中医,小儿支气管炎

首次病程记录

2013-4-5 11:00

王瑛然，女，5岁，咳嗽、发热2天，门诊以“感冒（小儿支气管炎）”收入院。

该患于2天前无明显诱因出现咳嗽、发热症状，服药物后症状无明显好转，今日为明确诊治遂来我院检查。病程中无咯血、无恶心，无呕吐、腹泻症状，门诊以“感冒（小儿支气管炎）”收入院。现症见发热，咳嗽，舌苔薄白微黄，脉浮数。

体格检查

T:38.5℃P:90次/分R:20次/分

BP:80/50mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部红肿充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,颈软，气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增强或减弱，叩诊清音, 双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大，心音有力，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理反射未引出。

中医辨病辨证依据：

王瑛然，女，5岁，咳嗽、发热2天，几天前有点着凉，出现咳嗽、发热症状，在家自服退烧药物治疗后体温降至正常，昨夜再次出现发热，口服药物后症状无明显好转，属中医学“感冒”范畴，身热较甚，微恶寒，咳嗽，鼻塞，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃，故尔则身热，咳嗽。

西医诊断依据：

王瑛然，女，5岁，因“咳嗽、发热2天“入院。查体：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。双肺呼吸音粗，双肺

未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大，心音有力，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理反射未引出。

初步诊断：

中医诊断：感冒

风热犯表

西医诊断：小儿支气管炎

诊疗计划：

1、畅情志，防外感，注意卧床休息。

2、完善各项必要检查，

3、中医予辛凉解表。方用银翘散加减。

4、西医予先舒，病毒唑，炎琥宁，沐舒坦抗炎抗病毒治疗。

5、请上级医师查看病人。

医师签名：毕建斌

2013-4-6 8:00

牛权主任医师查房

临床确定诊断：中医诊断：感冒（风热犯表证）

西医诊断：小儿支气管炎

诊断依据：

中医：王瑛然，女，5岁，咳嗽、发热2天，几天前有点着凉，出现咳嗽、发热症状，在家自服退烧药物治疗后体温降至正常，昨夜再次出现发热，口服药物后症状无明显好转，属中医学“感冒”范畴，身热较甚，微恶寒，咳嗽，鼻塞，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃，故尔则身热，咳嗽。

西医：王瑛然，女，5岁，因“咳嗽、发热2天“入院。查体：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大，心音有力，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理反射未引出。

诊疗计划：1、畅情志，防外感，注意卧床休息。

2、完善各项必要检查，

3、予辛凉解表。方用银翘散加减。

4、西医予先舒，病毒唑，炎琥宁，沐舒坦抗炎抗病毒治疗。

2013-4-7 8:00

毕建斌副主任医师查房患者家属自诉近几天未再发热，偶有咳嗽，咳痰。查体：体温36.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，神清，咽部红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰罗音及哮鸣音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及跳痛。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。诊断明确，继续治疗。

医师签名：毕建斌

2013-4-10

毕建斌副主任医师查房患者家属自诉近几天未再发热，明显好转。查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，神清，咽部红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰罗音及哮鸣音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及跳痛。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。诊断明确，继续治疗。

医师签名：毕建斌

2013-4-12 出院。

医师签名：毕建斌

首次病程记录

2013-5-22 6:00

贺翔宇，男，6岁，因“咳嗽、发热2天”，门诊以“感冒（风热犯表）”收入院。

该患于2天前无明显诱因出现咳嗽、发热症状，在家自服退烧药物治疗后体温降至正常，昨夜再次出现发热，口服药物后症状无明显好转，今晨为明确诊治遂来我院检查。病程中无咯血、无恶心，无呕吐、腹泻症状，门诊以“感冒（风热犯表）”收入院。现症见发热，咳嗽，舌质红，苔薄白微黄，脉浮数。查体：T:38.5℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:80/50mmHg，神志清楚，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大，心音有力，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。

中医辨病辨证依据：

患者因“咳嗽、发热2天”入院，属中医学“感冒”范畴，身热较甚，微恶寒，咳嗽，鼻塞，舌质红，苔薄白微黄，脉浮数。风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃，故尔则身热，咳嗽。证属风热犯表。

西医诊断依据：

1、贺翔宇，男，6岁，因“咳嗽、发热2天“入院。

2、查体：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，咽部充血，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。

入院诊断：

中医诊断：感冒

风热犯表

西医诊断：上呼吸道感染

诊疗计划：

1、畅情志，防外感，注意卧床休息。

2、完善各项必要检查，

3、中医予辛凉解表。方用银翘散加减。

4、西医予头孢呋辛，病毒唑，炎琥宁，沐舒坦抗炎抗病毒治疗。