2017年10月份护理质控及护理不良事件分析会
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
医院护理不良事件分析会PPT模板(内容完整可编辑)
2016、2017年下半年各月不良事件发生例数
月份
7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计
2016年 8 13 4 15 10 9 59
2017年 20 12 8 4 6 8 58
2016、2017年下半年院内不良事件例数对比图
25
20
20
15
10 8
5
0 7月
1123 8 4
8月
9月
15
90
448427
122
Hale Waihona Puke 495202发生率（‰） 0.240 0.292 0.201 0.246
院内压疮发生率
住院患者跌倒发生率
数据收集结果的分析
不良事件 跌倒/坠床 院内压疮 输液反应 非计划性拔管 病人出走/自杀 院内烫伤
其他 给药错误 输液渗出 呼吸机管路损坏 天花板脱落
例数 22 10 7 6 4 3 2 1 1 1 1
百分比 37.93% 55.17% 67.24% 77.59% 84.48% 89.66% 93.10% 94.83% 96.55% 98.29% 100.00%
改善前柏拉图
/ /
50
40
55.17% 30
20
37.93%
10
0
跌
院
倒
内
坠 床
压 疮
77.59% 67.24%
输
非
液
计
反
划
应
性
拔
管
89.66% 84.48%
10
98
6
4
10月 11月 12月
2016年 2017年
2017年护理不良事件汇总
跌倒/ 非计划 院内 输液/输 给药/ 病人出 坠床 性拔管 压疮 血反应 标本错误 走/自杀
产科2017.10月不良事件
10月份不良事件汇报
汇报人：刘珠梅
事件名称：氧气袋使用不当引起炸裂 事件分级：Ⅰ级不良事件
病人信息
科室：产科 床号：25 病人姓名：胡明亮 性别 ： 女 年龄： 30 住院号：1315991 诊断：G1P040W妊娠 发生时间：2017.10.10
事件发生经过描述：
患者胡亮明于2017.10月10 日4:50正常助娩一男婴，娩出后 新生儿轻度窒息需转儿科治疗，途中需要持续吸氧，夜班护士在 充氧气袋过程中待产产妇因胎儿宫内窘迫急诊行剖宫产术，积极 完善术前准备时忘记关氧气，致使氧气袋爆炸，未造成其它损伤。
2. 加强工作人员责任心，遇事要多思考，因氧气袋一般是用来急 救的，所以也不会连续使用，那么，使用氧气袋的时间长短必 须根据个人的实际情况和路程的长短来决定，固冲氧气时要有 专人守护，使护士牢固树立患者第一，安全第一的意识，培养 良好的慎独精神。
3. 强化护士的工作流程，熟练工作程序，做到忙而不乱，灵活应 对突发事件，引导护士第一次，每一次都要把事做好，做对。
使用氧气袋的注意事项：
1.初次使用时应先充入空气，将出气口朝下，边拍边排气，将剩余的隔离剂全部 排出。 2.充氧时不要超过规定的使用压力10.6Kpa(约0.1公斤/厘米2)。 3.氧气袋充氧备用时，请关紧轧头，不要受挤压，不可近火。 4.吸氧量大小用夹子调节。压力过低时，应在袋外加压。 5.氧气袋停用时，应避光，避热，避免与尖锐的物和化学物品接触，以及过分挤 压。袋内应充存小量空气，以防长期存放时胶布发生粘连。 6.氧气袋应贮存在无腐蚀性气体、通风良好且相对湿度小于80%的室内。
引
待产室陪员 较多
家属和患者 烦躁、焦虑
防范演练
起
影响助产 管理者监
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
10月份护理安全质量会议分析
10月份护理安全质量会议分析会议目的10月份护理安全质量会议是为了评估和分析本医院在护理安全和质量方面的工作，以及设计针对性的改进计划。
会议的目的是促进医护人员对于护理安全和质量的认识，加强监督和管理，提高患者医疗安全和服务质量，推动医院整体质量水平的提高。
会议内容安全风险评估在会议开始前，医院安全管理部门向与会人员汇报了最新的安全风险评估情况。
该部门向会议分析了所发生的所有安全事故，讨论了可能产生安全风险的因素，以及提供了一系列预防措施。
护理质量评估护理部门向与会人员汇报了最近的护理质量评估情况。
该部门介绍了评估结果，并与会者讨论未能满足预期质量标准的原因。
该部门还汇报了改进计划的进展情况，并提出了建议，以便提高护理工作质量。
患者体验患者体验是医院评估的重要指标之一，在会议中也进行了评估。
医院质量部门向与会者介绍了患者评价的情况，以及患者对医院提供的服务的意见和建议。
医院管理层必须认真对待患者的反馈，根据患者的反馈来改进医疗服务，以便提高患者体验和医院口碑。
交流研讨在会议中，医护人员还进行了交流研讨。
他们讨论了目前的工作情况，并讨论了改进医院管理的可能方案。
医院管理层还为与会者提供了机会来讨论他们所面临的问题，以及如何促进医疗安全和服务质量的方向。
会议结果这次会议的结果非常有价值。
与会者认真讨论了护理安全和质量的情况，并提出了改进的建议。
