手术记录单：青光眼手术记录-庐江县人民医院

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手术护理记录模板

结束
清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点
结束
清点
血管钳
空针
拉钩
针头
镊子
方纱
剪刀
条纱
刀柄
小纱
刀片
棉片
缝针
腔镜纱条
电刀头
棉球
吸引头
术后记录
标本情况：有□无□已送□未送□引流无□有□
出入量统计：输液量：ml输血：ml尿量：ml
洗手护士接替洗手护士接替时间
巡回护士接替巡回护士接替时间
送恢复室：已送□未送□与恢复室护士交班者签名：恢复室护士签名：
备注：
粘贴栏：
手术护理记录单
患者姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期:手术间体重kg手术类型：择期手术□急诊手术□始时间手术结束时间入恢复室时间出室时间
护理情况
术前情况
意识：清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□带气管导管□
静脉穿刺：有□无□深静脉穿刺：有□无□血型：未定无菌包监测：合格□
术中情况
麻醉方式：体位：保护垫：有□无□保暖：有□无□
电刀：有□无□超声刀有□无□止血带：有□无□
术中冰冻：已送□无□留置导尿：无□有□留置胃管：有□无□
术中抗菌药物：
术中用血：有□无□输自体血：ml
输异体血：红细胞ml血浆：ml血小板：ml全血：ml冷沉淀：ml
物品清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点

青光眼

手术者签名
记录时间
医院
科室：手术记录病案号：
患者姓名
性别
年龄
病室
床号手术日期手术Fra bibliotek间术前诊断
术中诊断
手术名称
眼小梁切除+前房角切开+青光眼滤过术+虹膜周边切除+部分睫状体剥离术
麻醉方式
手术指导者
手术者
助手
手术经过、术中发现的情况及处理：
患者仰卧手术台上，术野常规消毒，方巾包头，铺无菌洞巾，暴露眼，眼球后注射2%利多卡因2.5ml，贴手术膜，开睑，0.2%20ml稀碘液冲洗结膜囊及术野，垂直角膜缘点位，剪开球结膜点至点位，做以穹窿为基底球结膜瓣，双极电凝止血后，做以透明角膜点位至点位为基底的半层巩膜瓣约mm*mm，掀起半层巩膜瓣，做点位瓣下角膜缘全层切开，切开房角，切除小梁组织约2*1mm，向左右两侧钝性分离点位点位的睫状体，剪除对应处虹膜根部，用术中灌注系统冲洗前房，使前房形成，房内填充0.1ml透明质酸钠，缝合半层巩膜瓣两针，水密缝合球结膜，术毕观察瞳孔mm，前房深约mm，球结膜下抗菌素、激素药物，包盖回房。

抗青光眼滤过手术+虹膜根切术手术记录

手术记录
住院号xx 科室五官科病区病房号：4 床位号：6
姓名刘xx 性别女年龄54岁手术日期：2019年10月09日术前诊断：左眼急性闭角型青光眼
拟施手术：抗青光眼滤过手术+虹膜根切术
术后诊断：左眼急性闭角型青光眼
已施手术：抗青光眼滤过手术+虹膜根切术
手术名称：滤帘切除术(小梁切除术),外路
麻醉方式：局麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：15时45分麻醉结束时间：16时25分共计：0时40分手术开始时间：15时45分手术结束时间：16时25分共计：0时40分手术人员：主刀xx 助手:xx
手术过程：
1.患者仰卧手术台上，常规消毒铺无菌巾；
2.局麻妥后开睑器开左眼睑，缝线固定上直肌。

沿10:00-11:00角膜缘剪开球结膜，烧灼止血巩膜面，距离角膜缘3mm做长约
3.5mm，底3mm,倒梯形巩膜瓣，1/2巩膜厚板层分离至角膜缘内1mm，穿刺入前房，剪除约1*2mm小梁组织及对应虹膜根部，恢复虹膜组织。

10-0丝线间断缝合巩膜瓣两角及结膜，见其密闭良好。

3.开睑器开右眼眼睑，缝线固定上直肌。

沿10:00-11:00角膜缘剪开球结膜，烧灼止血巩膜面，距离角膜缘3mm做长约3.mm等边三角形巩膜瓣，1/2巩膜厚板层分离至角膜缘内侧1mm，穿刺入前房，剪除虹膜根部，恢复虹膜组织。

