临床用血质量指标(2019版)
2019科室医疗质量与安全管理质量指标及监控目标
钦州市第二人民医院神经外科质量与安全目标管理指标类目指标目标执行部门监督部门效益指标平均住院日（天）≤9.5 各临床科室质控科三日确诊率≥95% 各临床科室质控科择期手术术前平均住院日（天）≤3天各手术科室质控科病床使用率（床）≤93% 各临床科室质控科三、四级手术率≥20% 各手术科室质控科住院患者危重（C、D）比≥15% 各临床科室质控科费用指标门诊人均费用增长≤7% 各临床科室质控科住院医疗人均费用增长≤7% 各临床科室质控科大额医疗费用患者病情分析率100% 各临床科室医务科医疗质量指标医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科院内急会诊到位时间≤10分各临床科室医务科门诊与出院诊断符合率≥90% 各临床科室医务科治愈好转率≥90% 各临床科室质控科入出院诊断符合率≥95% 各临床科室质控科临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 各临床科室质控科手术冰冻与蜡病理诊断≥95% 病理科质控科手术前后诊断符合率≥95% 各手术科室质控科急危重抢救成功率≥85% 各临床科室质控科围手术期患者死亡率下降或合理各手术科室医务科无菌手术切口甲级愈合率≥97% 各手术科室医务科医疗安全（不良）事件报告例数≥250例各科室、各部门医务科住院终末病历甲级率（二级质控）≥90% 各临床科室质控科住院环节病历优级率≥90% 各临床科室质控科门诊病历合格率≥90% 各临床科室门诊办门诊处方合格率≥95% 各临床科室门诊办各种检查申请单合格率≥90% 各临床科室和门诊科室医务科、门诊部手术安全核查表100% 各手术科室医务科法定传染病报告率100% 各临床科室预防保健科三基考试合格率100% 各临床科室医务科住院超30天患者病情分析率100% 各临床科室医务科住院危重患者抢救成功率≥80% 各临床科室医务科法定传染病报告率（门诊）100% 各门诊科室门诊部门诊三次确诊率≥90% 各门诊科室门诊部出院患者随访率≥80% 各临床科室和护理单元医务科、护理部临床路径管理住院临床路径管理每科室1个病种以上各临床科室质控科符合临床路径标准的患者入组率≥60% 各临床科室质控科入组后完成率≥80% 各临床科室质控科临床路径管理病种单病种总费用增幅下降或合理各临床科室医务科临床路径管理病种治愈及好转率提高或合理各临床科室医务科平均住院日下降或合理各临床科室质控科平均费用增长≤6% 各临床科室质控科临床路径管理病种死亡率下降或合理各临床科室医务科2周内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室医务科30天内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室医务科非计划再次手术比例下降或合理各临床科室质控科并发症比例下降或合理各临床科室质控科单病种管理住院单病种管理每科室1种以上各临床科室质控科院内自选病种质量控制合格100% 各临床科室质控科单病种管理卫生厅指定病种质量控制合格100% 各临床科室质控科卫生部指定病种信息病例上报率100% 各临床科室质控科卫生部单病种各项指标达标或合理比例增长或合理各临床科室质控科药品使用指标住院基本药物收入占总药品收入比例≥30% 各临床科室医务科、药剂科住院抗生素使用率≤60% 各临床科室医务科、药学部DDD ≤40 各临床科室医务科、药学部住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例≥30% 各临床科室医务科、药学部接受限制级抗菌药物治疗标本送检比例≥50% 各临床科室医务科、药学部接受特殊级抗菌药物治疗标本送检率≥80% 各临床科室医务科、药学部全院药品费用占总收入比例≤39% 各临床科室医务科、药学部I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30% 各临床科室医务科、药学部门诊基本药物收入比例占药品总收入比例≥30% 各临床科室医务科、药学部门诊抗菌药物处方≤20% 各临床科室医务科、药学部介入诊断预防使用抗菌药物比例0 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物选择合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物疗程合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部临床用血管理开展成分输血比例≥85%输血科、临床科室医务科输血适应症合格率≥90%输血科、临床科室医务科输血科和临床科室人员对输血相关制度知晓率100%输血科、临床科室医务科输血前检测率100% 临床科室医务科临床用血管理输血治疗知情同意书签署率100% 临床科室医务科血体输血率≥25% 临床科室医务科输血病程记录合格率≥90 临床科室医务科大量用血报批审核率100%输血科、临床科室医务科医院感染院内感染率≤10% 各临床科室医院感染管理科手术部位感染率同比下降或合理各手术科室院感科无菌切口感染率≤1.5% 各手术科室医院感染管理科医院感染现患调查核查率≥96%各临床医技科室、门诊、护院感科医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求各护理单元护理部、院感科医疗服务指标院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务科医护人员及患者对行政后勤和药剂、检验、放射科等内部服务科室满意度≥90% 相关单位质控科出院患者满意度≥90%各临床医技科室和护理单元质控科门诊患者满意度≥90% 各门诊科室门诊部急救设备完好率100% 各护理单元护理部、器械科。
