特种作业健康查体表

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特种作业人员职业健康体检项目标准

一、有下列疾病或生理缺陷者，不合格（一）内科1、器质性心、肝、肾疾病：（1）器质性心脏血管病，包括风湿性心脏病、先天性心脏病（经手术治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者。

（2）急性肝炎和慢性肝炎、肝硬化。

（3）急性肾炎和慢性肾炎。

2、血压超过160/90毫米汞柱（千帕斯卡），低于86/56毫米汞柱（千帕斯卡），包括单项血压数值，船舶驾驶，血压超过140/90毫米汞柱（千帕斯卡），低于90/60毫米汞柱（12/千帕斯卡）。

3、严重的心律失常：期前收缩每分钟6次以上者。

4、活动性结核（包括肺外结核）。

5、支气管哮喘（反复发作）。

6、支气管扩张症（反复感染、咯血）。

7、精神病、癫痫8、重症神经官能症及脑外伤后遗症。

9、晕厥（近一年内有晕厥发作者）。

10、恶性肿瘤、内分泌疾病、血液病。

11、血红蛋白男性低于9克%（90g/L），女性低于8克%（80g/L）。

（二）外科1、肢体残废、畸形、功能受限者。

2、慢性骨髓炎。

3、各种脉管炎（不包括表浅性静脉炎）。

4、企业内机动车辆驾驶，大型车身高不足155厘米，小型车身高不足150厘米。

（三）五官科1、耳全聋及发音不清者。

2、企业内机动车辆驾驶听力不足5米者。

（四）眼科1、双眼裸眼视力均低于者。

2、双眼裸眼视力均在以上，矫正视力不足者，企业内机动车驾驶不合格。

3、色盲。

二、健康检查科目及项目规定：注：“+”为必检项目三、体检要求（一）体检医生不作病史症断，应在体检前由受检单位的安技部门和单位医生一起根据既往资料填入体检表的病史栏内。

（二）心脏听诊：收缩期杂音按六级划分。

（三）偶发期前收缩每分钟六次以下应立即做下蹲试验，运动后减少到二次以下，心电图正常者可作正常结论。

（四）表格填写应字迹清楚，若有涂改应换表。

（五）血压听诊以舒张变音为准，如血压不符合标准，当日可复查3次。

（六）各种检查单应附在体检表后面。

（七）色觉检查用喻自萍或空军后勤部的色盲本。

（八）视力检查统一用E字型视力表（国际标准视力表）。

特种作业及危险作业人员安全健康查体表

检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
姓名
性别
身份证号
一寸近期免冠彩色照片
申报特种作业专业
工作单位
联系电话
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）：
年月
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）：
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）：
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。

职业健康安全管理体系检查表

通
YES
NO
8.1获取信息的渠道有哪些。
8.2信息交流记录中的相关内容是否有资料支持？
8.3本部门员工代表是否确立？
8.4员工代表可以行是否有效？
9. 文件
YES
NO
9.1是否有受控文件清单？
9.2受件文件是否是最新版？
9.3换版文件是否进行培训？
7. 培训、意识和能力
YES
NO
7.1所有人员是否均有《员工安全档案》？
7.2所有员工是否进行了三级安全教育？
7.3二级安全教育是否进行了书面考核？
7.4教育台帐、安全档案、培训台帐是否对应？
7.5本部门是否有特种作业人员？
7.6特种作业及特种设备操作人员是培训合格？
7.7本部门是否有培训计划？
7.8是否完成安全培训内容？
13.10特殊危险动火、一级动火作业填写是否无误？
13.11二级动火作业证填写是否无误？
13.12高处作业证填写是否无误？
13.13设备内作业证填写是否无误？
13.14应急预案演练记录是否及时填写？
13.15外协施工安全协议是否及时完整齐全？
4.4 本部门目标指标完成情况及检查记录？
4.5 是否对公司、车间及再分解目标指进行培训？
5. 管理方案
YES
NO
5.1是否建立方案？
5.2是否对管理方案实施情况进行检查？
6.结构和职责
YES
NO
6.1部门是否建立安全生产责任制？
6.2职能分配表是否是最新的？
6.3管理人员及员工是否知道自己的职责？
3. 法规和其它要求
YES
NO
3.1是否有部门法律法规清单？
3.1所有法律法规是否是最新版？

特种作业操作证办理所需材料

（一）初领
1、《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表1份
2、本人身份证复印件1份（年满18周岁，不超过法定退休年龄：男55周岁、女50周岁）
3、县级以上医院出具的健康证明（特种作业操作人员健康查体表）1份
4、近期一寸彩色免冠照片2张（1张申请登记表、1张查体表）
）
5、毕业证原件及复印件１份（危险化学品作业岗位需高中及以上学历，其他作业岗位需初中及以上学历。

