腰椎病历书写
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出中医病历书写范文
腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。
## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。
同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。
曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。
近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。
平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。
## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。
2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。
3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。
4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了！就像被人拿根棍子在腰那儿捣鼓，疼得我都没法好好走路，更别说干活了。
”二、现病史。
患者自述大概[X]个月（或者几周、几天，根据实际情况）前，也没什么特别的原因，就突然觉得腰部有点不舒服，就像有个小蚂蚁在那儿咬似的，当时也没太在意。
谁知道啊，这就像那小火苗，慢慢就烧成大火了。
这腰越来越疼，开始的时候是隐隐作痛，现在呢，就像有人拿把刀在里面搅和一样。
特别是早上起床的时候，那个疼啊，感觉腰都不是自己的了，得慢慢活动好一会儿才能稍微缓过来。
弯腰捡个东西，那简直是一项“大工程”，就像个七老八十的老头儿老太太一样，得小心翼翼的，不然就疼得受不了。
走路也走不远，走一会儿就得停下来歇会儿，就像那汽车没油了似的。
这几天，连带着屁股和腿也开始跟着捣乱，麻酥酥的，就像有好多小虫子在爬。
患者表示自己尝试过贴那些止痛的膏药，就像给腰上糊了层纸似的，当时感觉好像有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久，就又疼得厉害了。
也自己在家热敷过，就拿个热毛巾敷在腰上，感觉就像给腰做了个小桑拿，舒服是舒服了那么一下下，但是根本解决不了问题。
三、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活比较猛，经常干一些重体力活，像搬水泥啊，扛大包啊之类的。
患者回忆说：“想当年我可是村里的壮劳力，谁知道现在这腰却成了这个样子，真是岁月不饶人啊。
”没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么手术，就小时候因为调皮磕破脑袋去医院缝过几针，不过那都是老早以前的事儿了。
四、个人史。
患者抽烟，一天大概[X]根，就像烟是他的“亲密伙伴”一样，总是离不开。
偶尔也喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚在一起的时候才喝那么一点，说自己是“小酌怡情”。
患者平时饮食比较随意，不怎么挑食，不过特别爱吃肉，他打趣地说：“我就是无肉不欢的那种人，看到肉就两眼放光。
主诉为腰痛的病历书写范文
主诉为腰痛的病历书写范文以下是为您生成的一篇关于“主诉为腰痛的病历书写范文”，希望符合您的需求：---# 主诉为腰痛的病历书写**患者基本信息**姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]婚姻状况：[患者婚姻状况]联系电话：[患者电话]家庭住址：[患者住址]**主诉**腰痛 2 周，加重 3 天。
**现病史**大概两周前吧，我这腰就开始不得劲了。
那天早上起来，就感觉这腰好像不是自己的了，酸酸胀胀的，还有点疼。
我一开始没当回事儿，寻思可能是前一天干活累着了，休息休息就好了。
我这人吧，是个送货员，平时工作就是开着个小货车到处跑，给各个店铺送送货。
那天正好送了一批挺重的货，上上下下搬了好多趟。
当时就觉得有点累，可也没觉着有啥大问题。
谁知道这腰啊，一天比一天疼。
我这工作又不能停，还得接着送货。
每次搬货的时候，都得咬着牙，忍着疼。
晚上回到家，躺在床上，想翻个身都困难，得小心翼翼的，生怕一不小心扯着疼得更厉害。
这一周多的时间，我自己贴了点膏药，也按摩了几次，可都没啥效果。
这不，3 天前，疼得更厉害了。
有时候疼得我直冒冷汗，坐也不是，站也不是，躺着都难受。
昨天早上，我弯腰系鞋带，这腰猛地一疼，差点没把我疼晕过去。
我这才意识到问题严重了，赶紧请假来医院看看。
**既往史**我身体一直还算不错，没啥大病。
就是前几年体检的时候，查出有点轻度的腰椎间盘突出，不过当时医生说不严重，注意休息就行，所以我也没太在意。
**个人史**我不抽烟，偶尔喝点小酒，但也不多。
平时工作忙，也没啥特别的爱好，就是喜欢在周末的时候和朋友打打篮球。
**家族史**家里人身体都还算健康，没听说有谁得过啥严重的腰椎疾病。
**体格检查**体温：36.5℃脉搏：78 次/分呼吸：18 次/分血压：120/80mmHg 神志清楚，精神尚可，痛苦面容。
腰部肌肉紧张，腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈均明显受限。
L4-L5、L5-S1 棘突间及棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性（左侧 45°，右侧 50°），加强试验阳性。
腰椎间盘突出病历模板范文
腰椎间盘突出病历模板范文
病历编号：[编号]
患者信息：
-姓名：[患者姓名]
-性别：[患者性别]
-年龄：[患者年龄]
-住址：[患者住址]