医院管理层已经提出了计划和时间表，以落实这些改进意见，并加强对护理安全和质量的管理监督。
护理部门将加强管理工作，并制定相应的制度，以便保证护理工作的质量和有效性。
护理安全和质量是医院最值得关注的问题之一。
这次会议的结果表明，医院管理层、医护人员和患者都十分重视这一问题。
通过更加认真、更加系统、更加有针对性的改进措施，我们相信，医院的整体质量水平一定会得到提高。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017年舟山护理不良事件总结分析及典型案例分析1MB
全市护理不良事件上报统计
护理不良事件对比
全市护理不良事件上报统计
02. 不良事件原因分析
护理错误发生的模式
情境因素 Situational Factors • 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素 潜在失误 Latent Failure • 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素 诱发失误 Active Failure
原因分析
• 导管管理方面的因素
1.导管固定位置欠妥：固定在床单、管固定不牢：特殊管道（如腰大池引流管、气管插管、胸腔闭式 引流管），无缝线固定，无双道固定，黏贴胶布、敷贴松动、脱 落、油腻未及时更换等； 3.导管评估不到位：未按导管评估项目逐项认真评估，未能及时发现 导管异常； 4.管道的交接和检查工作不严：交接班时检查导管不认真、评估不到 位
原因分析
• 环境因素 病人对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、 光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防 范设施不足，也增加了老年人跌倒的发生率。 • 护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不
够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求,宣教告知 不到位。对跌倒高风险患者没有采取预防措施，没有及时提供防跌
总
结
01. 不良事件上报统计
全市护理不良事件上报统计
医院 件数
354 171 75 35 34 14 20 17 15 3 738
2017年全
市共上报
护理不良
事件738
起
舟山医院 舟山市妇幼保健院 岱山一院 舟山市中医院 二院 嵊泗县人民医院 岱山中医院 定海中心医院 普陀医院 普陀山社区卫生服 务中心 合计
整改措施
2017年度护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况：2017年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量112221护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量4023护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1儿科烫伤1儿科床上分娩2产科用药错误1门诊采错血1妇科压力性损伤1新生儿科纱布遗留阴道1产房其它1新生儿科按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次531二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。
其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。
引起投诉3例，赔偿1例。
三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。
执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。
对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。
并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
2017年10月份护理质控及护理不良事件分析会
保定第七医院2017年 10月份肿一护理质量与不良事件分析会一、时间： 2017年 10月 31日 15：30 二、地点 ：护理站 三、主持人：袁新爱四、参加人员签名：冉文岩 刘晓阁 姚梦茜 李丽 卢秋颖 刘杰 五、 (1)科室质控评价标准 :柱状图对比：(2)科室质控评价标准 :9月份10月柱状图对比：六、同比9 月份下降及护理部反馈下降的是基础护理、院内感染、护理安全及护理满意度。
其存在问题的原因分析及整改措施:（一）急救车物品方面：1、存在的问题：（1）护士不知晓使用开口器的注意事项。
（2）护士不知晓麻醉喉镜的使用方法。
2、刘杰护士原因分析：（1）抢救车不经常使用，抢救器材使用不熟悉。
