.性质.病理）.各类手术并发症.手术部位错误.手术患者错误.手术类型错误.异物遗留在患者体内等事宜.1.3麻醉沉着相干事宜：麻醉和中深度沉着进程中的不良事宜. 1.4非预期事宜：非预期重返ICU或延伸住院事宜等.1.5管路事宜：包含导管操纵事宜等.1.6摔倒事宜：非预期情形下,患者身材的某部分接触到地面或其他低处.1.7压疮事宜：是因为局部组织长期受压,产生中断缺血.缺氧.养分不良而致组织溃烂坏逝世.1.8其他护理不良事宜：各类护理缺点及其他护理相干不良事宜.1.9医技检讨事宜：检讨部位错误.检讨患者错误.标本错误等.2 用血不良事宜2.1输血不良反响：包含可疑或肯定的溶血性.细菌污染性等轻微的输血不良反响.2.2输血相干事宜：因医嘱开立.备血.储存.传输不当引起的输血相干事宜.输血错误等.3药品不良事宜3.1药品不良反响：是指及格药品在正经常应用法用量下消失的与用药目标无关的有害反响.3.2用药错误和临界错误: 指药品在临床应用及治理全进程中消失的.任何可以防备的用药疏掉,这些疏掉可导致患者产生潜在的或直接的伤害.3.3药品德量问题：如药品破损.包装标识隐约不清.内有异物等. 4院内沾染不良事宜：院内沾染事宜.院内沾染迸发事宜.5职业吐露事宜：包含针刺伤.锐器伤等.6医疗装备.器械不良事宜：医疗器械.装备在正常应用情形下产生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期后果无关的有害事宜.7公共不测事宜：食物中毒.安全物品泄露事宜.辐射源泄露.火警.医用气体变乱.压力容器变乱.电梯变乱.停电变乱等.8行政后勤事宜：8.1治安事宜：患者和工作人员遭到外来人攻击;患者和病院财宝被盗和被破坏;工作人员.患者.家眷及来访者等之间产生抵触导致毁伤等.8.2物品输送事宜：如延迟.遗忘.丧掉.破损.未按急需急送.品种规格错误等.8.3举措措施平常事宜：病院建筑.通道.水电暖等平常事宜.9人体受试者研讨相干不良事宜：临床药物实验.新技巧项目研讨等人体受试者研讨相干的不良事宜.10其他不良事宜：其他未归类事宜.。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任） 4.1.1.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施-------------------------- 4.2.1.23、完善的医疗质量管理制度------ 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-- 4.2.2.1 ； 4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
4.2.2.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）--------- 预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）---- 4.2.4.3 （针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）--------- 3.6.1 ；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估------- 4.5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------- 4.5.2.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核----------- 4.5.3.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。
------ 4.5.6.1 ；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.46、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》----- 4.5.7.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
医院不良事件的识别与管理制度
医院不良事件的识别与管理制度为了减少医疗纠纷，及时妥善处理安全隐患事件，确保患者安全，提高医务人员风险意识，制定本制度。
一、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、等级划分（一）I级事件（警讯事件）:与患者自然病程无关的，非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
其范围包括患者意外死亡；与患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失；手术错误，包括患者错误、手术方式错误、部位错误；诱拐或抱错新生儿。
（二）II级事件（不良后果事件）:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件）:虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
（四）Ⅳ级事件（隐患事件）:由于及时发现，错误在患者实施之前被发现并得到纠正，未形成事实。
三.医疗安全不良事件范围及监管部门（见表1）表1 不良事件分类四、医疗安全（不良）事件上报制度和流程（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向主管部门报告。
当事人填写书面《医院医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。
（二）上报流程1.医院任何部门发生Ⅰ、Ⅱ级事件或发展趋势发生变化时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同时报告医务处、护理部，医务处迅速协调科室处理，同时报告主管院领导。