-联系电话：[患者联系电话]
主诉：[患者的主要症状，例如腰部疼痛、下肢麻木等]
现病史：
[详细描述患者的腰椎间盘突出症状，包括病程、疼痛部位、疼痛的性质、加重或缓解因素等。
]
既往病史：
[记录患者的既往病史，包括其他慢性疾病、手术历史、药物过敏等。
]
家族史：
[记录与家族有关的疾病史，特别是与腰椎间盘突出相关的疾病史。
]
体格检查：
[详细记录体格检查的结果，包括神经系统检查、腰椎区域的触诊、腿部肌力、感觉异常等。
]
辅助检查：
- X射线检查：[结果]
-磁共振成像（MRI）：[结果]
-其他：[如CT扫描、神经电生理检查等的结果]
诊断：腰椎间盘突出（可注明具体的腰椎节段）
治疗计划：
[详细描述医生建议的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗、手术干预等。
]
随访计划：
[指明随访的时间和内容，以监测患者的病情和治疗效果。
]
医生签名：__________________________
日期：[填写日期]。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
腰椎间盘突出症病历模版
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名 日期：XXXX年XX月XX日
腰椎间盘突出中医病历模板
腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。
病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。
2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。
3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。
5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。
中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。
2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。
3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。
治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。
2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。
3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。
随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。
2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。
3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。
以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。
根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。
腰痛中医病历书写规范范文
腰痛中医病历书写规范范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]职业：[职业类型]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。
腰部疼痛[X]天/月/年。
（详细描述疼痛持续的时间长短、发作的频率等情况，如：腰部疼痛反复发作3月余，加重1周。
）二、现病史。
患者于[发病诱因]（如劳累、受寒、外伤等）后出现腰部疼痛，疼痛部位以[具体疼痛部位，如腰部正中或两侧等]为主，疼痛性质为[酸痛、刺痛、隐痛、胀痛等]，疼痛程度[轻、中、重，可适当描述如疼痛尚可忍受，或疼痛剧烈，活动受限等]。
疼痛于[何种情况下加重或减轻，如劳累后加重，休息后减轻；弯腰时加重，直立时减轻等]。
伴/不伴[有无下肢放射性疼痛、麻木，有无腰部活动受限，有无大小便异常等情况，如有则详细描述，如伴右下肢后侧放射性疼痛，自臀部至小腿后侧，麻木感明显，腰部前屈、后伸活动明显受限，二便正常等]。
发病以来，患者精神、饮食、睡眠[具体情况，如精神尚可，饮食正常，睡眠因腰痛稍有影响等]，体重无明显变化。
三、既往史。
既往身体健康状况[良好/一般/较差]。
否认[高血压、糖尿病、心脏病等常见疾病史，如有则如实记录患病情况及治疗经过]病史。
否认外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史[按实际情况填写]。
四、个人史。
[出生地及长期居住地情况，如生于本地，长期居住本地，居住环境是否潮湿等]。
生活习惯[如吸烟[X]支/日，饮酒[X]两/日，有无特殊饮食爱好等]。
婚育史[已婚者记录配偶健康状况，生育情况等]。
家族史[家族中有无类似疾病患者，有无遗传性疾病等]。
五、体格检查。
1. 整体情况。
神志清楚，精神[良好/欠佳]，面色[红润/萎黄等]，形体[肥胖/消瘦等]，营养状况[良好/中等/差]，自动体位，查体合作。
2. 腰部局部检查。
腰部[有无畸形，如脊柱侧弯、后凸等]，腰椎[具体腰椎节段，如L3 - L5]棘突间及两侧压痛（+），[压痛程度，如轻度压痛或压痛明显]，叩击痛（+），[有无肌肉紧张，如腰肌紧张或松弛]。
腰痛住院病历书写范文
腰痛住院病历书写范文病历编号：XXX-XXXXX病历日期：XXXX年X月X日患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX主诉：患者自述腰痛半年，加重数日来就诊，伴有下肢无力，走路困难。
