1工贸企业事故案例分析

2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间 电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产 法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备 进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
“6·3”事故（二）司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、 《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程 建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常 安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险 化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通； 未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。
石油川东钻探公司“12·23”井喷特大事 故
• 2003年12月23日深夜，“12·23”特大井喷事故突 然发生，富含硫化氢的天然气猛烈喷射30多米高， 失控的有毒气体随空气迅速向四周弥漫，距离气 井较近的重庆市开县4个乡镇6万多灾民需要紧急 疏散转移。243人因硫化氢中毒死亡、2142人因 硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置。
“6·3”事故原因和性质 （二）间接原因
1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实 （1）企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生
产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自 己的利益而无视员工生命。 （2）企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料 由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体， 造成大量人员伤亡。 （3）企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、 从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未 组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通 室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。 （4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安 全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；总经理、 厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布， 没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。 （5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表 人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。 （6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、 槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。 （7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤 其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存 在的事故隐患。
山西省大同市郭家窑乡村煤矿
贵州省水城矿务局木冲沟煤矿
黑龙江省鸡西矿务局城子河煤矿
河南省郑煤集团大平煤矿
陕西铜川矿务局陈家山煤矿
辽宁省阜新矿业集团海州立井
广东省梅州市黄槐镇大兴煤矿
黑龙江龙煤集团七台河分公司东风煤矿
河北省唐山市刘官屯煤矿
山西省临汾市洪洞县瑞之源煤业公司
类别 瓦斯爆炸 瓦斯煤尘爆炸 煤尘爆炸 煤与瓦斯突出 瓦斯煤尘爆炸 瓦斯煤尘爆炸 电气火灾 煤尘爆炸 煤尘爆炸 瓦斯煤尘爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯煤尘爆炸 瓦斯煤尘爆炸 瓦斯煤尘爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 透水事故 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
时间 1950.2.27 1954.12.6 1960.5.9 1960.5.14 1960.11.28 1960.12.15 1961.3.16 1968.10.24 1969.4.4 1975.5.11 1977.2.24 1981.12.24 1991.4.21 1996.11.27 2000.9.27 2002.6.20 2004.10.20 2004.11.28 2005.2.14 2005.8.7 2005.11.27 2005.12. 7 2007.12.5
“6·3”事故原因和性质 （二）间接原因
1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 。 5.地方政府安全生产监管职责落实不力。
“6·3”事故原因和性质 （三）事故性质
• 19、2013年6月3日，中国吉林宝源丰禽业有限公司液氨泄 漏爆炸起火事故，死亡121人
吉林宝源丰禽业有限公司“6·3”液氨泄漏爆炸起火事故
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
• 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德 惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源 丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共 造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房 及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82 亿元。
先起火，酿成大火； • 13、1977年2月18日，新疆伊犁生产建设兵团 61团俱乐部放映电影时，因为小孩燃放鞭炮
引起火灾，死亡699人； • 14、1977年5月28日，美国肯塔基州比巴利西鲁兹俱乐部火灾，死亡162人； • 15、1994年11月27日，辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾，死亡233人（吸烟引发）； • 16、1994年12月8日，新疆克拉玛依友谊馆火灾，死亡325人（舞台灯具引发）； • 17、2000年12月25日，河南洛阳东都商厦火灾，死亡309人（动火焊接引发）； • 18、2004年8月1日，巴拉圭首都亚松森郊外的一家超市发生火灾，死亡340人。
