产后护理调查问卷

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健康中心产后康复客户情况调查表

健康中心产后康复客户情况调查表

健康中心产后康复客户情况调查表
该调查表旨在了解健康中心产后康复客户的情况,以便为他们提供更好的服务。

请客户填写以下信息:
联系信息
- 姓名:
- 联系
- 电子邮件地址:
产后身体状况
1. 您的产后体重变化情况(请在括号内选择适用的选项):
- 增加()
- 减少()
- 保持不变()
2. 您的身体康复进展如何(请在括号内选择适用的选项):
- 良好()
- 一般()
- 较差()
3. 您是否经历了以下身体问题?请在括号内打勾。

- 乳腺炎()
- 盆底问题()
- 排尿困难()
- 疲劳程度较高()
- 其他(请注明):
4. 您是否每天有足够的时间进行产后康复锻炼?(请在括号内选择适用的选项):
- 是()
- 否()
情绪和心理状况
1. 您的产后情绪状况如何(请在括号内选择适用的选项):
- 稳定()
- 不稳定()
- 焦虑()
- 抑郁()
2. 您是否获得了足够的家庭支持?(请在括号内选择适用的选项):
- 是()
- 否()
3. 您是否感到疲劳或精疲力竭?(请在括号内选择适用的选项):
- 是()
- 否()
4. 您是否有其他心理健康问题?请在括号内打勾。

- 焦虑症()
- 抑郁症()
- 心理压力较大()
- 其他(请注明):
对服务的意见和建议
请在下方提供您对健康中心产后康复服务的意见和建议,以帮助我们改进:
{请留下您的意见和建议}
谢谢您的合作!我们将根据您的反馈不断优化我们的服务,希望能为您提供更好的产后康复体验。

产妇母乳喂养调查问卷模板

产妇母乳喂养调查问卷模板

尊敬的产妇朋友们:您好!为了更好地了解和掌握母乳喂养的现状、需求及影响因素,以便为孕产妇提供更全面、有效的支持和指导,我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的年龄:A. 20岁以下B. 21-30岁C. 31-40岁D. 41岁以上2. 您的孕周:A. 1-20周B. 21-30周C. 31-40周D. 41-50周3. 您的分娩方式:A. 自然分娩B. 剖宫产4. 您的分娩医院:(请填写医院名称)二、母乳喂养知识及态度5. 您是否了解母乳喂养的重要性?A. 非常了解B. 了解一些C. 不太了解D. 完全不了解6. 您认为母乳喂养对宝宝的好处有哪些?(可多选)A. 提高宝宝免疫力B. 促进宝宝生长发育C. 降低宝宝患病风险D. 促进母婴情感交流7. 您是否支持母乳喂养?A. 非常支持B. 支持C. 不支持D. 不确定8. 您是否愿意学习母乳喂养技巧?A. 非常愿意B. 愿意C. 不愿意D. 不确定三、母乳喂养实践情况9. 您是否在宝宝出生后立即开始母乳喂养?A. 是B. 否10. 您的宝宝第一次吃母乳是在出生后多久?A. 6小时内B. 24小时内C. 48小时内D. 48小时后11. 您的宝宝是否接受母乳喂养?A. 完全接受B. 部分接受C. 不接受12. 您是否遇到过母乳喂养困难?A. 是B. 否13. 您遇到的母乳喂养困难有哪些?(可多选)A. 乳房疼痛B. 乳汁不足C. 宝宝吸吮技巧不正确D. 其他14. 您是如何解决母乳喂养困难的?(可多选)A. 向家人请教B. 咨询医生或护士C. 参加母乳喂养培训班D. 其他15. 您是否使用过奶瓶?A. 是B. 否16. 您认为使用奶瓶对母乳喂养有何影响?(可多选)A. 影响很大B. 影响较大C. 影响一般D. 影响较小E. 没有影响四、家庭及社会支持17. 您的家人对母乳喂养的支持程度如何?A. 非常支持B. 支持C. 不支持D. 不确定18. 您认为社会环境对母乳喂养的支持度如何?A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低19. 您是否希望得到以下方面的支持?(可多选)A. 母乳喂养知识培训B. 母乳喂养技巧指导C. 医疗保健服务D. 社会舆论支持感谢您的参与!请您在填写完毕后,将问卷提交至以下地址:[填写提交地址]。

