第七章 医疗保险基金的管理
医疗保险管理办法
医疗保险管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于我国境内依法参加基本医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则进行管理，确保基金的可持续运行。
第四条医疗保险管理实行政府、社会、医疗机构和参保人员共同参与的管理机制。
第二章参保与缴费第五条依法参加基本医疗保险的单位和个人，应当按时足额缴纳医疗保险费。
第六条单位缴费基数为本单位职工工资总额，缴费比例为5%左右；个人缴费基数为本人月平均工资，缴费比例为2%左右。
第七条退休人员不缴纳医疗保险费，但应继续享受医疗保险待遇。
第八条参保人员应当如实向社会保险经办机构提供个人信息，不得有虚假、隐瞒等情况。
第三章医疗保险待遇第九条参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下医疗保险待遇：（一）住院治疗费用报销；（二）门诊特殊病种费用报销；（三）门诊慢性病费用报销；（四）急诊费用报销；（五）国家规定的其他医疗保险待遇。
第十条医疗保险基金支付范围外的医疗费用，由参保人员自行承担。
第十一条医疗保险基金支付比例根据医疗费用类别、医疗机构级别、参保人员缴费年限等因素确定。
第四章医疗保险基金管理第十二条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。
第十三条统筹基金主要用于支付住院治疗费用、门诊特殊病种费用、门诊慢性病费用等。
第十四条个人账户主要用于支付门诊费用、药店购药费用等。
第十五条社会保险经办机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、合理使用。
第十六条医疗保险基金实行专户管理，专款专用，不得挪作他用。
第五章医疗保险结算第十七条医疗保险结算实行医疗机构与社会保障卡（或医疗保险卡）相结合的方式。
第十八条医疗机构应当如实上传医疗费用信息，确保结算数据的真实性、完整性。
第十九条社会保险经办机构应当及时审核医疗费用，确保医疗保险待遇的及时支付。
第七章 医疗保险
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
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3、参保对象
第二十三条
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 有雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗
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2、城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资 金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
问题： 1）“以支定收、收支平衡”，无积 累 2）费用负担代际转移不足
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（三）商业医疗保险模式
由营利性或非营利性的商业保险公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗 保险模式。
自愿保险：美国
优点： 1）保险形式灵活多样，满足不同阶 层需求； 2）通过市场，提供低价优质服务
问题： 1）缺乏公平性 2）市场失灵导致医疗费用失控 3）参保条件的限制
城镇职工
个体工商户和自由职 业者
城镇居民基本 城镇未就业人员（含
医疗保险
在校学生)
个人+ 用人单位 全部由个人支付 个人+各级政府补贴
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
卫生院医保基金管理制度范文
卫生院医保基金管理制度范文第一章总则第一条为加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的管理和使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条医保基金是指城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等医疗保障制度下的基金，包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等。
第三条我院应严格执行国家医保政策，保障医保基金的安全、合理、有效使用，维护参保人员的合法权益。
第四条我院应建立健全医保基金管理制度，明确责任，加强监督，确保医保基金的安全和合规使用。
第二章组织架构与职责分工第五条我院应设立医保基金管理领导小组，负责医保基金管理的组织和协调工作。
领导小组由院长、副院长、财务科、医务科、护理部等相关部门负责人组成。
第六条医保基金管理领导小组下设医保基金管理办公室，具体负责医保基金的日常管理工作。
医保基金管理办公室设在财务科，由财务科负责人兼任办公室主任。
