预激综合征显性旁路的定位诊断

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房室环的钟面分区标准
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房室环的钟面分区标准
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房室环的钟面分区标准
• 矛盾：与常规图形的 前后体位恰好相反
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房室环的钟面分区标准
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房室环的钟面分区标准
• 矛盾的根源
– 在于房室环平面并非平 行于水平面，而是前高 后低的，后房室沟实际 上是整个心脏的后部与 心脏膈面的分界线
• 经典的预激综合征（Wolf-Parkinson-White Syndrome，WPW）特征
– 窦律时具有典型的预激表现
• PR间期缩短（<0.12S） • 部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉
（Δ波） • 继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，
则ST-T改变会自行纠正） • （后2项与室早类似）
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特殊类型的预激
• 短PR综合征（L-G-L综合征）
– 表现：PR缩短，而无Δ波 – 物质基础：可能为
• 房-希氏束旁路（James束） • 房室结内存在传导速度相对较快的传导途径
• 有明显Δ波，但PR不短，有的甚有延长
– 物质基础：Mahaim纤维
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预激的物质基础
• 正常的房室传导途径
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判断依据
• 理论上应以Δ波（QRS起始前40ms）的方 向为标准。但实际上，如果预激不充分， 则Δ波并不明显，方向也就无从判断；而如 果预激充分，则Δ波的方向就与同导联的 QRS主波方向相同。因而，典型预激，只 要预激充分，只要以QRS主波方向作为判 断的依据即可。少数条件下，还要结合看Δ 波的方向。
– 背离探测电极的向量， 在电极上记录到的是向 下（负向）的波形。这 是对单极记录电极而言。
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旁路定位的原理
• 当由2个探测电极共同 组成一个导联时，导 联本身也具有方向， 即由负极指向正极。 此时，与导联方向相 同的向量，记录到的 是向上的波形；与导 联方向相反的向量， 记录到的是向下的波 形。
• 患者有且仅有1条旁路
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旁路定位的原理
• 旁路在心室的插入点 （即旁路与心室的连 接点），对于心室来 说，就相当于一个异 位起搏点。心室在该 点最早激动，然后向 其它部位扩布。因而 产生Δ波的向量应从该 点指向与其相对应的 部位。
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旁路定位的原理
• 物理原理
– 对向探测电极的向量， 在电极上记录到的是向 上（正向）的波形
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常用的几种定位标准（一）
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常用的几种定位标准（二）
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常用的几种定位标准（三）
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常用的几种定位标准（四）
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常用的几种定位标准（五）
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显性旁路体表心电图能定位的前提
• 预激要充分：至少有2个以上的相邻导联 QRS间期0.12S，起始部有明显顿锉（Δ 波）
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预激的物质基础
• 旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房 室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心 肌束通过纤维隔。
• 旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性 和传导性
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旁路所处的区域
旁路就分布于房 室环上，即二尖 瓣环与三尖瓣环 周围的区域
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房室环的钟面分区
• 以LAO45度的X线影像 为基准，作钟面分区
预激综合征显性旁路 的定位诊断
唐恺
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几个相关的名词
• 预激（含间歇预激） • 预激综合征 • 旁路 • 显性旁路 • 隐匿性旁路 • 室上速 • 房室折返性心动过速（AVRT） • 房室交界区折返性心动过速（AVJRT）——旧称
房室结折返性心动过速（AVNRT）
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各名词之间的关系（1）
• 对于右间隔部旁路，分前后主要看 II、III、avF。
• 对于右侧游离壁旁路，分前后时， 除了看下壁导联外，还可看胸前导 联的移行区（即从R/S<1过渡至 R/S>1的区域）。一般旁路越靠后， 移行越早（如V1或V2）；旁路越 靠前，移行越晚（可在V4之后）— —这用综合向量的概念也很容易解 释，因为R/S=1的区域，表明向量 的方向恰与该导联垂直。
– 如果这三个导联的QRS主波 方向向上（又称电轴下偏或 右偏），提示旁路位置靠前；
– 如果这三个导联的QRS主波 方向向下（又称电轴上偏或 左偏），提示旁路位置靠后
– ——因为对于房室环来说， 前就是上，后就是下
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规律（三）
• I、avL导联为左侧导 联。
– 如果I、avL导联QRS主 波向上，提示旁路位于 二尖瓣环或三尖瓣环的 右侧，即右侧游离壁或 左侧间隔部
• • • • • • 右束支
房室束 （希氏束，His）
左束支 浦肯野纤维
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预激的物质基础
• 旁路的模式图
•
•
旁路
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预激图形形成的原理
• 典型旁路的传导速度 同普通心肌，没有递 减传导，也就没有房 室结传导速度延缓而 形成的房室延搁。
• 预激的图形实际是旁 路预激心室与房室结 下传冲动正常激动心 室形成的融合波
– 如果I、avL导联QRS主 波向下，提示旁路位于 二尖瓣环或三尖瓣环的 左侧，即左侧游离壁或 右侧间隔部
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右侧旁路的进一步定位
• 如果V1导联呈QS型，而Δ波不明显 或为负向，则以右间隔部旁路的可 能性大；如果V1导联呈rS型，而Δ 波明显宽大，则多为右侧游离壁旁 路
• avR导联呈QS型，以右侧游离壁的 可能性大
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公认的规律（一）
• V1分左右
– 如果V1为右束支阻滞 图形（QRS主波向上）， 称A型预激，提示为左 侧旁路；
– 如果V1为rS或QS图形 （左束支阻滞图形，主 波向下），称B型预激， 提示为右侧旁路
– 但后间隔旁路有时难分 左右
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公认的规律（二）
• II、III、avF导联（下壁导 联）分前后
– 一定条件下出现室上速，属于房室折返性心动过速（AVRT） – 物质基础：心房与心室之间，出现了房室结以外的电
学联系途径，称为旁路，而且是显性旁路（即通称的 Kent束）
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各名词之间的关系（2）
• 显性旁路
旁路
隐匿性旁路
• 预激
预激综合征
AVRT
AVJRT
AVRT
• 房室结双径
室上速
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左侧旁路的进一步定位
• 对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁 路，主要看I、avL导联。