健康体检前问卷
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
体检问卷调查
健康管理体检问卷调查姓名：性别：年龄：：工作单位：既往病史：1、你有以下亚健康的现象吗（）A体质较弱 B心理压力大 C处世淡漠 D容易疲惫E睡眠质量差 F记忆力减退2、您有以下慢性病的现象吗（）A高血压 B高血脂 C高血糖 D高尿酸E超重或者肥胖 F无 G其他3、您对身体出现不适,首先会想到（）A去医院看医生 B咨询专家 C咨询亲人或朋友D自己买药吃 E上网或查书 F咨询专业的健康顾问4、下列关于健康方面的服务,哪项是您比较需要的（）A体检服务 B医院就诊绿色通道 C专家咨询服务 D专业健康指导服务5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理（）A饮食调理 B心理调理 C运动调理 D营养品补充剂E依托医院或者健康机构6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗（）A很有帮助 B没有帮助 C每年做一次 D两年做一次E没有规律 F从不做7、体检后您对异常指标会如何处理（）A只要没大病就放心了 B开始关注自己的生活方式C生活很忙,没时间 D需要专业健康指导8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗（）A非常有必要 B有必要 C无所谓 D没必要9、您认为健康可以管理吗A没法管 B可以管理 C可以管理,但不知道怎样管理10、您知道健康管理具体是做什么的吗（）A知道 B不知道 C知道一点点11、当你身体出现不舒服的时候,首先想到做什么（）A上医院看医生 B咨询亲戚朋友 C翻书上网,查资料D咨询健康管理师 E自己估计是什么病,去药店买药12、陪家人到医院就医,最让你头痛的问题是什么（）A人多,排长队,长时间的等候 B医药费昂贵C医生态度不好 D各项程序太过繁琐13、家人看病后,医生制定的治疗计划他能坚持执行吗（）A会坚持 B不会坚持 C开始执行,但不能坚持 D不清楚是否执行14、你的养生保健知识来源是什么（）A网络媒体等 B健康讲座 C朋友讲述 D医生或营养专家介绍15、您经常锻炼身体吗A、经常,一周（）次 B不经常,一周（）次 C不锻炼16、你喜欢的活动项目（）A、健身运动 B垂钓 C游泳 D散步 E球类运动F疗养 G旅游+养生 H其他17、您的三餐饮食情况是（）A三餐按时 B早餐吃的少 C每天在外就餐多余2次D大多在家就餐 E应酬餐偏多18、您的饮食结构喜好是（）A荤菜为主 B素菜为主 C荤素搭配19、您每天吃新鲜水果吗（）A几乎每天吃 B偶尔吃 C不吃20、您抽烟喝酒吗（）A抽一天（）支 B不抽 C经常喝酒D很少喝酒 E不喝酒不抽烟21、您每天的饮水量是（）A2杯以下 B2—4杯 C5—6杯 D6—8杯以上22、您的生活作息情况是（）A、早睡早起 B经常熬夜 C很不规律 D偶尔熬夜 E其他谢谢您的配合。
中小学生健康体检问卷(通用版)
中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
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7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。
健康体检自测问卷(试行)三级健康管理师
健康体检自测问卷(试行)三级健康管理师健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶离异其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N.精神疾病O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.乳腺癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 M.Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.乳腺癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。
健康体检自测问卷
F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡J、骨质疏松K幽门螺旋杆菌感染O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核U、慢性乳腺疾病V、血脂异常健康体检自测问卷亲爱的居民朋友：您好！以下为一份居民健康体检自测问卷，用于您自我检查自身健康情况，请根据实际情况认真填写！我们将对您的信息进严格保密，本问卷结果仅用于您对自身健康评估，以及对您进行健康管理的参考，请放心填写！谢谢您的参与！一、健康史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2. 您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y恶性肿瘤Z、高血压3. 请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4. 您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头抱类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K洗洁剂M、化妆品N、其他5. 您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6. 您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）1、外周血管J、胃肠K肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节0、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他二、躯体症状（近3个月）7.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差8.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显10.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显11.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常13.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常14.您有过咳嗽带血或咯血吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常15.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常16•您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常17.您感到低热（体温偏高）吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常18.您感到头晕或头昏吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常19•您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常20.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常10%)21.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A 、没有B 、偶尔C 、 经常 22.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、 经常 23.