泌尿外科申请书
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甘肃省医疗技术临床准入
审核申请书
医疗机构名称靖远县人民医院
申请技术
技术类别
联系人姓名高栋
职务副主任医师
电话
手机
传真
邮政编码730600
电子邮箱
核发执业许可证的部门甘肃省卫生厅
申请日期2014年4月11日
甘肃省卫生厅一、医疗机构基本情况
二、申请单位相关学科基本情况
（三）参与该技术项目主要人员简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。)
三、相关辅助人员与设施情况
四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
五、该项目的主要风险、应急对策与质量控制
六、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）
七、申请真实性声明