现病史：患者半年前开始出现腰痛症状，采取保守治疗，如休息、热敷等，效果不佳。
近数日来，腰痛明显加重，进行常规行走困难，下肢出现明显无力感。
无伴发尿失禁、便失禁等不适症状。
之前未曾就诊过。
既往史：患者既往体健，无明显疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：无明显家族疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体位自主。
生命体征：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80mmHg。
躯体检查：心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
骨盆无明显异常。
腰部压痛明显，活动受限，腰弯曲时有明显疼痛。
下肢肌力4级，膝腱反射减弱。
辅助检查：1. 腰椎X线片：显示腰椎间隙明显狭窄，椎间盘高度减低。
2. 腰椎CT扫描：显示L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓。
3. 腰椎MRI：显示腰椎L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓，同时伴有腰椎退变性改变。
初步诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5），紧急介入治疗指征。
治疗方案：1. 床位休息，卧床并固定腰部。
2. 疼痛控制：口服罗非昔布10mg，每日2次，对疼痛评分及伤情进行观察。
3. 待手术介入治疗条件成熟后，及时进行相应手术治疗。
饮食及护理：1. 液体饮食，少油少盐，高蛋白。
2. 协助翻身、清洁等基本护理。
3. 监测尿量及排便情况。
预后及随访：根据患者病情及治疗效果来进行相应的康复计划，并定期随访。
以上是根据腰痛住院病历的范文，仅供参考，具体病历书写应符合实际情况，并结合医生的临床判断进行相应的书写。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。
患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。
曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。
为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。
神志清楚，查体合作。
腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。
辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
初步诊断：腰椎间盘突出症。
鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。
2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。
3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。
诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。
3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。
4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。
腰痛的病历书写范文
腰痛的病历书写范文# 腰痛病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如，办公室白领、建筑工人等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，好几天了。
”患者皱着眉头，一进门就诉苦。
三、现病史。
患者自述大概[X]天前，在[具体诱因，比如弯腰搬重物、长时间伏案工作或者不明原因]之后开始出现腰痛。
当时就感觉腰部“像被人打了一闷棍”似的，突然就疼起来了。
刚开始疼痛还比较轻微，以为休息一下就好了，可是这几天疼痛越来越厉害。
现在是站着疼、坐着疼，躺着也疼，就没有个舒服的时候。
尤其是在弯腰、咳嗽或者用力的时候，那疼就像电流一样，“嗖”地一下从腰上窜到屁股上，难受得很。
这几天因为腰痛，都没法好好上班/干活了，整个人也变得烦躁不安。
四、既往史。
患者说自己以前身体还算不错，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过啊，[X]年前曾经有过一次腰部的扭伤，当时也疼了好一阵子，但没这次这么严重，去诊所看了看，休息了一段时间就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些大毛病，也没有做过什么手术。
家族里也没有什么遗传病，就是爷爷有一点关节炎，不过跟这腰痛好像也没啥关系。
五、个人史。
患者平时的生活习惯还算正常。
不抽烟，偶尔喝点小酒，不过量。
饮食比较均衡，没有什么特殊的嗜好。
工作嘛，因为是[职业]，所以经常[描述与工作相关的姿势或活动，例如长时间坐着或者需要弯腰用力等]。
休息时间也比较规律，每天大概能睡[X]个小时。
平时也会适当地运动，比如散散步啥的，但最近因为腰痛，这些运动都停了。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神状态略显疲惫，表情痛苦，自动体位（因为腰痛，走路姿势有点小心翼翼）。
2. 腰部检查。
视诊：患者腰部外观无明显红肿，但能看出肌肉有点紧张，感觉像两根紧绷的弦。
触诊：在腰椎两侧的肌肉上轻轻一按，患者就“哎呀”叫了起来，肌肉压痛明显，尤其是在[具体痛点，比如L4 L5椎旁]这个地方，感觉就像摸到了一个痛点的“老巢”，疼痛特别集中。
腰椎间盘突出症患者病历书写规范