毕业证丢失须毕业学校开学历证明，公章原件）
6、矿山、危险化学品作业岗位新办证人员需师傅带徒弟实习证明。

（二）复审（需在操作证复审月份结束前60个工作日提交）
1、县级以上医院出具的健康证明（特种作业操作人员健康查体表）1份
2、《特种作业人员操作证（IC卡）》原件
3、三无证明
注意事项：
a、9月1日起严格按照考培分离原则，统一到考试中心考试，价格会有所调整。

b、体检表检查结果注意：1、视力请检查裸眼视力，不能出现矫正或纠正等字样。

2、不接受出现II级以上高血压、色盲等不合格人员。

3、每项检查结果需要医生签署意见和医生的签字，不可缺少医生意见。

c、提供虚假学历造成的后果由报名单位或个人全部负责。

《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表单位盖章：
特种作业操作人员健康查体表。

特种作业人员档案表

照作业工种
片
裸左：眼
五
视右：
眼
力其
他
官
眼
病
矫正视力
左：右：
矫正度数：矫正度数：
医师意见（签字）
辨色力色盲□ 色弱□
科
耳
听左：力右：
公尺公尺
耳疾
左：右：
鼻
嗅觉
外科
身长四肢
公分体重
鼻及鼻窦疾病
公斤
皮肤
关节
平趾足
医师意见（签字）
内
血
压
器质性心脏病□
毫米汞柱心率
癫痫病□
精神病□
（次/分）医师意见（签字）
癔病□
美尼尔氏症□ 眩晕症□ 痴呆症□
震颠麻痹症□
其它疾病□ 生理缺陷□
科
肝
脾
体检结论
负责医师签字：
体检医院：（盖章）
说
1、年满 18 周岁，且不超过国家法定退休年龄。 2、经社区或县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、
癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颠麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
本起止时间人简历
何地何单位
技术等级
从事本工作时间 □高处作业
□制冷与空调作业
□登高架设作业
□制冷与空调设备运行操作作业
□高处安装维修拆除作 □制冷与空调设备业Biblioteka 安装修理作业工作或职务
证明人
健康检查情况
理论考试成绩
实操考试成绩第一次复审时
间
主讲人主考人
第二次复审时间
监考人
用人单位意见（盖章）

特种作业操作人员健康查体表

年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病美尼尔氏症 ④眩主管医师意见：
晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症查体医院门诊部（公章） ⑨其它疾病或生理缺陷（确定项画“√”）
结果意见：
年月日
培训机构审查意见
根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核标准（试行）》中“基本条件”之2审查身体健康状况是否合格。
主管人员签字：
培训机构公章：
年月日
注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行
心电图（可或缺）
（签字）
年月日
骨骼及关节
四肢脊柱
医师检查意见：（签字）
年月日
既往史家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定本人确认有无及签名：项画“√”）
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
工作单位身高
（cm）
听力
左耳
视力
左眼
辩色力左眼Fra bibliotek体重（kg）
右耳右眼右眼
一寸近期免冠彩照
精神状态医师检查意见：（签字）
年月日
血压神经及精神疾病
脉搏脑电图（可或缺）
医师检查意见：
肺呼吸道疾病心血管疾病腹腔器官疾病

特种作业类学员培训档案

特种作业类学员培训档案1）《举办培训班申请、审批表》（见表A.2）；2）《举办培训班通知》；3）《培训需求分析报告》（见 5.1.3）；撰写《培训需求分析报告》的要素点构成：1）明确拟培训目标，安全生产管理或操作技能要求及简要的组织（或企业）需求；2）形成预培训对象的素质状况分布统计，主要包括：年龄、性别、学历、任职或专业状况、以往培训史、事故引发的培训需求等情况；3）明确预培训对象现有的与要求的能力之间的差距，确定培训需求的必要性和可行性；4）注明报告名称、报告人（或部门）和报告日期。