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、 经常 24.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、 经常 25.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、 经常26.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如 厕时间、次 数、形状等）吗A、没有B、偶尔C 、 经常 27.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、 没有B、 偶尔C、 经常28. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的A、是B、否29. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用30. 您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用31•您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第33题））32.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、三、生活习惯（一）饮食习惯33.您通常能够按时吃三餐吗？A、能B、基本能C不能34.您经常暴饮暴食吗？A、是B、否35.您常吃夜宵吗？A、不吃B、偶尔吃C.经常吃36. 您参加请客吃饭（应酬）请客？A、不参加或偶尔参加（1-2次/月）B、比较多（1-2次/周）C、经常参加（3-5次/周）D、非常频繁（＞5次每周）37. 您的饮食口味？A、清淡B、咸C、甜D、高油脂E、辛辣F、热汤38.您的饮食偏好？A、不熏制、腌制类B、油炸食品C、甜点D、吃零食（坚果类除外）E、吃快餐F、喝粥（M5次/天）G、其它39.您的主食结构如何？A、细粮为主B、粗细搭配C、粗粮为主D、不好说40.您喝牛奶吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）41.您吃鸡蛋吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）42.您吃豆类及豆制品吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）43.您吃水果吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）44.您平均每天吃多少蔬菜？A、＜100gB、100-200gC、200-500gD、＞500g45.您平均每天吃多少肉？（猪、牛、羊、禽）A、＜50gB、50-100gC、101-250gD、＞250g46. 您吃肥肉吗？A、不吃B、偶尔吃一点C、经常吃47. 您吃动物内脏吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）48. 您吃鱼肉或海鲜吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）49. 您喝咖啡吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）50. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）（二）生活习惯50. 您吸烟吗？A、不吸B、已戒，年C、被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）D、吸烟，每天吸烟（含戒烟前）支，吸烟（含戒烟前）年51. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A、不喝（跳至56题）B、喝C、以前喝，现已戒酒52. 您一般喝什么酒？A、白酒B、啤酒C、红酒D、什么都喝53. 您每周喝几次酒？（含戒酒前）A、1-2次B、3-5次C、＞5次54. 您每次喝几两酒？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A、1-2两B、3-4两C、＞5两55. 您持续喝酒_年或者戒酒年56. 您平常进行运动锻炼吗？A、不参加（请跳至第60题）B、偶尔参加C、经常参加57. 您经常做的运动锻炼是什么吗？（可多选）A散步B、慢跑C、游泳D、骑自行车E、爬楼梯F、球类运、动G广场舞H、瑜伽I、健身操J、爬山K太极拳M、健身房、N、跳绳O、其他58. 您锻炼的频率是？A、1-2次B、3-5次C、＞5次59. 您每次锻炼多长时间？A、30分以内B、30-60分钟C、60分钟以上60. 工作中的体力强度是？65. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？66. 您容易情绪激动或生气吗？67. 您感到精神紧张，很难放松吗？68. 您比较容易紧张或着急吗？69. 您容易发脾气，没有耐心吗？70. 您感到心力枯竭，缺乏热情吗？A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、脑力劳动为主B、轻体力劳动C、中体力劳动D、重体力劳动E、没工作（跳至63题）61. 您每周工作的天数是？A、3天以内B、3-5天C、＞5天62. 您每天评价工作时长_小时。
健康体检评估调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况，提高健康体检的针对性和准确性，我们特制定此调查问卷。
您的个人信息和回答将严格保密，仅用于健康评估和研究。
请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的配合与支持。
一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（□男□女）3. 年龄：（请填写）4. 工作单位：（请填写）5. 联系电话：（请填写）二、健康状况1. 您是否患有以下疾病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 脂肪肝□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 消化系统疾病□ 妇科疾病□ 泌尿系统疾病□ 神经系统疾病□ 内分泌系统疾病□ 骨、关节疾病□ 其它：（请填写）2. 您是否正在服用以下药物？（可多选）□ 抗高血压药□ 抗糖尿病药□ 脂肪酸类药物□ 抗凝血药□ 抗癫痫药□ 抗抑郁药□ 其它：（请填写）3. 您是否有以下生活习惯？（可多选）□ 吸烟□ 饮酒□ 饮食不规律□ 长期熬夜□ 缺乏运动□ 其它：（请填写）4. 您在过去30天内的身体状况如何？（可多选）□ 非常健康□ 健康不太健康□ 感到身体不适□ 感到身体严重不适三、心理状况1. 您是否经常感到焦虑、紧张、抑郁等心理问题？（可多选）□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不2. 您在面对压力时，通常采取以下哪种应对方式？（可多选）□ 向朋友、家人倾诉□ 自我调节□ 寻求专业心理咨询□ 其它：（请填写）四、健康体检需求1. 您是否愿意参加公司组织的健康体检活动？□ 愿意□ 不愿意□ 不确定2. 您希望健康体检包含以下哪些项目？（可多选）□ 血常规□ 尿常规□ 肝功能□ 肾功能□ 心电图□ 胸部X光□ B超□ 肠镜□ 骨密度□ 其它：（请填写）3. 您希望健康体检后得到以下哪些服务？（可多选）□ 体检报告解读□ 健康风险评估□ 健康干预方案□ 健康知识讲座□ 其它：（请填写）请您在完成问卷后，将问卷交回或通过电子邮件发送至：[填写联系方式]。
再次感谢您的参与！【调查问卷结束】。
健康体检调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次健康体检调查问卷。