造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓 延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有 毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂， 且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火 灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火 灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员 疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全 培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
• 1、1942年11月28日，美国波士顿市椰林夜总会火灾，死亡492人； • 2、1943年3月6日，日本北海道电影院火灾，死亡200人； • 3、1946年12月7日，美国佐治亚州亚特兰大市温克夫饭店火灾，死亡223人； • 4、1955年4月，日本神奈川县樱花街车站电气火灾，死亡106人； • 5、1955年，日本横滨市圣母园养老院火灾，死亡100人； • 6、1961年12月17日，巴西尼泰罗伊市大剧院北美大马戏团在演出中失火，死亡223人； • 7、1963年11月9日，日本横滨市火车站火灾，死亡126人； • 8、1967年5月22日，西班牙布鲁塞尔市伊诺巴西温百货店火灾，死亡325人； • 9、1971年12月25日，南朝鲜汉城市大然阁饭店火灾，死亡163人； • 10、1972年5月13日，日本大皈市南区千日百货商场火灾，死亡118人； • 11、1973年2月2日，巴西圣保罗市焦鲁玛大楼火灾，死亡179人； • 12、1973年11月19日，日本熊本市大洋百货店火灾，死亡103人。是楼梯间内纸包装箱首
地
点
河南省宜洛沟煤矿老李沟井
内蒙古包头大发煤矿
山西大同矿务局老白洞煤矿
四川重庆松藻矿务局松藻二井
河南平顶山矿务局龙山庙煤矿
四川重庆中梁山煤矿南井
辽宁抚顺矿务局胜利煤矿
山东新汶矿务局华丰煤矿
山东新汶矿务局潘西煤矿二号井
陕西铜川矿务局焦坪煤矿前卫斜井
江西丰城矿务局坪湖煤矿
河南平顶山矿务局五矿
山西省洪洞县三交河煤矿
管理局钻采工艺技术研究院定向井服务中心工程师 宋涛：川东钻探公司钻井二公司钻井12队技术员 吴华：川东钻探公司副经理、总工程师、安全和井控总
监、应急指挥中心主任 向一明：川东钻探公司钻井二公司钻井12队副司钻
肖先素：川东钻探公司地质服务公司录井4小队录井工
最近70年全球一次百人以上死亡火灾事故：
第一章 企业案例分析
第一章 企业案例分析
问题：
建国以来一次百人以上死亡的煤矿事故有多少？ 历史上中国生产事故最多一次死亡多少人？ 最近70年全球一次百人以上死亡火灾事故有多少？ 除煤矿事故外，目前是否有工贸企业一次死亡百人以上的事故？ 目前中国对事故责任人怎么处理的？ 工贸企业真有那么安全吗？
建国以来一次百人以上死亡煤矿事故
经国务院批复，由监察部直接查办的中石油川东钻探公司 “12·23”特大井喷事故等特大事故已经结案，165人受到党 纪政纪处分。中石油川东北气矿“12·23”井喷特大事故6
名责任人被检察机关以重大责任事故罪提起公诉，他们
是： 吴斌：川东钻探公司钻井二公司钻井12队队长 王建东：罗家16H井现场技术服务组负责人、四川石油
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行 《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责；未组织建立并层层落实安全生产责任制；未组织 开展安全检查和隐患排查治理工作；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、 备案；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。
“6·3”事故原因和性质 （一）直接原因
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部 电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃 烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了 燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保 温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯 夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内 的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙 烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向 北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导 致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
“12·23”事故性质
• 从中石油川东钻探公司“12·23”井喷特大事故国 务院调查组获悉，经过专家组的分析论证,认定这 次事故是一起责任事故。 经过专家组的分析论证, 排除了不可抗力和人为破坏因素导致事故发生的 可能性,认定中石油川东钻探公司“12·23”井喷特 大事故是一起责任事故。
来自百度文库
“12·23”事故处理结果
死亡人数 187 104 684 125 187 124 110 108 115 101 114 133 147 114 162 125 148 166 214 123 170 108 105
事故之最
1942年日本霸占我国东北时期，在 本溪煤矿由电气火花引起的瓦斯爆炸 和煤尘爆炸，共有1549人死亡。
经调查认定，吉林省长春市宝源丰 禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸 事故是一起生产安全责任事故。
对“6·3”事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在“6·3”事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。 没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防 安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防 护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急 避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发 生负有责任。