骨科护理病历
骨科护理病历模板
骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。
患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。
急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。
建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。
既往史：无。
入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。
查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。
2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。
2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。
2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。
查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。
右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。
保留尿管通常，引流出淡黄色小便。
持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。
嘱患者暂进食。
续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。
骨科病人护理记录单书写范文
骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]二、入院情况。
今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，就像个受伤的老战士。
大爷是不小心在自家楼梯上踩空了，把右腿给摔骨折了。
一进病房就皱着眉头喊疼，我赶紧上前帮忙安置他躺到病床上。
三、护理评估。
# （一）生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢，就像平静的湖水，没有一点波澜。
脉搏：80次/分钟，跳得稳稳当当的，就像时钟的滴答声一样规律。
呼吸：18次/分钟，不紧不慢的，和缓得很。
血压：130/80 mmHg，也在正常范围内，没有因为这一跤受到太大的影响。
# （二）疼痛评估。
李大爷的右腿骨折处那可是疼得厉害，他形容就像有一把火在烧一样。
按照疼痛评分量表，他的疼痛指数达到了6 7分呢。
这可不能让大爷一直这么难受，我赶紧把医生喊来，给他开了点止痛药。
# （三）肢体状况。
受伤的右腿已经肿得像个大馒头似的，皮肤有点发红。
我小心翼翼地查看，感觉就像在查看一件易碎的宝贝，生怕再弄疼大爷。
腿部的活动明显受限，稍微动一下，大爷就疼得龇牙咧嘴的。
四、护理措施。
# （一）疼痛护理。
给大爷吃了医生开的止痛药之后，我就守在旁边，看他的表情有没有放松一点。
就像等待一朵花慢慢绽放一样，过了一会儿，大爷说疼痛稍微减轻了一些，疼痛指数降到了4 5分。
我还给他拿了个软枕头，把受伤的腿垫起来，这样能促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。
我告诉大爷：“大爷啊，这个软枕头就像您腿的小跟班，专门伺候它，让它舒服点呢。
”大爷听了还笑了笑。
# （二）肿胀护理。
按照医生的嘱咐，我准备了冰袋给大爷的右腿进行冷敷。
我一边给大爷冷敷，一边跟他说：“大爷，这冰袋就像个小冰箱，给您这肿起来的腿降降温，让它消消肿呢。
”冷敷的时候我特别小心，每隔15分钟就休息一会儿，避免冻伤大爷的皮肤。
冷敷了几次之后，感觉腿的肿胀好像稍微有点消退了，就像潮水退去了一点点。
常见骨科病中医护理病案范文
