老年人高血压的特点及治疗

• ④效果仍不好：可尝试5种药物联合或在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种 治疗方案。对已经联合降压方案优化而仍失败的患者是否给予器械治疗，仍在研究之中， 暂不给予推荐。
• 1.定义：老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了3种不同机制降压药物 （包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标， 可定义为老年人难治性高血压。难治性高血压的发病率5%-30%。高龄患者比中、青 年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中的棘手的问题。 • 2.诊断标准与方法：难治性高血压的定义并不能替代其诊断标准，部分患者实际上是 持续性诊室高血压。目前尚无公认的难治性高血压的诊断标准，如多药联合治疗不能 控制血压的时间是多久，有学者认为3个月，也有认为4-6个月。 • 3.处理：临床上遇到难治性高血压，必须首先对其原因进行筛查：
• （1）使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物：每天清晨给药1次， 不仅能控制整个24h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后18-24h（最后6h） 血压上升的幅度，这是目前较佳的治疗途径； • （2）睡前给药：适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者，既保证清晨降压 药物的最大血药浓度又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱24h控制血压 的能力。此给药方法应注意观察夜间血压，超杓型的清晨高血压患者应避免使 用。
（二）老年人高血压的诊治原则
诊断
血压测量
处理
老年高血压患者的 治疗方法
老年高血压患者的 随访与血压管理
诊断：
1、
老年人高血压：年龄≥65 岁、血压持续或 3 次以上非同 日坐位收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或） 舒张压≥90mmHg
2、
老年人 ISH：收缩压≥140mmHg，舒张压 <90mmHg。
（1）初诊老年高血压患者的处理：初诊老年人高血压须进行危险分 层的评估，根据分层进行不同的处理，而生活方式的干预则需要贯穿 整个治疗过程。见图 1。危险分层的评估包括其他心血管危险因素、 亚临床靶器官损害和临床疾患，具体内容解释见《中国高血压防治指 南 2010 修订版》。
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• （2）老年高血压患者的治疗目标：最大限度地降低心血管并发 症及发生死亡的危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚 临床靶器官损害及各种并存的临床疾病。 • 起始治疗血压值：≥150/90mmHg。 • 降压目标值： • ①年龄≥65 岁患者，血压应降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可 进一步降至 140/90mmHg 以下； • ②年龄≥80 岁患者一般情况下不宜低于 130/60mmHg； • ③老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患 者降压目标应 <140/90mmHg。 • 强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；在患者能耐受降压治 疗的前提下，逐步降压达标，避免过快降压。
老年人高血压特点及治疗
主讲人：杨颖
CONTENTS
老年人高血压的诊治原则
01
02
老年人常见高血压类型
03
老年人高血压的特殊问题
一、老年人高血压的诊治原则
• 我国 60 岁及以上老年人高血压的患病率近 50%，是我国老年人群心 脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。老年人高血压在发病、临床 表现及诊断治疗等方面与非老年人不同，如：收缩压增高、脉压增大、 血压波动大、昼夜节律异常等；常与多种疾病并存，如冠心病、心力 衰竭、脑血管疾病（特别是脑卒中发生率高于西方人群）、肾功能不 全、糖尿病等并发症多；难治性高血压的比率高。 • 目前，我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为 32.2% 和 7.6%。了解和掌握老年高血压的特点与临床诊治流程，有助于提 高诊治和控制达标率水平。 • 为此，中华医学会老年医学分会和中国医师协会高血压专业委员会根 据我国老年人高血压现状与国内外相关诊治指南，共问制定了《老年 人高血压特点与临床诊治流程专家建议》。
• 体位性低血压在年龄 65 岁及以上人群总体患病率可达 20%-50%， 而老年人高血压合并体位性低血压的患者高于上述比例，其心脑 血管事件也增高 2-3 倍。体位性血压变异的原因包括： • （1）衰老导致心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性减退、 血管顺应性 W 动脉硬化而降低、心率反应减弱 • （2）药物因素：常用的抗高血压、抗精神病、三环类抗抑郁、 抗肿瘤药物等； • （3）疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能 障碍疾病及周围神经病变。 • 餐后低血压在居家护理的老年人中患病率为 24%-36%，在我国住 院老年患者中为 74.7%。其发病机制主要为餐后内脏血流量增加， 回心血量和心输出量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代 偿功能不全；餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。
（一）老年人高血压的临床特点与机制
老年人单纯收缩期高血压（ISH）占老年高血压人群的 60% 以上。 1、
收缩压更高、脉压增 大
随增龄其发生率增加，同时脑卒中的发生率升高。老年人脉压 与总病死率和心血管事件呈正相关。发病原因为主动脉弹性减 退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收缩以帮助在收缩期阻 抗血流，因此收缩压升髙、脉压增加。
• 根据起始治疗的疗效决定是否需要第 2 步、第 3 步治疗措施，高血压患者降 压药物选择流程，见图 2。
老年高血压患者治疗开始后应注意随访与管理 ，具体流程见图 3
。
二、老年人常见高血压类型
1、
老年人ISH
2、
老年人清晨高血压
3、
4、
老年高血压多病共存
老年人难治性高血压
• 1.定义：老年人收缩压升高超过正常范围而舒张压正常。
• （1）起始单药治疗适用于下列患者：
• ①血压 <160/100mmHg；
• ②收缩压 150-179mmHg/ 舒张压 <60mmHg； • ③危险分层属于中危。 • （2）起始联合药物治疗适用于下列患者：
• ①血压≥160/100mmHg；
• ②收缩压 >180mmHg/ 舒张压 <60mmHg； • ③血压局于目标值 20/10mmHg； • ④危险分层属于高危。
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July 10, 2015
