(完整版)大病历模板
医学大病历模板范文
医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。
完整大病历
大病历模板姓名：住址：XX 省市性别：男原籍：XX 省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5 小时现病史：缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水” 收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
大病历模板(pdf)
住院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经生育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右界(cm)肋间左界(cm)
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线的距离为cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高：cm体重：kg B M I：腰围：cm臀围：cm腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
大病历入院病历范文
大病历入院病历范文入院病历科室：外病区：一姓名：*** 性别：女年龄：23 住址：**********籍贯：*** 职业：学生婚姻：未记录时间：20XX年6月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。
入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。
无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。
既往史：青霉素过敏。
否认传染病史，否认外伤手术输血史。
无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。
否认肺结核病人接触史。
循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。
消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。
无鼻出血史。
神经精神系统：无头晕、头痛。
无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：休息生活规律，无不良嗜好。
月经史：14 7/28 08.6.1家族史：无遗传病史。
体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。
淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。
鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。
口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。
舌红苔薄黄。
扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形。
胸式呼吸为主。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
大病历格式及范文
大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。
它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。
下面是一份常见的大病历格式及范文。
病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。
现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。
既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。
2. 过敏反应：XXXXX。
个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。
2. 饮酒情况：XXXXX。
3. 饮食习惯：XXXXX。
家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。
体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。
2. 咽喉：XXXXX。
3. 肺部：XXXXX。
4. 心脏：XXXXX。
5. 腹部：XXXXX。
6. 四肢：XXXXX。
辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。
2. 影像学检查：XXXXX。
初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。
治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。
2. 手术治疗：XXXXX。
3. 其他治疗计划：XXXXX。
注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。
医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。
大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。
在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。
大病历模板范例范例范例
姓名：****单位：无性别：男职业：学生年龄：15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚住院日期：2012年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈说者：患者自己主诉：频频发热半年伴关节痛苦2月现病史：患者从2011年11月无显然诱因中午出现浑身发热（详细体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者到当地诊所口服药物后好转（详细用药不详），以后患者频频出现发热，体温经物理降温后降落。
于2012年3月出现双侧髂关节痛苦，中断性隐痛，能忍耐，未予以重视。
于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感觉左肩部痛苦。
于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约㎝，向下过脐水平，向右过正中线，本质回声平均。
查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。
为进一步诊疗，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?9/L；Hb：L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。
此刻为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞高升待查？重度贫血”收住我科。
患者生病以来食欲尚可，精神、睡眠可。
大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。
体重未见显然改变。
为进一步检查而住院治疗。
既往史：向来体健，否定肝炎、结核、疟疾等传得病史，否定“高血压”等病史，否定手术史，否定外伤史，否定输血史，否定食品、药物过敏史。
预防接种在当地接种。
系统回首：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循环系统：无发绀、浑身水肿史。
居心悸、气短、高血压史。
消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。
无呕血、黄疸、黑便史。
造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。
泌尿生殖系统：无面部及浑身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识阻碍和精神错杂史。
标准大病历书写范文
标准大病历书写范文
病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文书，它通常包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
以下是一个标准的病历书写范文：
病历编号，XXXXXX.
姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁科室，XX科。
主诉，XX症状持续XX天。
现病史，患者XX天前出现XX症状，逐渐加重，伴有XX症状。
未就诊过其他医院。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，腹部无压痛，肝、脾未及及肿大。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X光等检查
结果正常/异常。
初步诊断，XX疾病。
治疗方案，XXX药物治疗，XXX饮食调理，XXX康复指导。
注意事项，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅。
以上是一个标准的病历书写范文，其中包括了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
医务人员在书写病历时应当严谨、完整、客观，确保病历内容的准
确性和完整性，以便为患者提供科学、合理的诊疗服务。
(完整word版)大病历模板
大病历模板
一、基本信息
患者姓名：______________
性别：______________
年龄：______________
身高：______________
体重：______________
就诊时间：______________
二、主诉
三、现病史
详细记录患者的既往病史、手术史、传染病史、预防接种史等。
四、体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大情况等。
五、实验室检查
记录患者的血液检查、尿液检查、粪便检查、生化检查、免疫学检查、细胞学检查等结果。
六、影像学检查
记录患者的X光片、B超、CT、MRI等检查结果。
七、诊断
根据病史、体格检查和实验室检查，对患者的病情进行诊断。
八、治疗方案
根据诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
九、护理记录
记录患者的生命体征、饮食情况、治疗反应、护理措施等。
十、随访计划
根据患者病情和治疗方案，提出相应的随访计划。
十一、医生签名
医生签名并注明签名日期。
注：本模板仅供参考，实际病历应根据具体情况进行调整和完善。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
大病历(完整版)
164团医院入院记录科室：内科床号： 3床住院号： 2013173姓名：籍贯：工作单位及住址：年龄：职业：记录时间：名族：婚姻：入院时间：病史陈述者（姓名）：与患者关系：主诉：现病史：既往史：一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
传染病接触史及预防接触史：。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，既往及目前职业情况，生活及劳动条件，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
无地方病接触史。
月经及婚育史：月经规律，初潮年龄 / 岁，经期 / 天，周期 / 天，末次月经时间 / ，经量少，有痛经现象。
/ 岁结婚，育有 / 子、 / 女，配偶及子女健康状况：/ 。
家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，无家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。
以上情况属实，请确认并签字：体格检查/分，/分，一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常。
(前正中线距锁骨中线 cm)心率 / 次／分心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
外科大病历书写模板
外科大病历书写模板一、基本信息患者信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•婚姻状况：•出生地：•职业：•住址：•入院日期：•记录日期：•病史陈述者：二、主诉主诉是指患者本次入院的最主要症状（或体征）及其持续时间。
例如：“转移性右下腹疼痛伴发热36小时”。
三、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗经过，包括：•发病情况：起病时间、起病急缓、前驱症状等。
•主要症状或体征的特点及其发展变化情况。
•伴随症状。
•发病后诊疗经过及结果。
•起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等。
四、既往史既往史包括患者既往的健康状况和疾病史，如：•是否患过肝炎、结核、伤寒等传染病。
•是否有外伤、手术史、输血史。
•是否有药物过敏史。
五、个人史个人史包括患者的生活习惯、职业特点、接触史等，如：•是否到过外地，是否有血吸虫疫水接触史。
•是否有吸烟、饮酒嗜好及其量。
•是否有放射性物质接触史。
六、月经史（针对女性患者）•初潮年龄、经期天数、周期天数、末次月经时间、月经量、有无痛经等。
七、婚姻生育史（针对女性患者）•婚姻状况、生育次数、流产次数、避孕方式等。
八、家族史•家族成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
九、体格检查体格检查应详细记录患者的生命体征、发育、营养、神志、体位、表情及病容等，以及各系统（如皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等）的检查情况。
十、专科情况专科情况应根据患者的具体疾病进行有针对性的检查记录。
十一、辅助检查辅助检查应列出患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括检查日期和检查的医疗机构。
十二、初步诊断初步诊断是根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果。
如诊断为多项，应分清主次列出。
十三、医师签名由书写入院记录的医师签名。
示例模板复制代码**患者信息**姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：汉婚姻状况：已婚出生地：XXX职业：工人住址：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日记录日期：XXXX年XX月XX日病史陈述者：患者本人**主诉**转移性右下腹疼痛伴发热XX小时**现病史**患者于XX天前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热，腹痛剧烈时伴恶心并呕吐X次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。
大病历参考模板(完善版)
参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。
主诉 20字以内，症状及持续时间。
现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。
2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。
3、伴随体征，有意义的阴性体征。
4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。
做过何种检查及结果。
5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。
既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。
消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。
造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