临床用血评价及公示管理制度
临床用血评价及公示管理制度一、背景随着医疗技术的不断发展，临床用血成为救治患者的重要手段之一。
临床用血不仅仅是一个技术问题，同时也涉及到医疗安全、资源合理利用、医疗费用等多个方面的问题。
为了规范和管理临床用血，保障病人的安全和权益，建立适当的评价及公示管理制度就显得尤为重要。
二、目的建立关于临床用血评价及公示管理制度，着力于提高临床用血的质量，促进医疗资源的合理利用，保障患者用血的安全和有效性。
三、内容1.评价机制：建立定期的用血评价机制，由医院血液科、质控部门等相关部门共同参与。
评价内容包括用血量、用血指征、临床效果等。
评价结果将作为医院的绩效考核指标之一，对医务人员的绩效进行考核。
2.公示规定：医院应当建立临床用血公示管理制度，定期向社会公示用血质量、用血量等相关信息。
公示内容包括用血质量指标、用血效果评价、不良反应、废弃率等。
公示形式可以包括在医院门诊、宣传栏、医院网站等进行公示。
3.信息保护：在公示过程中，医院应当保护患者个人隐私信息，严格遵守医疗机构保密规定，不得将患者个人身份信息进行泄露。
4.风险提醒：在公示过程中，医院应当向患者明确告知用血可能存在的风险，提醒患者在接受用血前做好知情同意。
医院应当建立用血不良反应监测和报告制度，对发生的不良反应及时进行跟踪和处理，并向社会公示。
5.建立问责机制：对于用血方面存在安全隐患、质量问题的医院，将进行相应的问责处理。
包括对相关医务人员进行警告、记过或者追究责任等。
四、建议为了建立临床用血评价及公示管理制度，我们建议各级医疗机构应当积极响应国家相关政策文件，建立健全三级用血质量管理网络，推动临床用血评价及公示制度的实施。
强化医疗机构内部的组织管理，加强血液科、质控科等部门之间的协作，共同推动用血质量管理工作。
在公众教育方面，医疗机构应当加强用血知识普及，促进患者对用血过程的充分了解和知情同意。
鼓励医务人员不断提高自身的专业技术水平，提升用血操作的规范性和安全性。
临床输血技术规范2019
临床输血技术规范2019为规范和指导医疗机构使用血液资源，本规范根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）制定。
血液资源必须得到保护和合理应用，以避免浪费和不必要的输血。
临床医师和输血医技人员应该严格了解输血适应证，并正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
二级以上医院应该设立独立的输血科（血库），负责技术指导和实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
经治医师应逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
在决定进行输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
经治医师等对患者家属进行动员，填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。
对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。
确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。
医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。
骨代谢生化指标临床应用专家共识(2019)
骨代谢生化指标临床应用专家共识(2019)张萌萌; 张东伟; 毛未贤; 马倩倩; 高远; 郭郡浩; 张红红; 张晓梅; 印平; 赵方; 晁爱军; 张秀珍; 张岩; 李英华; 李毅中; 赵国阳; 董红宇; 吴岩; 吴涤; 邹军; 周惠琼; 邓伟民; 张智海; 徐辉; 葛继荣; 王永福; 黄宏兴; 史晓林【期刊名称】《《中国骨质疏松杂志》》【年(卷),期】2019(025)010【总页数】16页(P1357-1372)【关键词】骨代谢; 钙磷代谢调节指标; 骨形成标志物; 骨吸收标志物; 激素; 细胞因子【作者】张萌萌; 张东伟; 毛未贤; 马倩倩; 高远; 郭郡浩; 张红红; 张晓梅; 印平; 赵方; 晁爱军; 张秀珍; 张岩; 李英华; 李毅中; 赵国阳; 董红宇; 吴岩; 吴涤; 邹军; 周惠琼; 邓伟民; 张智海; 徐辉; 葛继荣; 王永福; 黄宏兴; 史晓林【作者单位】《中国骨质疏松杂志》社北京100102; 北京中医药大学糖尿病研究中心北京100029; 吉林省一汽总医院吉林长春130011; 中国人民解放军东部战区总医院江苏南京210002; 解放军总医院北京100853; 北京大学国际医院北京102206; 大连医科大学附属金山医院辽宁本溪117000; 辽宁省金秋医院辽宁沈阳110016; 天津医院天津300211; 同济大学附属同济医院上海200065; 上海中医药大学附属龙华医院上海200003; 上海市第五人民医院上海200240; 福建医科大学附属第二医院福建泉州362000; 江苏大学附属医院江苏镇江212000; 首都医科大学北京市石景山医院北京100043; 