当事科室需在1个工作日内填写《医院医疗安全（不良）事件报告表》，并上交行政主管部门，遇周末及节假日时上交时间顺延。
2.医院任何部门发生Ⅲ、Ⅳ级事件时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同时报告行政主管部门，行政主管部门协调处理，同时报告主管院领导。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与连续改良1、科室成立质控系统：连续改良，院、科对检查发现的问题剖析、整顿，表现连续改良，手术科室需要按期剖析手术质量，有记录。
（组织系统中需注明医疗小组责任）2、有医疗要点环节（如紧急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊断操作等）、要点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、重生儿病房等）医疗质量管理标准与举措3、完美的医疗质量管理制度-------13 项目中心制度（此中疑难病例议论表现多学科综合诊断）4、有完美的各专业临床技术操作规范和临床诊断指南，培训记录及及时更新记录。
5、医疗风险管理（目的是防备不良事件发生）--------- 方案、培训、八大防备举措，不良事件报告、办理；（加分项） 4.2.4 （针对科室）6、患者安全目标：紧急值、妥当办理不良事件，按期剖析医疗安全信息，连续改良管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行办理）二、住院质量管理1、住院评估、住院时期评估、出院评估2、开具检查有依照、检查有剖析、有后续办理3、科室医疗小组负责本组诊断计划的实行及医疗质量管理、连续改良，诊断方案由医疗组长审核4、随访制度落真相况。
5、统计、剖析均匀住院日的影响要素及改良举措6、对住院超出30 天患者的住院管理有剖析、连续改良。
查察《住院时间超出30 天的患者管理登记表》三、手术医疗质量管理1、手术医师受权、执行状况2、术前病情评估、术前议论，拟订手术计划。
3、术前知情赞同4、重要手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）5、手术记录及术后初次病程及时、完好6、离体组织一定病理检查7、合理术后医疗、护理、病情评估8、手术后并发症的风险评估和预防举措到位9、将“非计划再次手术”列为要点监测指标，成立监测、原由剖析、反应、整顿和控制系统。
医疗安全不良事件报告管理制度
医疗安全不良事件报告管理制度为及时发现医疗过程中存在的安全隐患，降低医疗风险，防范医疗事故，持续改进医疗质量，保障患者安全，更好地落实患者安全目标，结合我院实际情况，特制定本制度。
（一）目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，并从医院管理体系，运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
（二）适用范围全院各科室及所有员工。
（三）依据依据国家卫健委《医疗质量管理办法》、《三级医院评审标准（2020 年版)》、《2021年国家医疗质量十大安全改进目标》以及中国医院协会《患者十大安全目标（2019 年版）》的相关规定，结合国家级评审专家的指导意见制定。
（四）医疗安全（不良）事件的定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（五）医疗安全（不良）事件等级划分1.医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分 4 个等级I 级事件（警告事件）－－非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
II 级事件（不良后果事件）－－在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；或在工作中造成医务人员机体与功能损害。
III 级事件（未造成后果事件）－－虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；或对医务人员有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV 级事件（隐患事件）－－及时发现错误，未形成事实；有不良事件发生的隐患。
2.医疗安全（不良）事件严重度评估本方法采用国际 SAC 分级统计法则，按照发生频率和严重程度将不良事件分为 4 级：1=Extreme Risk（Ⅰ级）；2=High Risk（Ⅱ级）；3=Medium Risk（Ⅲ级）；4=Low Risk 事件的严重程度，可从以下两张表的结果中查出：以临床结果判断的严重程度A 级：客观环境或条件可能引发不良事件隐患（Ⅳ级事件）B 级：不良事件发生但未累及患者（Ⅲ级事件）C 级：不良事件累及到患者但没有造成伤害（Ⅲ级事件）D 级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生（Ⅲ级事件）E 级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预（Ⅱ级事件）F 级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间（Ⅱ级事件）G 级：不良事件造成患者永久性伤害（Ⅱ级事件）H 级：不良事件发生并导致患者需要持续治疗挽救生命（Ⅱ级事件）I 级：不良事件发生导致患者死亡（Ⅰ级事件）（七）不良事件类别与主要内容1.