健康体检前问卷

宣汉县第二人民医院医院健康管理中心

健康调查简表

说明：这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容，包括疾病症状、情绪、日常习惯、遗传疾病倾向等，加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解，所以请您尽量回答问卷内的所有问题，并且圈出最合适的答案，每一个问题只可选择一个答案。如对某一问题不能肯定或不太清楚，就选出最近似一个答案。谢谢合作！

1.在过去一年，您有否患上一些长期疾病，或未经诊治的轻微症状？（注：长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰）

（1）有（请在下面空白处详细标明）（2）没有（转至问题2）

2.最近一月，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心? （1）有（2）没有

3.最近一月，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动中感到力不从心？

（1）有（2）没有

4.最近一月，您是否因为有情绪激动或常常与他人拌嘴，或不愿意和他人交往，甚至伴有经常心慌、无故冒汗水。

（1）有（2）没有

5.最近一月，您大部分时间感到心平气和吗？

（1）有（2）没有

6. 最近一月，您有大部分时间感到精力充足？

（1）有（2）没有

7.您有吸烟的习惯吗？包括偶尔吸一支烟。

（1）有（2）没有

8.您有经常饮酒的习惯吗？

（1）有（2）没有

9.您有常常站立、走动、或者运动的习惯吗？

（1）有（2）没有

10.您运动或日常有汗多、心慌、胸痛等不适吗？

（1）有（2）没有

11.您有经常熬夜或赶时间办事、上班的习惯吗？

（1）有（2）没有

12.您过去或直系亲属有糖尿病、高血脂、高血压、冠心病、脑卒中病史吗？（1）有（2）没有

13.您过去或直系亲属有肿瘤疾病吗？

（1）有（2）没有

14.您饮食习惯均衡，定时，定量吗？

（1）有（2）没有

15.您有便秘、经常腹泻、大便不成型、大便形状变细、黑便、便中带血吗？（1）有（2）没有

16.您最近一年有未通过节食、运动、药物干预减肥体重降低超过3斤吗？如有请注明详细斤数。

（1）有（2）没有

17.您经常入睡困难、多梦、早醒、醒后头晕吗？

（1）有（2）没有

18、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

（1）我好象比别人容易生病：

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误`

（权重或得分依次为1，2，3，4，5）

（2）我跟周围人一样健康：

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误

（权重或得分依次为5，4，3，2，1）

（3）我认为我的健康状况在变坏：

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误

（权重或得分依次为1，2，3，4，5）

（4）我的健康状况非常好：

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误

（权重或得分依次为5，4，3，2，1）

您本次体检有特殊需求或打算吗？您有既往体检阳性指标吗？如有请下面书写。