内镜报告书写规范

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胃肠道内窥镜检查报告单模板

胃肠道内窥镜检查报告单模板
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊日期：
- 临床症状：
检查结果
胃检查
- 胃粘膜情况：
- 胃黏膜病变：
- 胃壁异物：
- 幽门螺杆菌感染情况：
十二指肠检查
- 十二指肠黏膜情况：
- 十二指肠黏膜病变：
- 十二指肠壁异物：
进一步检查
- 活动溃疡：
- 黏膜下瘤：
- 黏膜损伤情况：
结论与建议
根据以上检查结果，结合患者的临床症状，初步诊断为：
- 慢性胃炎
- 十二指肠溃疡
进一步的诊断和治疗需要综合考虑患者的身体状况和医生的意见。

建议患者接受以下治疗：
- 胃黏膜保护剂的使用
- 幽门螺杆菌的根除治疗
- 十二指肠溃疡的消炎治疗
此处仅为初步诊断和治疗方案，具体的治疗和随访需在医生指导下进行。

请患者按照医生的建议进行治疗，并及时复诊。

注意事项
- 接受内窥镜检查前，请患者空腹8小时以上
- 检查后，患者可能会出现轻度不适，如恶心、腹痛等，请患者休息，并遵循医生的给药指导
以上报告仅供参考，具体的诊断和治疗方案请结合患者个体情况和医生的综合评估。

如有疑问，请及时咨询医生。

这是一份胃肠道内窥镜检查报告单模板，供参考使用。

请在填写具体检查结果时，根据实际情况进行描述。

确保报告准确、清晰地反映患者的检查结果。

内镜报告模板

食管炎食管黏膜粗糙，血管网模糊，齿状线不清反流性食管炎（B级）下段黏膜灰白粗糙，血管网模糊，见条状黏膜缺损，其中最长一条可达2cmBarrett食管？齿状线上见数个橘红色岛状及舌状黏膜Barrett食管APC术后可见三处舌状黏膜，均行APC治疗，术后创面灰白色，未见出血食管隆起性质待查距门齿25cm处可见一不规则隆起，表面附污秽苔，向腔内突出，致内镜不能通过，质脆易出血，取活检数块。

食管胃底静脉曲张插镜情况：顺利Lesmi，Lgf，D1.0，Rf1食管：距门齿25cm开始,可见4条曲张静脉，迂曲呈瘤状，RC（+）贲门：开闭好, E-G线清楚胃底：粘液湖稍浊，可见1处曲张静脉团，最大直径1.0cm回肠末端炎症性质待查结肠镜插入至回盲部，插镜顺利，回盲部黏膜散在圆形出血灶，回盲瓣呈乳头状，其上可见一浅溃疡；阑尾开口新月形；插镜至回肠末端10cm，见黏膜充血水肿及多个溃疡，覆脓苔，取活检数块。

结肠多发海绵状血管瘤结肠内可见多处海绵状血管瘤，基本正常小肠粘膜像下进镜：插镜至小肠内距回盲瓣4m处，所见小肠粘膜未见明显异常，于进镜最深处给予含有美兰的甘油果糖粘膜下标记注射喷洒后退镜：上进镜：插镜至下进镜标记处，所见小肠粘膜未见明显异常。

1.检查结束后短时间内不宜驾驶或从事精细工作2.术后最好有人陪伴回家十二指肠隆起病变套扎术后前壁及大弯侧分别见两枚大小约0.2x0.3cm样隆起，以COOK6连发套扎器套扎，见病灶变色。

异位胰腺高频电凝电切术内镜可见：十二指肠球部前壁可见大小约为0.5*0.5cm隆起病变，中央凹陷，未见溃疡，予以注射针注射抬高病灶，后予高频电凝电切，切除物送病检，手术顺利，术中术后无明显出血。

结肠息肉高频电切术近回盲瓣处见一大小约0.5x0.5cm隆起病灶，用一次性注射针于基底部注射生理盐水抬举病灶，一次性圈套器高频电切除，术后留灰白创面，术中术后未见活动性出血。

距肛门约25cm，可见一大小约3.0x3.5cm带蒂隆起，表面充血，用尼龙绳圈套器套于蒂部，用一次性注射针于基底部注射生理盐水抬举病灶，一次性圈套器高频电切除，创面予三枚钛夹钳夹预防出血处理，术中术后未见活动性出血，切除物回收送检。