10-0丝线缝合巩膜瓣顶角及结膜，见其密闭良好。

4.结膜下注射地塞米松5mg，结膜囊涂阿托品眼膏，加压包扎双眼，术毕。

手术医师签名：。

XX县人民医院手术记录

XX县人民医院手术记录
住院号XX 科室泌尿外科病房号：床位号：X
姓名XX 性别男年龄57岁手术日期：2019年10月16日
术前诊断：背部良性肿瘤拟施手术：背部良性肿瘤切除术
术后诊断：背部良性肿瘤已施手术：背部良性肿瘤切除术
手术名称：背部良性肿瘤切除术
麻醉方式：局麻麻醉医师：XX
麻醉开始时间：09时50分麻醉结束时间：10时45分共计：00时55分
手术开始时间：09时55分手术结束时间：10时40分共计：00时45分
手术人员：主刀胡泽龙、助手赵家波
手术过程：局麻达成后，患者俯卧位，常规消毒铺巾，穿无菌衣。

取背部一5cm切口，切开皮肤，皮下脂肪，可触及一直径4cm包块，遂剥离包块，完整切除包块。

彻底术区止血，核对器械及敷料无误后逐层缝合至皮肤。

手术顺利，术中出血约20ml，术后安返病房，消炎支持治疗。

住院医师签名：。

手术护理记录单11

手术日期：年月日病区：姓名：性别：□男□女年龄：岁术前诊断：□其它□其它□无□有□无□有□左□右□否□否□其它分，分，分， kpa 分，分，分， kpa □其它□无□有部位名称厂牌名称厂牌名称厂牌导尿管□无□有导管□无□有数量个胃管□无□有引流条□无□有数量个引流管□无□有数量个其它□无□有□冰冻标本数袋输液ml 红细胞uml治疗量ml 其它ml ml 手术名称:mmHg ,□脉搏□心率:次/分开始结束□回房□□□其它□清醒□□其它止血带：术前病人皮肤情况：术后病人皮肤情况：□完整病案号：□小腿 □肩部 □臀部 □上臂过敏试验：血型□“A”型□“B”型□“AB”型无菌包监测□合格□不合格□“O”型□ 未做麻醉方式：□局麻□硬膜外麻□腰麻□颈丛□臂丛□全麻□骶管麻醉□择期□急诊□抢救手术类别：手术体位：□仰卧位□俯卧位□截石位□左侧卧位□右侧卧位□半坐位□左下肢其它负极板位置：□大腿静脉穿刺部位：□左上肢□右上肢□右下肢皮肤：工作压力:□完整□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢皮肤消毒液：□碘伏□乙醇□碘酒工作时间：工作压力:□无□有工作时间：人民医院伤口冲洗：□生理盐水□抗生素液□甘露醇注射液□林格氏液手术护理记录单□抗肿瘤液规格(型号)规格(型号)□碘伏□过氧化氢□灭菌注射用水植入物：规格(型号)送检护士置管:标本：□组织□培养液体出量:出血量约尿量约冰冻血浆浓缩血小板自体回收液体入量:术后病人转入：术后ICU 心外ICU 病人出室血压:手术时间：特殊情况记录：术后意识状况：未清醒。

手术记录范文

手术记录示范2002-2-3手术记录病人王xx，男，48岁。

手术日期：2002年2月3日术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。

术后诊断：同术前。

手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。

手术者：第一手术者赵xx，高xx、王xx为助手。

麻醉方法：持续硬膜外麻醉。

麻醉者：孙xx。

手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。

取左上腹直肌切口，长约20cm。

逐层切开至腹腔，护皮。

探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大笑不等的结节，质硬。

胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。

脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。

腹腔内见有少量淡黄色腹水。

打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。

向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。

进一步游离脾肾、脾韧带，三钳法处理脾蒂。

切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。

仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。

自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。

于肝右页边缘取2×2×2肝组织送病理检查。

冲洗腹腔，检查无活动性出血。

于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。

清点器械，敷料无误后逐层关腹。

手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。

术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。

病人安返病房，标本已送病理检查。

记录者：赵某某。

胸穿、腹穿、腰穿、骨穿有创操作与知情同意胸腔穿刺/胸水检查胸腔闭式引流胸腔穿刺胸水检查/胸腔闭式引流胸水检查知情同意内容因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：1 麻醉意外；2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；3 血、气胸；4 出血、感染；5 心血管其它不可预知的意外情况；6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；7 穿刺失败；8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。