医疗相关不良事件1）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的医疗不良事件和医疗隐患；2）病历与其他诊疗记录文件书写与使用错误（诊疗记录丢失，应记录而未记录，记录内容失实或涂改，无资质人员书写记录等；知情告知不准确，未行知情告知，未告知先签字同意，告知与书面记录不一致，未行签字同意等）；3）非预期事件：非预期重返手术室、住院、ICU 或者超长住院（住院天数超过平均住院日三倍）；4）手术相关不良事件：术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异（疾病部位、性质、病理）、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件；5）麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件（麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉机回路故障，静脉通路连接异常脱落，氧合不当，喉痉挛等）；6）烧烫伤事件：治疗或者手术后发生烧烫伤；2.护理相关不良事件各种护理缺陷及其他护理相关不良事件（护理基础操作错误、管路滑脱、自拔、液体外渗、坠床、跌倒、压疮，住院患者未经同意擅自外出、失踪、住院患者自杀、新生儿抱错等）；3.医技检查不良事件检查部位错误、检查患者错误、标本丢失或弄错标本，配错血；结果漏报、错报、迟报等引起的医疗纠纷；4.用血不良事件输血不良反应；输血相关事件（因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等）；5.药品不良事件1）医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件2）用药差错和临界差错：指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
不良事件分类
根据不良事件类型分为以下10类，工作人员遇到下列情况需要进行陈述：之吉白夕凡创作1.1医疗处置事件：误诊、误治等。
1.2手术相关不良事件：术前诊断和术后诊断之间的存在重大差别（疾病部位、性质、病理）、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件。
1.3麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。
1.4非预期事件：非预期重返ICU或延长住院事件等。
1.5管路事件：包含导管操纵事件等。
1.6跌倒事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。
1.7压疮事件：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
1.8其他护理不良事件：各种护理缺陷及其他护理相关不良事件。
1.9医技检查事件：检查部位错误、检查患者错误、标本错误等。
2 用血不良事件2.1输血不良反应：包含可疑或确定的溶血性、细菌污染性等严重的输血不良反应。
2.2输血相关事件：因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等。
3药品不良事件3.1药品不良反应：是指合格药品在正经常使用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
3.2用药错误和临界错误: 指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
3.3药品质量问题：如药品破损、包装标识模糊不清、内有异物等。
4院内感染不良事件：院内感染事件、院内感染迸发事件。
5职业流露事件：包含针刺伤、锐器伤等。
6医疗设备、器械不良事件：医疗器械、设备在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。
7公共意外事件：食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故等。
8行政后勤事件：8.1治安事件：患者和工作人员遭到外来人袭击；患者和医院财富被盗和被损坏；工作人员、患者、家属及来访者等之间发生矛盾导致损伤等。
妇幼保健院麻醉不良事件无责上报制度
妇幼保健院麻醉不良事件无责上报制度
为持续提高麻醉科的医疗安全和医疗质量，及时发现医疗诊疗过程中存在的不良因素，有效地预防医疗事故的发生，根据医院提出的患者安全目标的具体要求，特制定本科医疗不良事件报告制度.
1.医疗不良事件报告的内容
医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊疗的失误及相关的措施、设备引起的损害等。
根据医疗不良事件所属类别不同，划分8类，内容包括麻醉、手术过程中的不良事件。
1.1药物事件：给药错误、药物不良反应等相关的不良事件。
1.2麻醉机、监护仪故障导致的不良事件。
1.3医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程导致的不良事件。
1.4院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
1.5言语冲突、暴力等伤害事件。
1.6病人或家属对麻醉工作不满。
1.7非预期事件：非预期手术时间延长或重返手术室。
1.8其它事件：非上列之异常事件。
2.医疗不良事件报告程序
当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给科主任，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48小时内报告,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报科主任。
3.奖惩原则：
以奖励为主，为报告者保密原则。
4.汇总
4.1由科主任在晨会上分析不良事件报告，提出并落实整改措施。
4.2每年将典型的有建设性的案例汇总后，隐去病员姓名和当事人,组织全科医护人员集中学习，促进医疗质量的持续改进。