4）本期培训大纲（可注明链接存档在 6.2.6的2）；5）《培训教学计划》（见表 A.3）；6）各门课程授课纸质（课件）讲义（可链接 6.2.6的4）电子版）；7）《特种作业资格考试申请、发证审批（学员登记）表》（见表 A.22）；8）学员身份证复印件；9）学员学历复印件；10）《特种作业操作人员健康查体表》（见表 A.21）；11）《教学日志》与《考勤记录表》（见表 A.5）；12）《领导（专家）查课表》（见表 A.6）；13）学员考核试卷（可注明链接存放，检索标示清晰，便于随时调用）；14）《学员考核成绩登记表》（见表 A.14，与 6.2.6的10）重复存放）；15）《行政许可（特作类）发证考核记录表》（见表 A.13.2）；16）原始《学员（特作类）评价教学表》（见表 A.10.2）；17）《学员评教统计报告》（见 5.4.1.1的1）、表 A.12.2）；18）《学员发证管理登记表》（见表 A.16）；19）本期《培训班总结报告》（见表 A.19）；20）其它相关资料；21）特种作业类教师培训，应有职称证书复印件。

特种作业操作实习指导教师还应有申请取证专业的高级技能专业证书（二级以上）或中级以上对口专业职称证书复印件。

．A.1举办培训班申请、审批表表 A.1举办培训班申请、审批表培训班编号：申请培训机构名称办班负责人培训项目名称（确定选项画“√”其他□培训类别师资□管理□特种作业□）（确定选项画“√”□复训□培训属性延期复训初训□）实操：理论：培训学时培训班总学时实操考试学理论计划培训人培训地（确定选项画“√其行社会企培训对象范A.（见附培训内教师聘用情授课方安全培训教职授课名工作单学（职务专岗位证书编五、其他事项说明：行政许可审核部门（负责人）意见：申请培训单位负责人意见：申请培训机构负责人意见：（签章）（签字）（可或缺）（公章）（公章）（签字）日年日月（公章）年月日年月本模板格式为统一规定。

办理特种作业操作证需提供的材料-复审

办理特种作业操作证需提供的材料
复审、换证须提供以下资料：
1、填写《特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章）
2、身份证复印件（年龄要求：年满18周岁，不超过法定退休年龄）
3、查体表。

（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）
4、《特种作业操作证书》原件
5、单位出具的“我公司职工某某某自取证以来，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。

”从事特种作业有关情况证明（加盖单位盖公章）
《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表单位盖章：
特种作业操作人员健康查体表
附件4：
证明
兹证明同志（身份证号码：）系我单位员工，在我单位从事工作，该同志自取证以来，无事故、无违章记录，安全生产无违法行为。

特此证明。

单位：（公章）
年月日。

职业健康检查申请表

职业健康检查申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________- 家庭地址：___________________就业信息- 公司名称：___________________- 公司地址：___________________- 公司___________________- 公司邮箱：___________________- 公司行业：___________________- 职位：___________________- 就职日期：___________________健康状况调查请提供以下信息：1. 过去两年内是否接受过职业健康检查？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否曾经受过职业病诊断？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：3. 是否存在过敏反应？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：4. 是否有家族遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：5. 是否有长期药物治疗？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：6. 是否有以下疾病史？请在适用的方框内打勾。

- [ ] 心脏病- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 眼疾病- [ ] 耳疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 皮肤病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他，请注明：紧急联系人信息- 姓名：___________________- 与申请人关系：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________请注意填写完整、准确的信息，并确认提交后等待进一步通知。

特种作业人员职业健康体检项目标准

特种作业人员体检项目及标准一、有下列疾病或生理缺陷者,不合格(一)内科1、器质性心、肝、肾疾病:(1) 器质性心脏血管病,包括风湿性心脏病、先天性心脏病(经手术治愈者除外)、心肌病、心电图明显异常者。

(2) 急性肝炎与慢性肝炎、肝硬化。

(3) 急性肾炎与慢性肾炎。

2、血压超过160/90毫米汞柱(21、3/12、0千帕斯卡),低于86/56毫米汞柱(11、5/7、5千帕斯卡),包括单项血压数值,船舶驾驶,血压超过140/90毫米汞柱(18、6/12、0千帕斯卡),低于90/60毫米汞柱(12/8、0千帕斯卡)。

3、严重的心律失常:期前收缩每分钟6次以上者。

4、活动性结核(包括肺外结核)。

5、支气管哮喘(反复发作)。

6、支气管扩张症(反复感染、咯血)。

7、精神病、癫痫8、重症神经官能症及脑外伤后遗症。

9、晕厥(近一年内有晕厥发作者)。

10、恶性肿瘤、内分泌疾病、血液病。

11、血红蛋白男性低于9克%(90g/L),女性低于8克%(80g/L)。

(二)外科1、肢体残废、畸形、功能受限者。

2、慢性骨髓炎。

3、各种脉管炎(不包括表浅性静脉炎)。

4、企业内机动车辆驾驶,大型车身高不足155厘米,小型车身高不足150厘米。

(三)五官科1、耳全聋及发音不清者。

2、企业内机动车辆驾驶听力不足5米者。

(四)眼科1、双眼裸眼视力均低于0、3者。

2、双眼裸眼视力均在0、4以上,矫正视力不足0、7者,企业内机动车驾驶不合格。

3、色盲。

二、健康检查科目及项目规定:注:“+”为必检项目三、体检要求(一)体检医生不作病史症断,应在体检前由受检单位的安技部门与单位医生一起根据既往资料填入体检表的病史栏内。