耳内窥镜报告模板

耳内窥镜报告模板
患者信息
•姓名：[患者姓名]
•年龄：[患者年龄]
•性别：[患者性别]
•就诊日期：[就诊日期]
检查项目
耳内窥镜检查
检查结果
右耳
•鼓膜：[鼓膜状态]
•中耳粘膜：[中耳粘膜状况]
•鼓室：[鼓室状态]
•鼓窗：[鼓窗状态]
•圆突突起：[圆突突起状况]
•钩突：[钩突状态]
•唇状突：[唇状突状态]
•唇状沟：[唇状沟状态]
•鼓钉：[鼓钉状态]
•长突：[长突状态]
•长突小翼：[长突小翼状态]
•上半卷管：[上半卷管状态]
•下半卷管：[下半卷管状态]
左耳
•鼓膜：[鼓膜状态]
•中耳粘膜：[中耳粘膜状况]
•鼓室：[鼓室状态]
•鼓窗：[鼓窗状态]
•圆突突起：[圆突突起状况]
•钩突：[钩突状态]
•唇状突：[唇状突状态]
•唇状沟：[唇状沟状态]
•鼓钉：[鼓钉状态]
•长突：[长突状态]
•长突小翼：[长突小翼状态]
•上半卷管：[上半卷管状态]
•下半卷管：[下半卷管状态]
结论
通过耳内窥镜检查，患者的中耳、鼓膜、鼓室、鼓窗以及各种复杂结构状态都处于正常范围，不存在明显的病理变化。

但仍需综合临床综合诊断，确定是否存在耳科相关的疾病。

建议
患者暂无病理变化，建议定期进行耳部检查，定期复查。

建议患者继续保持良好习惯，避免噪音、免疫功能下降等因素对耳朵造成影响，从而尽可能预防疾病的发生。

超声内镜评估报告

超声内镜评估报告一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就诊日期：＿____二、检查目的本次超声内镜检查的主要目的是评估具体部位的病变情况，以明确诊断、制定治疗方案或监测病情进展。

三、检查过程患者在检查前禁食禁水具体时长，以保证胃内排空。

检查时，患者采取左侧卧位，内镜医生将超声内镜通过口腔缓慢插入食管、胃或十二指肠等部位。

在到达目标部位后，启动超声功能，对病变区域进行多层次、多角度的扫描。

在检查过程中，医生密切观察超声图像，同时注意患者的反应，确保检查的安全和顺利进行。

整个检查过程持续了约时长。

四、超声内镜所见1、食管食管壁层次结构清晰，未见明显增厚或异常回声。

食管周围的淋巴结未见肿大。

2、胃胃黏膜表面光滑，胃壁层次结构清晰。

在具体部位发现一个大小的隆起性病变，超声图像显示该病变起源于黏膜下层，呈低回声，边界清晰，内部回声均匀。

胃周围的淋巴结未见明显肿大。

3、十二指肠十二指肠球部和降部黏膜未见明显异常。

十二指肠壁层次结构清晰，未见增厚或异常回声。

五、诊断意见综合超声内镜所见，考虑具体诊断。

建议结合临床症状、实验室检查及其他影像学检查结果，进一步明确诊断，并制定相应的治疗方案。

六、相关建议1、进一步检查建议进行组织活检，以明确病变的性质。

如有必要，可进行增强 CT 或磁共振成像（MRI）检查，以评估病变的范围和周围组织的关系。

2、治疗方案如果病变为良性，且无明显症状，可定期复查超声内镜，观察病变的变化情况。

如果病变为恶性或有恶变倾向，应考虑手术治疗或其他综合治疗方案。

3、生活注意事项饮食方面，建议患者规律饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。

保持良好的心态，避免精神紧张和焦虑。

遵医嘱按时服药，如有不适，及时就诊。

七、检查局限性超声内镜检查虽然能够提供较为详细的病变信息，但仍存在一定的局限性。

例如，对于微小病变的检测可能不够敏感，对于某些特殊类型的病变诊断可能存在困难。

胶囊内镜报告

胶囊内镜报告
病人信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁
就诊日期：2021年5月1日
入院原因：
患者自述腹痛1月余，常伴有腹泻、便秘等消化道症状。