内蒙古医科大学内蒙古呼和浩特010110; 内蒙古科技大学包头医学院内蒙古包头014040; 上海体育学院上海200438; 中国人民解放军总医院第四医学中心北京100037; 中国人民解放军南部战区总医院广东广州510010; 航空总医院北京100012; 吉林大学吉林长春130012; 福建省中医药研究院福建福州350003; 内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院内蒙古包头014010; 广州中医药大学第三附属医院广东广州510240; 浙江中医药大学附属第二医院浙江杭州310005【正文语种】中文【中图分类】R336骨是具有新陈代谢的活组织，由破骨细胞吸收旧骨、成骨细胞生成等量新骨取代以完成骨转换，在伴随人一生的骨转换过程中，骨代谢生化指标(bone metabolism biochemical indicators)发挥重要调节作用[1]。
临床输血技术规范2019版征求意见稿
临床输血技术规范2019版征求意见稿近日，国家卫生健康委医政医管局向全国各省自治区直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委医政医管处（局），中华医学会、中国医师协会、中国输血协会下发了再次征求《临床用血技术规范（2019版征求意见稿）》意见的函。
全文内容如下：临床用血技术规范（2019 版）(征求意见稿)前言《临床输血技术规范（2000版）》自施行以来，对促进临床用血规范化管理和输血医学专业学科建设，提高患者输血安全发挥了重要作用。
为不断适应输血医学的发展要求，我委组织相关单位和专家对规范进行系统梳理，按照保留现有体系框架、追踪临床输血前沿技术发展趋势、逐步提高标准要求、持续提高患者输血安全的思路，对规范进行修改完善，制定了《临床用血技术规范（2019版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》正文包括总则、患者血液管理、输血前评估和告知、输血申请、输血相容性检测、血液出入库和库存管理、输血、输血后评价等共9章，对临床输血的关键技术和环节做出相应规定。
其中一些是原则性规定，医疗机构在制定本单位操作规范时应当根据实际情况进一步细化。
以“宜”表述的内容为推荐性内容。
本《规范》的附件一、二、三和四为规范性附件。
附件五为资料性附件，供医疗机构参考。
各医疗机构应当按照国家相关法律、法规、规章、技术规范和标准，以及本《规范》的要求，结合具体工作实际，编制适合本医疗机构使用的技术操作规范。
如有关血液标准、规范与《规范》存在不一致的地方，以《规范》规定为准。
本《规范》自xxxx年x月x日起施行。
《临床输血技术规范（2000 版）》同时废止。
第一章总则第一条为规范医疗机构科学合理用血，保障用血安全，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》制定本规范。
本规范适用于各级各类医疗机构临床用血工作。
第二条血液是有限的宝贵资源，应当加以保护，合理应用，让更多患者受益。
医疗机构应当积极向患者及其家属宣传无偿献血知识，动员和鼓励其参与无偿献血活动。
病案管理质量控制指标(2021版)
病案管理质量控制指标（2021年版）一、人力资源配置指标指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-01）定义：单位时间内，每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数。
计算公式：住院病案管理人员月均负担出院患者病历数= 出院患者病历总数同期住院病案管理人员实际工作总月数说明：1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、整理、扫描、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作的人员。
2.实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总和（下同）。
指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数（MER-HR-02）定义：单位时间内，每名门诊病案管理人员每月平均负担的门诊患者病历数。
计算公式：门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数= 门诊患者病历总数同期门诊病案管理人员实际工作总月数说明：1.门诊病案管理人员是指专职从事门诊病案资料整理、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作的人员。
2.门诊患者病历总数按同期门诊实际诊疗人次计算。
指标三、病案编码人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-03）定义：单位时间内，每名病案编码人员每月平均负担的出院患者病历数。
计算公式：病案编码人员月均负担出院患者病历数= 出院患者病历总数同期病案编码人员实际工作总月数说明：病案编码人员是指对出院病历病案首页各数据项进行信息录入，包括对疾病、手术操作信息进行 ICD 编码及审核等工作的专业技术人员。
二、病历书写时效性指标指标四、入院记录 24 小时内完成率（MER-TL-01）定义：单位时间内，入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。
