护理安全警示教育培训

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提示：护士有职业护士证不假，但 是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随 便为别人注射药物，出事就糟糕了。
保护自己是最重要的。
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事件6：
有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医 嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治 疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天， 第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱， 致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是 术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血 的情况。
护理安全警示教育
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“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，
如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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你在工作中的任何一点疏忽
都有可能危害到自己和他人的 身体乃至生命。
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护理不良事件：因护士责任心不强、 不执行操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻微伤害、 造成严重伤害，引发或未引发投诉 纠纷的事件。
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事件1：
一患者做B超检查显示有尿，但患 者自述排不出，于早晨7点行导尿 术。晨会8点护士交班说：患者行 导尿术后无尿液排出。交班后到 患者床前查看，发现尿管和尿袋 内无尿液。检查后发现导尿管的 管道堵头未拔，拔出后，尿液顺 利排出。
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分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
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防范措施 ：如果护士忙得实在 顾不上巡视，可在输液时对病人及其家 属说：“输液处千万不能肿！否则会坏 死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家 属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ察！
经验是：忙时，有劳家属代观
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事件8：非计划性拔管案例分析
案例介绍：
患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清 伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿， 导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20
按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心 慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断 心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。 结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定， 专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操 作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误 是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青 霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
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提示：在青霉素过敏试验结 果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发 生过敏性休克的可能。
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事件5：
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉
素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察
床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先 锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现 丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死 了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋 霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签 却是“”先锋霉素5号。
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事件2：
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体 后给患者解释，并重新进行输液。
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分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
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输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。
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3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
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事件3：
一位甲状腺术后的病人，感觉憋 闷，医生吩咐护士带其去走廊活 动，次日清晨，病人窒息死于床 上。护士承担所有的责任。
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分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
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事件4：
一老年男性，职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士
严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。
专家意见及点评：
这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程 中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤 后难以愈合。
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1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。
突发烦躁，自行将导尿管拔出。
事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
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事件9：揭胶布致皮肤破损的案例分析
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住 院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔 针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
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教训：1.处理医嘱时要养成好 习惯，先转抄各种执行单，核对后再签 字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对 制度不能走过场。
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事件7：
有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上 甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注 射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也 没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又 痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁 持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致 坏死。