曾在外院做过胃镜、结肠镜检查，未发现异常。

CT检查提示可能为小肠疾病，遂转入我院进行进一步检查。

检查前准备：
禁食8小时以上，禁止进食高脂肪、易产气食物、酒类等。

检查过程：
患者口服胶囊内镜胶囊后，保持安静状态，禁止进食和活动。

检查时间为8:30-11:30，共计3小时。

检查结果：
胶囊内镜检查显示：
小肠壁粘膜水肿，黏液分泌增多；多发小溃疡，大小约1-3mm，边缘光整，底部呈灰白色凹陷。

结论：
小肠黏膜炎伴有小溃疡形成。

医生建议：
1. 根据病情，给予抗炎治疗和消化道保护治疗。

2. 定期随访，观察病情变化。

3. 必要时进行复查。

注意事项：
1. 保持良好的饮食习惯，禁止进食高脂肪、辛辣等易刺激消化道的食物。

2. 保持心情舒畅，避免过度紧张和焦虑。

3. 定期到医院进行随访，遵守医生的治疗方案。

4. 若出现呕吐、腹痛加剧等情况，及时就医。

报告医生：李医生
报告日期：2021年5月2日
以上是关于患者张三胶囊内镜检查的报告，仅供参考。

如有问题，请咨询专业医生。

胃肠道内窥镜检查报告单

胃肠道内窥镜检查报告单
姓名：XXX年龄：XX性别：XX
就诊日期：XXXX年XX月XX日
内窥镜检查结果：
1.胃内观察：胃粘膜显示光滑，无明显糜烂、溃疡或出血点。

胃壁无
明显增厚或结节。

2.十二指肠内观察：十二指肠粘膜显示光滑，无明显糜烂、溃疡或出
血点。

十二指肠壁无明显增厚或结节。

3.结肠内观察：结肠粘膜显示规则纹理，无明显息肉、溃疡或出血点。

结肠壁无明显增厚或结节。

回盲瓣未见明显异常。

结论与建议：
根据以上内窥镜检查结果，患者胃、十二指肠和结肠的粘膜显示正常，没有出现明显的异常。

未见明显的糜烂、溃疡、出血点、息肉、增厚或结节。

回盲瓣和门静脉系统亦未见明显异常。

检查结果显示患者的胃肠道粘膜无明显异常，可能没有明显的消化道
疾病。

建议患者继续保持健康的生活习惯，注意饮食调节，并定期接受医
生的随访。

医生签名：。

消化内镜检查报告制度

消化内镜检查报告制度背景消化内镜检查是一种对胃肠道进行诊断与治疗的常见方法。

其主要应用于胃肠道疾病的诊断、治疗和预防。

在医院中，消化内镜检查已经成为常规检查项目之一。

然而，针对消化内镜检查出现的问题，人们越来越关注对其报告制度的建设。

消化内镜检查报告制度是什么？消化内镜检查报告制度通常是指医院或者医疗机构为了管理消化内镜检查报告，对其进行制度化设计和规范化建设。

其主要目的是为了保障患者的权益，提高医疗机构的服务质量和管理水平。

消化内镜检查报告制度的重要性在保证患者隐私和信息安全的情况下，建立健全的消化内镜检查报告制度是非常必要的。

其主要重要性体现在以下几个方面：提升医疗服务质量在医院内部，健全的消化内镜检查报告制度可以提升医疗服务的质量。

医生可以通过管理检查报告，快速获取患者的检查历史记录，有效地制定治疗方案，提高医疗工作效率。

保护患者的权益消化内镜检查是一项十分敏感的医学检查，包含患者的个人隐私信息。

建立健全的检查报告制度可以保障患者的相关信息不被泄露，确保医疗机构保护和尊重患者的权益。

管理检查结果及数据健全的检查报告制度对于管理检查结果及数据同样具有重要意义。

通过报告制度，医院可以快速获取患者检查结果，对其进行分类整理和管理，便于医生进行历史病史回顾，及时掌握患者检查结果。

消化内镜检查报告制度的建设方法为了建设完善的消化内镜检查报告制度，需要考虑以下几个方面：规范报告格式医疗机构应该建立统一规范的检查报告格式，使其在结构、内容、格式的基础上表述清晰、通俗易懂。