常见骨科病中医护理病案范文病案编号：XXX-XXXXXXX姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：左膝疼痛，活动受限现病史：患者张三于近期出现左膝疼痛，程度逐渐加重，并出现活动受限症状。
没有明显外伤史。
疼痛部位主要集中在左膝关节处，伴有轻度红肿。
过去曾患有肩周炎，但该病已经痊愈。
既往史：1. 肩周炎：患病于3年前，经过中医治疗，目前已康复。
2. 高血压：患病于5年前，定期服用西药维持血压稳定。
个人史：1. 饮食：患者饮食规律，多选择健康膳食。
2. 运动：患者长期坚持适量锻炼，包括散步和太极拳。
体格检查：一般情况可，精神状态良好。
左膝关节触诊时可触及红肿，有羊肉臭气味。
生活习惯有些不良，如坐姿不正确，工作时间过长，容易疲劳。
辨证分型：根据患者的主诉、现病史及体格检查结果，结合中医理论，可将患者辨证分为“风湿性关节炎”与“痹症”两型。
治疗原则：1. 疏风散寒，祛湿活血：通过中药调理，消除体内的风寒湿邪，促进血液循环。
2. 扶正培元：根据患者个体差异，通过针灸、推拿等手段，调整身体功能，提高免疫力和抗病能力。
治疗方案：1. 中药治疗：方剂：桂枝汤合草果、防风、白芷等用法：每日1剂，口服主治：温经散寒，祛风湿，活血化瘀2. 针灸治疗：穴位：足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等方法：温针灸、扎血法主治：温经散寒，活血化瘀3. 推拿治疗：方法：中药熏蒸、拍打、揉捏等主治：疏通经络，活血化瘀观察与随访：患者连续15天接受中医治疗后，膝关节疼痛明显减轻，肿胀红肿状况有所改善。
活动受限的现象逐渐减轻。
患者依从性良好，生活习惯有所改善，坚持合理的饮食和适量的运动。
总结：该病案中，患者以骨科疾病为主诉，中医护理起到了减轻疼痛、活血化瘀的作用。
对于患者的整体治疗效果良好，中医护理在骨科病中发挥了积极的作用。
同时，患者依从性良好，对于康复起到了重要的作用。
特此病案供临床参考，根据个人条件，可进行适当调整。
写3例骨科病例护理报告+诊断措施(3000字)
写3例骨科病例护理报告+诊断措施(3000字)病例1：骨折患者护理报告病例患者：张先生，男，48岁诊断：左腿股骨粗隆骨折护理措施：1.保持休息：患者的骨折需保持充分休息，减少活动，避免进一步损伤。
2.创面护理：对于开放性骨折患者，要及时清理伤口，并进行合理的包扎，以防感染。
3.疼痛控制：使用合适的镇痛药物，减轻患者的疼痛感，提高舒适度。
4.心理护理：定期与患者沟通，了解其心理状态，提供心理支持，帮助患者度过困难时期。
病例2：髋关节置换术后患者护理报告病例患者：李女士，女，60岁诊断：右侧髋关节置换术后护理措施：1.术后护理：严密监测伤口情况，保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，预防感染。
2.康复训练：术后及时进行康复训练，包括活动功能锻炼和关节功能恢复，促进康复进程。
3.营养支持：提供营养均衡的饮食，保证患者身体充足的营养供给，促进伤口愈合和康复。
4.防治并发症：预防深静脉血栓形成及肺栓塞等并发症的发生，定期进行肢体按摩和被动活动。
病例3：脊柱手术后患者护理报告病例患者：王先生，男，40岁诊断：脊柱手术后护理措施：1.定期翻身：脊柱手术后的患者需要定期进行翻身，避免长时间固定导致压疮的发生。
2.床上活动：根据医嘱进行床上运动，避免长时间卧床导致肌肉萎缩和关节僵硬。
3.生活护理：协助患者进行生活自理，如洗浴、换洗衣物等，避免手术部位受到外界影响。
4.情绪疏导：不少患者在脊柱手术后会出现情绪波动，护理人员需要耐心倾听和疏导，帮助患者积极面对康复期的挑战。
以上是3例骨科病例的护理报告和对应的护理措施，针对不同的骨科病情，护理工作者需要贴合患者的实际情况进行个性化的护理服务，提高患者的康复效果。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
骨科病重护理记录单范文
骨科病重护理记录单范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