腰椎间盘突出症患者病历书写规范腰椎间盘突出症患者病历书写规范是医务人员在记录患者病情和治疗过程时应遵循的指南。
准确、详细的病历可以提供医生诊断和治疗的依据，保障患者的身体健康和治疗效果。
本文将介绍腰椎间盘突出症患者病历书写的规范要求和注意事项。
一、病历基本信息1.患者个人信息包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等；2.主诉描述患者主要症状和疼痛部位；3.现病史详细记录患者就诊前的病情发展过程，包括疼痛开始时间、诱因、症状严重程度变化等；4.既往病史包括患者过去的疾病史、手术史、家族病史等重要信息；5.个人史包括吸烟、饮酒、药物过敏史等患者个人生活习惯和情况；6.体格检查详细记录患者的生命体征、病理反应和体格检查结果；7.辅助检查包括影像学检查、实验室检查等结果，如MRI（磁共振成像）、CT（计算机断层扫描）等；8.诊断医生的初步诊断和鉴别诊断；9.治疗方案与进展患者治疗方案和治疗效果的记录。
二、病历内容详细要求1.主诉和疼痛描述准确描述患者的主要症状和疼痛部位，包括疼痛的性质（刺痛、酸痛等）、疼痛程度（VAS评分等）、疼痛的时间、诱因等；2.既往病史和家族史详细记录患者过去的疾病史、手术史、药物使用情况等，同时关注家族中是否有类似病史；3.体格检查结果准确记录患者的生命体征（如血压、脉搏等），病理反应（如反射活跃性、感觉异常等），针对病情进行全面体格检查，并描述所见结果；4.辅助检查结果详细记录影像学检查和实验室检查的结果，包括MRI、CT、血常规、尿常规等；5.诊断和鉴别诊断医生应根据患者的临床症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和鉴别诊断；6.治疗方案和治疗进展记录患者的治疗方案，包括药物治疗、康复治疗、非手术治疗或手术治疗等，并详细记录治疗的进展情况，包括疗效评估和不良反应记录等。
三、病历书写注意事项1.书写规范采用规范的文字和句式，应注意书写清晰、工整，使用易懂的专业术语；2.记录及时医生需及时记录患者的病情变化和治疗进展，避免漏写关键信息；3.准确描述医生需准确描述患者主诉、体征和辅助检查结果，尽量避免使用模糊和主观性词语；4.诊断论证医生所做的诊断应符合相关的病征、病理生理机制和临床实验室检查结果，并进行合理的诊断论证；5.治疗规范明确患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或康复治疗等，遵循相关的治疗指南和规范，个体化制定治疗计划。
腰间盘突出病历模板
腰间盘突出病历模板
病历模板：
患者信息：
患者姓名：（请填写患者姓名）
性别：（请填写患者性别）
年龄：（请填写患者年龄）
病历摘要：
患者因腰部疼痛，活动受限，伴下肢放射性疼痛，跛行等症状，于我院诊断为腰间盘突出。
经过X光片、CT扫描等检查，发现腰椎间盘向后方突出，压迫神经根，导致患者症状。
详细症状：
1. 腰部疼痛明显，活动时加剧。
2. 坐位及站立时症状加重，平卧时稍缓解。
3. 下肢放射性疼痛，行走、弯腰、咳嗽时加重。
4. 伴有麻木感，严重影响行走距离。
过往病史：
患者否认其他可能导致该症状的过往病史。
影像学资料：
X光片：（请上传X光片）显示腰椎间盘形态正常，但未见明显退行性改变。
CT扫描：（请上传CT扫描报告）显示腰椎间盘向后方突出，压迫神经根。
诊断结论：
根据患者症状、体查和影像学资料，诊断为腰间盘突出。
建议进行保守治疗，包括卧床休息、物理治疗、药物治疗等，观察病情变化。
注意事项：
1. 避免长时间弯腰，减少腰椎负担。
2. 加强腰背部肌肉锻炼，增强腰椎稳定性。
3. 若症状持续不减或加重，建议及时就医，考虑手术治疗。
患者签名：（请患者签名）医生签名：（请医生签名）日期：（请填写日期）医院盖章：（请医院盖章）。
腰椎间盘突出病历书写
腰椎间盘突出病历书写病历病人信息：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：办公室管理人员主诉：腰背疼痛，腿部放射痛，活动受限现病史：患者于一个月前开始出现腰背部疼痛，疼痛呈间歇性，并向腿部放射，尤其是左侧。
活动时疼痛加重，休息后稍有缓解。
疼痛程度逐渐加重，并伴有下肢麻木感。
两周前，患者尝试了自我保守治疗，症状没有改善，所以前来就诊。
既往史：患者有高血压病史，接受药物治疗控制；无其他系统疾病。
个人史：患者平时工作较忙，长时间坐姿工作；无吸烟、饮酒史；无外伤史。
家族史：无特殊说明。
体格检查：一般情况良好，精神状态正常。
腰椎活动度受限，伴有明显疼痛。
腿部直腿抬高试验阳性，出现放射痛及感觉异常。
实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖及血脂指标正常。
影像学检查：腰椎正侧位X线片显示L4-L5、L5-S1椎间盘突出。
初步诊断：腰椎间盘突出治疗计划：1. 保守治疗：包括休息、热敷、物理治疗（理疗、康复训练等）。
2. 药物治疗：非甾体抗炎药、镇痛药。
3. 康复训练：包括腰椎牵引、腰腹肌强化、腰部功能训练等。
4. 定期复查：观察病情变化，调整治疗方案。
教育指导：1. 避免长时间保持同一姿势，如长时间坐姿工作时应定期起身活动。
2. 避免过度劳累，避免弯腰、扭转及重物提拿。
3. 合理锻炼：适量运动有益于腰部肌肉的强化。
4. 注意生活习惯：保持良好的坐姿和卧姿，避免睡硬床。
5. 定期随访：定期复查疗效和症状变化。
注意事项：1. 如疼痛加重、出现耐受障碍、排尿失禁等症状，应立即就医。
2. 遵守医嘱，按时用药，不随意更改治疗方案。
3. 减轻精神压力，保持良好的心态。
讨论与总结：腰椎间盘突出是常见的腰背痛原因之一，通过综合的临床症状和影像学检查，我们初步确诊了患者的疾病。
在治疗方面，保守治疗和药物治疗是常用的方法，康复训练也是非常重要的一环。
通过教育指导，患者可以掌握预防和自我康复的方法，提高生活质量。