在此基础上，建立合理的检查报告模板，帮助医生提高工作效率，减小报告写作误差。

建立分类管理机制对于不同性质的检查报告，应该建立分类管理机制，统一存档、审核、归档。

医疗机构应该制定详细的报告保存时间、安全保密措施以及数据传输及存储规范。

数据共享针对社区医疗机构和普通社区居民，医疗机构应该针对检查报告开放一定的数据共享方式，便于患者能够及时了解自己的健康情况。

胃溃疡的内镜检查报告

胃溃疡的内镜检查报告
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
检查日期：[检查日期]
检查目的：
评估患者胃部不适症状，确定是否存在胃溃疡或其他胃部病变。

检查前准备：
1. 患者需空腹8小时以上。

2. 停止使用可能影响胃黏膜的药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）。

3. 签署知情同意书。

内镜检查过程：
1. 患者采取左侧卧位，进行口腔消毒。

2. 麻醉师给予患者咽喉部局部麻醉。

3. 内镜医师将内镜缓慢插入患者的口腔，经过食管进入胃部。

4. 对胃黏膜进行全面观察，特别注意胃窦、胃角和胃体等部位。

5. 如发现可疑病变，进行活检取样。

内镜检查发现：
[在此详细描述内镜下观察到的胃部情况，包括但不限于溃疡的大小、位置、形态，以及是否有出血、水肿等其他病变]
活检结果：
[如有活检，需等待病理学报告出具后补充此部分内容]
诊断：
根据内镜检查所见，诊断为[胃溃疡/其他诊断]。

建议：
1. 根据活检结果，制定相应的治疗方案。

2. 建议患者遵循医嘱，调整饮食习惯，避免刺激性食物。

3. 定期复查，监测溃疡愈合情况及排除恶性变可能。

4. 如有疼痛、黑便等症状，应立即就医。

报告医师签名：[医师签名]
报告审核医师签名：[审核医师签名]
注：本报告仅为内部医疗记录，不作为法律文件使用。

患者如需副本，请与医疗机构联系。

内镜报告书写规范

内镜报告书写规范
1
常见疾病描述—反流性食管炎
洛杉矶分级
A级 B级粘膜破损局限于皱襞上，且长度小于0.5cm 粘膜破损局限于皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度大于0.5cm
C级
粘膜破损相互融合，但少于周径的75% 粘膜破损相互融合，至少侵犯周径的75%以上, 存在Barrett食管或食管狭窄
D级
2
食管静脉曲张内镜分级
分级曲张静脉形态及直径红色征（RC）
轻度（GⅠ）
曲张静脉呈直线形，D0.3
曲张静脉直线形，D0.3
无
有无
中度（GⅡ）曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，D1.0 重度（GⅢ）曲张静脉D1.0，有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状，D1.5及以上
有或无
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
13
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
常见疾病描述—反流性食管炎

标准胃镜操作与报告【范本模板】

标准胃镜操作与报告一、标准胃镜操作1、病毒指标及凝血功能的检测:胃镜检查前需检查乙肝两对半、丙型肝炎、HIV、梅毒血清学及肝功能，血常规及凝血功能检查.询问近期是否服用抗凝药或抗血小板药物。

胃镜检查前停药2-3天.2、预约与急诊胃镜的安排：患者持胃镜检查申请单及相关化验单在内镜中心预约，内镜中心安排3-5个工作日内进行胃镜检查.急诊胃镜随时操作或安排在24小时内进行。

内镜中心护士负责解释操作中的注意事项.急诊胃镜操作时患者右侧肢体输液，活动性出血或肝硬化患者治疗时需备血2-4单位。

3、知情同意书的签署：内镜中心护士负责普通胃镜检查患者或家属签署知情同意书，护士无法解释的内容或问题由操作医生解释，急诊胃镜检查由操作医生解释操作中可能出现的危险和并发症,并让患者或家属签署知情同意书。

