第16章：第三节-腹部损伤病人的护理

护理措施
（三）手术治疗病人的护理： ➢根据手术种类做好术后病人的护理，包括监测生命体征，
观察病情变化、禁食、胃肠减压，口腔护理。 ➢遵医嘱静脉补液、应用抗生素和进行营养支持，保持腹
腔引流的通畅，积极防治并发症
护理措施
（四）健康指导 1.加强安全教育：宣传劳动保护、安全行车、遵守交通规
则的知识，避免意外损伤的发生。 2.普及急救知识：在意外事故现场，能进行简单的急救或
护理措施
二、非手术治疗病人的护理 1.严密观察病情:每15～30分钟监测脉搏、呼吸、血压1次。
观察腹部体征的变化，尤其注意腹膜刺激征的程度和范 围，肝浊音界范围，移动性浊音的变化等。 有下列情况之一者，考虑有腹内脏器损伤： （1）受伤后短时间内即出现明显的失血性休克表现者。 （2）腹部持续性剧痛且进行性加重伴恶心、呕吐者。
大血管多见
护理评估
二、护理评估
（一）健康史： ✓向患者或现场目击者了解受
伤原因、时间、地点、部位， 以及致伤物的性质和暴力的 大小
✓评估患者伤后治疗经过和效 果，既往有无肝、脾慢性疾 病及不良嗜好。
护理评估
（二）身体状况
1、单纯腹壁损伤 ①局限性疼痛、压痛、肿胀 和瘀斑 ②全身针状轻，一般情况好 ③实验室检查、影像学检查、 腹腔穿刺等辅助检查无异常 发现
【处理原则】
2.肝破裂 根据病人的全身情况、肝损伤的程度、有无腹腔内其他
脏器的合并伤及有无休克等情况决定治疗方法。 术前和术中应做好抗休克治疗，预防多脏器功能衰竭。 如有继续活动性出血，应尽早剖腹手术。
【处理原则】
3.胰腺损伤 *高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗。 *各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰瘘是
护理措施
（3）腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显且有加重的趋势者。 （4）肝浊音界缩小或消失，有气腹表现者。 （5）腹部出现移动性浊音者。 （6）有便血、呕血或尿量者。 （7）直肠指检盆腔触痛明显、波动感阳性，或指套染血
者。
护理措施
注意事项： （1）尽量减少搬动，以免加重伤情。 （2）诊断不明者不予注射止痛剂，以免掩盖伤情。 （3）怀疑结肠破裂者严禁灌肠。 2.一般护理： （1）病人绝对卧床休息，给予吸氧，床上使用便盆；若
护理评估
（二）身体状况：
（2）实质脏器和血管破裂 ①早期休克:实质性器官或大血管损伤，以腹腔内出血症状为主，表现为面
色苍白、脉搏细速、脉压变小、尿量减少、神情淡漠等，可危及生命。 ②出血量多于1000ml时腹部可出现移动性浊音
③肝、肾、脾破裂时，如有胆汁、尿液、胰液进入腹腔，有明显的腹膜 刺激征。
*X线、B超、CT检查有助于诊断。
肝破裂
护理评估
（3）胰腺损伤（占1%～2%）
*损伤特点：腹部强力挤压暴力 直接作用所致，胰腺位于腹膜 后，损伤不易发现，
*胰腺损伤后常并发胰瘘或胰液 漏。
*胰液侵蚀性强，进入腹腔后， 可出现弥漫性腹膜炎，又影响 消化功能，因此胰腺损伤死亡 率高达10%-20%。
胰外伤手术的常见并发症，不仅要做到引流通畅，且不 能过早拔出引流。
【处理原则】
4.胃十二指肠损伤 疑胃、十二指肠破裂时应剖腹探查，根据探查结果作出
相应处理，并应附加减压手术，如留置胃管、胃造口、 空肠造口等，在十二指肠周围放置有效的引流物，术后 禁食并给予完全胃肠道外营养（TPN），应用抗生素等治 疗。