（2）麻醉喉镜通常是医生操作，护士未进行统一培训。
3、整改措施：（1）每月进行抢救器材的培训并考核。
（2）组织抢救应急演练。
（3）医护共同学习，指导护士正确使用麻醉喉镜的演练。
（二）护理文书方面1、存在问题：（1）脉搏与体温本不一致。
（2）大便没有填写。
（3）无体位医嘱。
2、刘晓阁护士原因分析：（1）绘制体温单不认真。
（2）绘制完没检查。
（3）医生不知道应下体位医嘱。
（4）医嘱班未认真校对医嘱。
3、整改措施：（1）加强护士责任心，指控内容与奖金挂钩。
（2）形成习惯，绘制完体温单后检查一遍。
（3）对医生及全体护士进行医嘱培训。
（4）与主任沟通，做好医生的指控。
（三）分级护理方面1、存在问题：（1）责护不知晓负责患者的数量。
（2）责任护士不知晓其管理病人的年龄。
（3）患者指甲有污垢。
（4）患者暂停吸氧后，吸氧管未悬挂保存。
2、刘杰护士原因分析：（1）病人流动性较大，随时有新入和临时初样病人。
（2）所管病人较多，不能记住病人的年龄。
（3）基础护理不到位，未予重视。
（4）病人比较随意，责护宣教巡视不到位。
3、整改措施：（1）做好接交班。
（2）熟悉并掌握病人信息。
（3）重视基础护理，除基础护理日，新入院病人本班做好基础护理。
2017第四季度护理不良事件分析
2017年第四季度护理不良事件分析主持人：主任内容：护理不良事件分析讨论参加人员：各科护士长第四季度共发生15起护理不良事件。
一、问题汇总如下：二、本次主要分析用药错误不良事件。
原因分析如下：1.因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2.三查七对未认真落实。
临床上抗生素种类使用较多，且包装相似度较高，护士在操作时未严格执行各种查对制度，查对时只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药或只看药品包装，不看药名，查对药名时看字头不看字尾；药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，因此在护理工作中出现的药物不良事件仍占较高比例，临床上极易引起不良后果。
3.未严格执行医嘱处理流程，未经双人核对医嘱，遇有不明白的医嘱未及时询问责任医生，未严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反医嘱执行的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，1、严格执行护理三查七对制度和无菌技术要求。
在护理工作中，护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行查对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行。
2、合理安排护理人力资源：护士长应从组织上重视人员配置的改善，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。
护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力。
3、护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析发生不良事件的因素，积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
4、严格带教：本着对护生负责，对病人负责，护生带教应严格要求，严格把关，从基本功教起。
2017年上半年护理不良事件总结分析
2017年上半年护理不良事件分析背景介绍作为医院的重要岗位之一，护士在病人的治疗过程中扮演着十分重要的角色。
然而，在实际工作中，由于各种原因，护理不良事件时有发生。
护理不良事件不仅会给病人带来伤害，还会对医院的品牌形象和护士的职业形象造成负面影响。
因此，对2017年上半年护理不良事件进行分析是非常有必要的。
数据来源本文所使用的数据来源是2017年上半年所发生在本医院护理不良事件的记录，共计554条。
护理不良事件分类根据数据统计，本次护理不良事件可以分为以下几类：护士行为不当护士的职业精神和职业道德是医疗服务体系的核心，然而数据显示，在本次护理不良事件中，有13%的事件是由护士不当行为引发的，如患者护理不及时、不认真、不负责等。
护士技术操作不当护士在进行各种护理技术操作时，如果技术不过关，就可能引发不良后果。
据统计，本次护理不良事件中，有16%是由于护士的技术操作不当造成的，如注射失误、输液速率过快等。
设备操作不当医疗设备操作不当也是护理不良事件的重要原因之一，据统计，本次护理不良事件中，有23%是由于医疗设备操作不当造成的，如手术器械清洗不彻底、患者监测设备设置不当等。
患者情况评估不全面护士作为病人的重要看护人员，必须对病情进行全面评估，及时发现病情的变化。
据统计，在本次护理不良事件中，有18%的事件是由于护士对患者的情况评估不全面造成的。
