生产安全事故案例分析(2017年版)

2015年，全国事故总量保持继续下降态势， 事故起数、死亡人数同比分别下降7.9%、 2.8%。大部分地区和重点行业领域安全状 况基本稳定，11个省级单位未发生重特大 事故。但是，安全生产形势依然严峻复杂， 尤其是重特大事故频发且危害严重，暴露出 安全生产体制机制法制不完善、安全发展理 念不牢固、企业主体责任不落实、安全监管 执法不严格等问题。
隐患排查整治不彻底：调查报告披露，中石 化管道分公司潍坊输油处对管道隐患排查整 治不彻底。２００９年、２０１１年、２０ １３年先后３次对东黄输油管道外防腐层及 局部管体进行检测，均未能发现事故段管道 严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、 彻底整改；从２０１１年起安排实施东黄输 油管道外防腐层大修，截至２０１３年１０ 月仍未对包括事故泄漏点所在的１５公里管 道进行大修。 应急处置不力：原油泄漏到爆炸８个多小时， 期间从企业到政府的有关部门对事故风险研 判失误，没有及时采取封路警戒的措施，也 没有及时通知疏散周边的群众。”国家安全
以上各个问题都是悬在头上的利剑， 都是高悬，哪一个企业、哪一个岗位、 哪一个人稍不注意就会铸成大错，造 成群死群伤，因此安全生产工作任何 时候都不能放松。所以李克强总理提 出要全方位地加强安全生产工作。
一、从数字看变化-全国安全生产
形势
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一、从数字看变化-全国安全生产
形势
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全国的事故起数2002年是107万起，2014年 是29 万起，下降率是70%多；死亡人数。 2002年是14万人，2014年是6.6万人；重特 大事故2002年是128起，2014年是 42起。 据国家统计局网站2016年2月份消息，2015 年全年各类生产安全事故共死亡66182人。 亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数 0.098人，比上年下降8.4%；工矿商贸企业 就业人员10万人生产安全事故死亡人数 1.071人，下降19.4%；道路交通事故万车死
解决之道
应对策略
注意“蝴蝶效应”
“蝴蝶效应”讲了一个道理：
如果对一个微小的纰漏(关键 性的纰漏)不以为然或听任发 展，往往像多米诺骨牌那样引 起崩溃。
一颗雪球可能引发一场雪崩， 一根火柴可以点燃整个森林。
心因素
“虚假安全”状态
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二战结束后，英国皇家空军统计在战争中失事的战斗 机和牺牲的飞行员以及飞机失事的原因和地点。其结果令 人震惊，夺走生命最多的不是敌人猛烈的炮火，也不是大 自然的狂风暴雨，而是飞行员的操作失误。 更令人们不解的是事故发生最频繁的时段，不是在激 烈的交火中，也不是在紧急撤退时，而是在战斗机完成任 务，凯旋归来，即将着陆的几分钟里。
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违章 遵章与违章 事故 平安与事故 伤亡 健康与伤亡
不得不问、不得不答的几个问题
为什么伤的是你？ 为什么亡的是他？
你说##行业是高危行业！
可是
为什么别人能够 安全工作、平安退休、健康生活、幸福快乐？
安全在哪里？
安全在
现场、班组、岗位 的什么？
个人、行为、动作、位置、姿势
人因素
统计学依据：管理重心是人不是物？
没有适当的压力，快到手的成功也会失败。
心因素
“虚假安全”状态
这是典型的心理现象。在高度紧张过后，一旦 外界刺激消失，人类心理会产生 "几乎不可抑制的放松倾向"。飞行员在敌人的枪林 弹雨里精神高度集中，虽然外界环境恶劣，但由 于大脑正处于极度兴奋中，反而不容易出机漏。 在返航途中飞行员精神越来越放松，当他终 于看到熟悉的基地，自己的飞机离跑道越来越近 安全感 时，他顿时有了安全感。然而恰恰是这一瞬间的 放松感 放松，酿成大祸。因此人们管这种状态叫"虚假安 全"。
人为因素
事故是使正常活动中断并可能伴有人身伤亡、物质损失的意外灾害事件。
心理学与安全之关系
安全生产中的人因素 “事”在人为
人祸
安全在人 事故在人
天灾
君 子 务 本
唯 真 求 实
2017年7月6日7时19分
人因素
15个为什么？
11· 22青岛输油管道爆炸事件
调查报告披露，２０１３年１１月２ ２日，山东青岛中石化东黄输油管道 泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成 密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发 生爆炸。事故发生的直接原因是输油 管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、 管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠 及反冲到路面。原油泄漏后，现场处 置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上 打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠
6、我们有12万公里的油气管线埋在 地下，随时都有泄漏出现事故的可能。 7、我们有2.5亿吨的危险化学品，南 北穿行、东西拉运。 8、公路上的急弯、陡坡、临水、临崖 有7.5万处，6.5万公里还没有整改完。 9、三合一、二合一、多合一的消防隐 患在城市的接合部有360万处等待整 改。 10、我们的“五小”，小煤矿、小化 工、小水泥、小钢铁、小炼油，这都
治理
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三、从举措看变化
2、管理机制：由临时措施向长效机制转 变
头疼医 头脚疼 医脚
构建一整套
工作机制
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三、从举措看变化
3、管理体制：由专项单一向综合监督转 变
条块分 割
“大安全” 工作格局
五位一体的工作机制：单位负责、职工参与、政府 监管、行业自律、社会监督
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三、从举措看变化
4、管理环节：由事后处理向事前预防转 变
二、从理念看变化
就有什么样的行为和结果
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有什么样的理念
二、从理念看变化
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二、从理念看变化
以人为本
关注安全 关爱生命
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二、从理念看变化
不要带血的GDP
党政同责 一岗双责
生命红线观
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三、从举措看变化
1、管理方式：由行政指令向法制手段 转变
行政
法制
直接
管理
间接
安全生产事故案例分析 （2017版）
马克思曾经说过:“任何人类历史的第一前提无疑是有生命的个人的存在。”
生命与健康是人生的 第一大财富与第一大根本
孩 妻 子 子
房 子
车 子
票 子
位 子
失去生命与健康就失去一切
1、公路上出行的是1亿人，全国2.6亿辆 机动车，3亿名驾驶员。 2、火车每天开动3000对客车，乘坐火 车的有1000万人。 3、航空，每天航班1万次，在天上飞的 每天是100万人。 4、地铁，我们国家现在是全世界地铁规 模最大的国家，3000多公里，每天乘坐地 铁的人是4千万。 5、每天在工地上作业的、劳动的是 4000万人，我们有100多万个工地，这都