病因和病理
实质脏器损伤 易伤脏器：脾、肝、胰腺
空腔脏器损伤 易伤脏器：小肠、胃十二指肠、结肠及直肠
【病因和病理】
（二）空腔脏器损伤 1.胃十二指肠损伤 *腹部闭合性损伤时胃很少受累，上腹或下胸部的穿透伤
则常导致胃损伤，多伴其他脏器损伤。 *十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率低，但因与胰、
胆总管、胃、肝等重要脏器和结构相毗邻，诊断和处理 困难，故死亡率和并发症发生率相当高。 *腹腔内部分的十二指肠损破裂时，胰液、胆汁流入腹腔 则引起严重的腹膜炎
非穿透伤（偶伴内脏损伤）
闭合性损伤:可能仅局限于腹壁，也可兼有内脏损伤
病因病理
1.闭合性损伤 • 致伤因素：钝性暴力，如撞击，坠落、
冲击、拳打脚踢或突然减速等 • 受损部位：以脾、小肠、肝、肠系膜
受损居多 2.开放性损伤 • 致伤物：各种锐器，如刀、弹丸或弹
片等 • 受损部位：以肝、小肠、胃、结肠、
护理措施
4.术前准备：除常规准备外，还应包括交叉配血实验，有 实质性脏器损伤时，配血量要充足；留置胃管；补充血 容量，血容量严重不足的病人，在严密监测中心静脉压 的前提下，可在15分钟内输入液体1000～2000ml。
5.心理护理：主动关注病人，提供人性化帮助。向病人解 释相关并发症、治疗和护理知识，缓解焦虑原则】
5.小肠损伤 *明确诊断，立即手术治疗 *方法：肠修补术和相应肠段切除小肠端端吻合术。 *术后给予抗感染等对症治疗。
【处理原则】
6.结肠及直肠损伤 *手术是结直肠损伤的唯一治疗手段。 *以前多采用分期手术，随着医疗条件的发展，施行一期
修补或切除吻合的病历有增多趋势。 *对腹膜反折以下的直肠破裂，应对直肠周围间隙进行充
的适应情况。 • 家属及亲友的态度、经济承受能力等。
【处理原则】
1.脾破裂
➢对被膜下脾破裂和中央型脾破裂病例，可在严密观察下 行非手术治疗，包括绝对卧床、止血、镇痛、预防继发 感染等，并做好随时手术的准备。
➢真性脾破裂，原则上在抗休克的同时行手术治疗，方法 包括脾切除术、脾部分切除术或脾修补术。
➢对于轻度的单纯性脾破裂，若出血量不大，出血速度慢， 可在严密观察下，行非手术治疗，治疗过程中若发生病 情恶化，应即刻施行手术。
病情稳定，可取半卧位。
护理措施
（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。 • 怀疑空腔脏器破裂或腹胀明显者应进行胃肠减压。 • 禁食期间全量补液，必要时输血，积极补充血容量，防
止水、电解质及酸碱平衡失调。 • 待肠蠕动功能恢复后，可开始进流食。 3.用药护理：遵医嘱应用抗生素防治腹腔感染，注射破伤
风抗毒素。必要时，进行肠外营养支持。
分引流，以防感染扩散，并行乙状结肠造口术，使粪便 改道直至直肠伤口愈合。
常见护理诊断
常见护理诊断
1.体液不足：与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢 失过多有关。
2.急性疼痛：与腹部损伤、消化液刺激腹膜及手术有关。 3.有感染的危险：与脾切除术后免疫力下降、腹膜炎有关。 4.焦虑：与意外创伤的刺激、出血、内脏脱出、担心术后
③胰腺损伤：多有血尿淀 粉酶升高
④尿常规检查发现红细胞， 提示有泌尿系损伤
辅助检查
2、影像学检查 ①空腔脏器破裂：腹部立位X