手术清点记录单

器械名称
术前清点
术前核对
术后核对
器械名称
术前
清点
术前核对
术后核对
大弯血管钳
电刀头
组织采取钳
中弯血管钳
取石钳
特殊器械
小弯血管钳
胆道探子
线轴
大直血管钳
肠钳
中直血管钳
肾蒂钳
小直血管钳
心耳钳
弯蚊血管钳
肺叶钳
直蚊血管钳
开胸钳
艾利斯
咬骨钳
巾钳
关胸器
针持
肋骨剥离器
卵圆钳
扁桃体钳
刀柄
阻断钳
组织剪
血管夹
线剪
脊柱牵开器
压肠板
骨刀
直角钳
镊
黏膜剥离器
拉钩
髓核钳
器械护士签名：巡回护士签名：
备注：
某某镇中心卫生院手术清点记录单
手术间手术日期床号姓名性别年龄入室时间
住院病历号科室术前诊断药物过敏史：无有
手术名称出室时间
无菌包监测：合格（指示卡贴于后面）
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
术前核对
术后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
纱布
棉片
纱垫
纱球
缝针
寸带
棉签
棉球
器械名称
术前清点
术前核对
术后核对

手术记录

洪湖市XX医院手术记录单
病室1 床号7 住院号xxxxxxx
姓名xxx年龄46岁性别男住址xxxxxxxxxxxxxxxx
术前诊断腹膜炎
术后诊断腹膜炎：急性阑尾炎穿孔
手术方式剖腹探查术
术者xxxx 助手xxx xxx 麻醉师xxxx
麻醉椎管内麻醉方法CEA 麻药见麻醉单剂量见麻醉单
切口右侧下腹部经腹直肌切口长度5cm
术中用药见麻醉单
病理发现大网膜下降至回盲部，有少许渗液，阑尾回肠前位，长约8cm，粗约1.2cm，体部充血肿胀明显，根部穿孔
手术经过：
1、患者麻醉满意后，取平仰卧位，常规消毒铺巾；
2、取上述切口，逐层切开，开腹见病理情况如上所述；
3、常规钳夹、切断、结扎阑尾系膜，残留端均双重结扎，结扎阑尾根部，切除阑尾，残留端活力碘消毒后，八字缝合包埋残端满意，清洗腹腔；
4、清点纱块、器械无误，逐层缝合切口；
5、结束手术，病人安返病房。

术后医嘱：予输液、抗炎、止血等对症及支持治疗，注意生命体征的监测。

手术医师：记录者：。

视网膜脱离手术记录

视网膜脱离手术记录
姓名：{姓名} 性别：{性别} 年龄：{年龄} 住院号：{住院号}
术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
手术医师：
手术时间：年月日
麻醉方法：麻醉医师
手术步骤：
1.常规消毒铺巾，开睑器开睑。