(完整版)完整病历范文
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
病历模板大病历
完整病历住院号姓名：职业：性别：住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：仅供参考、基本可靠、完全可靠籍贯：联系人：民族：联系：入院日期：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间;主诉不能超过20个字;现病史：1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓,前驱症状,可能的病因和诱因;2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度;3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等;4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程,个伴随症状之间,特别是与主要症状之间的关系;与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载;5.诊疗经过：、何时、何处就诊,诊断为何疾病,做过何种检查,经过何种治疗,药物剂量及其结果;6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况;7.凡与现病直接有关的病史,虽年代久亦应包括在内;8.若病人存在两个以上相关的疾病时,现病史应按先后次序叙述;过去史：1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病,特别是与现病有密切关系的疾病;2.预防接种及传染病史;3.药源性疾病和药物过敏史;4.手术、外伤史;系统回顾：各系统和既往情况;呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等;循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史;消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻,便秘等病史;泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史; 血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点,紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史;内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史;神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史;运动系统：关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等;个人史：1.出生地及居留地,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况;2.生活情况及习惯,有无嗜好烟、酒、常用物品及其使用程度和年限;3.职业性质和劳动,有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;4.冶游史即不洁性交史,有无患性传播疾病史;婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等;月经生育史：初潮年龄经期日数/经期间隔日数末次月经时间或闭经年龄月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况;生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数、计划生育措施;家族史：1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；如已死亡,应记录死亡原因及年龄;2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病;3.对家族性遗传性疾病,需问明两系三级亲属有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾脏病、结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精神疾病等;体格检查1.—般情况：体温、脉搏、呼吸、血压;发育：良好、中等、不良;营养：良好、中等、不良、欠佳、消瘦、肥胖;体位：自动、被动、强迫体位、辗转不安;面容表情：安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容;意识状态：清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、合作;姿势步态：有无异常姿势与步态;皮肤：颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、体毛生长分布;淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大,大小、分布、数目、硬度、散在、融合、活动、粘连、瘘管、疤痕及压痛等;2.头部及其器官：头颅：大小、形状、肿块、压痛、疤痕、头发量、色泽、分布;眼：眉毛脱落,睫毛倒睫,眼脸水肿、运动、下垂,眼球运动、凸出、凹陷、震颤、斜视,结膜充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜黄染,角膜混浊、软化、溃疡、瘢痕、反射,瞳孔大小、形态、对称、对光及调节反应;耳：听力、分泌物、乳突压痛;鼻：鼻翼扇动、畸形,阻塞、分泌物、出血、副鼻窦压痛;口：气味、唇畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素、沉着,牙龋齿、缺齿、义齿、残根,注明位置,+,牙龈色泽、肿胀、溃疡、溢脓出血、铅线,舌形态、舌质、舌苔、乳头异常色素、溃疡、运动、震颤、偏斜,粘膜发疹、出血、溃疡,咽色泽、分泌物、反射,扁桃体大小、充血、分泌物、假膜,喉发音清晰、沙哑、喘鸣、失音;3．颈部：对称、强直、颈静脉怒张,颈动脉异常搏动、气管位置,甲状腺大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等;4．胸部：胸廓对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛,呼吸频率、节律、深度,有无静脉曲张等,乳房大小、肿块;肺脏：视诊：呼吸运动两侧对比、呼吸类型、肋间隙增宽或变狭窄;触诊：语颤、胸膜摩擦感,皮下捻发感;叩诊：叩诊音清音、过清音、浊音、实音、鼓音,肺尖宽度,肺下界,肺下缘移动度;听诊：呼吸音性质、强弱、异常呼吸音,干湿性罗音,胸膜摩擦音,语音传导;心脏：视诊：心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置,范围,强度;触诊：心尖搏动的性质及位置,强度、震颤部位、期间,摩擦感;叩诊：心脏左右浊音界,用左右第2、3、4、5肋间离正中线的距离厘米表示,并注明锁骨中线到前正中线的距离;右侧厘米肋间左侧厘米IIIIIIVV锁骨中线距前正中线厘米听诊：心率、心律、心音强度、心音分裂、奔马律、A2与P2的比较,杂音部位、性质、期间,强度、传导方向,与运动及呼吸的关系,心包摩擦音;5.血管：桡动脉：脉搏频率、节律、强度两侧对比,性质,动脉壁的性质、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌;周围血管征：毛细血管搏动、枪击音,动脉异常搏动;6．