知情同意书的内容应详细、易懂，且符合法律程序与要求。

4、操作中注意事项的解释：胃镜检查的主要痛苦是恶心呕吐、上浮胀痛，主要危险是出血、穿孔与窒息，术前护士的解释工作对于减少患者的痛苦至关重要，而胃镜操作中医生的细致、轻柔与患者的密切配合是成功的关键。

解释工作包括:（1）胃镜检查的意义:明确诊断及胃镜下相关治疗；（2）胃镜操作的过程:麻醉、解腰带、取假牙、咬合口垫、胃镜经口或鼻进入鼻腔、口咽、喉咽、食管、胃、十二指肠;（3）产生痛苦的原因：心理抗拒、紧张、恐惧、对现代科技的害怕、不会放松、过于敏感、年轻、吸烟、饮酒、返流性食管炎、消化性溃疡；（4）减少痛苦的方法：心理上的接受检查、学会放松、教会深呼吸、理解睡眠状态、暂时禁烟酒、观看好、口垫的结构、检查口垫咬合的力度、解痉剂的使用、静脉麻醉、环境中的轻音乐或选择经鼻胃镜检查亦可减少痛苦；（5）操作中患者与医生的配合：患者全身肌肉松弛、使身体处于睡眠状态,均匀深呼吸，轻轻咬合牙垫使其不致脱落、胃腔充气时胃胀要忍受不要嗳气、胃镜进入球降交接部时深呼吸，坚持—再坚持.（6）操作中医生的注意事项：操作很重用余光观察患者的手是否处于自然放松状态；让患者的好、口张开、检查牙垫是否轻轻咬合口内;检查患者是否均匀深呼吸；充气不要过度，以观察满意为度，操作者动作轻柔贯穿操作全过程.5、标准化胃镜操作：（1）口咽、喉咽表面麻醉5分钟（0。

胃镜申请单及报告单的写作

胃镜申请单及报告单的写作
肖慧芳;李宪科
【期刊名称】《世界华人消化杂志》
【年(卷),期】2000(8)5
【摘要】内镜检查是诊断和治疗上消化道疾病的重要手段之一.内镜申请单为内镜操作者提供诊断线索,而内镜报告单是协助临床医师及时作出疾病的诊断,从而,确定治疗方案,提高临床工作技能.此外,内镜申请单及报告单也是总结经验和科研工作的重要资料.因此认真准确地填写是非常重要的.1 内镜申请单的写作1.1 一般资料包括患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、住院和门诊病历号、工作单位、申请科室等,年龄应实足填写,不能以'成'代替,因许多疾病有其好发年龄。

【总页数】1页(P571-571)
【关键词】胃镜检查;胃疾病;诊断
【作者】肖慧芳;李宪科
【作者单位】湖南医科大学第五临床学院消化内科
【正文语种】中文
【中图分类】R573.04
【相关文献】
1.辅助检查申请单报告单书写质量分析 [J], 黄杰雄
2.胃镜申请单书写应包括？ [J],
3.如何书写结肠镜申请单及报告单 [J], 郭文有;刘继先
4.胃镜申请单及报告单的书写 [J], 郭文有;刘继先;张惠丽
5.胃镜室退回胃镜申请单29例分析 [J], 韩露;孙胜利
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

耳内镜报告模板

耳内镜报告模板
患者信息
患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 号码：______
就诊日期：______ 医生姓名：______
临床症状
（可口述症状或者在下面的表格中打钩）
序号症状是否存在
1 耳部疼痛☑
2 耳流脓☐
3 耳鸣☐
4 耳痒☐
5 耳朵听力下降☐
6 其他（请注明）：______ ☐
检查结果
外耳道
•外耳道无充血、水肿、瘢痕和分泌物。

•外耳道清洁，无异物。

鼓膜
•鼓膜呈现圆形，轻度凸起，鼓膜内有光亮反射。

•鼓膜无裂隙、缺损、穿孔。

•鼓膜颜色正常，无充血。

中耳
•种植突正常。

•听小骨正常，未见明显畸形。

•中耳黏膜无充血、水肿、瘢痕和分泌物。

•中耳内未见肿瘤、息肉等异常占位病变。

诊断
（医生根据检查结果填写）
处理建议
（医生可根据具体情况填写）
•建议定期随访。

•建议定期复查。

注意事项
•患者需避免将耳朵暴露在水中，注意耳部保洁。

•患者日常生活中要避免碰撞或受到较强的声音冲击。

超声内镜报告

超声内镜报告
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查者：XXX医生
检查目的：评估患者XXX的消化道病变情况
检查方法：采用超声内镜检查法
检查结果：
1. 食管：黏膜层次清晰，无明显病变。