产妇喂养调查问卷模板

产妇喂养调查问卷模板

尊敬的产妇朋友们:您好!首先衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次问卷调查。

为了更好地了解产妇在喂养过程中的需求和挑战,以及为产妇提供更专业、贴心的服务,我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。

请您根据自身实际情况,认真填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

一、基本信息1. 您的姓名:(可选填)2. 您的年龄:A. 20岁以下B. 20-30岁C. 31-40岁D. 41-50岁E. 50岁以上3. 您的孕次:A. 第一次B. 第二次C. 第三次及以上4. 您的分娩方式:A. 自然分娩B. 剖宫产C. 其他二、母乳喂养情况1. 您是否进行母乳喂养?A. 是B. 否2. 您开始母乳喂养的时间是:A. 出生后6小时内B. 出生后24小时内C. 出生后48小时内D. 出生后48小时后3. 您对母乳喂养的信心程度如何?A. 信心十足B. 信心不足C. 毫无信心D. 不确定4. 您在母乳喂养过程中遇到过哪些困难?(可多选)A. 乳房疼痛B. 乳头皲裂C. 乳汁不足D. 乳腺炎E. 其他5. 您是否了解母乳喂养对母婴的好处?A. 很了解B. 了解一些C. 知道有好处但具体不了解D. 完全不了解6. 您认为母乳喂养对宝宝成长有哪些益处?A. 提高免疫力B. 促进宝宝智力发展C. 增强亲子关系D. 其他三、配方奶喂养情况1. 您是否为宝宝选择了配方奶?A. 是B. 否2. 您选择配方奶的原因是?A. 母乳不足B. 母乳质量不佳C. 母乳喂养困难D. 其他3. 您在选购配方奶时主要考虑哪些因素?(可多选)A. 品牌知名度B. 成分含量C. 价格D. 促销活动E. 其他4. 您对目前使用的配方奶满意吗?A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意四、辅食添加情况1. 您在何时开始为宝宝添加辅食?A. 4-6个月B. 6-8个月C. 8-10个月D. 10-12个月E. 其他2. 您在添加辅食时主要考虑哪些因素?(可多选)A. 宝宝的营养需求B. 宝宝的消化能力C. 宝宝的喜好D. 家长的时间安排E. 其他3. 您认为辅食添加对宝宝成长有哪些益处?A. 增加营养摄入B. 培养宝宝饮食习惯C. 促进宝宝咀嚼能力D. 其他五、其他意见与建议请您在此处提出对产妇喂养工作的意见和建议,我们将认真听取并改进。

产妇恢复调查问卷模板

产妇恢复调查问卷模板

尊敬的产妇朋友们:您好!首先,衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次产妇恢复调查问卷。

为了更好地了解产妇在产后恢复期的需求,为产后康复提供更有针对性的服务,我们特设计此问卷。

您的意见对我们至关重要,请您根据实际情况如实填写。

所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的年龄:A. 20岁以下B. 20-29岁C. 30-39岁D. 40-49岁E. 50岁以上2. 您的生育次数:A. 初产妇B. 经产妇3. 您的分娩方式:A. 自然分娩B. 剖宫产二、产后身体恢复情况4. 您在产后多久开始恢复身体?A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上5. 您在产后遇到的主要身体问题有哪些?(可多选)A. 产后疼痛B. 产后出血C. 产后贫血D. 产后抑郁E. 产后水肿F. 产后乳腺炎G. 其他(请注明)6. 您认为导致这些身体问题的原因有哪些?(可多选)A. 产后营养不足B. 产后缺乏锻炼C. 产后情绪波动D. 产后睡眠不足E. 产后工作压力大F. 其他(请注明)7. 您在产后采取了哪些恢复措施?(可多选)A. 饮食调理B. 适当锻炼C. 睡眠调整D. 心理疏导E. 专业产后康复治疗F. 其他(请注明)三、产后心理恢复情况8. 您在产后多久开始恢复心理状态?A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上9. 您在产后遇到的主要心理问题有哪些?(可多选)A. 产后焦虑B. 产后抑郁C. 产后情绪波动D. 产后家庭关系紧张E. 产后自卑F. 其他(请注明)10. 您认为导致这些心理问题的原因有哪些?(可多选)A. 产后身体变化B. 产后生活压力C. 产后社会支持不足D. 产后工作压力E. 其他(请注明)11. 您在产后采取了哪些心理恢复措施?(可多选)A. 心理疏导B. 参加产后心理康复课程C. 寻求专业心理咨询D. 与家人、朋友沟通E. 其他(请注明)四、产后生活调整12. 您在产后多久开始恢复正常生活?A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上13. 您在产后遇到的主要生活问题有哪些?(可多选)A. 产后家庭照顾负担B. 产后职场压力C. 产后夫妻关系紧张D. 产后育儿压力E. 其他(请注明)14. 您认为导致这些生活问题的原因有哪些?(可多选)A. 产后身体不适B. 产后心理压力C. 产后家庭经济压力D. 产后社会支持不足E. 其他(请注明)15. 您在产后采取了哪些生活调整措施?(可多选)A. 优化家庭照顾分工B. 适当调整工作压力C. 加强夫妻沟通D. 寻求育儿支持E. 其他(请注明)感谢您的参与!请您在填写问卷时,尽量保持诚实,。