本问卷旨在了解您的健康状况、生活习惯以及体检需求，以便为您提供更加精准和个性化的健康管理服务。
您的个人信息和答案将严格保密，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 选项1：男- 选项2：女2. 您的年龄：- 选项1：20-30岁- 选项2：31-40岁- 选项3：41-50岁- 选项4：51岁以上3. 您的学历：- 选项1：大专及大专以下- 选项2：本科- 选项3：硕士及硕士以上4. 您的职业：- 选项1：政府机关/事业单位- 选项2：企业/私营机构- 选项3：自由职业者- 选项4：其他二、健康状况5. 您目前的健康状况：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差6. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）： - 选项1：高血压- 选项2：糖尿病- 选项3：心脏病- 选项4：哮喘- 选项5：癌症- 选项6：其他（请说明）7. 您是否定期进行体检？- 选项1：是，每年至少一次- 选项2：是，每两年一次- 选项3：是，每三年一次- 选项4：否，很少或从不三、生活习惯8. 您的睡眠质量：- 选项1：非常好- 选项2：比较好- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差9. 您的饮食习惯：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差10. 您的日常运动情况：- 选项1：每天坚持锻炼- 选项2：每周锻炼几次- 选项3：偶尔锻炼- 选项4：几乎不锻炼11. 您的吸烟情况：- 选项1：每天吸烟- 选项2：偶尔吸烟- 选项3：不吸烟12. 您的饮酒情况：- 选项1：每天饮酒- 选项2：偶尔饮酒- 选项3：不饮酒四、体检需求13. 您希望体检时检查的项目（可多选）：- 选项1：血液检查- 选项2：心电图- 选项3：B超- 选项4：胸部X光- 选项5：尿检- 选项6：肝功能- 选项7：肾功能- 选项8：其他（请说明）14. 您对体检报告的解读需求：- 选项1：需要详细解读- 选项2：需要简要解读- 选项3：不需要解读15. 您对体检服务的其他建议或需求：感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷交给工作人员。
体检相关调查问卷设计模板
【问卷标题】：全面健康体检满意度调查问卷【前言】尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和改进我们的体检服务，提升服务质量，特设计此问卷。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！【一、基本信息】1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）公务员/事业单位（）企业员工（）自由职业者（）学生（）其他【二、体检前准备】4. 您是否提前收到体检通知？（）否5. 您对体检通知的内容是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对体检中心的预约服务是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意【三、体检过程】7. 您对体检中心的设施环境是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对体检中心的医护人员服务态度是否满意？（）非常满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对体检中心的导诊服务是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对体检项目的设置是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意【四、体检报告】11. 您对体检报告的详细程度是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对体检报告的专业性是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意13. 您对体检报告的解读服务是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意【五、其他】14. 您认为体检中心还有哪些方面需要改进？（）（请在此处填写）15. 您对本次体检的整体满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意【结束语】感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将帮助我们不断提升服务质量。
祝您身体健康，生活愉快！【问卷填写说明】请您根据自身实际情况和真实感受，认真填写问卷中的各项内容。
体检前健康调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的健康状况，为您的体检提供更加精准的服务，我们特制定此份体检前健康调查问卷。
请您在填写过程中，尽可能详实、准确地提供相关信息。
您的个人信息将被严格保密，仅用于本次体检服务的优化。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：________2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：____年____月____日4. 年龄：____岁5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 民族：____8. 职业：____9. 文化程度：____10. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异11. 家庭住址：____12. 联系电话：____二、健康状况1. 您是否患有以下疾病？（可多选）□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 肺部疾病□ 肾脏疾病□ 肝脏疾病□ 消化系统疾病□ 其他（请说明）：____2. 您是否有以下症状？（可多选）□ 头晕□ 头痛□ 疲劳□ 胸闷□ 心悸□ 恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 腹痛□ 其他（请说明）：____3. 您是否有过以下手术或治疗史？（可多选）□ 手术□ 放疗□ 化疗□ 其他（请说明）：____4. 您是否有家族遗传病史？（可多选）□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 肺部疾病□ 肾脏疾病□ 肝脏疾病□ 消化系统疾病□ 其他（请说明）：____三、生活习惯1. 您的饮食习惯如何？（可多选）□ 偏食□ 暴饮暴食□ 饮食规律□ 其他（请说明）：____2. 您的睡眠状况如何？（可多选）□ 睡眠质量差□ 易醒□ 睡眠时间不足□ 睡眠时间过长□ 睡眠质量良好3. 您的饮酒状况如何？（可多选）□ 常饮酒□ 偶尔饮酒□ 不饮酒4. 您的吸烟状况如何？（可多选）□ 吸烟□ 偶尔吸烟□ 不吸烟5. 您的运动状况如何？（可多选）□ 缺乏运动□ 偶尔运动□ 经常运动四、其他1. 您是否参加过健康体检？（可多选）□ 是□ 否2. 您对本次体检有何期望？（请简要说明）：____请您认真填写以上问卷，完成后请将问卷交回或发送至指定邮箱。
国家卫健委医管中心健康体检问卷模版
国家卫健委医管中心健康体检问卷模版尊敬的受检者，感谢您选择参加国家卫生健康委员会医疗管理中心的健康体检。
为了更好地了解您的健康状况，请您填写以下问卷。
所有填写的信息将被保密，并只用于医疗服务和研究目的。
