个人健康信息调查表88789

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健康档案调查表

健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。

(完整版)个人健康信息登记表

既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
住院
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

健康检查表

健康检查表一、个人资料•姓名：•性别：•年龄：•身高：•体重：•联系方式：二、基本信息•检查日期：•检查时间：•检查地点：三、生活方式1. 饮食习惯•是否遵循平衡饮食原则？•是否有均衡的三餐？•是否有吃夜宵的习惯？•是否喜欢吃高热量、高脂肪食物？•是否有喝酒、吸烟的习惯？2. 运动情况•是否有参加适量的运动？•是否有长时间的久坐习惯？•是否有定期锻炼的计划？•是否有按时进行运动的习惯？四、健康状况1. 身体指标•是否经常测量血压、体温？•是否有体重过轻或过重的情况？•是否有睡眠不足的现象？2. 身体症状•是否经常感到疲劳、头晕？•是否经常出现胃痛、腹泻等消化系统问题？•是否经常有感冒、发烧等呼吸道问题？•是否有皮肤问题，如瘙痒、红肿等？•是否出现过意识丧失、呼吸困难等严重情况？3. 疾病和药物使用情况•是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？•是否有正在服用的处方药物？•是否有正在服用的非处方药物或保健品？•是否对某些药物过敏？五、心理健康状况1. 压力水平•是否经常感到焦虑、紧张？•是否有睡眠问题，如失眠、噩梦等？2. 情绪状况•是否经常出现情绪低落、抑郁？•是否有情绪爆发、易怒的情况？3. 心理健康问题•是否有过受过心理创伤或严重的打击？•是否经常感到孤独、无助？六、建议和注意事项1.饮食方面：•建议保持均衡饮食，适量摄入蛋白质、碳水化合物和脂肪。

•避免暴饮暴食、烟酒过量。

•多吃水果、蔬菜，摄入足够的纤维。

2.运动方面：•建议坚持适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。

•避免久坐不动，每两小时起身活动一下。

•如果有特殊情况，如慢性病或运动障碍，请咨询医生建议。

3.健康检查方面：•建议定期进行身体检查，包括血压、血糖、血脂等指标的检测。

•如果有任何身体不适或症状加重，请及时就医。

4.心理健康方面：•建议保持良好的心理状态，学会释放压力，寻找适合自己的放松方式。

•如果有心理问题严重影响日常生活，请及时咨询心理医生的帮助。

个人健康信息调查表88789

个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况1.姓名身份证号2.性别口男口女3.出生日期4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址 9.联系电话二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2.体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量 ml/日3.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无五、体格检查1.一般检查2.实验室检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）餐后2小时血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）3.其他检查B超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度六、病史及用药情况记录日期年月日鞠躬尽瘁，死而后已。

个人健康信息调查表88789

个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况1.姓名身份证号2。

性别口男口女3。

出生日期4。

民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6。

文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8。

通讯地址9。

联系电话二、目前健康状况1.总体来讲,您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3。

同一年前相比,您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4。

在近一年内,您曾试图减过体重吗？口否口是5。

您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗? 口未测口测过7。

是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常：□否□是9。

慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1。

1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1。

4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5—7两口2—4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1。

6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1。

7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1。

8每人每月植物油消费量:口＞4斤口3-4斤口2—3斤口＜2斤1。

9每人每月食盐消费量：口≥8两口6—7两口4—5两口＜4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1。

11您通常一日吃几餐? 口两餐口三餐口四餐口五餐以上2。

(完整版)健康调查表

(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。

谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。

如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。

个人健康调查表

5.爱生气（）
40.经常伏案工作（）
6.眼睛易疲劳（）
41.常吸烟或二手烟（）
7．脚凉或怕冷（）
42.胃怕凉（）
8．尿频（）
43.经常胃胀（）
9.水肿（）
44.口香（）
10．腿沉（）
45.口咸（）
11.耳鸣或耳背（）
46.口苦（）
12经常腰酸或疼（）
47.口酸（）
13.脖子僵硬（）
48.眼花（）
14.经前乳腺胀痛（）
个人健康调查表个人编号：
姓名：
性别：
出生日期：
电话：
通信地址
邮编：
工作单位
E-mail：
教育状况
身高：
体重：
QQ：
（一）个人有关信息调查
35.常11点后睡觉（）
1.生气时胃不舒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（）
36.生活工作压力大（）
2.经常口干（）
37.平时喝水情况（）
3.怕烟味（）
38.运动少（）
4.鼻干或有鼻炎（）
39.常用电脑（）
57.健忘（）
23.常在饭店就餐（）
58.手心热（）
24.炒菜油大或吃肥肉多（）
59.便秘（）
25.每周吃鱼少于两次（）
60.常感冒（）
26.常吃洋式快餐（包装、油炸、烧烤）（）
61.牙齿松动（）
27.经常吃的太饱（）
62.大便排不净（）
28.喜欢喝冷饮（）
63.夫妻生活多（）
29.喝酒多（）
64.月经量小（）
49.低血糖（）
15.盆腔两侧隐隐胀痛（）
50头疼（）
16.小腹肿块（清晨小便前显示）（）
51.恶心（）
17.痛经（）