2.沿角膜缘剪开球结膜____点至____点，____点至____点，分离暴露巩膜，烧灼、电凝止血。

3.角膜缘后____㎜____点方向做20G灌注切口，____㎜____点方向做20G切吸口，____㎜____点方向做巩膜光导纤维切口。

4.行晶状体切除、超声乳化、超声粉碎，能量____％、时间____。

是否保留前、后囊膜。

5.巩膜缝合固定接触环，放置接触镜，全视网膜镜。

6.切前段玻璃体。

在光导纤维照明下切割后段玻璃体。

7.分离中央部、周边部视网膜前膜。

气液交换:网膜复位好较好一般未。

8.玻璃体腔内注入中水____mL。

网膜复位好较好一般未。

9.眼内激光：能量：光斑反应：1、2、3级。

范围_______脉冲数____
10.封闭裂孔：外冷冻、水下电凝、激光光凝。

11.硅油填充约____mL。

玻璃体腔注气：空气、SF6、C3F8约____mL、浓度____。

12.缝合结膜、巩膜切口____-0（可吸收、尼龙线、丝线）
13.无晶体眼虹膜6点处行周切未周切。

14.结膜下注射药物：地塞米松____㎎，庆大霉素____万μ。

15.术中并发症及处理：
记录者：。

手术护理记录单

手术护理记录单
姓名性别年龄床号住院号
日期手术开始时间手术结束时间
手术名称记录者
术中护理：
静脉通路位置:左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、头皮、颈部、其他:
保暖方法:变温毯、棉被、毛巾被、毛毯、其他:
手术体位:仰卧、侧卧(左/右)、俯卧、截石位、坐位、颈过伸位、半侧卧位(头钉)
术毕皮肤情况:完好、破损:骶部、足跟、耳廓、颜面、负极板处、其他
术毕带回病区全血：ml,成分血:
术后引流:头、面、颈、胸、腹、会阴、上肢、下肢、胃管、其他:
留置导尿:有/无
植入性产品:
备注:
器械护士:巡回护士:。

入院记录(青光眼)

姓名：xxx 工作单位：无性别：女住址：xxx年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10职业：无记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。

现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。

起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。

既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。

个人史：出生于贵州并久居此地。

否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。

否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。

无特殊不良生活习惯，否认冶游史。

婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。

月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。

28—30天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。

以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。

青光眼手术记录

手术记录姓名：xx性别：女年龄：74岁科别：青光眼科病室：302 床位号：+4床住院号：xx术前诊断：1、原发性慢性闭角型青光眼（双眼进展期）2、双眼年龄相关性性白内障。

术后诊断：1、原发性慢性闭角型青光眼（双眼进展期）2、双眼年龄相关性性白内障。

麻醉方法：局部麻醉麻醉者：xx拟行手术：右眼白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入+小梁切除+虹膜周边切除术。

实施名称：右眼白内障超声乳化吸除+后囊撕开+人工晶状体植入+小梁切除+虹膜周边切除术。

手术医师：xx 助手：xx手术时间：2017年09月07日15:00~15:35时手术过程：1、患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，盐酸奥布卡因眼液点右眼表面麻醉；取2%盐酸利多卡因注射液2.0ml做球后注射麻醉。

贴手术膜，开睑器开睑。

碘伏稀释液冲洗结膜囊。

2、沿颞上方角膜缘剪开球结膜，做以穹隆部为基底的结膜瓣，分离暴露巩膜，电凝止血；上方12:00点作3mm×3mm方形巩膜瓣，并分离至角巩膜缘内。

3、透明角膜10:00点行2.2mm主切口进入前房，2放出部分房水，注入粘弹剂进入前房，撕开前囊膜、形圆，水液分离，劈核，超声乳化吸除晶状体皮质及核（能量10%，超乳时间00:21″，I/A时间15:08—15:09）；后囊正中3mm顺利将后房型人工晶体（常数118.0，度数+18.5D）植入囊袋中，袢位于3点及9点。

卡巴胆碱注射液缩瞳。

4、切除深层巩膜组织（含小梁组织）1.0mm×0.5mm，12点做部分虹膜根部切除。

5、10-0尼龙缝线缝合巩膜切口2针，连续缝合球结膜；观察前房形成良好，滤过良好，指测眼压Tn。

6、地塞米松磷酸钠注射液2mg及硫酸妥布霉素注射液各0.3ml结膜下注射；结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏0.5g并予纱布覆盖。