二、入院日期。
[具体日期]三、护理记录。
# （一）[日期1]今天李大爷因为不小心摔了一跤，被紧急送进咱骨科。
那疼得哟，大爷脸都皱成一团了。
医生检查完说是髋骨骨折，这可不得了，立马就安排住院准备手术。
我去给大爷做入院护理的时候，大爷还嘟囔着：“我这老骨头怎么就这么脆呢，走个路都能摔成这样。
”我就安慰他：“大爷，您这就是个小意外，在咱这儿啊，好好治疗，很快就能又活蹦乱跳啦。
”大爷的生命体征还算稳定，体温36.8℃，脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压130/80 mmHg。
不过他因为疼，精神不太好，食欲也差得很，就喝了小半碗粥。
给他做了个简单的身体清洁，换了病号服，把他安置在病床上，叮嘱他不要乱动，可大爷老是想侧身，我就只能多跑几趟去看看，跟他念叨着乱动的坏处，就像哄小孩似的。
# （二）[日期2]早上查房的时候，李大爷的脸看起来更没精神了。
他说昨晚上疼得没怎么睡好，我看了下他的伤口，有点红肿，这可让我心里一紧。
赶紧叫了医生来，医生说有点炎症，调整了下消炎药的剂量。
我帮大爷把枕头垫得更舒服点，让他能半躺着，这样呼吸能顺畅些。
大爷还是没什么胃口，我就变着法儿地劝他吃点东西，跟他说：“大爷，您要是不吃东西，这骨头可没力气长好啊，就像盖房子没砖头一样。
”好不容易劝着他吃了一个鸡蛋羹。
今天给他量体温的时候，发现体温有点升高，到37.5℃了，我一边给他用湿毛巾擦身子降温，一边密切观察着。
脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压135/85 mmHg。
希望大爷的炎症能快点消下去，可别影响了手术。
# （三）[日期3]今天李大爷的状态有了点小转机。
经过一天一夜的消炎处理，伤口的红肿好像消退了一些，大爷也说没那么疼了。
我问他晚上睡得咋样，他说比昨天好多了，能迷迷糊糊睡几个小时。
体温也降到了37℃，这可真是个好消息。
大爷的食欲也跟着好了起来，早餐吃了一碗粥和一个小馒头呢。
骨科病历范文
骨科病历范文骨科病历范文如下：病历编号：XXXXXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号： XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉出现膝关节疼痛和肿胀，伴有活动受限，持续近1个月。
现病史：患者1个月前无明显原因起病，出现右膝关节疼痛和肿胀，伴有弯曲、活动受限。
初时症状轻微，但逐渐加重并持续至今。
患者无明显外伤史、病史、慢性病史等。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族史（包括遗传病、遗传疾病等）。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，体力处于一般状态，无发热。
皮肤黏膜：患者无发黄、发白、发黑，无皮疹、瘀斑等。
心肺听诊：患者心率正常，呼吸音正常。
腹部触诊：腹壁无明显压痛，蠕动波正常，脏器无明显异常。
查体：以右膝为主要检查部位。
右膝关节：肿胀明显，触摸局部结节样硬块，压痛明显，局部温度升高，受累关节活动度明显受限。
辅助检查：血常规：WBC 9.5×10^9/L，Hb 130g/L，PLT 250×10^9/L尿常规：正常血生化：肝肾功能正常膝关节X线（正位）：骨质疏松，关节腔变窄，骨质增生症状明显。
膝关节MRI：膝关节滑膜异常增生，关节腔积液，骨质增生明显。
初步诊断：右膝关节骨质增生引起的炎症性关节病（待进一步检查确认）治疗计划：1. 给予病患适当的休息，并建议暂停患侧重负荷活动。
2. 给予非甾体类抗炎镇痛药缓解疼痛和肿胀症状。
3. 配合物理治疗如局部热敷、体育锻炼，增强肌肉力量等。
4. 患者需要进行进一步检查和评估，如关节液检查、关节镜检查等，以明确诊断和制定更精确的治疗计划。
后续随访：患者将定期随访，根据临床症状和检查结果调整治疗计划。
如症状无明显缓解，可能需要考虑外科手术治疗。