(二)心脏听诊:收缩期杂音按六级划分。

(三)偶发期前收缩每分钟六次以下应立即做下蹲试验,运动后减少到二次以下,心电图正常者可作正常结论。

(四)表格填写应字迹清楚,若有涂改应换表。

(五)血压听诊以舒张变音为准,如血压不符合标准,当日可复查3次。

特种设备作业人员考核申请表.doc

特种设备作业人员考核申请表
〔压力管道作业〕
姓名
性别
□男□女2寸白底彩色片通信地址学历
联系电话
身份证号
申请考核
作业种类
压力管道作业
申请考核
作业项目
（代号）
压力管道巡检维护（D1）
是否委托考试机构申请办理领证手续：是□否
工作简历
自年月至今在
（单位全称）从事压力管道巡检维护（考核项目）工作。
安全教育
培训和
申请人（签字）：年月日
注：应使用A4纸打印，内容应用黑色中性笔填写完整、整齐、规范，公章完整明晰，否则不予受理。
实习情况
该员工已经过64课时以上的安全教育和专业培训，符合考核大纲规定的课时，具有相关考试项目的安全技术理论知识和（操作技能□管理知识），熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。无妨碍从事本项目工作的疾病和生理缺陷。
该员工有6个月以上申请项目的（实习经历□管理工作经历）。
（单位公章）
注：⑴锅炉安全管理、压力容器安全管理应符合1年以上（含1年）。压力管道安全管理：工业、公用管道应符合2年以上（含2年）；长输管道应符合3年以上（含3年）。电梯安全管理、起重机械安全管理应符合2年以上（含2年）。场（厂）内专用机动车辆安全管理应符合2年以上（含2年）。
身份证（复印件2份，正反面复印在一张纸上，行政机关、考试中心各1份）
照片（近期2寸正面免冠白底彩照4张，申请单2张，体检、证书各1张）
学历证明（毕业证复印件2份或学历证明原件1份，行政机关、考试中心各1份）
体检报告（县级以上医院出具的“特种作业操作人员健康查体表”，1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
⑵压力容器作业应符合6个月以上（含6个月）。压力管道操作：工业管道应符合6个月以上（含6个月）；公用管道操作应符合1年以上（含1年）；长输管道应符合2年以上（含2年）。

特种作业人员报审表

特种作业人员报审表特种作业人员报审表是一种用于对特种作业人员进行审核和评估的表格。

在本文中，我们将深入探讨特种作业人员报审表的定义、重要性以及如何填写和评估。

本文旨在帮助读者全面理解特种作业人员报审表，掌握其使用方法，并为特种作业人员的审核提供有价值的参考。

一、特种作业人员报审表的定义和重要性特种作业人员报审表是指用于对特种作业人员进行审核和评估的一种表格。

特种作业人员是指从事特殊工种或岗位的人员，他们可能面临更高的风险和挑战，因此需要经过严格的审核和评估。

特种作业人员报审表的主要目的是确保特种作业人员的能力、经验和素质符合相关要求，以确保他们能够胜任并安全地从事特殊工作。

特种作业人员报审表在特种作业人员的招聘、选拔和管理过程中起着至关重要的作用。

通过填写和评估特种作业人员报审表，雇主或管理者可以全面了解特种作业人员的背景、技能和能力，并根据评估结果做出相应的决策。

这有助于提高特种作业人员的整体质量和工作表现，确保工作的安全性和效率。

二、特种作业人员报审表的填写和评估1. 填写特种作业人员报审表特种作业人员报审表的填写需要特种作业人员提供详细的个人信息和工作经历。

雇主或管理者将向特种作业人员提供报审表，并要求其按要求填写，并提供相应的证明文件和材料。

特种作业人员应如实填写表格，并提供准确的信息，以便雇主或管理者对其进行评估。

特种作业人员报审表的填写内容通常包括以下几个方面：1) 个人信息：包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等基本信息。