计算公式：入院记录24小时内完成率= 入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数×100%同期住院患者病历总数指标五、手术记录24小时内完成率（MER-TL-02）定义：单位时间内，手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。
糖尿病临床常用生化指标
•
2/21/2019
6、胰岛素与血清C-肽
胰岛B细胞
胰岛素原
水解
胰岛素和c肽
胰岛素——分泌入血后其生物活性很快即被肝降解． C 肽——清除率慢，且不受外源性胰岛素影响，能较准确反映 胰岛B细胞功能
2/21/2019
7、血清脂质和脂蛋白、载脂蛋白
(1)．血清脂质检测——胆固醇、甘油三酯 (2)．血清脂蛋白检测——HDL、LDL (3)．血清载脂蛋白检测——apoA、apoB
OGTT参考值: 空腹血糖3.9-6.1mmol/L, 30-60分钟血糖达高峰值(7.8-9.0mmol/L),不超过11.1mmol/L，
2小时不超过7.8mmol/L
3小时恢复至空腹水平， 各次尿糖均为阴性 临床意义: • • • • • 诊断糖尿病 判断糖耐量异常(IGT) 平坦型糖耐量曲线 储存延迟型糖耐量曲线 鉴别低血糖
糖尿病这个病名就是因为尿糖的发现，目前，糖尿病已经 成为一个公认的病名，但是内涵却发生了很大的变化。人们 已经不再把糖尿病简单理解成尿里含糖。实际上，健康的人 尿里也偶见尿糖。
2/21/2019
9、尿糖
• 尿糖检查是早期诊断糖尿病最简单的方法。 • 血糖越高尿糖也越多，能够出现糖尿的最低血糖水 平即为肾糖阈。 • 正常人的肾糖阈为8．9～10毫摩尔/升(160～180毫 克/分升)。健康人在饭后血糖也不会超过8．9毫摩 尔/升(160毫克/分升)。 • [参考值] 定性：阴性（－） 定量：<2.8mmol/24h(<0.5g/24h)。 浓度为0.1-0.8mmol/L(1-15mg/dl)。
2/21/2019
Thank you!
2/21/2019
2/21/2019
临床用血考评标准解读
指标解释：某机构某年符合医院合理用血规定或
临床有充分理由的输血次数与同期输血总次数之比。
计算公式：合理助于减少输 血风险，节约宝贵的血液资源，是反映临床 输血技术的质量指标。
输血前评估率
指标解释：某机构某年输血病例中对是否需要输
血进行了评估的输血次数与同期输血总次数之比。
×100%
意义：同级、同类型医疗机构进行比较，分析差别 原因，有助于提高手术科室用血水平，是反映手术 技术水平和临床掌握输血适应证的质量指标。
标本不合格率
指标解释：某机构某年不符合医院输血标本合格定义
的标本数与同期输血科（血库）接受的标本总数的比率。
计算公式：标本不合格率=
×100%
意义：不合格的标本对检测结果造成直接影响， 严重威胁临床输血安全，是临床输血质量控制的 过程指标。
计算公式：输血不良反应率=
×100%
意义：定期统计分析输血不良反应率有助于 发现血液安全隐患，是临床输血质量控制的结 果指标。
血液报废率
指标解释：某机构某年报废的血袋数与同期入库血袋
总数的比率。
计算公式：血液报废率=
×100%
意义：分析报废原因，减少血液浪费， 是临床输血质量控制的结果指标。
合理用血率
科研与教学
2017-5-25
27
2017-5-25
28
2017-5-25
29
2017-5-25
30
谢谢聆听
2017-5-25
31
标准框架
管理评价
5大条，27小条
四部分
技术评价
3大条，12小条
指标评价
35项
科研与教学
8大条，11小条
管理评价
医疗机构临床用血管理办法2019
医疗机构临床用血管理办法2019医疗机构临床用血管理办法（xx年6月7日原卫生部令第58号公布，根据xx年2月28日《国家卫生健康委关于修改〈职业健康检查管理办法〉等4件部门规章的决定》第一次修订）第一章总则第一条为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》，制定本办法。
第二条卫生部负责全国医疗机构临床用血的监督管理。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域医疗机构临床用血的监督管理。
第三条医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。
第四条本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。
第二章组织与职责第五条卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是：（一）协助制订国家临床用血相关制度.技术规范和标准；（二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平；（三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；（四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。
卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。
第六条各省.自治区.直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导.评价和培训等工作。