患者需注意休息、适当运动，避免过度活动以减轻关节负担。
骨科病人护理记录单书写范文
骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]二、入院情况。
今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，那表情可痛苦了，就像被人欺负了的小孩。
大爷是在家不小心摔了一跤，这一摔可不得了，把右侧股骨颈给摔骨折了。
大爷刚来的时候，右腿明显肿起来了，像个大馒头似的。
他还一个劲地喊疼，说：“这腿可咋整啊，疼死我喽。
”我赶紧让他躺到病床上，给他把腿稍微抬高了一点，想着这样能减轻点肿胀的痛苦。
三、护理评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢，这算是个好消息。
血压：130/80 mmHg，也在正常范围，大爷的身体底子看来还不错。
心率：80次/分钟，不快不慢，像时钟滴答滴答稳稳当当的。
呼吸：18次/分钟，呼吸顺畅，没有啥异常的喘息声。
2. 疼痛评估。
用我们那个疼痛评分表给大爷测了一下，他说现在疼痛得有个6 7分，属于中度疼痛了。
这也难怪，毕竟骨折了呀，那疼肯定是钻心的。
3. 皮肤状况。
四、护理措施。
# （一）术前护理。
1. 心理护理。
大爷一直担心手术会有风险，在那唉声叹气的。
我就坐在他床边，像唠家常一样跟他说：“大爷呀，您可别太担心了。
现在咱们这骨科手术可成熟了，就像修东西一样，医生肯定能把您的腿修好的。
您就把心放到肚子里，好好配合治疗就行。
”大爷听了我的话，眼睛里好像有了点希望，紧皱的眉头也稍微松了松。
2. 术前准备。
按照医嘱给大爷做了各项术前检查，像血常规、凝血功能、心电图啥的。
抽血的时候，大爷还挺勇敢的，虽然有点紧张，但是一声没吭。
我还给他备皮了，大爷还打趣说：“这待遇，跟伺候皇上似的。
”把我们都逗笑了。
教大爷做了一些术前的康复训练，像深呼吸、咳嗽咳痰的动作。
大爷学得可认真了，就像个小学生一样，还说：“我得好好学，争取早日康复。
”# （二）术后护理。
1. 生命体征监测。
大爷做完手术回到病房，我就像个小卫士一样，守在他床边，密切观察他的生命体征。
骨科入院护理记录单书写范文
骨科入院护理记录单书写范文一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 住院号：[具体号码]5. 入院日期：[年/月/日]6. 入院时间：[X]时[X]分。
7. 入院方式：[步行/轮椅/平车（说明原因，比如骨折严重无法行走所以平车入院）]二、健康史。
1. 现病史。
今天见到这位患者呀，可真是让人有点心疼。
患者说自己是在[受伤时间]，[受伤地点]（比如在家中楼梯处）不小心[受伤原因，像滑倒、碰撞等]，当时就感觉[受伤部位，如左腿]疼得厉害，动都不敢动。
就像有个小恶魔在腿上咬了一口似的。
然后家里人赶紧就把患者送到咱们医院来了。
来的时候患者一直皱着眉头，嘴里还时不时地念叨着“疼啊疼啊”，那表情看着就知道肯定特别难受。
2. 既往史。
患者回忆说以前身体还算可以的。
不过呢，在[具体时间]得过[疾病名称，如肺炎]，但是经过治疗已经好了。
平时也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，就像个普通的小老百姓一样，身体虽然偶尔有点小毛病，但也没什么大的健康隐患。
哦，对了，患者还说对[过敏药物或食物名称，如果有]过敏，那这个咱们可得特别小心，就像躲着个小炸弹一样，可不能让患者接触到。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，这个体温还算正常，就像平静的湖水一样，没有什么波澜，没有发热的迹象，希望能一直这样保持下去呢。
脉搏：[X]次/分，摸起来跳得还挺有力的，就像小鼓在有节奏地敲打着，说明心脏在好好工作呢。
呼吸：[X]次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样，没有气喘吁吁或者呼吸急促的情况。
血压：[X]mmHg，血压也在正常范围内，就像汽车在规定的速度内行驶，稳稳当当的。