第七条医保基金管理办公室的主要职责如下：（一）负责医保基金的收付管理工作，确保医保基金的合规、安全、有效使用；（二）负责医保基金的会计核算和报表编制工作，确保医保基金的数据真实、准确、完整；（三）负责医保基金的审核、报销、结算等工作，确保医保基金的合规使用；（四）负责医保政策的宣传、培训和解释工作，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力；（五）负责与医保经办机构、医疗机构等相关部门的沟通协调工作，确保医保基金管理的顺利开展；（六）负责医保基金管理制度的制定、修订和实施工作，不断完善医保基金管理制度；（七）负责对医保基金管理情况进行监督、检查和评估，及时发现问题，采取措施，纠正错误。
第三章医保基金的收入与支出管理第八条医保基金的收入管理应严格按照国家和地方的医保政策执行，确保医保基金的合规、安全、有效使用。
第九条医保基金的支出管理应遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，确保医保基金的使用效益。
医保基金内部使用管理制度内容
医保基金内部使用管理制度内容第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保基金的安全与有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗保险基金的管理、使用、监督等各个环节，以及医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等涉及医疗保险基金的相关主体。
第三条医疗保险基金内部使用管理应遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保基金的合理、安全、有效使用，维护广大参保人员的合法权益。
第四条各级医疗保障行政部门应加强对医疗保险基金使用情况的监督管理，依法查处违法违规行为，保障医疗保险基金的安全。
第二章基金管理组织架构第五条医疗保险经办机构应设立专门的基金管理部门，负责医疗保险基金的日常管理工作。
第六条基金管理部门的主要职责包括：（一）制定医疗保险基金管理的内部控制制度，确保基金管理的规范运行；（二）负责医疗保险基金的收付、结算、清算等工作；（三）对医疗保险基金的使用情况进行监督、检查和评估，确保基金的安全、合理使用；（四）建立医疗保险基金使用的信息管理系统，提高基金管理的信息化水平；（五）定期向上级医疗保障行政部门报告医疗保险基金的使用情况，接受监督和检查。
第三章基金使用管理第七条定点医疗机构和定点零售药店应按照规定的服务范围和服务标准，为参保人员提供合理的医疗服务和药品供应。
第八条定点医疗机构和定点零售药店应建立健全内部管理制度，加强对医疗保险基金使用的管理，防止违规行为的发生。
第九条医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务，约定服务内容、服务质量、费用结算等事项。
第十条医疗保险经办机构应根据参保人员的医疗保险待遇和就医需求，合理确定医疗保险基金的支付范围和支付标准。
第十一条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险基金的审核、审批制度，确保基金的使用符合规定和合理。
第十二条医疗保险经办机构应加强对医疗保险基金的会计核算和财务管理，确保基金的合规、安全、有效使用。
贵州省城镇职工基本医疗保险管理办法
贵州省在筑省级机关事业单位职工基本医疗保险制度实施暂行办法第一章总则第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和有关法律、法规，结合我省实际，制定本办法。
第二条本办法适用于贵阳市行政区域内的下列单位(以下称用人单位)及其职工和退休人员(以下称参保人员)：(一)省级国家行政机关;(二)列入参照试行国家公务员管理制度的省级党群机关，省人大、省政协机关，省级各民主党派和工商联机关，以及参照和依照试行国家公务员管理制度的其他省级单位;(三)省高级人民法院、省人民检察院;(四)各类别实施公务员管理制度、参照和依照试行国家公务员管理制度的中央在黔单位;(五)中央和省级其他事业单位。
在贵阳市行政区域外的上述单位及其参保人员，按属地原则参加当地的基本医疗保险。
第三条用人单位职工基本医疗保险水平应与财政和参保人员个人的承受能力相适应，并随经济发展作相应调整。
第四条基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金(以下称统筹基金)和个人帐户组成，并按照以收定支、收支平衡的原则，分别核算。
第五条省劳动和社会保障、财政、卫生、药品监督、物价、审计等行政部门按照各自职责，协同组织本办法的实施工作。
省社会保险经办机构具体承办用人单位职工基本医疗保险业务。
第六条在实行基本医疗保险的基础上，实施公务员医疗补助，建立大额医疗救助制度，逐步建立和完善多层次的医疗保障体系。
第二章基本医疗保险基金的筹集和征缴第七条基本医疗保险基金的来源：用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险基金的利息及滞纳金、其他应纳入基本医疗保险基金的资金。
第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳：(一)用人单位以本单位职工上月工资总额为缴费基数，按75%的比例逐月缴纳;(二)职工以本人上月工资为缴费基数，按2%的比例逐月缴纳。
职工个人缴费基数不低于上年度贵阳市职工月平均工资的60%，不高于上年度贵阳市职工月平均工资的300%。
基本医疗保险基金的管理办法
基本医疗保险基金的管理办法一、总则第一条为了加强基本医疗保险基金管理，保障基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于我国基本医疗保险基金的管理、使用和监督。
