肠外营养

一月护理业务学习记录

学习时间：2014-1-23 学习地点：肿一医生办公室

学习内容：肠外营养及护理的相关知识主讲人：刘永芳

参加人员：

内容记录：什么是肠外营养？

肠外营养：

是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给给软全胃肠外营养。

肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂），必需和非必需氨基酸、维生素、电解质和微量元素。肠外营养分完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的情况下仍可以维持营养状况、体重增加和创作愈合，幼儿可以继续生长、发育，静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。

适应症状：

肠外营养的基本适合症是胃肠功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。

禁忌症状：

1、胃肠功能正常，适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。

2、不可治愈、无存活希望，临终或不可逆昏迷病人。

3、需急诊手术，术前不可能实施营养支持者。

4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

营养途径：

选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史，静脉解剖条件，凝血状态，预期使用肠外营养的时间，护理的环境（住院与否）以及原发疾病性质等因素。整理住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。

1、经外周静脉的肠外营养途径：

适应症：①短期肠外营养（21周）、营养液渗透压低于1200m0sn/Ih20者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。

优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。

2、经中心静脉的肠外营养途径：

（1）适应症：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200m0sm/Ih者。

（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。

优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限制，局部血肿，动脉操作及置感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）；贵要静脉较头静脉宽，易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。

3、经中心静脉置管皮下埋置导管输液。

营养系统：

1、不同系统的肠外营养（多瓶串输，全合一与隔膜袋）：

①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。

②全营养（TNA）混合液或全合一：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪、乳剂、氨基酸、电解质、维生素和微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。整理由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EV A）已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行。

③隔膜袋：近年来新技术，新型材质塑料（聚乙烯丙烯聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。

能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠营养输注。缺点是无法做到配方的个体化。

2、肠外营养配液的成分：根据病人的营养需求与代谢能力，制定营养制剂的组成。

3、肠外营养的特殊基质：现代临床营养采用于新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能，改善肠屏障功能，提高机体抗氧化能力。整理新型特殊营养制剂有：

①脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含W-3脂肪酸的脂肪乳剂等。

②氨基酸制剂：包括清氨酸、谷氛酰胺双肽和牛磺酸等。

肠外营养每日推荐量：能量20-30kcal/kg

葡萄糖2-4g/kg 脂肪1-1.5g（/kg.d）氮量0.1-0.25g（/kg.d）氨基酸0.6-1.5g（/kg.d）

电解质：钠80-100mm01 钾60-150mm01 氯80-100mm01 钙5-10mm01 镁8-12mm01 磷10-30mm01

脂溶性维生素VitA 2500IU VitE 10mg VitD 100IU VitK 110mg

水溶性维生素VitB1 3mg VitB2 3.6mg VitB6 4mg VitB12 5ug

肠外营养的护理：

1、静脉选择：

（1）周围静脉：不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉，一般选择粗、直、血流丰富的血管为宜，其技术操作简便，对护理和设备要求低，并发症少。

（2）中心静脉：长期的肠外营养一般须采用中心静脉插管，如PICC。

2、营养液的配制技术：

（1）配液前：人工胃肠营养液是葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、电解质等的混合制剂。而人工胃肠营养液又是细菌、真菌的良好培养基，利于微生物的生长繁殖。污染溶液如被输入患者体内，后果极为严重。为了减少细菌、真菌的污染，人工胃肠营养液应在使用当天，在洁净台内按照严格无菌操作技术进行配制。配液的过程中，要严格遵守无菌技术操作及“三查十对”制度。配液时要检查药品的名称、有效期、瓶身有无裂痕，瓶口是否松动，药液有无变质，对光检查有无浑浊、沉淀、絮状物。出现异常时配液禁用。

（2）配液时：配液前要仔细观看营养液配方表，设计最佳操作程序，减少针头穿刺瓶塞的