2. 胃：胃底、胃体黏膜呈现片状红斑，大小约为0.5 cm×0.5 cm；胃窦部、幽门近侧部分显示局限性浅表溃疡，大小约为0.6 cm×0.4 cm。

3. 十二指肠：十二指肠球部黏膜层次清晰，无明显病变。

结论分析：
根据检查结果，患者存在片状红斑、浅表溃疡，可能是由于消化道上皮内瘤变、胃炎、胃溃疡等疾病引起。

同时，建议患者进行详细的病理检查，以确定病因和治疗方案。

建议治疗方案：
1. 根据病理检查结果进行针对性治疗。

2. 定期进行胃镜检查，观察病情变化。

3. 注意饮食卫生，避免辛辣刺激性食物。

4. 合理服用抗生素、胃肠道保护剂等药物。

以上是XXX患者的超声内镜报告，仅供参考，具体治疗方案还需结合患者的具体情况来制定。

如果您有疑问或需要进一步帮助，请咨询您的医生。

内镜报告模版

内镜报告模版一、患者信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日二、病史：患者因XXXXX症状就诊，病程XXX，曾经接受XXXXX治疗。

三、检查方法：患者接受了内镜检查，使用的内镜类型为XXXXX。

检查区域为XXXXX。

四、内镜所见：1.黏膜外观：黏膜平整，无明显糜烂、溃疡、息肉或肿块。

2.黏膜血管：黏膜表面血管分布均匀，无明显扩张或破裂。

3.黏膜纹理：黏膜纹理清晰，无明显破坏或断裂。

4.病变部位：在检查区域发现了以下病变：- （描述病变1）- （描述病变2）- （描述病变3）- ...五、病变性质：根据内镜观察，病变性质分为以下类型：- 炎症性病变- 肿瘤性病变- 溃疡性病变- 其他...六、病理活检：针对病变部位进行了病理活检，结果为：1.病理诊断1：- （描述病理诊断1）2.病理诊断2：- （描述病理诊断2）3.病理诊断3：- （描述病理诊断3）- ...七、初步诊断：基于以上所见和病理活检结果，初步诊断为：- （初步诊断）八、建议与治疗：根据初步诊断结果，建议患者进行以下治疗：- （治疗建议1）- （治疗建议2）- （治疗建议3）- ...九、随访计划：根据患者病情，制定了以下随访计划：- （随访计划1）- （随访计划2）- （随访计划3）- ...十、注意事项：1.患者需遵守医生的治疗建议，并按时进行复诊。

2.如出现XXXXX等异常症状，请及时就诊。

十一、医生签字：XXX医生 XXXX年XX月XX日以上是一份典型的内镜报告模版，每个部分的内容可以根据实际情况进行填写。

内镜报告是评估患者病情和制定治疗方案的重要依据，因此详实准确的报告对于患者的诊疗具有重要意义。

内镜检查报告

内镜检查报告
患者基本信息：
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
检查日期：XXXX年XX月XX日
病史：
患者主诉腹痛、便秘半年余，于XX年XX月XX日入院治疗。

患者平素体健，无药物过敏史及手术史。

家族史不详。

体格检查：
体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XXmmHg
腹部：软，压痛明显，双腹肌紧张，未见明显包块。

内镜检查结果：
病变部位：结肠
内镜检查发现：结肠镜插入后，可见黏膜表面有不规则形态白色疣状突起，大小约4mm，其表面光滑，质地较硬，活组织检查提示为微小腺瘤。

结论：患者内镜检查发现微小腺瘤。

治疗建议：
根据内镜检查结果，患者应及时进行微小腺瘤治疗。

建议外科手术切除治疗。

注意事项：
1.请勿过度劳累，保持充足睡眠。

2.饮食上要注意少食多餐，多食用高纤维食物。

3.定期进行复查，并遵从医生的治疗方案。

医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。

胃esd报告标准

胃ESD（内镜下黏膜剥离术）报告标准主要包括以下几个方面：
1. 患者信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等。