药品管理不当药品管理是医疗服务过程中非常重要的一环，护士必须具备药品管理相关知识和技能。
然而，数据统计显示，在本次护理不良事件中，有30%的事件是由于药品管理不当造成的，如病人过敏等。
事件与分析通过对2017年上半年护理不良事件的统计，我们不难看出，护士行为不当、技术操作不当、设备操作不当、患者情况评估不全面和药品管理不当是造成不良事件的主要原因。
为了提高护理质量，减少不良事件发生率，我们应该从以下方面入手：•提高护士的职业精神和职业道德•加强护士的技术培训和操作技能提升•安排专业设备操作人员进行设备操作•加强患者情况评估相关知识的培训和提升•加强药品管理相关知识和技能的培训和提升通过对2017年上半年护理不良事件的分析，我们可以更好地了解不良事件的发生原因，优化护理服务体系，提升护理服务质量。
2017护理不良事件案例成分析年度报告
2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。
一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3．整改措施。
患者及家属护士（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
（7）加强健康宣教、落实好生活护理。
（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。
（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。
对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
护理质控及护理不良事件分析会
保定第七医院2017年10月份肿一护理质量与不良事件分析会一、时间：2017年10月31日15：30二、地点：护理站三、主持人：袁新爱四、参加人员签名：冉文岩刘晓阁姚梦茜李丽卢秋颖刘杰五、(1)科室质控评价标准:柱状图对比：(2)科室质控评价标准:柱状图对比：六、同比9月份下降及护理部反馈下降的是基础护理、院内感染、护理安全及护理满意度。
其存在问题的原因分析及整改措施:（一）急救车物品方面：1、存在的问题：（1）护士不知晓使用开口器的注意事项。
（2）护士不知晓麻醉喉镜的使用方法。
2、刘杰护士原因分析：（1）抢救车不经常使用，抢救器材使用不熟悉。
（2）麻醉喉镜通常是医生操作，护士未进行统一培训。
3、整改措施：（1）每月进行抢救器材的培训并考核。
（2）组织抢救应急演练。
（3）医护共同学习，指导护士正确使用麻醉喉镜的演练。
（二）护理文书方面1、存在问题：（1）脉搏与体温本不一致。
（2）大便没有填写。
（3）无体位医嘱。
2、刘晓阁护士原因分析：（1）绘制体温单不认真。
（2）绘制完没检查。
（3）医生不知道应下体位医嘱。
（4）医嘱班未认真校对医嘱。
3、整改措施：（1）加强护士责任心，指控内容与奖金挂钩。
（2）形成习惯，绘制完体温单后检查一遍。
（3）对医生及全体护士进行医嘱培训。
（4）与主任沟通，做好医生的指控。
（三）分级护理方面1、存在问题：（1）责护不知晓负责患者的数量。
（2）责任护士不知晓其管理病人的年龄。
（3）患者指甲有污垢。
（4）患者暂停吸氧后，吸氧管未悬挂保存。
2、刘杰护士原因分析：（1）病人流动性较大，随时有新入和临时初样病人。
（2）所管病人较多，不能记住病人的年龄。
（3）基础护理不到位，未予重视。
（4）病人比较随意，责护宣教巡视不到位。
3、整改措施：（1）做好接交班。
（2）熟悉并掌握病人信息。
（3）重视基础护理，除基础护理日，新入院病人本班做好基础护理。
（4）加强用氧的宣教，持续吸氧病人暂停吸氧时，氧气管应悬挂避污保存。
10月份护理质量检查分析记录
从下月开始，对护士进行考核和指导，以偏带全，将优质护理质量得到提高，护士长要加强管理，先从护士仪表、工作纪律抓起，勤查勤督促，为病人营造一个安静，整洁、舒适、安全的就医环境，要善于发现问题，提高护士的服务意识和服务水平，主动巡视病房，减少护理投诉，提高病人满意度。下月考核重点仍然是优质护理服务，病人满意度调查。
Байду номын сангаас效果追踪
检查
优质护理已初步开展，满意度调查分数比上月有所提升，护理文件书写有了提高。护理文书的书写较上月有明显进步，存在问题人次减少，仍需改进；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，但个别病人及家属因文化层次所限，对宣教内容接受程度差，需改变教育方式。
质控人员
张桂艳
改进措施从下月开始对护士进行考核和指导以偏带全将优质护理质量得到提高护士长要加强管理先从护士仪表工作纪律抓起勤查勤督促为病人营造一个安静整洁舒适安全的就医环境要善于发现问题提高护士的服务意识和服务水平主动巡视病房减少护理投诉提高病人满意度
十月份护理质量检查分析记录
平均分
项目
临床护理服务
病房管理
急救管理
专科护理
基础护理
健康教育
消毒隔离
护理文书
技术操作
92
93
91
91
93
95
89
94
90
90