第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。
医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。
第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。
主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门.输血科.麻醉科.开展输血治疗的主要临床科室.护理部门.手术室等部门负责人组成。
医务.输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。
心血管介入诊疗技术临床应用质量控制指标(2019版)
XX市心血管介入诊疗技术临床应用质量控制指标（2019年版）一、冠心病介入技术临床应用质量控制指标（一）术后即刻冠状动脉造影成功率定义：术后即刻冠状动脉造影成功的例数占接受冠脉介入治疗患者例数的百分比，术后即刻冠状动脉造影成功是指支架术后病变残余狭窄<20%或单纯PTCA术后病变残余狭窄<50%，且TIMI 3 级。
计算公式：术后即刻冠状动脉造影成功率=术后即刻冠状动脉造影成功例数×100%接受冠脉介入治疗患者例数意义：反映整体上技术是否成功。
(二)临床成功率定义：符合术后即刻冠状动脉造影成功标准，且24小时内无死亡的例数占接受冠脉介入治疗病例数的百分比。
计算公式：临床成功率=临床成功例数×100%接受冠脉介入治疗患者例数意义：反映整体上病例临床成功。
（三）住院死亡率定义：住院期间死亡病例数占接受冠脉介入治疗病例数的百分比。
计算公式：×100%住院死亡率=住院期间死亡病例数接受冠脉介入治疗患者例数意义:最重要临床结局指标。
（四）择期冠脉介入治疗死亡率定义：择期冠脉介入治疗住院期间死亡病例数占接受择期冠脉介入治疗病例数的百分比，择期冠状动脉介入治疗是指除STEMI患者接受的P-PCI以及NSTE ACS患者接受的急诊PCI以外的介入治疗。
计算公式：择期冠脉介入治疗住院期间死亡率=择期冠脉介入治疗住院期间死亡病例数×100%接受择期冠脉介入治疗患者例数意义: 反映介入治疗水平的指标。
（五）严重并发症发生率定义：住院期间发生急性心肌梗死、心脏压塞、恶性心律失常、需要输血或危及生命的出血事件等严重并发症的例数占接受冠脉介入治疗病例数的百分比。
计算公式：×100%严重并发症发生率=严重并发症发生例数接受冠脉介入治疗患者例数意义：临床结局指标。
（六）例次支架数定义：每例次手术中置入支架的个数。
计算公式：×100%例次支架数=支架数接受冠脉介入治疗患者例数意义：反映整体器械使用合理性的指标。
三级医院评审标准(2020年版)：重点专业质量控制指标
（十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率
（十一）血管内导管相关血流感染发病率
（十二）呼吸机相关肺炎发病率
（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率
（一）每千单位用血输血专业技术人员数
（二）《临床输血申请单》合格率
（三）受血者标本血型复查率
（四）输血相容性检测项目室内质控率
七、临床用血质量 （五）输血相容性检测室间质评项目参加率
（三）急诊各级患者比例
（四）抢救室滞留时间中位数 三、急诊专业医疗 （五）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门 药时间达标率
质量控制指标 （2015 年版） （六）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门 球时间达标率
（七）急诊抢救室患者死亡率
（八）急诊手术患者死亡率
（九）ROSC 成功率
（2015 年版） （九）室间质评项目参加率
（十）室间质评项目不合格率
（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）
（十二）实验室内周转时间中位数
（十三）检验报告不正确率
（十四）危急值通报率
（十五）危急值通报及时率
（一）每百张病床病理医师数
（二）每百张病床病理技术人员数
（三）标本规范化固定率
（四）HE 染色切片优良率
（五）免疫组化染色切片优良率
五、病理专业医疗 （六）术中快速病理诊断及时率 质量控制指标 （七）组织病理诊断及时率 （2015 年版） （八）细胞病理诊断及时率
（九）各项分子病理检测室内质控合格率
（十）免疫组化染色室间质评合格率
（十一）各项分子病理室间质评合格率
（十二）细胞学病理诊断质控符合率
（十三）术中快速诊断与石蜡诊断符合率
（十）ICU 气管插管拔管后 48h 内再插管率
临床输血技术规范2019
临床输血技术规范：为在各级医疗机构中推广科学、合理用血技术，杜绝血液的浪费和滥用，保证临床用血的质量和安全，卫生部于2000年6月1日发布根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》组织专家制定了《临床输血技术规范》，本规范自2000年10月1日起实施。
总则：第一条为了规范、指导医疗机构科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）制定本规范。
第二条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
第四条二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