2. 病史：简要描述患者的病史，如胃病史、药物使用史等。

3. 术前评估：包括胃镜检查结果、病理检查结果、肿瘤分期等。

4. 手术过程：详细记录手术过程，包括麻醉方式、手术时间、剥离范围、剥离深度等。

5. 病理结果：包括切除组织的大小、形态、组织类型、分化程度、浸润深度、淋巴结转移情况等。

6. 并发症：记录手术过程中及术后可能发生的并发症，如出血、穿孔、感染等。

7. 术后处理：包括术后用药、饮食指导、复查时间等。

8. 随访：记录患者的随访情况，包括随访时间、复查结果、
病情变化等。

以上内容是对胃ESD报告标准的总结。

内镜室书写诊断报告制度

内镜室书写诊断报告制度
为规范内镜室出具诊断报告合理性、客观性，并能符合临床诊断，特制定如下制度：
一、出具诊断报告医师必须具有执业医师证。

二、内镜室出具电子报告，打印报告时要确认患者信息与申请单及其它检查结果一致，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病理号、检查项目、申请医生、免疫四项结果及报告日期等。

三、诊断报告实行签名制度，由检查医生在电子报告单上用蓝黑签字笔签名，经上级医师审核后才能签发。

四、出具诊断报告注意事项：
1.使用医学专用术语，语句通畅、逻辑性强、正确运用标点符号，诊断报告内容一律电脑打印，不得用签字笔涂改。

2.检查或手术过程要描述详细，重点突出病变部位。

例如胃息肉生长的部位、大小、质地等。

3.严格审核检查所拍图片质量，病变部位留图清晰，要体现与正常部位的对比。

报告单图片顺序从口侧到肛侧，图片应标注相应位置。

4.有两个及以上诊断时应有诊断编号。

五、急诊内镜及一般诊疗报告单10分钟内发放，特殊情况除
外（如：取病理标本及细胞学等）。

内镜检查报告的书写【范本模板】

内镜检查报告的书写一、内镜检查报告书写总则（一）内镜报告是医生对检查的小结，是病人的重要医疗档案，在治疗中有重要作用，因而检查者必须认真负责书写。

（二）报告包括病变描述、内镜下的检查(如活检、染色等）及检查结论三个部分，一时不能下结论的病变可书写“×××病可疑”或待病理报告后再行填写，但应将可能的结果告知病人及经管医师。

(三）报告应客观、真实记录内镜所见，没有观察到的部位不应杜撰，对没有内镜资格证书医师书写的报告应有上级医师的签名。

(四）对内镜检查结果,一方面要尊重病人对疾病的知情权，另则应当注意保护性医疗制度,不便于告诉病人的病情,应如实告诉其委托人。

（五）报告书写字迹清楚，术语规范，不得私自涂改，报告签字后生效.二、内镜检查报告的格式（一）手写式1．表格式：即按解剖部位，写上可能发生的病变，检查结束后,医生在表格上打圈或打钩,此类报告医生书写方便，但过于简单，千篇一律，缺乏个性化.2．描写式:即对内镜所见，按解剖部位用规范语言进行描述，最后书写结论。

（二）电脑打印式先制作电脑软件(即基本模块），对共同部份，可以直接粘贴，不必每一字均需书写；对个性化部分可以书写补充，此类报告可图文并茂，便于贮存与统计。

但对资料管理应注意有备份,防止病毒侵袭,酿成文件失落、资料丢失后果。

三、各类内镜报告书写的要求（一)上消化道内镜1．应分别描述食管、胃与十二指肠部位的内镜所见，不得遗漏，若由于病变等原因，未检查到的部位应予说明原因或补救措施（如复查内镜或作胃肠钡剂检查等）.2．要正确描述病变的部位，应以解剖标志为准,贲门部、胃角、小弯等，除食管病变可用距门齿几厘米外,其它部位不得用数字来描述病变的部位。

3．对每一个病变，应描写其大小、形态、黏膜色泽等改变,对凹陷性病变应注意周围黏膜的变化。

4．对性质已确定的病变,如溃疡、肿瘤等，应给予分类与分级。

5．若作活检、染色等检查,应在报告中予以说明。