参考文献：1. Adams MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine. 2006;31(18):2151-61.2. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the spine patient outcomes research trial (SPORT).Spine.2008;33(25):2789-800.。
腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如办公室白领、建筑工人之类的]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得不行。
特别是这几天，稍微弯个腰，就像有根针在扎我脊梁骨，左腿也跟着麻得厉害，就跟有好多小蚂蚁在爬一样，难受死了。
”三、现病史。
患者大约在[X]个月前，无明显诱因开始感觉腰部有点隐痛，就像那种隐隐约约的不舒服，当时也没太在意，觉得可能是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像个调皮的孩子，不但没好，还越来越严重。
这疼痛啊，从腰部慢慢就往屁股和左腿上窜。
现在啊，只要站的时间稍微长一点，或者走个几百米路，这腰就像要断了一样，而且左腿麻得都快没知觉了。
患者自己试着在床上躺了几天，刚开始好像有点缓解，可是一起床活动活动，又疼得不行了。
这期间啊，自己贴了些止痛的膏药，就那种满大街都能买到的，可是根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的。
患者说这几天因为腰的问题，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就像捧着个易碎的宝贝，生怕一不小心就疼得叫出声来。
而且这心情也变得特别烦躁，干啥都没心思，就盼着这腰能赶紧好起来。
四、既往史。
既往身体还算可以，没生过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
患者说自己平时比较喜欢运动，不过工作一忙起来就没什么时间运动了。
以前运动的时候也没受过什么腰伤之类的。
没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么大手术。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会和朋友喝一点小酒，但量都不大。
饮食比较规律，不过喜欢吃点辣的，无其他特殊饮食偏好。
平时工作[详细工作内容]，需要长时间坐着或者弯腰，患者觉得这可能是腰出问题的一个原因。
六、家族史。
家族中无类似腰椎疾病患者，父母身体还算健康，其他亲属也没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
1. 腰部检查。
患者站立时，腰部有轻度侧弯，向左侧弯曲。
腰椎间盘突出护理病历书写范文模板
腰椎间盘突出护理病历书写范文模板英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient presented with complaints of lower back pain radiating to the legs, numbness, and weakness in the lower extremities.Medical History:The patient has a history of chronic lower back pain.No previous surgeries or significant medical conditions were reported.Physical Examination:On examination, the patient had tenderness and restricted range of motion in the lumbar spine. Straight leg raising test was positive on the affected side. Muscle strength and sensation were decreased in the lower extremities.Diagnostic Tests:1. MRI of the lumbar spine: The report showed a posterior disc herniation at the L4-L5 level.2. X-ray of the lumbar spine: No significant abnormalities were observed.Diagnosis:Lumbar disc herniation at the L4-L5 level.Treatment Plan:1. Pain management: The patient will be prescribed non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and muscle relaxants to alleviate pain and reduce inflammation.2. Physical therapy: The patient will undergo physical therapy sessions to improve muscle strength, flexibility, and posture.3. Epidural steroid injections: If conservative treatment fails to provide relief, the patient may be considered for epidural steroid injections to reduce inflammation and pain.4. Surgical consultation: In cases where conservative treatment fails to