个人健康信息登记表

1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾
7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
□ 确认时间年月/ □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月
□ 确认时间年月/ □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月
个人健康信息登记表(总2页)
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1 常住 2 暂住 3流动 4 其他
民族
1 汉族 2 少数民族
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
填表人：填表时间：年月日
手术
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
外伤
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
住院
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
输血
1 无 2 有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□

学校学生个人健康信息报告表 (模板)

返校前一个月内是否有湖北、广东、黑龙江旅居史
返校前14天内是否出现过发热、腹泻或呼吸道症状
是否连续14天进行无间断健康签到
其它需要补充报告的事项
是否按规定需要做核酸检测
核酸检测结果
承诺
签名
在新冠肺炎疫情防控期间，本人知晓国家、地方和学校疫情防控期间的管理规定，为全力做好学校新冠疫情的防控工作，确保不将疫情输入校园，我承诺以上报告信息真实，如因报告不实而导致疫情输入校园，本人愿意承担一切责任乃至法律责任。
签名：
年月日
学校学生个人健康信息报告表
姓名
学院
班级
家庭地址
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者
是否是没有解除隔离的治愈出院患者或发热留医观察者
家庭成员中是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者
是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触
是否与新冠肺炎“复阳”者有过密切接触
是否是新冠肺炎病例的传染源追踪过程

身体健康调查表模板

身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。

新冠肺炎-个人健康申报调查表

个人健康申报调查表
各位患者及家属：
您好！为防控新型冠状肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项“有”或“无”，“是”或“否”上打“√”。

体温：正常□异常□_____ ℃呼吸道症状：有□无□
1、14天内有无青岛等其他有病例报告地区旅居史：有□无□
2、14天内是否接触过来自青岛等其他有病例报告地区的发热、呼吸道症状患者：是□否□
3、14天内是否从境外回国或来华：是□否□
4、14天内是否接触过回国或来华人员：是□否□
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果你隐瞒上述情况或拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。

我已知晓并确认以上内容！
患者或家属签字：
年月日。

健康调查表格

健康调查表格个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 性别：[填写您的性别]
- 年龄：[填写您的年龄]
- 职业：[填写您的职业]
- 住址：[填写您的住址]
- [填写您的联系电话]
- 电子邮箱：[填写您的电子邮箱]
健康信息
1. 健康状况
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请列出所有疾病名称和诊断时间：2. 药物使用情况
- 是否正在使用处方药：[是/否]
- 如果是，请列出所有正在使用的药物名称和用药方法：
3. 运动及休闲活动
- 您每周参与运动的频率是多少次：[填写频率，如3次]
- 您每次运动的时长是多长时间：[填写时长，如30分钟]
- 您通常选择的运动类型是什么：
4. 饮食惯
- 您每日摄入的水果和蔬菜的量是否达到建议的5份：[是/否] - 您每日食用的主食种类是什么：
- 您每日摄入的奶制品和豆类是什么：
5. 心理健康状况
- 是否经常感到焦虑或压力过大：[是/否]
- 如果是，请简要描述原因和影响：
6. 日常生活惯
- 您每日睡眠的时间是多长：[填写时间，如8小时]
- 您是否经常在工作或研究中长时间保持同一个姿势：[是/否] 其他注意事项
请提供任何其他您认为对您的健康状况有影响的信息或注意事项。

---
以上是健康调查表格，请填写完整，谢谢！。

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表编号姓名性别年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型 1 常住 2 暂住 3流动 4 其他民族 1 汉族 2 少数民族血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详职业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚生活状态1独居 2 空巢 3其他医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8其他特殊人群1否是：2 0-6岁儿童 3孕产妇 4 65岁及以上老年人 5 育龄妇女药物过敏史1无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5其他既往史疾病1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他□确认时间年月/ □确认时间年月/ □确认时间年月□确认时间年月/ □确认时间年月/ □确认时间年月手术 1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间外伤 1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间住院 1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间输血 1 无 2 有：原因1 时间 /原因2 时间家族史父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史1无 2有：疾病名称：。

个人健康信息登记表

1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
既往史
疾病
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月
□ 确认时间年月/ □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月
生本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
1 否是：2 0—6 岁儿童 3 孕产妇 4 65 岁及以上老年人 5 育龄妇女
4 贫困
药物过敏史 1 无有:2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他
子女
□/□/□/□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史 1 无 2 有：疾病名称：
残疾情况
1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/□/□/□/□/□/□
个人健康信息登记表
编号身份证号码工作单位联系电话
姓名监护人姓名
性别合疗证号详细住址
年龄监护人电话
常住类型 1 常住 2 暂住 3 流动 4 其他
民族 1 汉族 2 少数民族
血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详/RH 阴性:1 否 2 是 3 不祥
文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
家族史
手术 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间