产妇喂养调查问卷模板范文

产妇喂养调查问卷模板范文

一、问卷说明尊敬的产妇朋友们:您好!为了解产妇们在喂养过程中的需求和遇到的问题,我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地改进服务,提高产妇喂养质量。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!二、基本信息1. 您的年龄:A. 20岁以下B. 21-30岁C. 31-40岁D. 41岁以上2. 您的生育次数:A. 初次生育B. 第二次生育C. 第三次及以上3. 您的分娩方式:A. 自然分娩B. 剖宫产4. 您的宝宝性别:A. 男宝宝B. 女宝宝5. 您的宝宝出生体重:A. 2.5公斤以下B. 2.5-4公斤C. 4-6公斤D. 6公斤以上三、母乳喂养情况6. 您是否进行母乳喂养?A. 是B. 否7. 您开始母乳喂养的时间:A. 出生后6小时内B. 出生后24小时内C. 出生后48小时内D. 出生后48小时后8. 您的母乳喂养方式:A. 按需哺乳B. 定时哺乳C. 其他9. 您认为母乳喂养对宝宝的好处:A. 非常了解B. 了解一些C. 知道有好处但具体不了解D. 完全不了解10. 您对母乳喂养的信心:A. 信心十足B. 信心不足C. 毫无信心D. 其他11. 您在母乳喂养过程中遇到的主要问题:A. 乳房胀痛B. 乳腺炎C. 乳汁不足D. 宝宝吸吮困难E. 其他12. 您是否寻求过专业指导或帮助?A. 是B. 否13. 您认为哪些因素会影响母乳喂养的成功?A. 宝宝吸吮技巧B. 母乳分泌量C. 产妇心理状态D. 家庭环境E. 其他四、辅助喂养情况14. 您是否为宝宝添加过奶粉?A. 是B. 否15. 您添加奶粉的原因:A. 乳汁不足B. 宝宝营养需求C. 产妇身体状况D. 其他16. 您添加奶粉的量:A. 按需添加B. 定量添加C. 其他17. 您认为奶粉喂养对宝宝的影响:A. 非常有利B. 有一定利弊C. 有害D. 其他五、其他问题18. 您是否了解母乳喂养的相关知识?A. 非常了解B. 了解一些C. 知道有好处但具体不了解D. 完全不了解19. 您对母乳喂养政策的了解程度:A. 非常了解B. 了解一些C. 知道有相关政策但具体不了解D. 完全不了解20. 您希望得到哪些方面的帮助或支持?A. 专业指导B. 心理支持C. 社会支持D. 其他感谢您的参与!祝您和宝宝健康快乐!(问卷填写完毕后,请将问卷交给调查员或投入指定回收箱。