1. 基本信息：姓名：性别：年龄：出生日期：联系电话：电子邮箱：2. 主要健康问题：2.1 您目前是否有任何主要的健康问题？如果有，请详细描述：2.2 是否有家族中有遗传性疾病的成员？如果有，请说明：2.3 过去是否曾经患有重大疾病？如果是，请提供相关细节： 2.4 过去一年您是否接受过手术治疗？如果是，请说明手术类型和日期：2.5 您目前正在使用哪些药物或保健品？请列出：2.6 是否有任何对药物或食物过敏的情况？如果是，请说明种类及严重程度：3. 生活习惯：3.1 您每天的平均睡眠时间是多少小时？3.2 您每天的平均锻炼时间是多少小时？3.3 您是否有吸烟或酗酒习惯？如果是，请说明每天的数量： 3.4 您是否有良好的饮食习惯？请描述您的饮食习惯：3.5 您是否常遭受持续或剧烈的工作压力？如果是，请描述具体情况。
3.6 您的常住城市及居住环境如何？4. 健康指标：4.1 您的身高是多少？4.2 您的体重是多少？4.3 您的腰围是多少？4.4 您的血压是多少？请提供收缩压和舒张压数值。
4.5 过去一年您是否进行过血液或尿液检查？如果是，请提供检查项目和结果：以上是我们的健康体检问卷，请您尽量填写详细和准确的信息。
如果您需要额外的帮助或有任何疑问，请随时联系我们。
感谢您的合作！此致，国家卫生健康委员会医疗管理中心。
美年大健康体检前健康调查问卷男
美年大健康体检前健康调查问卷（男）1. 1.你读报时需要戴眼镜吗？［单选题］*。
是。
否2. 2.你看远处时需要戴眼镜吗？［单选题］*。
是。
否3. 3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？［单选题］*。
是。
否4.你是否有频繁的眨眼和流泪？［单选题］*。
是。
否5.你的眼睛是否经常很疼（或出现看物模糊的现象）？［单选题］*。
是。
否6.你的眼睛是否经常发红或发炎？［单选题］*。
是。
否7.你是否耳背（听力差）？［单选题］* 。
是。
否8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？［单选题］* 。
是。
否9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）［单选题］* 。
是。
否10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？［单选题］* 。
是。
否11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？［单选题］* 。
是。
否12.你经常连续打喷嚏吗？［单选题］* 。
是。
否13.你是否觉得鼻子老是堵？［单选题］* 。
是。
否14.你经常流鼻涕吗？［单选题］*。
是。
否15.你是否有时鼻子出血很厉害？［单选题］*。
是。
否16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？［单选题］*。
是。
否17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？［单选题］。
是。
否18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？［单选题］* 。
是。
否19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？［单选题］* 。
是。
否20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）［单选题］* 。
是。
否21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）［单选题］*。
是。
否22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？［单选题］*。
是。
否23.你是否有过咳血？［单选题］*。
是。
否24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？［单选题］*。
是。
否25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？［单选题］*。
是。
否26.你是否得过结核病？［单选题］*。
健康体检自测问卷-单位1
健康体检自测问卷-单位1姓名: [填空题] *_________________________________体检号（未打指引单者不用填）： [填空题]_________________________________性别: [单选题] *○男○女出生年月日(如19880201)[填空题] [填空题] *_________________________________民族: [单选题] *○汉族○少数民族 _________________ *出生地:(省市县)[填空题] [填空题] *_________________________________婚姻状况: [单选题] *○未婚○已婚(含同居)○丧偶○离异○其他文化程度: [单选题] *○小学及以下○初中○高中○中专及技校○大学本科/专科○研究生及以上职业: [单选题] *○国家公务员○专业技术人员○职员○企业管理人员○工人○农民○学生○现役军人○自由职业者○个体经营者○无业人员○退(离)休人员○其他医保类别: [单选题] *○城镇职工医保○城镇居民医保○新农合医保○无您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? [单选题] *○是 (请跳至第12题)○否 (请跳至第15题)请选择疾病的名称: [多选题]□高血压病□脑卒中□冠心病□外周血管病□心力衰竭□糖尿病□肥胖症□慢性肾脏疾病□慢性阻塞性肺病□骨质疏松□痛风□恶性肿瘤□风湿免疫性疾病□精神疾病□其他请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? [单选题] ○是○否您是否患有明确诊断的疾病或异常? [单选题] *○是○否 (请跳至第19题)请您确认具体疾病或异常的名称: [多选题]□脑卒中□冠心病□外周血管病□糖尿病□脂肪肝□慢性肾脏疾病□慢性胃炎或胃溃疡□幽门螺杆菌感染□胃息肉□肠道息肉□慢性阻塞性肺病□哮喘□慢性胰腺炎□骨质疏松□慢性肝炎或肝硬化□慢性胆囊炎、胆石症□结核病□类风湿性关节炎□前列腺炎或肥大□慢性乳腺疾病□人乳头瘤病毒(HPV)感染□血脂异常□尿酸升高□恶性肿瘤请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□胃癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄:岁[填空题] [填空题] _________________________________您是否出现过过敏? [单选题] *○否 (请跳至第21题)请选择过敏源: [多选题] *□青霉素□磺胺类□链霉素□头孢类□鸡蛋□牛奶□海鲜□花粉或尘螨□粉尘□洗洁剂□化妆品□其他您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上) [单选题] *○是○否 (请跳至第23题)您长期服用哪些药物? [多选题] *□降压药□降糖药□调脂药(降脂药)□降尿酸药□抗心律失常药□缓解哮喘药物□解热镇痛药(如布洛芬等)□强的松类药物□雌激素类药物□利尿剂□镇静剂或安眠药□中草药□避孕药□抗抑郁药物□其他5.您是否因病进行过手术治疗? [单选题] *○是○否 (请跳至第25题)请您选择手术的部位? [多选题] *□头颅(含脑)□眼□耳鼻咽喉□颌面部及口腔□颈部或甲状腺□胸部(含肺部)□心脏(含心脏介入)□外周血管□胃肠□肝胆□肾脏□脊柱□四肢及关节□膀胱□乳腺□前列腺□其他□妇科您第一次来月经的年龄:岁[填空题] [填空题] *女性填写_________________________________您是否绝经? [单选题] *女性填写○是(绝经年龄岁) _________________ *○否您的结婚年龄:岁[填空题] [填空题] *_________________________________您是否生育过? [单选题] *○否 (请跳至第31题)○是 (请跳至第29题)初产年龄: [填空题] *_________________________________生产次数 [填空题] *_________________________________流产总次数 [填空题] *_________________________________您的孩子是母乳喂养吗? [单选题] *○是(哺乳时间？