线透视或平片可显示膈下游 离气体 ②B超检查：主要用于肝、脾、 胰腺、肾等实质性器官检查， 诊断率在95%以上，还可用 于探测有无腹腔积液等 ③CT检查可清晰显示肝、脾、 胰腺、肾等脏器的大小、形 状、包膜的完整性、出血量 多少，对胰腺损伤及腹膜后 间隙的异常变化优于B超。
辅助检查
3、诊断性腹腔穿刺术或 灌洗术：①腹腔穿刺是 简便、快捷、安全及诊 断率较高的辅助诊断措 施，阳性率90%左右。
②空腔器官破裂：可抽 出胃肠内容物、胆汁或 浑浊液体
③实质性脏器破裂：可 抽出不凝固血液
辅助检查
4、腹腔镜检查：经上 述检查仍不能确诊且 疑有腹腔内脏器损伤 时，考虑行腹腔镜检 查，可直接观察损伤 部位、性质及损伤程 度，阳性率90%以上。
第十五章 腹部损伤病人的护理
一、概 述
• 腹部损伤在平时和战时 都比较多见，其发病率 在平时约占各种损伤的 0.4%～1.8%。对伴有腹 腔内脏器损伤的患者进 行及时、正确的诊断与 处理，是降低死亡率的 关键
分类
腹壁有无伤口
开放性损伤
非贯通伤（有入口） 穿透伤（多伴内脏损伤）
贯通伤（有入口有出口）
护理评估
（二）身体状况
2、腹内脏器损伤 ①早期出现休克 ②持续性腹痛进行性加重 ③有腹膜刺激征且范围呈扩散 趋势 ④有气腹征或移动性浊音 ⑤有呕血、便血或血尿等 ⑥直肠指检、腹腔穿刺、腹腔 灌洗等有阳性发现
护理评估
（二）身体状况
（1）.空腔脏器损伤 ①空腔脏器破裂以腹膜炎为主要
表现，最突出的是腹膜刺激征： 其程度因空腔脏器内容物不同而 异，为持续性腹痛；直肠损伤可 见血便，泌尿系损伤可有血尿。 ②胃肠道症状：恶心、呕吐为腹 部损伤常见的早期表现，
避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀 胱、肿大的肝脾
缓慢进针，刺穿腹膜后有落空感， 即可抽吸，或把有多个侧孔的细塑 料管经针管送入腹膜深处进行抽吸
诊断性腹腔灌洗术
*经腹腔穿刺置入的细塑料管经针 管，向腹腔内缓慢注入500～ 1000ml无菌生理盐水，然后借虹 吸作用使腹腔内灌洗液流回输液 瓶。
*取瓶中液体进行肉眼或显微镜下 检查，必要时涂片、培养或检测 淀粉酶含量。
护理评估
3、常见内脏损伤
（1）脾破裂（占40%-50%，最常见）
*损伤特点：左下胸、左上腹的损 伤可造成脾破裂。
*分类：可分为真性破裂、中央破 裂和被膜下破裂，前两型脾包膜 完整，出血仅限于脾实质内或包 膜下，出血量较小，易被漏诊。
*临床上绝大多数脾损伤为真性脾 破裂，伤口穿过脾包膜达脾实质， 导致不易自行停止的腹腔内出血。
自救。 3.出院指导:适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。
若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到 医院就医。
课堂小结
1.脾破裂约占所有腹部脏器损伤的40%，是最常见的腹部 损伤；占腹部损伤第二位的是肝破裂。
2.实质性脏器损伤（1）症状：①休克:实质性器官或大血 管损伤，以腹腔内出血症状为主，表现为面色苍白、脉 搏细速、脉压变小、尿量减少、神情淡漠等，可危及生 命。②腹痛：程度一般较轻，呈持续性，肝、胰的损伤， 具有强烈刺激作用的胆汁、胰液溢入腹腔，腹痛剧烈； 脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，腹痛稍轻，早期多 表现为隐痛、钝痛或胀痛。