非药物治疗：生活方式干预措施贯穿整个治疗过程。 药物治疗：需要综合治疗所有高危因素、靶器官损伤及并 存疾病。
• 降压药物选择：老年人髙血压的理想药物应符合以下条件：平稳、 有效；安全、不良反应少；服药简单、依从性好。常用降压药物 包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂 5 类及由 上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α受体阻滞剂亦可应 用伴良性前列腺增生患者及难治高血压的辅助用药
• 老年人清晨高血压诊治流程见图5。
• 1.定义 • 老年人高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑 卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠 状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾 功能受损）等。由于多疾病共存，增龄导致老年患者主要脏器功能 衰退，使老年高血压患者的心脑血管事件风险和并发症发生率高于 年轻患者，相应处理也变得复杂，须合理治疗。 • 2.诊断方法 • 所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必需的辅助检 查，评估心血管的危险因素和发生事件的风险，并确诊其有无并存 疾病。 • 3.处理 • 首先应针对并存的多种疾病进行综合防治；其次，应充分考虑到患 者的特殊情况并确定个体化的降压治疗方案；再次，治疗过程中需 密切观察有无脑循环低灌注、心肌缺血相关症状、药物不良反应， 以相应调整治疗方案。降压治疗策略和药物的选择分别见表2。
4、
白大衣高血压增多
白大衣高血压的发生率约 13%，发病原因和机制可能为患者
在医疗环境中精神紧张，交感活性增强；基础疾病如血脂、
血糖等代谢紊乱等。
5、
假性高血压増多
假性高血压多见于动脉严重钙化的老年人，也常见于糖尿病、 尿毒症患者。
清晨高血压发生率在年龄 40-79 岁为 19.4%，80 岁及以上为 21.8%。清晨 时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高；肾素 - 血管紧张素 醛固酮系统激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压 风险的增加。清晨是心脑血管事件的高发时间，而血压升高是促发心脑血管 事件的重要因素。
2、
血压波动大
表现为清晨高血压增多、髙血压合并体位性低血压和餐后低 血压患者增多。 血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度
3、
常见血压昼夜节律异常 <10%（非杓型）或超过 20%（超杓型），导致心、脑、肾等
靶器官损害的危险增加。这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度 增加和血压调节中枢功能减退有关。
• 2.诊断标准与方法：血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压 ≥140mmHg，舒张压<90mmHg，或袖带式电子血压计自测，收缩 压≥135mmHg，舒张压<85mmHg，诊断为ISH。 • 3.处理：收缩压≥150mmHg，舒张压60-90mmHg，可选用1种或联 合药物治疗。而舒张压<60mmHg时，降压治疗应以不加重舒张压 进一步降低为前提。 • 舒张压<60mmHg时，若收缩压<150mmHg，宜观察，可不用药物 治疗；若收缩压150-179mmHg，可谨慎用单药、小剂量降压药治 疗；若收缩压≥180mmHg，则用小剂量降压药治疗，单药或联合用 药；降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等，用药中应密 切观察病情变化。老年人ISH的诊治流程见图4。
• （1）判断是否为假性难治性高血压：常见有测压方法不当（如测量时姿势不正确、 袖带对于受试者过大或过小）；单纯性诊室（白大衣）高血压，结合家庭自测血压、 动态血压监测可使血压测定结果更接近真实。
• （2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素
• 与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当 （剂量偏低、联合用药不够合理）及仍在应用拮抗降压的药物（如肾上腺类固醇类、 非甾体抗炎药、环孢素A、促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等）；
• 未改变不良生活方式或改变失败（体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷 过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；
• 失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响睡眠）、慢性疼痛和长期焦虑等。
• 患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因。
• （3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等在老年患者中相对 更常见）。 • 排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。 • ①优化联合方案的原则与方法：在优化联合方案之前，与患者沟通，以期提高用药的依 从性，并严格限制钠盐摄入。若受治疗水平制约则最好将患者转尚血压专科治疗。 • ②优化联合方案：优先考虑ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可考虑扩血管药、减慢 心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案。难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压 难以控制，血压控制不仅需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂。终末期肾病患者的 难治性高血压，常需使用袢利尿剂。 • ③3药联合降压效果仍不理想者，可采用4药联合：经评估肾功能和潜在高血钾风险后可 增加一种醛固酮拮抗剂，对部分患者有效。作为第4种药物考虑的还有β受体阻滞剂、α 受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。
• 1.定义：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1h内的家庭自测血 压或起床后2h的动态血压记录≥135/85mmHg，或早晨6：00-10：00 的诊室血压≥140/90mmHg。 • 2.诊断标准与方法：测量方法包括家庭自测血压、诊室血压和动态 血压，具体测量的方法已有相关指南进行规范。 • 清晨高血压与血压晨峰的概念不同，后者指人体由睡眠状态转为清醒 并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，甚至达到Id 内最高水平的现象。血压晨峰可以发生在健康人群或高血压患者，常 需采用动态血压监测记录仪，而且必须记录起床时间或觉醒时间，临 床大规模推广运用有一定难度。 • 3.处理：患者一旦确定有异常的血压晨峰或清晨高血压的现象，有 效的治疗方法有以下两种：