专业产后护理调查问卷20121122

专业产后护理调查问卷20121122

专业产后护理调查问卷您好!我们正在对孕产妇专业护理做一个调查。

为了更好的了解影响人们选择产前和产后护理方式的因素。

解答人们对孕产妇专业护理的疑虑,我们制定以下问题征询你们的意见,以便我们能更好的满足您的需求。

希望您在百忙之中抽出一点时间接受我们的调查。

请在符合您的选项上划“√”。

本次调查内容我们将绝对保密。

谢谢合作!(注:本问卷中的题目在未加说明情况下为单选题)1、您的性别:□男□女2、您的年龄: 岁;3、您的家庭地址是属于:□城市□县城□农村4、您(您太太)怀孕几个月了?□1—3个月□3—5个月□5—8个月□8个月以上5、您觉得女人产后的护理重要吗?□重要□不重要□无所谓6、您愿意接受专业产后护理中心提供的一系列的月子服务吗?□愿意□不愿意7、您希望谁为您做月子护理?□父母□有经验的家政人员□专业的护理人士□亲戚8、您觉得产后护理的专业程度对产妇的影响大不大?□影响很大□有影响□一般□影响不大□没影响9、您认为产前有必要了解更多怀孕和育婴相关信息吗?□非常有必要□比较有必要□一般□没有太大必要□没必要10、您希望专业产后护理中心提供什么样的服务?(可多选)□准妈妈的产前培训□生产前后的心理咨询或辅导□育婴服务□产妇营养餐□瑜伽□产后美容和形体恢复□其他(填出)11、您有兴趣去专业产后护理中心做护理和保养吗?□有兴趣□有一点□不太想□没兴趣□不知道12、您觉得产后需要接受多久的月子护理?□半个月□一个月□一个半月□两个月13、您觉得产后多久进行运动比较合理?□半个月□一个月□一个半月□两个月14、您希望专业产后护理中心提供宝宝的服务吗?□希望□不希望□无所谓15、您是否重视产后身型的恢复?□很重视□重视□一般□无所谓16、您觉得花多少钱在产后护理和保养上比较合理?□2000—4000元□4000-6000元□6000-10000元□10000元以上17、您的家庭年收入大约是?(单位:元)□60000—80000 □80000—100000 □100000—120000 □120000以上18、在您的月子期间,您会选择和孩子在家调养还是在专业的产后护理服务中心?□在家调养□专业的产后护理服务中心□不确定19、您认为专业的婴儿护理对新生儿的身心健康有作用吗?□有□不确定□没有20、您认为专业的产后护理对母亲的身心恢复有作用吗?□有□不确定□没有21、专业产后护理吸引您的地方会是什么?(可多选)□优雅的环境□专业的产后护理□身形的保养和恢复□价格合理□一流的服务质量和态度□对婴儿的照顾和护理□节省家庭其他人力开支□其他(填写)22、您对现在市场上的产后护理服务(月嫂)了解吗?□了解□了解一点□不太了解□不了解(选此项跳至24题)23、您觉得目前市场上的产后护理服务(月嫂)有什么不足?□专业水品不够□价钱不合理□信誉度差□其他(填出)24、您对专业产后护理中心有什么建议和要求?。

产后修复调查问卷模板

产后修复调查问卷模板

尊敬的产妇朋友:您好!为了更好地了解产后修复服务的现状和需求,我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们提升服务质量,为您提供更加贴心的产后修复服务。

请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷,感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的姓名:(请填写)2. 您的性别:(单选题)A. 男B. 女3. 您的年龄:(单选题)A. 20-30岁B. 31-40岁C. 41-50岁D. 50岁以上4. 您的分娩方式:(单选题)A. 自然分娩B. 剖宫产5. 您的产假时长:(单选题)A. 98天以内B. 98天以上二、产后修复服务满意度6. 您对产后修复中心的整体印象如何?(单选题)A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您对产后修复中心的卫生环境是否满意?(单选题)A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您对产后修复中心的设施设备是否满意?(单选题)A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您对产后修复中心的服务态度是否满意?(单选题)A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您对产后修复中心的产后康复项目是否满意?(单选题)A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、产后修复需求11. 您认为产后修复中心在哪些方面需要改进?(多选题)A. 卫生环境B. 设施设备C. 服务态度D. 产后康复项目E. 价格F. 其他(请说明)12. 您希望产后修复中心增加哪些产后康复项目?(多选题)A. 乳腺疏通B. 骨盆修复C. 腹直肌分离修复D. 盆底肌康复E. 产后瑜伽F. 其他(请说明)13. 您对产后修复中心的培训课程是否满意?(单选题)A. 非常满意B. 满意C. 一般E. 非常不满意四、其他意见与建议14. 您对产后修复中心还有什么其他意见或建议?(请简要说明)感谢您参与本次问卷调查,祝您身体健康,家庭幸福!您的个人信息我们将严格保密,请您放心填写。