输血申请：第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
《输血治疗同意书》入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
第七条术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
第八条亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
第九条患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。
第十条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
XX市人民医院医疗质量管理与单病种精细化管理系统项目建设要求
XX市人民医院医疗质量管理与单病种精细化管理系统项目建设要求本次项目以全院医疗质量数据为抓手，围绕全面医疗质量管理，共分为搭建质控数据中心、质控管理、医务管理、单病种上报四大功能模块，在具体建设过程中，要求应满足如下技术要求：1. 基本要求（一）系统集成系统必须与XX市人民医院信息系统集成平台无缝对接，符合《XX市人民医院集成平台标准接口技术规范》的全部要求。
（二）规范及标准系统应符合《全国医院信息化建设标准与规范》、《基于电子病历的医院信息平台技术规范》、《电子病历共享文档规范》、《电子病历基本数据集》、《医疗服务基本数据集》、《疾病管理基本数据集》等信息系统建设规范。
系统满足电子病历系统应用水平分级评价8级的要求；满足互联互通标准化成熟度测评五级甲等的要求；医院智慧服务分级评估5级评审要求；医院智慧管理分级评估5级要求。
系统应符合《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》等输血管理规范。
（三）信息安全信息系统应符合《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》三级要求。
系统设计必须符合国家有关信息安全方面的法律、法规要求，具备应急处理预案，保证系统稳定运行，满足医院7×24小时服务要求。
系统所有涉及的加密算法必须采用国密算法。
（四）电子签名系统应与医院数字签名认证系统对接，实现合法的电子签名，以及相关文书的无纸化归档。
2. 总体技术要求1)服务器采用Unix、Linux、Windows等主流操作系统。
2)应用展现可以采用主流的浏览器，包括但不限于IE、Google Chrome、Safari等；3)系统采用B/S架构，纯Web操作环境，输入URL地址，即可访问。
4)开发语言：JA V A、C#、Python等主流开发语言；5)数据库：Oracle、SQL Server、MySQL、Postgresql等数据库；3. 质控数据中心建设3.1 数据源管理1)支持对目前市面上各类数据库的数据源进行采集，包括Mysql、Postgresql、Hive、Spark、Oracle、Sqlserver、DB2接口等；2)支持对数据源的创建，包括数据源类型、数据源名称、描述、IP主机名、端口、用户名、数据库等；3)支持对整个系统所有的数据源进行统一展示与管理，包括新增、删除、修改的设置，管理员可点击查看数据源的详细信息；3.2 数据采集与集成1)支持批量抽取数据任务，可通过设置数据源类型、数据源以及对应的数据表，即可对源数据进行预览。
血液透析技术临床应用质量控制指标(2019年版)
XX市血液透析技术临床应用质量控制指标（2019年版）一、血液透析医患比定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）的比例。
计算公式：血液透析医患比=从事血液透析固定岗位(本院)医师总数同期接受血液透析患者总例次数（1000人次）×100%意义：反映同期血液透析医患配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
二、血液透析医护比定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）医师总数占同期固定在岗（本院）的护士（师）的总数比例。
计算公式：血液透析医护比=从事血液透析工作固定岗位(本院)医师总数同期固定在岗(本院)的护士(师)的总数×100%意义：反映同期血液透析治疗医护资源配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
三、血液透析技师与透析机比例定义：从事血液透析工作固定在岗（本院）技师总数占同期固定血透机（本院）总数比例。
计算公式：血液透析技师与透析机比例=从事血液透析工作固定岗位(本院)技师总数同期固定血透机(本院)总数×100%意义：反映从事血液透析技师与血透机的配比情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
四、隧道型导管比例定义：确定时段的血液透析患者中，以隧道型导管为血管通路的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。
计算公式：隧道型导管比例=确定时段的以隧道型导管为血管通路的患者总数同期接受血液透析治疗的患者总数×100%意义：反映血管通路的类型情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