2. 受伤部位评估。
患者的[受伤部位，如右臂]明显有肿胀的情况，看起来就像个小馒头似的鼓起来了。
皮肤颜色有点发红，像是被谁偷偷涂了一层淡淡的红色颜料。
触诊的时候患者疼得直叫，肯定是伤得不轻啊。
能看到有[伤口描述，如果有，如一道长约3厘米的擦伤]，伤口周围有点脏，应该是受伤的时候沾到地上的灰尘了。
股骨骨折护理病历讨论
二、责任护士报病历，提出护理问题及护理措施18床刘女30岁主管医生：中医诊断骨瘤西医诊断：1.右股骨远端病理性骨折 2.右股骨远端骨巨细胞瘤证型：血瘀气滞。
患者因右膝关节外伤后疼痛、活动受限12小时于2018-01-14日收入院，由轮椅送入病房。
当即感右膝部疼痛、不敢活动站立及站立，疼痛评分8分，入院查体：右膝部肿胀明显，皮温稍高，关节活动受限，股骨远端外侧局部压痛明显，右下肢纵向叩击痛（+），足背动脉搏动好，各趾端血运、活动、感觉正常。
入院时患者精神萎靡，神情痛苦，面色红润，语声适中，舌质淡红，舌体大小适中，舌苔薄白，脉弦。
患者约9个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛不适，疼痛与天气无关，无发热，无夜间痛，先于院外诊所行针灸治疗，疼痛无明显好转，并加重，后于海大医院行膝关节MRI检查示“右侧股骨下端骨破坏，骨巨细胞瘤待查”，因患者当时处于哺乳期，未与处理。
患者既往体健，否认药物、食物过敏史。
入院测得生命体征均正常。
高危因素：跌倒、血栓、泌感高、自理能力60/C.入院后给予普通饮食、局部冷敷，完善各项辅助检查，白细胞11.75*109/L中性粒细胞百分比79.2%、淋巴细胞百分比16.1%、嗜酸细胞百分比0.1%、中性粒细胞绝对值9.29*109/L、血小板比积0.311%、纤维蛋白原1.82g/L，其余结果均正常。
入院当天给予抗炎止痛，消肿治疗。
于2018-01-1513:30在腰麻下股骨活检术，术中出血50ml，术中补液600ml，术后安返病房。
术后给予二级护理，抗炎止痛保护胃黏膜，消肿等治疗，术后共950ml，手术当晚17：05时感恶心，遵医嘱给予胃复安1ml足三里穴位注射，注射后1h症状缓解，于00:11感疼痛难忍难以入眠，评分9分，遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，30分钟后症状缓解疼痛评分4分，后入眠q4h血压波动于110-120/70-75，术后患者病情平稳，现为患者手术后第3天，现患者自理能力中度依赖，刀口愈合好，无红肿，无疼痛，评分3。
骨科入院护理记录单书写范文
骨科入院护理记录单书写范文一、一般资料。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：快递小哥。
5. 入院时间：[具体年月日时]6. 入院方式：平车推入（这大哥呀，腿受伤了，动都不敢动，只能这么被推进来喽。
）二、健康史。
1. 现病史。
患者自述，今天上午骑着小电驴去送快递的时候，和一辆小汽车来了个“亲密接触”。
那小汽车突然变道，他来不及刹车，就直接侧翻了。
当时就感觉左腿疼得厉害，像是被无数根针扎一样，根本站不起来。
旁边的路人赶紧帮忙打了120，这才被送到咱们医院。
来的时候，左腿膝盖下面已经肿得像个馒头似的，皮肤还有点擦破了，红红的，看着都疼。
2. 既往史。
患者说自己身体一直还不错，就像一辆保养良好的小货车，很少生病。
不过小时候调皮，摔断过一次右臂，在当地医院打了石膏，后来恢复得挺好的。
没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病，也没有药物过敏史。
就像他说的，他一直是个“皮实”的人，没想到今天被这一撞给撂倒了。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，就像平常的水温一样，不冷不热，很正常。
脉搏：80次/分，就像时钟滴答滴答走得很平稳。
呼吸：20次/分，不快不慢，像微风轻轻吹过。
血压：120/80 mmHg，也是在正常范围呢，这身体基础条件还不错，希望腿伤能快快好起来。