第三条基本医疗保险基金管理应当遵循公平、公正、公开、高效的原则。
二、基金筹集第四条基本医疗保险基金由以下部分组成：（一）参保人员缴纳的基本医疗保险费；（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费；（三）政府财政补贴；（四）其他合法来源。
第五条基本医疗保险费征收应当遵循以下原则：（一）缴费基数真实、准确；（二）缴费比例合理、稳定；（三）缴费方式便捷、高效。
第六条基本医疗保险费征收部门应当加强与税务、人社等部门的协作，确保基金征收的及时、足额。
三、基金管理第七条基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用。
第八条基本医疗保险基金应当遵循以下管理原则：（一）安全性原则：基金投资应当遵循安全性、流动性、收益性相统一的原则，确保基金安全；（二）合规性原则：基金管理应当符合国家法律法规及政策规定；（三）效率性原则：基金管理应当提高资金使用效率，降低管理成本。
第九条基本医疗保险基金的投资范围包括：（一）银行存款；（二）国债、地方政府债券；（三）其他低风险、收益稳定的金融产品。
第十条基本医疗保险基金的投资比例应当根据基金规模、风险承受能力等因素合理确定。
第十一条基本医疗保险基金的管理部门应当建立健全基金管理内部控制制度，加强风险防范。
四、基金使用第十二条基本医疗保险基金主要用于以下支出：（一）参保人员在定点医疗机构就医的医疗费用；（二）参保人员在定点零售药店购买药品的费用；（三）参保人员享受的其他基本医疗保险待遇；（四）基金管理费用。
第十三条基本医疗保险基金的使用应当遵循以下原则：（一）合理使用，确保基金安全；（二）公平公正，保障参保人员合法权益；（三）高效便捷，提高基金使用效率。
第十四条基本医疗保险基金的使用部门应当建立健全基金使用管理制度，加强基金使用监督。
医保的各项规章制度
医保的各项规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国境内参加医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险管理应遵循依法管理、公正公平、节约高效、服务优质的原则。
第四条医疗保险基金应严格按照法律法规和政策规定使用，确保基金的安全和合法使用。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。
第六条医疗保险基金由社会保险基金财政专户统一管理，专款专用，不得挪用。
第七条医疗保险基金的使用范围包括：参保人员的医疗费用支付、医疗保险待遇支付、医疗保险管理费用等。
第八条医疗保险基金的使用应严格按照法律法规和政策规定，确保基金的安全和合法使用。
第九条医疗保险基金的管理应建立健全内部控制制度，确保基金的安全和合法使用。
第十条医疗保险基金的审计应定期进行，确保基金的安全和合法使用。
第三章医疗保险待遇管理第十一条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和医疗救助待遇。
第十二条医疗保险待遇的享受条件、范围和标准按照法律法规和政策规定执行。
第十三条医疗保险待遇的申请、审核和支付应严格按照程序进行，确保待遇的合法性和准确性。
第十四条医疗保险待遇的变更、终止和恢复应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十五条医疗保险待遇的管理应建立健全内部控制制度，确保待遇的合法性和准确性。
第四章医疗保险医疗服务管理第十六条医疗保险医疗服务包括基本医疗保险医疗服务、大病保险医疗服务和医疗救助医疗服务。
第十七条医疗保险医疗服务提供者应具备法律法规规定的条件，并提供合法、规范、优质的医疗服务。
第十八条医疗保险医疗服务的内容、标准和费用应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十九条医疗保险医疗服务的监管应建立健全内部控制制度，确保医疗服务的合法性和质量。
第五章医疗保险费用结算管理第二十条医疗保险费用结算应按照法律法规和政策规定进行，确保费用的合法性和准确性。
基本医疗保险管理规章制度
基本医疗保险管理规章制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全运行，维护广大参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规，结合本地区实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本地区基本医疗保险的参保、基金筹集、支付、管理和监督等活动。
第三条基本医疗保险坚持“社会保险、互助共济、风险共担、统筹兼顾”的原则，实行社会统筹与个人账户相结合的制度。
第四条本地区基本医疗保险工作由市、县（市、区）人力资源和社会保障部门负责组织实施，财政、审计、卫生、税务等相关部门按照职责分工，共同做好基本医疗保险管理工作。
第二章参保范围和程序第五条本地区所有用人单位和职工，以及具有本地区户籍的城乡居民，均应参加基本医疗保险。
第六条用人单位应当在成立之日起30日内，向所在地社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记，并提供以下材料：（一）营业执照副本或者登记证书复印件；（二）组织机构代码证复印件；（三）单位银行账户信息；（四）参保人员名册。