improve symptoms, surgical intervention may be considered.Nursing Care Plan:1. Pain management: Administer prescribed medications as scheduled and assess the effectiveness of pain relief.2. Mobility assistance: Assist the patient with activities of daily living and provide guidance on proper body mechanics to prevent further injury.3. Education: Educate the patient about the condition, treatment options, and the importance of adherence to the prescribed treatment plan.4. Emotional support: Provide emotional support to the patient and encourage them to express their concerns and fears.5. Monitoring and assessment: Monitor the patient's vital signs, neurologic status, and response to treatment. Document any changes or complications.中文回答：患者姓名，[患者姓名]年龄，[患者年龄]性别，[患者性别]入院日期，[入院日期]主诉：患者主诉下背痛并放射至双腿，伴有下肢麻木和无力感。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
腰椎间盘突出的中医病历
腰椎间盘突出的中医病历一、主诉：腰痛伴放射痛患者病历号：就诊日期：初诊/复诊：二、个人基本信息：姓名：性别：年龄：职业：三、现病史：1.发病时间：2.主要症状：腰痛，放射痛部位及放射痛路线（如下肢等）3.疼痛特点：疼痛性质，程度，间断性或持续性4.加重或缓解因素：体位改变、活动、休息等5.伴随症状：感觉异常、肌力减退、排尿便失禁等四、既往史：1.已知的腰椎间盘突出病史：a.发病时间：b.治疗情况：2.其他已知疾病史：a.糖尿病、高血压等慢性疾病：b.手术史：c.过敏史：五、家族史：是否有腰椎间盘突出等相关遗传疾病家族史：六、体格检查：1.外观检查：姿势、步态等2.腰部检查：a.可见异常：畸形、瘀斑等b.活动度：前屈、后伸、旋转等c.压痛点：腰椎间盘突出常见压痛点d.神经功能检查：感觉异常、肌力减退等3.下肢检查：肌力、腱反射、感觉等七、辅助检查：1.脊柱X线片或CT/MRI检查结果：a.腰椎间盘突出情况：数量、位置等b.神经根受压情况八、中医辨证分型：根据症状、体格检查和辅助检查结果，进行中医辨证分型，并详细描述每个分型的症状和体征。
九、治疗原则：根据患者辨证分型结果，确定相应的治疗原则，如祛邪、活血化瘀、补益等，并说明具体方法。
十、中药处方：根据患者辨证分型和治疗原则，配制相应的中药处方，并注明每味药物的药名、用量以及服用方法。
十一、针灸治疗：根据患者辨证分型和治疗原则，设计针灸治疗方案，并注明具体的穴位选择、操作方法和频次。
十二、外治疗法：如拔罐、艾灸、刮痧等，根据患者病情和辨证分型，设计相应的外治疗法方案。
十三、其他中医疗法：如推拿、中药熏蒸、中药贴敷等，根据患者病情和辨证分型，设计相应的治疗方案。
附件：1.相关检查报告：脊柱X线片或CT/MRI检查结果2.其他重要资料或病历记录法律名词及注释：1.腰椎间盘突出：指腰椎间盘的纤维环层破裂，髓核（胶状物质）压迫椎间盘周围的神经根引起的疾病。
2.附件：本文档所涉及的相关检查报告、病历记录等补充材料。
腰椎门诊病历书写范文模板
腰椎门诊病历书写范文模板英文回答：The patient presented to the lumbar spine clinic with complaints of lower back pain. The pain was described as dull and aching, with occasional sharp episodes. The pain was aggravated by prolonged standing or sitting and relieved with rest. The patient reported difficulty in bending forward and lifting heavy objects. There was no history of trauma or significant medical conditions.On physical examination, the patient demonstrated limited range of motion in the lumbar spine, with tenderness over the lower back. There was no evidence of muscle weakness or sensory deficits. Straight leg raise test was positive on the right side, indicating possible nerve root involvement. The patient had no signs of infection or inflammation.Based on the clinical presentation and examinationfindings, a diagnosis of lumbar disc herniation was suspected. Further