2) 教育背景：包括学历、专业、毕业院校等相关情况。

3) 工作经历：包括从业年限、工作单位、职务等详细信息。

4) 专业技能：包括特种作业人员所需的技能和资质证书等相关情况。

5) 健康状况：包括身体状况、医疗证明等相关信息。

6) 安全记录：包括特种作业人员的事故记录、获奖记录等。

2. 评估特种作业人员报审表雇主或管理者根据特种作业人员报审表上提供的信息对特种作业人员进行评估。

特种作业人员更新表

特种作业人员更新表
一、背景
为确保特种作业人员安全运行，相关管理部门要求每位特种作业人员更新其培训证书和健康证明。

因此，特种作业人员需要及时提交相关证件以更新个人信息。

二、更新证件列表
以下是特种作业人员须更新的证件列表：
1. 特种作业操作证书
2. 体格检查（职业病）记录证明
三、更新要求
按照相关管理部门的要求，特种作业人员需要满足以下条件方可更新个人信息：
1. 特种作业操作证书
（1）已参加对应特种作业操作培训并通过考核
（2）上一证书有效期超过一年即可
2. 体格检查（职业病）记录证明
（1）近一年内完成职业健康体检
（2）经专业医院或职业病防治机构诊断为职业病患者者，由该机构出具职业病诊断证明，并参照职业病防治法有关规定执行
四、更新流程
特种作业人员更新个人信息需按以下流程完成：
1. 将证书和健康证明副本送至所在单位人事部门
2. 人事部门进行证件审核和收集
3. 收到证书和健康证明正本后，人事部门进行信息更新
4. 个人信息更新完成，及时通知申请人
五、注意事项
1. 证书和健康证明需在有效期内更新，过期证书无效
2. 特种作业人员应按时更新个人信息，确保证照片、姓名、身份证号、性别等信息正确无误
六、结论
特种作业人员更新个人信息是确保运行安全的必要流程，特种作业人员应及时更新证书和健康证明。

以上流程旨在引导特种作业人员按规定进行更新，集中保障作业人员的各类权益。

特种作业人员身体健康承诺书

特种作业人员身体健康承诺书本人郑重承诺，作为特种作业人员，我将严格遵守以下身体健康管理要求，确保自身身体健康，保障工作安全和效率。

我深知，只有身体健康，才能更好地完成我的工作，保护自己和他人的生命安全。

一、饮食健康1. 我将合理搭配饮食，保证摄入足够的营养，并避免暴饮暴食、吃夜宵等不良饮食习惯。

2. 我会遵循食品安全，选择新鲜、无毒、无害的食材，并确保食品加工出来的菜肴符合卫生标准。

二、合理作息1. 我将每天保证充足的睡眠时间，根据个人需要调整作息时间，确保身心得到充分休息。

2. 在工作时间内，我会根据任务的紧急程度和工作强度合理安排休息时间，避免过度劳累。

三、体育锻炼1. 我会每天坚持进行适量的体育锻炼，如慢跑、游泳、健身等，增强身体抵抗力和耐力，提高工作效率。

2. 我追求健康的生活方式，不烟不酒，拒绝吸毒和其他不良嗜好。

四、个人卫生1. 我将保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、洗澡，保持身体清洁。

2. 在工作中，我会佩戴防护用品、穿戴和使用各项防护设备，如手套、口罩、护目镜等，确保工作环境的安全和卫生。

五、定期体检1. 我将按照规定，定期接受身体健康检查，确保身体状态良好。

2. 若发现任何身体不适或者疾病，我会及时就医，积极配合医生治疗。

六、遵守安全操作规程1. 我会严格遵守特种作业操作规程和相关安全操作流程，保证作业过程中不违反操作规程，确保自己和他人的安全。

2. 如发现任何潜在的危险隐患，我将立即上报，并积极采取措施解决，保障工作场所的安全。

七、持续学习1. 我将不断学习与特种作业相关的知识与技能，提高自身素质和工作水平。

2. 我会不断关注安全生产标准和法律法规的变化，及时更新自己的知识和意识，以适应不断变化的特种作业要求。

特此承诺，我将以身作则，严格要求自己，切实履行以上承诺。

希望通过我的努力，能够保障自身和他人的身体健康，为特种作业的安全和高效工作贡献一份力量。

愿意签署：________________ 日期：__________________。

特种人员体检表

检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）年月日培训源自机构审查意见
根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核准（试行）》中“基本条件”之2审查身体健康状况是否合格。
培训机构公章
主管人员签字：年月日
注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行。
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
特种作业操作人员健康查体表
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（cm）
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精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）