7、至此术毕，病人安返病室。

手术顺利，麻醉可，无手术中并发症及异常反应。

手术者：。

LA手术记录

切除物处理：让患者家属观视后送病理检查。
术者：
手签：
第一助手：
年月日时分
尾根部 0.3cm 处上结扎夹 1 枚，远端上钛夹 1 枚予以剪断，阑尾残端碘伏消毒，钳出
阑尾。纱布蘸净渗液。检查术区无出血，清点器，分别缝合切口。
4.术中麻醉效果好，出血少，手术顺利，术后安返病房
5.台下解剖阑尾大小约 cm× cm×cm，轻度充血水肿。中段有一枚粪石梗阻。
手术步骤
1.患者平卧位，全麻插管成功后，常规消毒铺巾。
2.取脐下缘纵切口长约 1cm，trocar 穿刺后建立 CO2 气腹，置入腹腔镜，探查腹腔如
上述术中所见。然后依次行右下腹麦氏点及相应对侧切口分别长约 0.5cm、 1cm，
trocar 穿刺后分别置入弹簧钳、分离钳。
3.抓提起阑尾充分暴露系膜，在其根部上结扎夹 1 枚，分次电凝切断阑尾系膜。距阑
姓名：
科室：外科
床号：床
住院号：
姓名：
性别：
年龄：岁住院号：
手术日期：
年
月
日
术前诊断：
术后诊断：
拟施手术：
实施手术：
术者：
助手：
麻醉方式：全麻气管插管
麻醉医师：
器械士：
术中所见
阑尾大小约 cm× cm× cm，轻度充血水肿，与周围组织无粘连。腹腔有少量淡黄
色渗液。诊断为：急性阑尾炎，隧行腹腔镜阑尾切除术。

青光眼治验一例

青光眼治验一例张某，男，44岁，2011年12月23日初诊，左眼视物昏朦2 年余。

近日在某医院检查报告：左眼压35mmH，g 生理凹陷扩大0.9 ;右眼压23.7mmHg生理凹陷扩大0.4 ;左眼注视中心周边有部分暗点融合，部分视野成向心性收缩。

视网膜乳白浑浊，血管纤曲; 视乳头色淡白，血管变细，黄斑区色素紊乱，小许沉积，为视网膜神经纤维缺损（局限性损害），右眼未见异常。

诊断为慢性开角型青光眼（左）。

刻诊：双眼外观端好，瞳孔等大，无翳障气色。

手掌放在左眼前看不见。

左眼微胀，眉棱骨及太阳穴处时痛。

腰膝酸软，口咽干燥，身倦乏力，耳鸣，渴不多饮，下肢微恶寒，纳可，二便正常，无高血压及糖尿病，舌质红，苔薄黄，舌下静脉扩张暗红，脉弦涩。

诊断为肝肾阴虚，气血不足，血瘀湿聚，玄府不通。

处方：生地黄、制首乌、黄芪各30g 山药、炒白术、赤芍药、丹参各15g 枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、当归、川芎、白僵蚕、蔓荆子、路路通、车前子各10g 水煎服。

2013年1月3日复诊：眉棱骨及头痛愈，余症均减，左肋不舒，呃逆，下肢畏寒，夜间小便频数而清，大便日2 次。

诊断为脾肾阳虚。

肝郁乘脾，胃失下降，气机上逆。

处方：熟地黄、制首乌各30g，菟丝子、党参、炒白术、山药各15g,枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、白僵蚕、鹿角片、丹参、白芍药、茯苓各10g 柴胡，沉香（后下）、路路通各6g 水煎服2013年1月14日再诊：呃逆愈，眼花有进展，测眼压左侧27.7 mmHg右侧15.3 mmHg左眼裸视0.4，右眼裸视1.2。

上方去沉香加赤芍药10g,炙龟甲（先煎）15g水煎服。

随证加减：血热加牡丹皮，炙鳖甲；血瘀加川芎、泽兰；眼压高加半夏、石决明；肝肾阴虚加女贞子、黄精。

上方调治20 余天，病痊愈，至今未复发。

按：人体正常眼压11〜21 mmHg生理凹陷与视乳头直径比值为0.3 （杯盘比），生理凹陷扩大加深0.6 以上，甚至达到视盘边缘，则视力丧失。

手术记录模板

手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约9.5cm，探及
IUD1枚，行清宫术，刮出内膜组织约10克，取出宫形IUD1枚。患者取平卧位，常规消毒腹部术野，
铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力
置速即沙止血。②转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点。③ＮＳ冲洗盆
腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导
尿管。④术中出血４０mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理。
送检查标本：
手术者：记录者：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
子宫后壁及肠管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连。5、下
腹部穿刺：左１０mm，右５mm。6、①钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正
常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右
输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放
5、术后有再次感染粘连的可能。
6、术后刀口感染，脂肪液化延期愈合的可能。
7、宫腔镜术中可能并发子宫穿孔，出血，宫颈撕裂，感染、过敏反应等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请患者及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医师签字：
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断：双侧卵巢囊肿拟施手术：囊肿剥除术+左输卵管切除术