2. 局部情况。
左下肢：从膝盖往下到小腿中部明显肿胀，就像一个发面馒头似的，还热乎乎的呢。
皮肤有一处大约3cm×2cm的擦伤，已经有护士姐姐帮忙做了简单的清洁和消毒，但是周围还是有点红红的。
轻轻按一下肿胀的地方，患者就疼得龇牙咧嘴的，嘴里还念叨着“轻点轻点，这比我送一百个快递还累”。
其他肢体：右侧肢体活动自如，就像欢快的小兔子，没有任何问题。
上肢也都很正常，还能自己挠挠头啥的呢。
四、心理社会状况。
1. 心理状态。
患者刚入院的时候，眉头皱得像个麻花，满脸的担忧。
一直在问医生自己的腿会不会残废呀，以后还能不能送快递了。
骨科护理病历范文
骨科护理病历范文患者姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456。
主诉，右膝关节疼痛、肿胀半年。
现病史，患者半年前因右膝关节扭伤，导致右膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤。
患者未及时就诊，自行休息，但症状未见好转。
近期因疼痛加重，行走困难，遂来我院就诊。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史，患者平时体格活动较少，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，患者家族无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，右膝关节肿胀，局部温度升高，压痛明显，活动受限，右膝关节积液明显。
辅助检查，右膝关节X光片显示，右膝关节骨折，骨折部位为胫骨远端骨折，关节面未见明显移位。
诊断，右膝关节骨折、关节积液。
处理过程，患者入院后，立即安排了右膝关节积液的抽吸术，同时给予了局部冰敷、止痛药物等对症治疗。
术后，患者右膝关节疼痛、肿胀明显减轻，活动度有所恢复。
随后，骨科医生会诊，决定对患者进行手术治疗，采用内固定术。
手术顺利进行，术后患者右膝关节疼痛明显减轻，术后第二天即可下地行走，恢复良好。
护理过程，患者术后，护士对患者进行了密切观察，注意观察患者的生命体征、术后伤口渗血情况等。
同时，护士对患者进行了术后康复护理，指导患者进行康复锻炼，保持关节活动，预防关节僵硬。
护士还对患者进行了术后疼痛管理，及时给予止痛药，减轻患者的疼痛感。
术后第三天，护士对患者进行了术后伤口换药护理，保持伤口清洁，防止感染。
术后第七天，患者病情稳定，伤口愈合良好，可望康复出院。
出院指导，患者出院后，应继续进行康复锻炼，避免剧烈运动，保持关节功能。
定期复诊，密切观察伤口愈合情况，避免感染。
如有异常情况，及时就医。
患者出院后，病情稳定，望康复出院。
签名，骨科医生签名护士签名日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的骨科护理病历范文，通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理过程、护理过程、出院指导等内容，全面反映了患者的病情及护理过程。
骨科疑难病例讨论护理记录范文
骨科疑难病例讨论护理记录范文
一、病人基本信息
姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：XX
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
诊断：XXX
二、疾病概述
(简要描述该疾病的病因、临床表现、治疗原则等)
三、护理评估
1. 生理方面:
(描述患者目前生命体征、营养状况、运动功能等方面的情况) 2. 心理方面:
(评估患者对疾病的认知水平、情绪状态、应对能力等)
3. 社会支持方面:
(了解患者的家庭情况、经济状况、社会资源等)
四、护理重点及目标
1. 护理重点
(根据评估结果,确定本病例的护理重点)
2. 护理目标
(制定切实可行的护理目标)
五、护理措施
1. XXX护理措施
(详细阐述针对该病例采取的具体护理措施)
2. XXX护理措施
...