存在问题
1、病房管理：存在护士仪表不规范，有护士扎堆聊天现象，输液未有双签名、加好的液体未打勾。
2、基础护理:各责任护士对分管病员的病情缺乏了解，护士主动服务意识不强，缺乏和病人的沟通能力。三、技术操作：本月进行了鼻饲操作考试，考试成绩不理想。
四、消毒隔离：压脉带未一人一用一消毒，手卫生消毒不规范，垃圾桶未加盖。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析报告2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析1.原因，格造成2.竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
7.保证护理人员编制，科室实行弹性排班，防止因护理人员少，护理行为延迟或不到位引起投诉及其他不良事件。
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保定第七医院
2017年10月份肿一护理质量与不良事件分析会
一、时间：2017年10月31日15：30
二、地点：护理站
三、主持人：袁新爱
四、参加人员签名：冉文岩刘晓阁姚梦茜李丽卢秋颖刘杰
五、(1)科室质控评价标准:
柱状图对比：
(2)科室质控评价标准:
柱状图对比：
六、同比9月份下降及护理部反馈下降的是基础护理、院内感染、护理安全及护理满意度。
其存在问题的原因分析及整改措施:
（一）急救车物品方面：
1、存在的问题：
（1）护士不知晓使用开口器的注意事项。
（2）护士不知晓麻醉喉镜的使用方法。
2、刘杰护士原因分析：
（1）抢救车不经常使用，抢救器材使用不熟悉。
（2）麻醉喉镜通常是医生操作，护士未进行统一培训。
3、整改措施：
（1）每月进行抢救器材的培训并考核。
（2）组织抢救应急演练。
（3）医护共同学习，指导护士正确使用麻醉喉镜的演练。
（二）护理文书方面
1、存在问题：
（1）脉搏与体温本不一致。
（2）大便没有填写。
（3）无体位医嘱。
2、刘晓阁护士原因分析：
（1）绘制体温单不认真。
（2）绘制完没检查。
（3）医生不知道应下体位医嘱。
（4）医嘱班未认真校对医嘱。
3、整改措施：
（1）加强护士责任心，指控内容与奖金挂钩。
（2）形成习惯，绘制完体温单后检查一遍。
（3）对医生及全体护士进行医嘱培训。
（4）与主任沟通，做好医生的指控。
（三）分级护理方面
1、存在问题：
（1）责护不知晓负责患者的数量。
（2）责任护士不知晓其管理病人的年龄。
（3）患者指甲有污垢。
（4）患者暂停吸氧后，吸氧管未悬挂保存。
2、刘杰护士原因分析：
（1）病人流动性较大，随时有新入和临时初样病人。
（2）所管病人较多，不能记住病人的年龄。
（3）基础护理不到位，未予重视。
（4）病人比较随意，责护宣教巡视不到位。
3、整改措施：
（1）做好接交班。
（2）熟悉并掌握病人信息。
（3）重视基础护理，除基础护理日，新入院病人本班做好基础护理。
（4）加强用氧的宣教，持续吸氧病人暂停吸氧时，氧气管应悬挂避污保存。
（四）压疮方面
1、存在问题：
压疮分期知晓不全。
2、姚梦茜护士原因分析：
（1）不能熟练掌握压疮的分期，对压疮相关知识没有重视。
（2）护士长的监管不到位。
3、整改措施：
(1)利用晨会时间共同学习关于压疮的相关知识。
(2)护士长加强卧床病人的监管，与绩效挂钩，奖优罚劣。
（五）护理满意度方面
1、存在问题
静脉输液时护士不能经常巡视病房，不等叫液。
2、李丽护士分析原因
（1）护士没有合理利用空闲时间进病房与患者进行沟通。
（2）上午护理工作较多，接到患者叫液电话是未使用礼貌用语，病人有情绪。
（3）护理人员较少
3、整改措施
还也是与患者沟通，注意同病室的病人剩余液量，合理利用时间。
（五）病区管理的问题
1、存在的问题
（1）护士不知晓探视陪床制度。
（2）病房内物品乱地面脏。
2、卢秋影护士分析原因
（1）护士掌握不全，长时间没有培训被遗忘。
（2）病人长时间住院，病情较重，东西多没地儿摆放。
3、整改措施
（1）加强培训，做到人人知晓
（2）病人物品尽量带回家，只留下生活必需品。
（3）责护及护工及时监督病房卫生
七、效果评价：
（1）针对10月份的问题及未达标的项目有急救车物品、护理文书、分级护理、压疮问题、护理满意度及病区管理希望在11月份
能力做好整改，提升护理水平。
（2）对于10月份的问题及下降的项目继续关注及督查，做好质量控制。
护士长袁新爱总结发言：今天大家的汇报都很认真，其中我发现大家对质控检查方法正确。
但整改还是不具有可操作性，大家未能够认真分析并制定整改措施，而是为了完成任务而完成任务，导致制定的整改措施不合理，不具有操作性。
再有，我们的责任制整体护理虽然略有提高，但离我们的目标值还很远，所以责任制整体护理仍然是我们十月份的重点，给大家提出了几点要求：
1、大家要认真分析做好整改措施。
2、制定的整改措施要深入内涵，并关注其效果。
3、大家对自己负责的项目要熟悉掌握。
4、整改无效不理想时，要及时重新制定新的整改措施。
10月份肿一无护理不良事件。