第七条社会保险经办机构应当在收到用人单位提交的材料之日起5个工作日内，进行审核并办理登记手续。
用人单位应当在登记后15日内，为职工办理参保手续。
第八条城乡居民参加基本医疗保险，应当向所在地乡镇人民政府或者社区办事处提出申请，并提供以下材料：（一）居民身份证或者户口簿复印件；（二）家庭收入证明；（三）近期免冠彩色照片。
第九条社会保险经办机构应当在收到城乡居民提交的材料之日起5个工作日内，进行审核并办理参保手续。
第三章基金筹集第十条基本医疗保险基金由以下部分组成：（一）用人单位缴纳的医疗保险费；（二）职工个人缴纳的医疗保险费；（三）政府补助；（四）其他资金。
第十一条用人单位应当按照以下规定缴纳医疗保险费：（一）职工工资总额的6%缴纳；（二）单位应当在每月15日前，将当月应缴纳的医疗保险费划入社会保险经办机构指定的银行账户。
第十二条职工个人应当按照以下规定缴纳医疗保险费：（一）职工工资总额的2%缴纳；（二）职工个人应当在每月15日前，将当月应缴纳的医疗保险费划入社会保险经办机构指定的银行账户。
医疗保险基金的管理
1
管理机构
专门的机构或政府部门负责医疗保险基
监督机构
2
金的管理，确保资金使用合规和透明。
独立的监督机构负责监督医疗保险基金 的管理和运作，保障参与者的权益。
医疗保险基金的改革与发展
1 改革措施
通过改革政策和制度，提高医疗保险基金的 运作效率和保障水平。
2 发展方向
积极推动医疗保险基金的发展，以满足不断 增长的医疗需求和改善参与者的医疗保健服 务。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗保险基金的运作机制
1
筹资
医疗保险基金通过参与者的缴费以及政府的补贴来筹集资金，以支付医疗保险福 利。
2
管理
医疗保险基金由专门的机构或政府部门负责管理，确保资金使用合理、透明、公 正。
3
支付福利
医疗保险基金根据参与者的医疗需求和规定的政策，向参与者提供医疗保险福利。
医疗保险基金的来源和收入
1 参与者缴费
医疗保险基金的管理
探索医疗保险基金的定义、目的、运作机制、来源与收入、支出与运用、管 理与监督、改革与发展、挑战与解决方案。
医疗保险基金的定义与目的
定义
医疗保险基金是一个由政府、企业和个人等参 与者组成的资金池，为参与者提供医疗保险福 利。
目的
医疗保险基金的目的是确保参与者能够获得负 担得起的医疗保健服务，减轻医疗费用的负担。
参与者通过定期缴纳保险费来为医疗保险基金筹集资金。
2 政府补贴
政府向医疗保险基金提供资金补贴，以支持医疗保险福利的提供。
医疗保险基金的支出和运用
医疗费用
医疗保险基金用于支付参与者的医疗费用，包括诊 断、治疗和药品费用。
医疗服务
医疗保险基金可用于提供各种医疗服务，如门诊、 住院、手术和康复等。
基本医疗保险基金的管理办法
基本医疗保险基金的管理办法一、总则1.1 为了加强基本医疗保险基金的管理，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家有关法律法规，制定本办法。
1.2 本办法适用于我国基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督。
1.3 基本医疗保险基金的管理应遵循公平、公正、公开、透明的原则，确保基金的安全、合规、高效运作。
二、基金筹集2.1 基本医疗保险基金由参保人员、用人单位和政府共同筹集。
2.2 参保人员应按照规定缴纳基本医疗保险费，缴费比例根据当地经济发展水平、医疗费用水平等因素确定。
2.3 用人单位应按照规定为参保人员缴纳基本医疗保险费，缴费比例根据企业经济效益、职工工资水平等因素确定。
2.4 政府应根据财政状况，对基本医疗保险基金给予适当补贴。
2.5 基本医疗保险基金筹集应坚持收支两条线，确保基金的独立运作。
三、基金使用3.1 基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的合规医疗费用。
3.2 基本医疗保险基金的使用范围包括：（1）住院医疗费用；（2）门诊特殊病种医疗费用；（3）门诊普通病种医疗费用；（4）药店购药费用；（5）其他合规医疗费用。
3.3 基本医疗保险基金支付医疗费用时，应遵循以下原则：（1）合规医疗费用；（2）合理医疗费用；（3）合理用药；（4）合理治疗。
3.4 基本医疗保险基金不得用于以下支出：（1）非合规医疗费用；（2）不合理医疗费用；（3）非医疗用途的支出；（4）其他法律法规规定的禁止性支出。
四、基金管理4.1 基本医疗保险基金实行财政专户管理，确保基金安全。
4.2 基本医疗保险基金的存款利率按照国家规定的利率执行。
4.3 基本医疗保险基金的投资范围包括：（1）银行存款；（2）国债；（3）地方政府债券；（4）其他低风险投资品种。
4.4 基本医疗保险基金的投资收益纳入基金收入，用于弥补基金支出。
4.5 基本医疗保险基金的管理应建立风险控制机制，确保基金的安全、合规运作。
五、基金监督5.1 建立基本医疗保险基金监督机制，对基金筹集、使用、管理和投资进行全程监督。
医保基金内部使用管理制度
医保基金内部使用管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金（以下简称医保基金）的内部使用管理，保障医保基金的安全、有效和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有参加医疗保险的单位和个人，以及提供医疗保险服务的医疗机构和定点零售药店。