腹部：腹围测量有腹水时,必要时测剑脐线、脐耻线;视诊：外形、对称、平坦、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸运动,脐周静脉曲张及血流方向,胃肠蠕动波,疝、局部隆起;触诊：腹壁紧张度、压痛,反跳痛,液波感,异常搏动,膀胱膨胀,肿块部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度;肝脏：大小肋下、剑下、硬度、表面、边缘、压痛、肝颈静脉回流征;胆囊：大小、形态、压痛;脾脏：大小肋缘下x厘米、硬度、表面、边缘、压痛；巨脾以三线表示;肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点;叩诊：肝浊音界、脾浊音区,肝区叩击痛、肾区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音;听诊：肠鸣音正常、活跃、亢进、金属音、气过水声、减弱或消失,振水音,血管杂音;7.肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊狭窄、括约肌紧张度、肿块、触痛、前列本肿大、硬度、压痛、指端血染;8.外生殖器：男性：阴毛分布、发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、有无鞘膜积液;女性：必要时请妇科检查,男医生检查时必须有女护士或家属在场,包括外生殖器阴毛、阴埠、大、小阴唇、阴蒂和内生殖器阴道、子宫、输卵管、卵巢;9．脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、运动度;10．四肢：有无畸形、杵状指{趾、静脉曲张、末梢动脉搏动足背、胫后、骨折、关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强宜、畸形、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强; 11．神经反射：膝、跟、肱二、三头肌反射,腹壁反射,提睾反射,病理反射如Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征及脑膜刺激征如Kernig征和Brudziski征;必要时作运动感觉及其他特殊检查;12．专科情况：记录专科的特殊情况,如外科情况,妇科情况等;实验室及器械检查实验室检查：血、尿、粪常规检查,其他特殊检查;器械检查：X线、心电图、超声波、肺功能、同位素检查;病历摘要把病史、体检、实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合,要重点突出阳性发现,能反应基本病情;初步诊断：按疾病的主次列出,与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前;诊断依据：指第一诊断列出病史、体检、化验及其他检查要点,作为各个诊断的依据;鉴别诊断：列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点;诊疗计划：通过初步了解病人全面情况后,拟定诊疗计划,列出须解决的问题和解决办法;一般常规检查不列入计划,临时措施,如症状治疗不列入诊疗计划;签名：住院医师/实习医师。
大病历模板范文
大病历模板范文病历模板。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述右侧胸痛、气促半年余，加重1周。
现病史，患者半年前开始出现右侧胸痛、气促症状，无明显诱因，休息后可缓解。
近1周来症状加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘稠痰液，无明显发热。
未予以特殊治疗。
既往史，患者有高血压病史10年余，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认职业接触有害物质。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分。
心肺听诊，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音；肺部呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
腹部平软，未扪及明显压痛包块。
实验室检查，血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%；血生化，血清肌酐80umol/L，血尿素氮3.5mmol/L；心肌酶，肌酸激酶-MB 25U/L，肌酸激酶 60U/L；心电图，窦性心律，T波低平。
影像学检查，胸部X线片示右侧肺下叶实变，心影呈梨形增大。
初步诊断，右侧下肺叶炎症，心脏增大。
处理措施，1. 综合治疗，静脉输液，纠正水电解质紊乱；2. 使用抗生素，控制感染；3. 对症治疗，改善呼吸困难；4. 监测心电图变化，观察心脏功能。
诊后医嘱，1. 患者病情稳定后，可转入普通病房继续治疗，密切观察病情变化；2. 继续使用抗生素，至少7天疗程；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化；4. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况。
复查计划，1. 定期复查心电图，观察心脏功能；2. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化。
大病历(完整版)
164团医院入院记录科室：内科床号： 3床住院号： 2013173姓名：籍贯：工作单位及住址：年龄：职业：记录时间：名族：婚姻：入院时间：病史陈述者（姓名）：与患者关系：主诉：现病史：既往史：一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
传染病接触史及预防接触史：。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，既往及目前职业情况，生活及劳动条件，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
无地方病接触史。
月经及婚育史：月经规律，初潮年龄 / 岁，经期 / 天，周期 / 天，末次月经时间 / ，经量少，有痛经现象。
/ 岁结婚，育有 / 子、 / 女，配偶及子女健康状况：/ 。
家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，无家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。
以上情况属实，请确认并签字：体格检查/分，/分，一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常。
(前正中线距锁骨中线 cm)心率 / 次／分心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
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主诉：言语不清3天。
现病史：3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。
1天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（MR175923）回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞；2.脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。
患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”病史。
否认“心脏病”病史。
否认“脑血管疾病”病史。
否认“输血”史。
无手术、外伤史。
否认药物过敏史。
否认有食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，
造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生长于原籍。