月) _________________ *○否您是否曾患有妊娠糖尿病? [单选题] *○是○否您是否曾患有妊娠高血压? [单选题] *○是○否您感觉身体总体健康状况如何? [单选题] *○好○一般○差您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您视力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您听力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您有鼻出血或脓血鼻涕吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过吞咽不适、哽噎感吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有明显的咳嗽、咳痰吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过咳痰带血或咯血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到胸痛或心前区憋闷不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到低热(体温偏高)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到头晕或头昏吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到恶心、反酸或上腹部不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过不明原因跌倒或晕倒吗? [单选题] *○没有○经常您感到明显的手足发麻或刺痛吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您双下肢水肿吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您排尿困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过柏油样便或便中带血吗? [单选题] *○偶尔○经常您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%) [单选题] *○是○否您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗(与月经周期无关)? [单选题] *○是○否您有不明原因的阴道出血、白带异常吗? [单选题] *○是○否您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外) [单选题] *○是 (请跳至第60题)○否 (请跳至第61题)疼痛的部位? [多选题] *□头□颈肩□咽喉□腰背□胸部□腹部□关节您通常能够按时吃三餐吗? [单选题] *○能○基本能○不能您常暴饮暴食吗? [单选题] *○是○否您常吃夜宵吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃○经常吃您参加请客吃饭(应酬)情况? [单选题] *○不参加或偶尔参加(1~2次/月)○比较多(1.2次/周)○经常参加(3~5次/周)○非常频繁(>5次/周)您的饮食口味? [多选题] *□清淡□咸□甜□高油脂□热烫您的饮食偏好? [多选题] *□熏制、腌制类□油炸食品□甜点□吃零食(适量坚果除外)□吃快餐□喝粥(≥2次/天)□其他□无您的主食结构如何? [单选题] *○细粮为主○粗细搭配○粗粮为主○不好说您喝牛奶吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吃鸡蛋吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您吃豆类及豆制品吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃水果吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您平均每天吃多少蔬菜? [单选题] *○<100g○100~200g○200~500g○>500g您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)? [单选题] *○<50g○50—100g○101~250g○>250g您吃肥肉吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃一点○经常吃您吃动物内脏吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃鱼肉或海鲜吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您喝咖啡吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1—2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3—5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吸烟吗?(持续吸烟1年以上) [单选题] *○不吸 (请跳至第83题)○吸烟 (请跳至第80题)○吸烟,已戒(戒烟1年以上) (请跳至第80题)○被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上) (请跳至第83题)您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)支[填空题] [填空题] *_________________________________您持续吸烟的年限?(含戒烟前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒烟多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上) [单选题] *○不喝 (请跳至第89题)○喝 (请跳至第84题)○以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上) (请跳至第84题)您一般喝什么酒? [单选题] *○白酒○啤酒○红酒○什么都喝您每周喝几次酒?(含戒酒前) [单选题] *○1—2次○3~5次○>5次您每次喝几两?(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒) [单选题] *○1~2两○3~4两○>5两您持续喝酒的年限?