第三条医保基金的使用管理应当遵循合法、安全、公开、便民的原则，坚持以人民健康为中心，确保基金合理使用，提高医疗服务质量，维护公民医疗保障合法权益。
第四条医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员和审计、财政等有关单位，应当按照各自职责，共同做好医保基金的内部使用管理工作。
第二章基金支付范围和标准第五条医保基金支付范围包括符合规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材等。
第六条医保基金支付标准按照国家和地方的有关规定执行。
国家和地方可以结合实际情况，制定相应的医保支付标准。
第七条医疗保障行政部门应当依法组织制定医保基金支付范围和标准，并加强对纳入医保基金支付医疗服务行为和医疗费用的监督。
第三章定点医药机构管理第八条定点医药机构应当提供合理、必要的医疗服务，遵守医保基金使用管理相关规定，确保医保基金的安全、有效和合法使用。
第九条定点医药机构应当建立健全内部管理制度，包括医疗服务质量管理、费用结算管理、数据报告和监管信息管理等。
第十条定点医药机构应当定期进行自查自纠，发现问题及时整改，并按照要求向医疗保障经办机构报告。
第四章参保人员管理第十一条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并按照规定享受医保待遇。
第十二条参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医保咨询服务。
第五章基金监管第十三条医疗保障行政部门应当加强对医保基金使用的监管，依法查处违法使用医保基金的行为。
第十四条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理，接受社会监督。
医疗保险管理工作实施细则
医疗保险管理工作实施细则第一章总则第一条目的与意义为了加强医疗保险管理，规范医疗保险基金的筹集、使用和管理行为，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗保险基金的使用效率，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，结合本地区实际情况，制定本实施细则。
第二条适用范围本实施细则适用于本地区医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督工作。
第三条基本原则（一）公平原则：确保所有参保人员享有平等的医疗保险待遇。
（二）公正原则：依法保障医疗保险基金的合理使用，维护参保人员的合法权益。
（三）公开原则：增强医疗保险管理的透明度，接受社会监督。
（四）高效原则：提高医疗保险基金的使用效率，减轻参保人员负担。
第二章组织机构与职责第四条组织机构医疗保险管理工作由医疗保险管理部门、医疗保险经办机构、医疗机构、药品供应企业等组成。
第五条职责分配（一）医疗保险管理部门1. 制定本地区医疗保险政策；2. 负责医疗保险基金的筹集、使用和监督管理；3. 审批医疗机构和药品供应企业的资质；4. 负责医疗保险信息的统计、分析和发布；5. 对医疗保险基金的使用进行审计。
（二）医疗保险经办机构1. 负责参保人员的登记、缴费、报销等具体业务；2. 指导和监督医疗机构和药品供应企业的医疗服务和药品供应；3. 负责医疗保险基金的日常管理和支付；4. 对医疗保险基金的筹集和使用情况进行定期分析。
（以下为详细内容，字数约2000字）第三章保险基金的筹集第六条基金来源医疗保险基金来源包括：参保人员缴纳的保险费、财政补贴、其他收入。
第七条缴费标准（一）参保人员缴费标准：按照本地区上年度职工平均工资的一定比例缴纳；（二）用人单位缴费标准：按照本地区上年度职工平均工资的一定比例缴纳。
第八条缴费程序（一）参保人员应当在规定的时间内，向医疗保险经办机构办理缴费手续；（二）用人单位应当在规定的时间内，向医疗保险经办机构办理缴费手续。
第四章保险基金的使用第九条保险待遇（一）基本医疗保险待遇：包括住院医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用、慢性病门诊医疗费用等；（二）补充医疗保险待遇：根据个人意愿，可参加补充医疗保险，享受更高额度的医疗保险待遇。
第七章 医疗保险
2、医疗保险模式主要有哪些？各自有什么特点？
答：医疗保险模式主要有：①国家医疗保险模式。也称全民医疗保险，其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。因此，国家医疗保险又称为免费医疗保险。②社会医疗保险模式。社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。其医疗保险基金的筹集方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。党参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。③社区合作医疗保险模式。又可称为基层医疗保险和集资医疗保障制度。社区医疗保险的对象可以是城市社区居民，也可以是农民，但一般以农村社区较为常见。社区医疗保险是依靠社区的力量，按照风险分担、互助共济的原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。④储蓄医疗保险模式。储蓄医疗保险制是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。⑤多元化医疗保险模式。美国是实行多种医疗保险模式并存的典型代表。美国多元化医疗保险模式的特点是：医疗保险主要通过非营利机构与商业保险公司来实施市场化经营和管理，政府只是负责老年人和贫困者的医疗保险。医疗保险费主要由个人和企业负担。
