电子喉镜检查术知情同意书

我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
1.任何麻醉都存在风险。麻醉药物过敏，休克，急性喉水肿，喉梗阻窒息。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.术中呼吸、心跳骤停。
4.术中损伤鼻腔粘膜、咽喉粘膜、声带、气管粘膜及其他周围正常组织结构。术中环杓关节脱位。
5.术中术后鼻出血，喉部出血；术中呕吐物呛入气管，吸入性肺炎。
XXX人民医院
电子喉镜检查术知情同意书
患者姓名
ห้องสมุดไป่ตู้性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有。
口电子喉镜检查术：为了进一步明确诊断或者排除其他情况。
口替代方案：等待、观察，可能延误诊断及治疗。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下电子喉镜检查术术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
6.术中喉痉挛，呼吸困难，窒息。术后声带水肿、窒息。
7.术中不配合、不耐受、或因其他各种原因终止手术。
8.检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况。检查仍有误诊、漏诊的可能。
9.其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。
10.出现意外或严重并发症需住院观察。
如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
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检查术中紧急情况处置授权
本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意授权医师可以即时处置。