(含戒酒前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒酒多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您参加运动锻炼吗? [单选题] *○不参加 (请跳至第94题)○偶尔参加 (请跳至第90题)○经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼>30分钟) (请跳至第90题)您常采用的运动锻炼方式: [多选题] *□散步□慢跑□游泳□骑自行车□爬楼梯□球类□交谊舞□瑜伽□健身操□力量锻炼□登山□太极拳□其他您每周锻炼几次? [单选题] *○1~2次○3~5次○>5次您每次锻炼多长时间? [单选题] *○<30分钟○30~60分钟○>60分钟您坚持锻炼多少年了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您工作中的体力强度? [单选题] *○脑力劳动为主 (请跳至第95题)○轻体力劳动 (请跳至第95题)○中度体力劳动 (请跳至第95题)○重体力劳动 (请跳至第95题)○不工作 (请跳至第97题)您每周工作几天? [单选题] *○<3天○3~5天○>5天您每天平均工作多长时间?小时[填空题] [填空题] * _________________________________除工作、学习时间外,您每天坐着(如看电视、上网、打麻将、打牌等)的时间是? [单选题] *○<2小时○2~4小时○4—6小时○>6/小时您的工作,生活场所经常会接触到哪些有害物质? [多选题] *□无或很少□噪音、震动□电磁辐射□粉尘□化学污染□空气污染□建筑装修污染□烹饪油烟□其他您感到闷闷不乐,情绪低落吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易情绪激动或生气吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到精神紧张,很难放松吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您比平常容易紧张和着急吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易发脾气,没有耐性吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到心力枯竭,对人对事缺乏热情吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易焦虑不安、心烦意乱吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感觉压抑或沮丧吗? [单选题] *○没有○经常您注意力集中有困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常最近1个月,您的睡眠如何? [单选题] *○好 (请跳至第111题)○一般 (请跳至第111题)○差 (请跳至第109题)您睡眠差的主要表现: [多选题] *□入睡困难□早醒□多梦或噩梦中惊醒□夜起□熟睡时间短□其他影响您睡眠差的主要原因: [多选题] *□工作压力过大□负性生活事件□环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)□身体不适或疾病□气候变化□倒班或倒时差□其他您每天平均睡眠时间:(不等于卧床时间) [单选题] *○<5小时○5~7小时○7~9小时○>9小时您多长时间做一次体检? [单选题] *○从来不做○半年○1年○2~3年○>3年您是否主动获取医疗保健知识? [单选题] *○是 (请跳至第114题)○否 (请跳至第115题)您获取医疗保健知识的途径? [多选题] *□电视□广播□图书和报刊杂志□上网□卫生机构及医生您入厕观察二便(大小便)吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您自测血压、心率吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您出差或旅游带常用或急救药品吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您乘坐私家车或出租车时系安全带吗? [单选题] *○从来不系○有时系○每次都系您经常晒太阳吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常你认为以下血压值哪个最理想？ [单选题] *○140/90mmHg○120/80mmHg○150/100mmHg○不知道您认为成年人腋下体温最理想的范围是? [单选题] *○35~36℃○36~37℃○37~38℃○不知道您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是? [单选题] *○30~50次/分钟○51~70次/分钟○71~90次/分钟○>90次/分钟○不知道您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克? [单选题] *○<6克○<8克○<10克○<12克○不知道您认为成年人正常体重指数是? [单选题] *○≤18.5○24~27.9○28以上○不知道您认为男性:成年人正常腰围是? [单选题] *○≤80cm○≤85cm○≤90cm○≤95cm○不知道您认为女性成年人正常腰围是? [单选题] *○≤70cm○≤75cm○≤80cm○≤85cm○不知道你认为成人空腹血糖正常值是？ [单选题] *○＜3.9mmol/L○3.9~6.1mmol/L○6.1~7.0mmol/L○＞7.0mmol/L○不知道您认为成人甘油三酯正常值是? [单选题] *○>1.7mmol/L○不知道您认为成人总胆固醇理想值是? [单选题] *○<5.18mmol/L○>5.18mmol/L○不知道答完该问卷后,您对自己的健康状态感觉如何? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好或较差○不好说您对该健康自测问卷的总体印象是? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好说○较差或不好。
健康相关问题调查问卷题目
健康相关问题调查问卷题目
心爱的友人们，
我们正在进行一项关于健康相关问题的调查问卷，旨在了解大家的健康状况和生活习惯。
为了我们能够更加了解你们的需求和关注点，请你们耐心完成以下问题。
1. 你的身高是多少？（请填写详尽数值，例如160厘米）
2. 你的体重是多少？（请填写详尽数值，例如60公斤）
3. 你通常一天睡眠的时间为多少小时？
4. 你每周进行运动的频率是多少次？
5. 你屡屡感到疲惫或缺乏精力吗？（请在选项中选择一个：屡屡、抽空、很少或从不）
6. 你的饮食习惯如何？（请在选项中选择一个：健康均衡、抽空不健康、不健康或其他）
7. 你是否每天摄入足够的水分？（请在选项中选择一个：是、否或不确定）
8. 你是否有吸烟或饮酒的习惯？（请在选项中选择一个：是、否或曾有）
9. 你在平时生活中是否容易感到压力或焦虑？（请在选项中选择一个：是、否或抽空）
10. 你是否定期进行身体检查？（请在选项中选择一个：是、否或抽空）
11. 你是否有进行过体检而发现身体健康问题？（请在选项中选择一个：是、否或无体检阅历）
12. 你对健康方面的知识是否感爱好？（请在选项中选择一个：分外感爱好、一般感爱好、不太感爱好或无爱好）
13. 你是否关注过健康咨询或阅读相关健康信息？（请在选项中选择一个：是、否或抽空）
14. 你认为什么是保持健康的最重要因素？（请填写详尽答案）
以上是我们关于健康相关问题的调查问卷题目。
我们分外感谢你们抽出时间参与调查。
你的回答将援助我们更好地了解大家的需求，为你们提供更相关的健康咨询和建议。
请务必填写真实有效的答案，保证调查结果的准确性。
感谢！
调查探究小组。
健康评估问卷
健康评估问卷1. 个人信息姓名：张三年龄：30岁性别：男职业：白领联系方式：手机号码2. 健康状况2.1 身高体重指数身高：180cm体重：75kg身高体重指数（BMI）= 体重（kg）/ 身高（m）^2 BMI = 75 / (1.8^2) ≈ 23.15结果：正常体重2.2 饮食习惯每日饮食结构：早餐：牛奶、麦片、水果午餐：米饭、肉类、蔬菜晚餐：面条、豆腐、蔬菜饮食习惯：均衡饮食，适量摄入各类食物，少油少盐，多蔬果。
2.3 运动习惯每周运动频率：3次运动方式：慢跑、篮球、游泳每次运动时长：1小时运动强度：中等强度运动习惯：定期参加运动，保持身体活跃。