五、传染性疾病比例定义：确定时段的血液透析患者中，血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数与同期接受血液透析患者总数的比例。
计算公式：传染性疾病比例=确定时段的血清标记物（HBV,HCV,HIV,TP）为阳性的患者总数同期接受血液透析治疗的患者总数×100%意义：反映血液透析患者中传染性疾病患者比例情况，属于血液透析医疗质量的重要结构性指标之一。
临床用血质量控制指标【最新版】
临床用血质量控制指标(2019年版)一、每千单位用血输血专业技术人员数定义:输血科(血库)专职专业技术人员数与医疗机构年度每千单位用血数之比。
医疗机构年度用血总单位数指医疗机构一年时间使用全血、红细胞成分和血浆的总单位数。
计算公式:每千单位用血输血专业技术人员数=输血科(血库)专职专业技术人员数÷(医疗机构年度用血总单位数/1000)意义:反映临床用血服务能力的指标。
评价输血专业技术人员配备是否与医疗机构功能、任务和规模等相适应。
二、《临床输血申请单》合格率定义:填写规范且符合用血条件的《临床输血申请单》数量占同期输血科(血库)接收的《临床输血申请单》总数的百分比。
计算公式:《临床输血申请单》合格率=[填写规范且符合用血条件的申请单数÷同期输血科(血库)接收的申请单总数]X100%意义:反映《临床输血申请单》填写及输血前评估的规范程度，体现医疗机构临床用血管理水平。
三、受血者标本血型复查率定义:是指输血科(血库)对受血者血液标本复查血型的数量占同期接收受血者血液标本总数的百分比。
计算公式:受血者标本血型复查率=(受血者血液标本复查血型数÷同期接收的受血者血液标本总数)X100%意义:是评价输血申请过程中是否规范开展受血者血液标本采集和检测的指标。
四、输血相容性检测项目室内质控率定义:开展室内质控的输血相容性检测项目数占医疗机构开展的输血相容性检测项目总数的百分比。
计算公式:输血相容性检测项目室内质控率=(开展室内质控的输血相容性检测项目数÷医疗机构开展的输血相容性检测项目总数)X100%意义:反映输血相容性检测项目室内质控的覆盖程度，是体现输血相容性检测日常质量管理的指标。
五、输血相容性检测室间质评项目参加率定义:参加室间质评的输血相容性检测项目数占所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数的百分比。
计算公式:输血相容性检测室间质评项目参加率=参加室间质评的输血相容性检测项目数÷所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数X100%意义:反映医疗机构开展输血相容性检测和参加输血相容性检测外部质量评价的情况，是体现输血相容性检测能力的重要指标。
国标全血及成分血释义解读(1)
择期手术患者根据其身体条件可 优先选择自体输血等。
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通则
5.2最小剂量原则
临床输血剂量应考虑输注可有效缓解病情的最小剂量。
【释义】 临床医生为患者选择输注剂量时应以缓解与输血相 关的病情为目的，而非输血后指标达到正常水平， 应避免不必要的输血，并减少血液资源浪费。输血 治疗前根据患者各项检测指标、病情、治疗或手术 方案评估输注后各项指标的预期水平及患者病情缓 解程度，申请理想状态下的最小输注剂量，，输注 后及时评价输注效果调整输注剂量。详细信息见各 章节“输注剂量”相关内容。 如患者所需剂量小于采供血单位或部门可提供的最 小规格，则发放最小规格的血液成分。
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通则
5.6 有效输注原则
临床医生应对患者输血后的效果进行分析，评价输注
的有效性，为后续的治疗方案提供依据。
【释义】 有效性是指此次输血是否达到预期效果，适宜性是指此 次输血策略是否适合该患者。输血后的疗效评价可以为进一 步开展输血治疗、优化制定输血策略提供依据。 输血治疗的有效性评价主要包含：其一是观察患者症状 改善情况，其二是检测输血后相关指标，比较指标水平与输 血前的差异。 输血治疗的适宜性评价主要指多次输血后效果不佳、输 注无效或发生严重输血不良反应时，应及时分析查找原因， 重新制定适合患者的输血策略。如抗体漏检感染等引起血小 板输注无效等。
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通则 5.1不可替代原则
只有通过输血才能缓解病情和治疗患者疾病时，才考虑 输血治疗。
【释义】 临床医生宜首选其他治疗方案缓解病情或治疗患者
疾病，尽可能避免异体血液输注。 慢性贫血的患者通常能够耐受较低的血红蛋白（ H B ）
输血科在临床用血管理中的作用
·126·输血是医院医疗安全的一个重要部分，是在临床抢救和疾病救治中不可替代的治疗手段，输血管理工作的优劣不仅直接关系到医院的医疗质量，也是医院等级考核的指标之一[1]。
随着“输血医学”正式被增设为二级学科，输血科也从原来单纯开展配发血工作转变成集储血、输血相容性检测及临床科研教学为一体的新兴科室，同时还承担着参与临床会诊及指导临床合理用血的任务，为了探讨和分析我院输血科在临床用血管理中的作用，对我院输血科2019和2020年工作进行汇总和分析，汇报如下：1资料与方法1.1…资料：通过输血科信息管理系统统计汇总2019及2020年用血量及用血人次等相关指标，计算《临床输血申请单》合格率、千输血人次输血不良反应上报例数、手术台均用血量、手术患者自体输血率及出院患者人均用血量。