investigations, including magnetic resonance imaging (MRI) of the lumbar spine, were recommended to confirm the diagnosis and assess the extentof disc herniation.Treatment options were discussed with the patient, including conservative management and surgical intervention. Conservative management involved pain medication, physical therapy, and lifestyle modifications. Surgical intervention, such as discectomy, may be considered if conservative measures fail to provide relief or if there is evidence of severe nerve compression.中文回答：患者来到腰椎门诊，主诉腰背疼痛。
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xxxx医院
入院记录
姓名：xxx 性别：x 年龄：xx 科别：骨床号：xx 病案号：xxxxxx
患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。
入院日期：xxxx-xx-xx 9:00 记录日期：xxxx-xx-xx 9:00
主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。
现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。
未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。
患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。
既往史：既往体健。
否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。
无输血史。
预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。
家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。
体格检查
T：℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。
双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。
腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全副软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，无亢进及减弱。
肛门、外生殖器未见异常。
双侧肱二、三头肌反射正常存在，双膝、跟腱反射正常存在。
骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。
辅助检查
CT示：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。
初步诊断：腰椎间盘突出
腰椎管狭窄 xxxx
xxxx-xx-xx
xxxx医院
病程记录
姓名：xxxx 性别：x 年龄：xx 科别：骨床号：xx 病案号：xxxxxxx
首次病程记录
xxxx-xx-xx 09:00
患者xxxx，男性，xx岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxxxxx人，主因腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周于xxxx-xx-xx 09:00入院。
病例特点：1、老年男性。
2、患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。
未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。
3、查体：℃ BP：130/80mmHg，神志清楚，查体合作，心肺腹未见异常。
腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。
初步诊断：腰椎间盘突出。
诊断依据：1）老年男性。
2）查体：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。
Ct示：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。
诊疗计划：1）给予骨科一般护理常规，二级护理。
2）给予血常规等检查及抗炎、活血等治疗。
范晓明
xxxx-xx-xx 09:00
今日查房，患者精神、饮食可，体温不高，腰部疼痛减轻，压痛减弱，活动可，未诉特殊不适，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。
范晓明
xxxx-xx-xx 09:00
今日查房，患者一般情况可，体温不高，腰部及下肢疼痛明显减弱，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。
范晓明
xxxx-xx-xx 09:00
今日查房，患者生命体征平稳，患处疼痛不明显，腰椎活动良好，继续药物治疗，观察病情变化。
范晓明
xxxx-xx-xx 09:00
今日查房，患者病情平稳，体温不高，症状好转，双下肢感觉好，活动好，病人要求出院，今日出院，嘱其避免重体力劳动，平卧休息，有情况随时复诊，腰背肌功能锻炼。
范晓明。