2.4 睡眠质量每晚睡眠时长：7-8小时睡眠质量：良好睡眠习惯：保持规律的作息时间，睡前放松，减少使用电子设备。
2.5 抽烟和饮酒情况抽烟情况：不吸烟饮酒情况：偶尔饮酒，每周1-2次，每次1-2杯。
3. 健康问题3.1 身体状况目前身体状况：健康良好过去一年内是否有以下疾病史：- 感冒：无- 发烧：无- 咳嗽：无- 呕吐：无- 腹泻：无- 头痛：偶尔- 胃痛：无- 腰痛：无- 关节疼痛：无- 心脏疾病：无- 高血压：无- 糖尿病：无- 癌症：无- 其他疾病：无3.2 心理健康近期是否有以下心理问题： - 焦虑：无- 抑郁：无- 压力过大：偶尔- 失眠：无- 其他心理问题：无4. 健康目标4.1 体重管理目标体重：70kg实现目标的计划：继续保持健康的饮食和运动习惯，适量减少高热量食物摄入。
4.2 健康饮食目标：进一步改善饮食结构，增加蔬果摄入，减少糖和盐的摄入。
4.3 锻炼计划目标：增加运动频率，每周至少5次，增加运动时长和运动强度。
4.4 健康检查目标：每年进行一次全面的健康检查，包括身体检查、血液检查、视力检查等。
5. 总结综合评估结果显示，张三先生目前的健康状况良好。
他保持着正常的体重，均衡的饮食习惯，适度的运动频率和睡眠质量。
他不吸烟，偶尔饮酒。
体检中心健康调查问卷(成人综合版)
【普洱阳光口腔】体检中心健康调查问卷（成人综合版）健康调查承诺书本人：身份证号：承诺所提交健康调查问卷资料真实有效，如未据实填写所造成的后果完全由本人承担。
您的姓名： [填空题] *_________________________________您的性别： [单选题] *○男○女您是否有以下疾病 [多选题] *□甲状旁腺功能抗进症□糖尿病□巨幼细胞贫血（恶性贫血）□慢性肝炎□肝硬化□短肠综合症□胃癌□慢性萎缩性胃炎□胃溃疡□胃息肉□肥厚性胃炎□手术后残胃□无或不知道您以前是否发现过幽门螺杆菌（Hp）感染？ [单选题] *○有○无或不知道您以前是否进行过杀灭幽门螺杆菌的治疗？ [单选题] *○有○无或不知道您的居住地： [单选题] *○城市○农村○郊区○少数民族自治区（县）您的民族： [单选题] *○汉族○苗族○布依族○侗族○土家族○其他 _________________婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶○其他您现在的劳动强度属于 [单选题] *○极轻体力○轻体力○中体力○重体力您的文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○研究生及以上您是否做过胃部手术？ [单选题] *○有○无或不知道您来体检前的1个月内，服用过以下药物吗？ [多选题] *□抑制胃酸药物（如：XX拉唑）□激素（如：泼尼松）□抗生素（如：头孢，阿奇霉素）□非甾体抗炎药（如：阿司匹林）□无或不知道您的一级亲属（父母兄弟姐妹子女）是否患有以下消化道方面的疾病？[矩阵多选题]如果都没有就空着不勾您是否有下列症状？ [多选题] *□恶心□呕吐□吞咽困难□呃逆□胃灼热感□烧心□反酸□胸骨后不适□腹胀□腹痛□消瘦□纳差（胃口不好）□黑便□餐后不适□呕血□其他症状_________________□无明显症状您外出就餐的频率是？ [单选题] *○经常（≥5次/周）○偶尔（＞2 次/周）○从不或几乎不您外出就餐地点一般是 [多选题] *□路边摊□小餐馆□饭店□外卖□其他您每次进餐的时间 [单选题] *○少于 10 分钟○10-20 分钟○超过 20 分钟您的食盐口味 [单选题] *○偏淡○适中○偏咸您锻炼身体吗(含体力劳动)？ [单选题]○经常(平均 3 次/周)○偶尔○没有您现在吸烟吗？ [单选题] *○经常吸○偶尔吸○已戒烟（不抽＞6个月）○从不吸烟您是否被动吸烟？ [单选题] *○是(几乎每天在吸烟环境中停留 15 分钟以上) ○否您现在是否饮酒？ [单选题]○经常喝○偶尔喝○已戒酒(停止饮酒＞6 个月)○从不饮酒您现在是否喝茶？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不饮茶您现在是否喝咖啡？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不喝咖啡您饮食规律吗？ [单选题] *○规律○不规律 (餐时不定、餐量不规律、不吃早餐、不吃午餐、不吃晚餐)每天晚上一般几点睡觉？ [填空题] *_________________________________每天早上一般几点起床？ [填空题] *_________________________________您的睡眠质量 [单选题] *○很好○一般○不好请根据您的饮食习惯选勾[矩阵单选题] *您容易失眠吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易忘事(健忘)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易疲乏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精力充沛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ [单选题] *○总是(非常)○经常(相当)○有时(有些)○很少(有点)○没有(根本不)您说话声音低弱无力吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您喜欢安静、懒得说话吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易头晕或站起时晕眩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易心慌吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比别人容易患感冒吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您活动量稍大就容易出虚汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您手脚发凉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胃脘部、背部或腰、膝部怕怜吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的口唇颜色比一般人红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易便秘或大便干燥吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到手脚心发热吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到眼睛干涩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感觉身体、脸上发热吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您皮肤或口唇干吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部两颧潮红或偏红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您嘴里有黏黏的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到胸闷或腹部胀满吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有额部油脂分泌多的现象吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您腹部肥满松软吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您带下色黄(白带颜色发黄)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