1.2…方法：依照《临床用血质量控制指标（2019年版）》规定计算《临床输血申请单》合格率、千输血人次输血不良反应上报例数、手术台均用血量、手术患者自体输血率及出院患者人均用血量，各血液成分用量以单位（U）计算：血浆以100ml为1U进行…计算。
2结果见表1。
3讨论临床上开展输血工作的过程中，由于操作过程较为复杂，需要临床科室的医护人员和输血科工作人员共同参与才能保证输血安全，这整个流程中，任何一个环节出现差错，都为导致输血安全隐患产生，因此，规范输血行为、督促输血参与人员严格执行输血相关法律法规是保证临床输血安全的有效手段。
目前，医院输血科除了完成储血与输血相容性检测的常规工作外，还要依据输血相关法律法规制定一系列的临床用血相关管理制度和管理规范，加强输血环节的管理工作，从而保证安全、合理、科学用血[2]，我院输血科依据《医疗机构用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，制定了《临床输血管理制度》以及输血科质量体系文件对整个输血流程进行规范，对输血申请、标本采集、输血相容性检测及血液核对等重点环节进行把关，避免输血事故的发生。
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临床用血质量控制指标
（2019年版）
一、每千单位用血输血专业技术人员数
定义：输血科（血库）专职专业技术人员数与医疗机构年度每千单位用血数之比。
医疗机构年度用血总单位数指医疗机构一年时间使用全血、红细胞成分和血浆的总单位数。
计算公式：每千单位用血输血专业技术人员数=输血科（血库）专职专业技术人员数÷（医疗机构年度用血总单位数/1000）
意义：反映临床用血服务能力的指标。
评价输血专业技术人员配备是否与医疗机构功能、任务和规模等相适应。
二、《临床输血申请单》合格率
定义：填写规范且符合用血条件的《临床输血申请单》数量占同期输血科（血库）接收的《临床输血申请单》总数的百分比。
计算公式：《临床输血申请单》合格率=[填写规范且符合用血条件的申请单数÷同期输血科（血库）接收的申请单总数]X100%
意义：反映《临床输血申请单》填写及输血前评估的规范程度，体现医疗机构临床用血管理水平。
三、受血者标本血型复查率
定义：是指输血科（血库）对受血者血液标本复查血型的数量占同期接收受血者血液标本总数的百分比。
计算公式：受血者标本血型复查率=（受血者血液标本复查血型数÷同期接收的受血者血液标本总数）X100%
意义：是评价输血申请过程中是否规范开展受血者血液标本采集和检测的指标。
四、输血相容性检测项目室内质控率
定义：开展室内质控的输血相容性检测项目数占医疗机构开展的输血相容性检测项目总数的百分比。
计算公式：输血相容性检测项目室内质控率=（开展室内质控的输血相容性检测项目数÷医疗机构开展的输血相容性检测项目总数）
X100%
意义：反映输血相容性检测项目室内质控的覆盖程度，是体现输血相容性检测日常质量管理的指标。
五、输血相容性检测室间质评项目参加率
定义：参加室间质评的输血相容性检测项目数占所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数的百分比。
计算公式：输血相容性检测室间质评项目参加率=参加室间质评的输血相容性检测项目数÷所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数X100%
意义：反映医疗机构开展输血相容性检测和参加输血相容性检测外部质量评价的情况，是体现输血相容性检测能力的重要指标。
六、千输血人次输血不良反应上报例数
定义：单位时间内，每千输血人次中输血不良反应上报例数。
计算公式：
千输血人次输血不良反应上报例数=输血不良反应上报例数÷（输血人次/1000）
意义：建立实施输血不良反应上报制度，提高医务人员对输血不良反应的识别和处理能力，通过分析和反馈实现临床用血管理的持续改进。
七、一二级手术台均用血量
定义：单位时间一级和二级手术台均用血量。
此处仅统计红细胞成分及全血用量。
计算公式：
一二级手术台均用血量=一级和二级手术用血总单位数÷同期一级和二级手术总台次
意义：反映医疗机构一二级手术患者血液使用情况。
八、三四级手术台均用血量
定义：单位时间三级和四级手术台均用血量。
此处仅统计红细胞成分及全血用量。
计算公式：
三四级手术台均用血量=三级和四级手术用血总单位数÷同期三级和四级手术总台次
意义：反映医疗机构三四级手术患者血液使用情况。
九、手术患者自体输血率
定义：单位时间手术患者住院期间自体输血量占手术患者异体输血量和自体输血量之和的百分比。
此处仅统计红细胞成分及全血用量。
计算公式：手术患者自体输血率=[手术患者自体输血总单位数÷（同期手术患者异体输血单位数+自体输血单位数）]X 100%
意义：反映医疗机构血液保护技术的水平，通过开展自体输血可以有效降低异体血输注的风险。
十、出院患者人均用血量
定义：单位时间出院患者人均用血量。
此处仅统计红细胞成分及全血用量。
计算公式：出院患者人均用血量=出院患者用血总单位数÷同期出院患者人次
意义：反映医疗机构住院患者血液使用情况。
注：
1. 红细胞成分指以全血内红细胞为主要组成的一类成分血
（GB18469-2012《全血及成分血质量要求》）。
2. 200ml全血为1单位；
200ml全血制备的红细胞成分为1单位；
200ml全血制备的血浆为1单位。
术中回收式自体输血以回输血量计算，100毫升红细胞为1单位；贮存式和稀释式自体输血以200毫升全血为1单位。