六、护理评价
(对实施的护理措施进行评价,分析取得的效果及遗留问题)七、疑难探讨
(针对该病例存在的疑难点展开讨论,提出自己的见解及建议)八、总结与体会
(对本次病例讨论的总结,以及在护理过程中的心得体会)。
骨科护理病历
骨科护理病历(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除骨科护理病历入院病历姓名:袁立民性别:男年龄:33岁入院时间:2011-7-3 23：00婚否:已主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。
现病史患者于2011年7月3号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。
伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。
近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。
过去史平素身体健康。
20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。
无其他传染病史。
体格检查一般状况:体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。
发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。
回答正确，检查配合。
检验及其他检查血像：白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。
X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。
左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。
初步诊断1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端2011年7月4日患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。
患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。
石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。
骨科护理病历
骨科护理病历入院病历姓名：袁立民性别：男年龄：33岁入院时间：2011-7-3 23：00婚否：已主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。
现病史患者于2011年7月3日号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。
伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。
近日来包含、大小便均如常，经本院争诊室医师检查并报X 线后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。
过去史平素身体健康。
20岁时曾串过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。
无其他传染病史。
外科护理病历丁某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流溢伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴发乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/D，到医院检查，发现血压升高（160/100㎜HG）.尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质＋＋＋。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心，头晕。
视力模糊，并伴有采区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
即往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑基多。
身体主体：T36.8C P:76次minR：20 次/分，BP20/13kPa(160/100mmHg)，发育正常，营养中等，自动体们。
面部明显吸双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁挑体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音，腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
骨科护理病历汇报模板
骨科护理病历汇报模板护理病历汇报模版——骨科手术病历具体步骤备注一般资料:床号姓名性别年龄入院日期主诉现病史勿完全拷贝医生病历过去史:疾病史用药史手术史入院过敏史个人资料:婚育史家庭遗传史文化水平/职业经济与家庭支持系统等包括个人信仰，疾病保密等吸烟、饮酒情况入院医疗诊断，治疗计划、护理级别、饮食。
入院护理评估参照入院评估首页术前术前检查异常/重要结果术前治疗情况，特殊情况处置根据病情可汇报术前相关并发症关注术前护理干预和教育包括评估患者/家人学习需求,心理社会问题手术手术日期麻醉形式手术名称术中异常情况包括:术中并发症、出血、手术困难，与术前诊断不符等情况术后回病房情况(系统评估，特别是伤参照手术后记录模板口敷料，引流管道等)术后治疗安排例如:止血，抗炎，化痰，制酸等，有具体药物简要说明。
饮食。
护理级别。
吸氧。
氧饱和度监测等术后护理干预和教育(护理要点) 如:病情观察、专科护理(如颈托石膏护理、切口引流管护理、症状护理、并发症护理)、心理护理、一般护理(如口腔会阴护理、皮肤术后护理、饮食、体位活动、大小便护理等)。
药物观察护理。
术后并发症的关注列举近远期并发症(特别是近期)术后恢复情况:各系统恢复情况根据系统描述:例如精神状态，心理社会问题，异常情况睡眠，呼吸，心血管系统，伤口与活动，胃肠道恢复，泌尿系统，疼痛，各引流管引流与拔管等恢复情况。
异常情况:例如术后高热的处置与体温变化;术后电解质紊乱的处置与变化等。
当前情况:系统评估阳性症状与体征以此提出相关护理诊断异常/重要检查结果目前治疗与用药。
护理病历(教学查房)寰椎骨折
