老年高血压的诊治特点

老年高血压的诊治特点

发表时间：2013-05-10T11:42:09.000Z 来源：《中外健康文摘》2013年第8期供稿作者：布祖热•艾力杨和银阿孜古丽• [导读] ESH/ESC2007指南推荐联合用药方案：CCB+ACEI；利尿剂+ARB;CCB+利尿剂;CCB+β受体阻滞剂。

布祖热•艾力杨和银阿孜古丽•吐尔逊（新疆喀什地区第一人民医院新疆喀什 844000）【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0163-02 【关键词】老年人高血压诊治特点高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、猝死型冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一。有效控制血压可减少老年患者心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、肾功能衰竭等并发症的发生，提高生活质量，因此有效控制高血压对老年患者尤为重要。以下探讨老年高血压的临床特点，提高对老年高血压的认识与诊治水平。

1 老年人的定义及老年高血压的诊断标准 1.1 老年的定义[1] 欧美国家一般以65岁为老年的界限，中华医学会老年医学分会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出我国老年界限为＞60岁。

1.2 老年高血压的诊断标准根据“2010中国高血压防治指南”年龄≥65岁，血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可以定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。

2 老年高血压的特点[2] 2.1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多于50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大。

2.2 血压波动大老年高血压患者24小时内常见血压不稳定、波动大。要求医生不能以一次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量两次血压。如果发现患者有不适感，应随时监测血压。

2.3 易发生体位性低血压老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能会发生体位性低血压。

2.4 晨峰高血压现象老年高血压患者，尤其是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。

2.5并发症多老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。此外，对老年白大衣高血压和假性高血压现象目前尚无一致意见，但应当给予关注。

3 老年高血压的鉴别诊断

老年患者中内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性高血压等，应进行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血尿儿茶酚胺检测及腹部超声或CT检查明确诊断。老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压也较多，应进行以下检查除外这些病：怀疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查；疑有多囊肾时，同时做腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞、白细胞和血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功能；疑为肾血管性高血压时，进行腹部血管杂音听诊，检测血浆肾素活性及肾功能，测定肾脏体积，肾动脉超声检查、增强螺旋CT、核磁共振血管造影、数字减影血管造影等检查也有助于诊断。

4 治疗原则 4.1 非药物治疗适用于每个老年高血压患者，包括：调节饮食，提倡低钠、高钾、高钙、不饱和脂肪酸，减少总热量的摄入；适当运动，如气功、太极拳、保健体操、慢跑等，运动量与病情的严重程度成反比，标准是运动后心率在5min左右恢复到活动前水平；避免各种紧张、激动情况，在预计的紧张、激动前2小时服用中等剂量β阻断剂，对紧张、激动造成的不利反应是有益的。

4.2 药物治疗 4.2.1 利尿剂传统降压药物噻嗪类利尿剂治疗老年性高血压临床治疗效果明确，小剂量噻嗪类比大剂量更能明显降低脑卒中和冠心病事件发生和逆转左心室肥厚。小剂量利尿药作为多数患者的初始用药，可以单独或与其他类型的抗高血压药物联合使用，价格便宜，能减少其他联合药物的剂量和副作用。

4.2.2 钙离子通道阻滞剂（CCB） CCB已经广泛在老年人中使用。长效制剂是老年人的首选，特别适用于老年ISH患者以及合并冠心病、心绞痛的患者。其中氨氯地平和非洛地平在老年患者中能增强降压作用，增加耐受性和心血管保护力度。长效CCB与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）相比，在心血管事件主要终点无明显差异，但CCB显示了较好的降压疗效。当患者有血尿酸升高或服用利尿剂后出现低钾不宜用利尿剂时，CCB更显示出了在联合降压中的独特优势。

4.2.3 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）因其能抑制心室重构，降低肾小球压力，减少慢性肾病患者尿蛋白排泄，有效保护心肾功能，ACEI被推荐为高血压合并心力衰竭、糖尿病及肾脏疾病的首选用药。

4.2.4 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ARB以前通常作为ACEI的替代药物。ARB抑制血管紧张素II，且不受血管紧张素转换酶（ACE）基因多态性影响，因此，ARB更易为老年人耐受，且很少引起低血压。

4.2.5 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂在降低心血管事件发生率，特别是脑卒中方面和其他类的降血压药相比，并无明显优势。另外，β受体阻滞剂有引起肢端循环障碍、胰岛素敏感性下降、影响血脂代谢等副作用，故传统的β受体阻滞剂已不推荐在老年高血压患者中优先使用。

4.2.6 联合用药由于高血压的控制率低，单药治疗往往不能达到控制血压的目的，当血压≥目标值20/10mmHg时，即应联合治疗。两种低剂量的药物联用，副作用比其中任一种单药大剂量要小，同时复方联合制剂可以简化治疗方案，改善依从性，加强血压的控制，降低高血压一线治疗的费用。ESH/ESC2007指南推荐联合用药方案：CCB+ACEI；利尿剂+ARB;CCB+利尿剂;CCB+β受体阻滞剂。JNC-7推荐老年ISH患者应首选利尿剂或长效钙离子拮抗剂，伴心力衰竭及肾病者（糖尿病肾病等）宜用ACEI，对伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及ACEI。

参考文献