12、医疗保险费用支付的特点有哪些？
答：①医疗保险的支付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供者连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带。②医疗保险机构与定点（约定）医疗单位的费用支付关系是一种法律关系。③医疗费用的补偿是有限补偿。
13、中国职工医疗保险制度的主要特点是什么？
医疗保险基金管理制度
医疗保险基金管理制度一、引言医疗保险基金是保障人民群众基本医疗需求的重要保障机制。
为了保证医疗保险基金的有效管理和使用，制定医疗保险基金管理制度是必要的。
本文将对医疗保险基金管理制度进行详细介绍，包括管理机构、基金来源、使用范围、监督和评估等方面。
二、管理机构医疗保险基金的管理机构是确保基金使用合规、公平、高效的重要保障。
通常由政府、社会保险机构和相关部门共同组成管理委员会或管理机构，负责基金的运营和管理。
管理机构要建立健全管理制度，制定基金收支管理规定并定期报告基金的收入、支出情况。
三、基金来源医疗保险基金的来源主要包括职工和用人单位的缴费、政府财政拨款等。
职工和用人单位的缴费一般采用缴费基数和缴费比例来确定，政府财政拨款通常是根据社会经济发展情况和医疗保险制度的需求进行拨款。
基金收入应当按照法定程序进行核算和监督，确保基金收支的合理性和透明度。
四、使用范围医疗保险基金的使用范围主要包括医疗费用、药品费用、康复费用、公共卫生服务费用等。
在使用基金时，应当严格按照规定的范围和标准进行使用，防止过度使用和浪费。
同时，还需建立医疗保险基金使用的监控机制，对超过规定范围和标准的使用进行监督和处罚。
五、监督与评估医疗保险基金的监督与评估是确保基金管理和使用的合规性和效益性的重要环节。
监督机构应当加强对基金管理机构的监督，对基金使用情况进行抽查和审核，并及时发现和处置违规行为。
同时，还需建立基金评估体系，定期对基金的使用效果进行评估和分析，为进一步改进和完善基金管理制度提供科学依据。
六、结语医疗保险基金管理制度对于保证医疗保险基金的有效管理和使用非常重要。
制定科学合理的管理制度，建立严格的监督机制是确保基金使用合规、公平、高效的关键。
大家是社会的一份子，每个人都应当关注基金的使用情况和效果，共同努力推动医疗保险事业的健康发展。
让每个需要医疗保障的人都能够获得应有的帮助，共同构建和谐社会。
医保基金使用的管理制度
医保基金使用的管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保基金安全，提高基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险基金使用监督管理条例》等法律法规规定，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗保险基金的使用、监督和管理。
第三条医疗保险基金使用管理应当坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医疗保险基金应当纳入财政专户，按照法律法规和政策规定进行管理和使用。
第二章基金使用第五条医疗保险基金主要用于支付参保人员的基本医疗保险费用。
第六条医疗保险基金支付范围包括：（一）住院医疗费用；（二）门诊医疗费用；（三）特殊疾病医疗费用；（四）生育医疗费用；（五）其他符合规定的医疗费用。
第七条医疗保险基金支付的费用，应当按照规定的支付标准和服务项目进行。
第八条医疗保险基金不得用于下列事项：（一）购置固定资产；（二）支付罚款、赔偿金；（三）违反法律法规和政策规定的其他支出。
第三章基金监管第九条医疗保险基金使用监督管理部门应当建立健全监管制度，加强对医疗保险基金使用的监督管理。
第十条医疗保险基金使用监督管理部门应当加强对医疗保险经办机构、定点医药机构、参保人员等基金使用相关主体的监督。
第十一条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，规范医疗保险基金的使用和管理。
第十二条定点医药机构应当建立健全内部管理制度，合理使用医疗保险基金，提供优质服务。
第十三条参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保险经办机构提供医疗保险咨询服务。
第四章违规处理第十四条违反本制度的，由医疗保险基金使用监督管理部门按照法律法规的规定进行处理。
第十五条医疗保险经办机构、定点医药机构、参保人员等基金使用相关主体违反本制度的，由医疗保险基金使用监督管理部门责令改正，并处相应罚款。
第十六条违反本制度，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五章附则第十七条本制度自发布之日起施行。
第十八条本制度的解释权归医疗保险基金使用监督管理部门。
医保基金支付管理办法
医保基金支付管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金（以下简称医保基金）支付管理，保障基本医疗保险制度健康稳定运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医保基金支付管理，是指医保基金在支付医疗保险费用过程中的预算管理、费用审核、支付标准、结算流程、风险控制等工作。