的阴囊潮湿出汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口苦或嘴里有异味吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易生痤疮或疮疖吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您两颧部有细微红丝吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您口唇颜色偏暗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易有黑眼圈吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您身体上有哪里疼痛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面色晦暗或出现褐斑吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您多愁善感、感情脆弱吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易感到害怕或受到惊吓吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精神紧张、焦虑不安吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胁肋部或乳房胀痛吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您无缘无故叹气吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会打喷嚏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)。
员工体检调查问卷模板
尊敬的员工：您好！为了更好地了解员工的健康状况，提高员工的福利待遇，公司决定开展员工体检调查。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。
您的宝贵意见将对公司制定健康管理和福利政策提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写实际年龄）4. 职位：（请填写您的职位）5. 部门：（请填写您的部门）二、体检情况6. 您是否参加过公司组织的体检？（□ 是□ 否）7. 如果参加过，您认为体检的频率如何？（□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意）8. 您对体检项目的设置是否满意？（□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意）9. 您认为体检过程中，医生的服务态度如何？（□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意）10. 您对体检报告的解读和咨询服务是否满意？（□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意）三、健康状况11. 您目前的健康状况如何？（□ 健康□ 健康状况一般□ 有慢性病）12. 您是否有以下常见疾病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 高血脂□ 心脏病□ 肺部疾病□ 其他：（请填写）13. 您是否经常感到疲劳？（□ 是□ 否）14. 您是否经常感到腰酸背痛？（□ 是□ 否）15. 您是否经常感到睡眠质量不佳？（□ 是□ 否）四、健康生活习惯16. 您的饮食习惯如何？（□ 健康饮食□ 一般□ 不健康）17. 您的作息时间规律吗？（□ 非常规律□ 比较规律□ 不规律）18. 您每周运动几次？（□ 0-1次□ 2-3次□ 4-5次□ 6次以上）19. 您每天吸烟的数量是多少？（□ 不吸烟□ 1-5支□ 6-10支□ 11-20支□ 20支以上）20. 您每天饮酒量是多少？（□ 不饮酒□ 1-2杯□ 3-5杯□ 6-10杯□ 10杯以上）五、健康需求21. 您希望公司提供哪些健康福利？（可多选）□ 定期体检□ 健康讲座□ 健康咨询□ 健身房□ 其他：（请填写）22. 您对健康管理的建议或意见：（请填写）感谢您参与本次调查！您的反馈对我们非常重要，我们将根据调查结果，不断优化公司的健康管理政策，为您的健康保驾护航。
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宣汉县第二人民医院医院健康管理中心
健康调查简表
说明：这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容，包括疾病症状、情绪、日常习惯、遗传疾病倾向等，加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解，所以请您尽量回答问卷内的所有问题，并且圈出最合适的答案，每一个问题只可选择一个答案。
如对某一问题不能肯定或不太清楚，就选出最近似一个答案。
谢谢合作！
1.在过去一年，您有否患上一些长期疾病，或未经诊治的轻微症状？（注：长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰）
（1）有（请在下面空白处详细标明）（2）没有（转至问题2）
2.最近一月，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心? （1）有（2）没有
3.最近一月，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动中感到力不从心？
（1）有（2）没有
4.最近一月，您是否因为有情绪激动或常常与他人拌嘴，或不愿意和他人交往，甚至伴有经常心慌、无故冒汗水。
（1）有（2）没有
5.最近一月，您大部分时间感到心平气和吗？
（1）有（2）没有
6. 最近一月，您有大部分时间感到精力充足？
（1）有（2）没有
7.您有吸烟的习惯吗？包括偶尔吸一支烟。
（1）有（2）没有
8.您有经常饮酒的习惯吗？
（1）有（2）没有
9.您有常常站立、走动、或者运动的习惯吗？
（1）有（2）没有
10.您运动或日常有汗多、心慌、胸痛等不适吗？
（1）有（2）没有
11.您有经常熬夜或赶时间办事、上班的习惯吗？
（1）有（2）没有
12.您过去或直系亲属有糖尿病、高血脂、高血压、冠心病、脑卒中病史吗？（1）有（2）没有
13.您过去或直系亲属有肿瘤疾病吗？
（1）有（2）没有
14.您饮食习惯均衡，定时，定量吗？
（1）有（2）没有
15.您有便秘、经常腹泻、大便不成型、大便形状变细、黑便、便中带血吗？（1）有（2）没有
16.您最近一年有未通过节食、运动、药物干预减肥体重降低超过3斤吗？如有请注明详细斤数。
（1）有（2）没有
17.您经常入睡困难、多梦、早醒、醒后头晕吗？
（1）有（2）没有
18、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
（1）我好象比别人容易生病：
①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误`
（权重或得分依次为1，2，3，4，5）
（2）我跟周围人一样健康：
①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
（3）我认为我的健康状况在变坏：
①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误
（权重或得分依次为1，2，3，4，5）
（4）我的健康状况非常好：
①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
您本次体检有特殊需求或打算吗？您有既往体检阳性指标吗？如有请下面书写。