文盲。
否认外地长期居住史。
无疫区、疫水接触史。
否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
平日生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟嗜好。
否认饮酒嗜好。
否认冶游史。
婚育月经史：已婚，28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。
12岁月经来潮，月经期3-7天，月经
周期28-30天，月经期3-7天，50岁绝经。
月经量正常，无痛经。
孕4，产3，流产1次，无难产、死产、剖宫产。
家族史：父亲已故，故因不详。
母亲已故，故因不详。
2哥2弟1妹，1弟已故，故因不详。
1哥1弟均患有“脑梗塞”，余1哥1妹体健。
3女体健。
家中无遗传病病史。
体格检查
T:36.7℃P:68次/分R:17次/分BP:154/79mmHg
一般状况：
发育正常，营养良好，神志清楚,自主体位,正常面容，表情自如,查体合作。
皮肤黏膜：
皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。
淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及器官：
头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。
眼球无突出，运动自如。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。
对光反射正常。
辐辏反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。
口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌稍右偏，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。
咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大。
颈部：
颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：
胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。
呼吸频率17次/分,节律匀齐。
乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。
胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
肺：
视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。
叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界分别位于右侧锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下脚线第10肋间，肺下界移动度无异常。
听诊：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。
语音传导无异常。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5cm，范围2cm。
触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感
叩诊：心脏相对浊音界如下
2.0Ⅱ2.5
2.5Ⅲ
3.5
3.0Ⅳ5.5
注：左锁骨中线距前正中线距离_8.0_cm。
听诊：心率68次/分，心律整齐，心音有力，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。
未闻及心包摩擦音。
桡动脉：
脉搏频率—，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。
周围血管征：
无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部：
视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。
触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：无压痛，莫菲氏征阴性。
脾脏:肋下未触及。
肾脏：未触及。
膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。
叩诊：肝上界在第5肋间，肝浊音界正常，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。
听诊：肠鸣音5次/分，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门直肠：未检查。
外生殖器：未检查。
脊柱：
脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛。
四肢：
四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。
神经系统：详见专科检查。
专科检查
高级神经系统：神志清楚，精神尚可，构音障碍，定向力、记忆力、计算力正常，无幻觉、妄想。
颅神经：粗测双侧嗅觉正常；双侧视力、视野检查正常；双侧眼睑闭合有力，双眼裂等大、上睑无下垂，双眼球各向活动自如，无眼震及凝视，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，双侧直间接对光反射灵敏；双侧额纹对称等深，右侧鼻唇沟略浅，口角稍左歪，鼓腮无漏气，角膜反射存在，下颌反射正常；双耳听力正常；无饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑，悬雍垂居中，咽反射灵敏；转颈耸肩有力；伸舌稍右偏，无舌肌萎缩及震颤。
运动系统：正常步态，右上肢轻瘫试验阳性，余肢体肌力正常，四肢肌张力、肌容积正常，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性，无不自主运动。
感觉系统：深浅复合感觉查体无异常。
反射：四肢腱反射对称引出，双侧Babinski阴性，Chaddock征阳性。
脑膜刺激征：无颈项强直，kernig征阴性，brudzinski征阴性。
植物神经系统：无泌汗障碍，大小便正常。
辅助检查
头颅MRI+MRA(2017-06-02本院MR175923)提示1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞。
2.脑内多发缺血灶。
3.轻度脑白质脱髓鞘。
4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化。
病历摘要
韩春香，女，65岁，以“言语不清3天。
”为主诉入院。
3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。
1天前就诊于我院行头颅MRI+MRA提示急性脑梗塞，今前来我院就诊，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。
自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
查体：右侧鼻唇沟略浅，口角稍左歪，伸舌稍右偏，右上肢轻瘫试验阳性，余未见明显阳性体征。
辅助检查：头颅MRI+MRA(2017-06-02本院MR175923)提示1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞。
2.脑内多发缺血灶。
3.轻度脑白质脱髓鞘。
4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化。
初步诊断：1.脑梗塞
2.高血压病2级很高危组
住院医师：赵红。