第三条医保基金支付管理应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保基金安全、有效、合理使用。
第四条各级医疗保障行政部门负责医保基金支付管理的监督和指导工作。
各级医疗保障经办机构负责医保基金的支付具体实施工作。
第二章预算管理第五条医保基金预算应按照统筹层次、基金来源、支付范围等因素进行分类编制。
第六条医保基金预算编制应遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金安全可持续。
第七条各级医疗保障经办机构应根据年度医保基金预算，制定具体的支付计划和措施，确保预算执行。
第三章费用审核第八条各级医疗保障经办机构应建立完善的医疗保险费用审核制度，明确审核范围、标准和程序。
第九条医疗保险费用的审核应主要包括以下内容：（一）医疗费用的合法性、合规性和合理性；（二）医疗服务项目的适宜性和必要性；（三）医疗费用的计算方法和准确性；（四）其他需要审核的事项。
险费用审核信息系统，提高审核效率和准确性。
第四章支付标准第十一条医保基金支付标准应根据医疗服务价格、医疗费用构成、基金支付能力等因素制定。
第十二条各级医疗保障经办机构应根据国家规定和本地实际情况，制定具体的医保基金支付标准，并适时调整。
第五章结算流程第十三条医疗保险费用的结算应按照协议约定、费用审核、支付执行等程序进行。
第十四条各级医疗保障经办机构应与医疗机构建立医疗保险费用结算制度，明确结算周期、方式和时限。
第十五条医疗保险费用的结算应采用银行转账、支票等方式，确保资金安全、及时支付。
第六章风险控制基金风险控制机制，防范和化解基金支付风险。
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三、医疗保险基金的投资运营
6、医疗保险基金的平衡
A. 基金结余为负数时的平衡 给予补偿：一是动用历年滚存结余中的款项；二是动用历年存款不足 以弥补时，可以转让或提前变现基金购买的国债；三是当转让或兑现国 债仍不能弥补时，建立基金调剂金的地区，由上级经办机构调剂解决； 四是当调剂金仍不够时，由财政部门根据各地的实际情况，采取银行贴 息贷款、上级财政补助、同级财政补贴等办法给予支持；五是在财政给 予支持的同事，经办机构应根据需要按规定的程序报批后，适当调整基 金缴费比例；
2、医疗保险基金投资运营的基本原则
安全性原则 收益性原则 流动性原则 3、医疗保险基金投资运营的特点 A. 国家对医疗保险基金投资有特殊的政策规定 B. 国家对医疗保险基金的投资运营给予优惠政策，医疗保险基金投资 收益免征或少征所得税
三、医疗保险基金的投资运营
4、医疗保险基金投资运营的主要方式
债券：国家债券、地方债券、金融债券、公司债券和国际债券 银行存款 股票 抵押贷款 不动产投资 投资基金
四、医疗保险基金的监督
1、医疗保险基金监督的概念
定义：是指国家行政管理部门、专职监督部门以及有利害关系者，以 医疗保险基金的各种核算资料为依据，以检查分析为手段，对医疗保险 经办机构管理、使用和支付基本医疗保险基金的业务活动和财务收支状 况进行监控、评审、监督、鉴定。 保证国家及医疗保障方面的各项方针、 政策、法规的贯彻执行 严肃财经纪律，维护财经秩序，强化 基金收支运行的管理，保证基金安全
第七章 医疗保险基金的管理
授课人：洪娜
一、医疗保险基金管理概述
1、医疗保险基金管理的含义
—— 是指根据国家关于社会保险的方针政策、法律法规，按照医疗保 险基金运行的客观规律，对基金筹集、支付、使用、运营进行计划、组 织、协调、控制、监督等工作的总称，是整个医疗保险管理的重要组成 部分。 在政府的监督下，制定医疗保险 管理机构：社会 保险经办机构 主要职责 基金管理的相关政策，依照法律 规定收取、支付、管理和运营医 疗保险基金，并承担部分社会化
一、医疗保险基金管理概述
3、医疗保险基金的管理模式
C. 市场主导模式 --- 医疗保险基金实行私营化管理，不纳入政府预算，同时与社会公 共组织管理也存在不同，基金管理公司是市场主体，参保人与基金管理 公司之间是经济关系，参保人并不参与基金管理公司的运营。
二、医疗保险基金的财务管理
1、医疗保险基金财务管理的含义
医疗保险的基金收支情况和医疗保险经办机构的管理情况进行监督。
四、医疗保险的法律制度
D. 社会监督
它是医疗保险基金监督机制的重要环节。是指人民群众通过社会团体和 社会组织（包括人民政协、民主党派、工会、共青团、妇联等）、舆论 机构（包括报刊、电视、广播等），以及公民个人对医疗保险基金管理 情况的监督。
四、医疗保险的法律制度
4、医疗保险基金运营的风险监管
A. 规则性 B. 收益率 C. 投资组合 D. 从业人员 E. 偿付能力
C. 医疗保险基金预算编制方法
医疗保险基金收入预算：综合考虑本地区上年度基金预算执行情况、 本年度经济社会发展水平预测以及社会保险工作计划等因素。 医疗保险基金支出预算：综合考虑本地区本年度享受医疗保险待遇人 数变动、经济社会发展状况、社会保险政策调整及社会保险待遇标准变 动等因素。
二、医疗保险基金的财务管理
四、医疗保险的法律制度
3、医疗保险基金监督的主要内容
A. 对基金征缴监督，主要是监督企业缴费行为，有无少报参保人数、 少报工资总额、故意少缴或不缴纳医疗保险费；监督基金征收机构是否 将征缴的基金及时足额地划入基金收入户管理，有无不入账行为、搞体 制外循环或挤占挪用； B. 对基金支出进行监督，主要是监督经办机构或社会化发放机构行为， 有无人以扩大基金开支范围和标准，有无序列支出、转移和挤占挪用资 金等； C. 结余基金监督，主要是有无挤占挪用基金、动用基金的行为。