护理病历(教学查房)1、床号:xxx床姓名:xxxx 住院号:xxxxxx入院日期:XXXX年xx月xx日xx时xx分诊断:1、寰椎前后弓骨折并旋转半脱位;2、头外伤;3、全身多处软组织伤简要病史:患者,X性,xx岁,主诉:跌倒致头颈部疼痛伴活动受限xx个小时。
患者于xx个小时前从x米多高山坡上跌落,致伤头颈部,受伤后无昏迷。
伤后感头颈部疼痛伴活动受限。
无指端活动障碍情况,无胸闷、呼吸困难,无心悸、气促,无恶心、呕吐、腹痛、腹胀,无大小便失禁等不适。
急诊送入当地医院就诊,行相关检查后诊断为“寰椎骨折”,给予卧床休息、颈托固定等对症支持处理。
今为进一步诊治,转至我院就诊,收住我科。
病程中精神,饮食睡眠稍差。
2、实验室检查:需进一步完善3、病因病理、发病机制:寰椎骨折脱位是上颈椎损伤中较常见的一种,约占50%。
临床上见到的寰椎骨折脱位神经症状轻重不一,有的病人当场死亡,有的病人病情严重且伴有不同程度的脑干与脊髓高位损伤,表现为脑神经瘫痪、四肢瘫或不全瘫和呼吸障碍,常需立即辅助呼吸,有的仅为枕颈部疼痛和活动障碍,神经症状轻微,但这类患者仍有潜在危险,应予以高度重视和相应治疗。
病因:多自头部的纵向挤压暴力所引起。
4、临床表现:颈部疼痛、僵硬,患者常以双手托住头部,避免其活动。
如第二颈神经(枕大神经)受累时,患者感觉枕部疼痛、颈肌痉挛、颈部活动受限。
若伴脊髓损伤,可有运动感觉丧失。
损伤严重者可致瘫痪甚至立即死亡。
5、治疗:1.非手术治疗寰椎骨折病人宜行过伸位复位,或颅骨牵引3周,复位后行头颈胸石膏外固定,或把牵引器与石膏背心连接,固定3~5个月,一般不需手术治疗。
2.手术治疗为获得枕寰枢永久性的稳定,有些作者积极主张手术治疗。
手术方法有两种:(1)寰枢间融合术。
2)枕颈融合术。
6、护理:寰椎前后弓双骨折,即在侧块前后部都发生骨折,也称为Jefferson骨折,多系单纯垂直暴力作用结果。
1)护理诊断:术前:1、疼痛:与颅骨牵引、骨折有关;2、有皮肤完整性受损的危险;3、清理呼吸道无效;4、有脊髓损伤加重的危险;5、焦虑:与缺乏疾病相关知识有关;6、潜在并发症:呼吸心跳骤停,脑疝,低钠血症,肺部感染,废用综合症术后:1、疼痛:与手术切口有关2、焦虑:与担心预后有关3、知识缺乏:缺乏术后生活护理相关知识 3、潜在并发症:切口感染,术后出血,深静脉血栓等2)护理措施:有脊髓损伤加重的危险的护理措施急性颈髓损伤后未固定2w 内严禁翻身,患者睡气垫床,颅骨牵引或手术内固定后给予翻身,翻身或搬运时注意一人固定头颈部,头颈和躯干保持一条直线,颈部两侧用沙袋固定制动,严禁颈椎扭曲或前屈,翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化,重视患者的主观感受。
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骨科护理病历
入院病历
姓名:袁立民
性别:男
年龄:33岁
入院时间:2011-7-3 23：00
婚否:已
主诉
左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。
现病史
患者于2011年7月3号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。
伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。
近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。
过去史
平素身体健康。
20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。
无其他传染病史。
体格检查
一般状况:体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压
14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。
发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。
回答正确，检查配合。
检验及其他检查
血像：白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。
X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。
左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。
初步诊断
1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段
2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端
2011年7月4日
患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。
患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。
石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。
嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。
2011年7月9日
患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。
左小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。
患者一般情况良好，生命体征均正常，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。
昨天床旁X线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。
2011年7月23日
患者入院3周，一般情况好。
，用棉纸保护股骨踝部、足踝部，透视检查对位对线良好。
出院记录
患者袁立民，男，33岁，工人，2011年7月3日23：00因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。
住院期间坚持全身锻炼，患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。
嘱咐
患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，先慢步行走，注意慎防外伤。
如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。