三、医疗保险基金的投资运营
B.基金结余为正数时的平衡
解决办法：结余基金除留足国家规定的最高支付费用外，全部用来购 买国家发行的特种定向债券或其他类型国家债券，不能挪作它用或搞其 他投资；基金连续处于结余过多状态的，可考虑扩大覆盖面，阶段性降 低基金医疗保险筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平。
会计核算：主要是指对会计主体已经发生或已经完成的经济活动 进行的事后核算，也就是会计工作中记账、算账、报账的总称。
二、医疗保险基金的财务管理
A. 基本医疗保险基金的会计核算基础是收付实现制
收付实现制：是以款项收付为标准来确认算，以实际 收到或支出的款项为确认标准，能够如实反映国家社会保障基金预算的 收入、支出和结存情况，防止社会保障预算虚收、虚支现象的发生。 不足： ①以收付实现制为基础的会计核算，只能反映医疗保险基金中 以现金实际收支的部分，并不能反映那些应收未收的保费、应付未付的 债务； ②以收付实现制为基础的会计核算，预缴的医疗保险费不能按期 进行分摊，而是在收到款项后一次性确认为当期收入，补支以前年度的 医疗保险待遇只能作为当期支出，这种核算方法无疑虚增了当期的收入
1、医疗保险基金投资运营的概念
定义：是指医疗保险经办机构或受其委托的机构，通过运用医疗保险 基金投资于国家法律或政策许可的金融资产或实物资产，以获取收益， 实现保值增值。 是增加医疗保险基金来源的需要 防范可能出现的医疗保险基金支付风险的需要 满足参保人员更高医疗服务需求的需要
意义
三、医疗保险基金的投资运营
管理服务工作
一、医疗保险基金管理概述
2、医疗保险基金的管理原则
A. 依法管理原则 要求医疗保险经办机构严格依据国家有关的政策法规办事。 B. 效率原则 要求有限的医疗保险基金发挥最大的效益。 C. 收支平衡原则
要求以收定支、收支平衡、略有结余。
一、医疗保险基金管理概述
3、医疗保险基金的管理模式
A. 政府主导模式 --- 是指政府及医疗保障的行政职能与医疗保险基金的管理职能于一 身，不仅作为社会生活的管理者负责制定有关医疗保险的各项政策法规， 还作为社会医疗保险基金的直接管理者负责具体操作的一种组织形式。 B. 政府与社会公共组织共同管理的模式 --- 是指医疗保障的行政部门与医疗保险基金的管理部门相分离，政 府主要负责制定有关医疗保险的各项政策法规，医疗保险基金由专门机 构进行管理的一种组织形式。
二、医疗保险基金的财务管理
B. 社会保险基金预算编制范围
基金收入预算 基金支出预算 C. 医疗保险基金预算编制方法
D.基金预算的编制和审批 全国医疗保险基金预算草案由人力资源社会保障部汇总编制，财政部
审核后，由财政部和人力资源社会保障部向国务院报告。
E.基金预算的执行和调整
二、医疗保险基金的财务管理
和支出，造成各会计期间收入与支出的畸高畸低。
二、医疗保险基金的财务管理
A. 基本医疗保险基金的会计核算基础是收付实现制
改革趋势是以权责发生制作为会计核算的基础。
权责发生制：以实质取得收到现金的权利或支付现金的责任权责 的发生为标志来确认本期收入和费用即债权债务。
B. 基本医疗保险基金的会计记账规则是借贷记账法 借贷记账法：是以“资产=负债+所有者权益”为理论依据，以“借” 和“贷”为记账符号，以“有借必有贷，借贷必相等”为记账规则的一 种复式记账法。
D.基金预算的编制和审批
全国医疗保险基金预算草案由人力资源社会保障部汇总编制，财政部 审核后，由财政部和人力资源社会保障部向国务院报告。 E.基金预算的执行和调整 （二）基金决算 全国医疗保险基金决算草案由人力资源社会保障部汇总编制，财政部 审核后，由财政部和人力资源社会保障部向国务院报告。
三、医疗保险基金的投资运营
二、医疗保险基金的财务管理
3、医疗保险基金的预算与决算
（一）基金预算 定义：根据国家社会保险和预算管理法律法规建立、反映各项社会保险 基金收支的年度计划。 A. 医疗保险基金预算的原则 依法建立、规范统一 《国务院关 于试行社会 保险基金预 算的意见》 统筹编制、明确责任 专项基金、专款专用
收支平衡、留有结余
---是指反映和监督医疗保险基金筹集和使用状况的基本手段，它可以 对医疗保险基金的收付和其他业务活动实行连续而全面地反映和描述， 根据财务核算所取得的有关资料，监督指导医疗保险基金的收支关系， 保证医疗保险基金严格按照预定计划加以运用。 2、医疗保险基金核算的一般要求 医疗保险基金的核算与其他会计核算一样，以货币为主要表现形式， 记录并核实医疗保险运作的过程和结果。
三、医疗保险基金的投资运营
《全国社会保障基金投资管理暂行办法》规定的投资比例
①银行存款和国债投资 其中银行存款 ≥50% ≥10%
在1家银行的存款占
社保基金银行存款总额 ②企业债、金融债投资 ③证券投资基金、股票投资 <=50% <=10% <=40%
三、医疗保险基金的投资运营
5、医疗保险基金投资运营的发展趋势
健全医疗保险 基金管理监督 机制的意义：
四、医疗保险的法律制度
2、医疗保险基金管理监督体系
A. 内部监督 它是医疗保险基金监督管理机制的基础环节。是指医疗保险经办机构 的内部稽查和上级医疗保险经办机构对下级医疗保险经办机构的监督。 B. 行政监督 它是医疗保险基金管理机制的主导环节。包括人力资源和社会保障部 门、财政部门对医疗保险基金预算、决算进行审核，对基金的收支管理 情况进行监督等。 C.审计监督 它是医疗保险基金监督机制的独立环节。是指各级审计部门要定期对