产后恢复顾客健康调查表

产后恢复顾客健康调查表

产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分,为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估,进而为您提供个性化的产后恢复服务,请您认真阅读并填写以下问题,并保证填写内容的真实性。

体重:孕前产后高峰孕前后体重差●生产:顺产□难产□剖腹产□●哺乳:正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏:金属□化妆品□药物□其他●病史:高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史:成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法:药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受:肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数*每天工作时间劳动强度(高中低)*每天睡眠时间失眠质量(高中低)*心理:产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数*容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□*是否经常服用保健品|营养品:类列□常用品牌□排毒指数*便秘□每天排便次数排尿次数*易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□*养生保健:熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯*主要运动方式运动时间*一日三餐:规律定量□偶尔不规律□经常不规律□*早餐:午餐:晚餐:加餐:*照顾宝宝:自己□老公□长辈□保姆□*声明:以上均为顾客真实所述身体症状:签名年月日1.产后肥胖初检:身高:体重 PH值:血压: BIM值:基础代谢率:身体脂肪率:肌肉比率:水分比列:直系亲属肥胖人数:评定:建议:2.妊娠纹初检肤质测定:干性□油性□中性□分布面积及部位:大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色:银白□分红□暗红□紫红□评定:建议:3.疤痕初检:肤质测定:干性□油性□中性□位置:下腹□横切□竖切□颜色:银白□分红□暗红□紫红□长度:宽度:评定:建议:4.胸部初检胸围:两侧大小:有无结块:评定:建议:。

产后护理调查问卷

产后护理调查问卷

产后护理调查问卷(总3页) -本页仅作为预览文档封面,使用时请删除本页-产后母婴保健需求调查问卷关心妈妈健康,呵护宝宝成长,产后护理是每个家庭的重点关注,您听说过产后护理吗?它是专门为产妇及其家庭提供的产后管理服务,使产妇感受到关怀,并能作基本的新生儿护理。

为了了解您对产后护理的认识和需求,请在对应的选项划“√”,感谢您的支持与配合。

1、您居住地:□东区□南区□西区□北区□石岐区□镇区□其它2、您的年龄:□A 18-23岁□B 24-29岁□C 30-35岁□D 大于35岁3、您认为产后坐月子重要吗?□A非常重要□B重要□C一般般□D无所谓4、您更倾向于哪种坐月子方式?□A 在家坐月子,由父母照顾。

□B 在家坐月子,聘请月嫂照顾。

□C 到月子中心坐月子,享受全方位照顾。

5、您知道月嫂的服务范围、流程及月嫂行业的管理吗?□A 知道,有相关的单位培训及管理□B 不知道,月嫂市场不规范,纯粹是个人行为,无人管理。

□C 了解不多,知道月嫂是照顾坐月子的,具体服务不清楚。

□D 没有关注过。

6、您认为月嫂需要接受正规培训吗什么途径聘请的月嫂您会更放心□A无所谓,只要有经验就可以□B无所谓,朋友介绍说好就可以□C接受过社会上的中介机构培训,由中介介绍或朋友介绍。

□D通过母婴保健机构正规的专科培训,由专科领域部门或劳动部门颁发上岗证。

7、您对月嫂所花费的期望价格是:□A 1万以下/月□B 万/月□C 万/月□D 万以上/月8、如果有专业一条龙服务坐月子的地方您会考虑吗?□A 会,听说是在大城市很流行,吃、住、护理一条龙服务、很省心,既可以照顾好宝宝和妈妈,还可以避免婆媳矛盾以及老一代和新一代对宝宝护理的矛盾□B 不会,价格问题□C 可以考虑,经济允许的话是可以的,生宝宝都只有一两次,尽量提供好的呵护9、如果您选择月子中心坐月子的话,您最看重的是:□A价位□B服务□C环境□D实力□E专业度10、您对月子中心的期望价格是:□B 2-3万/月□C 3-5万/月□D 5-10万/月□E 10万以上/月11、您是通过怎样的方式去了解宝宝护理方法?□A 听老人介绍:众说纷纭,各地习俗不一样,不知道如何最合理坐月子。

月子服务问卷调查

月子服务问卷调查

蓝思贝儿问卷调查表问卷调查表您好!我们是蓝思贝儿母婴护理中心的员工。

我们有以下问题征询您的意见,以便我们会所的服务更好的满足您的需求。

希望您在百忙之中抽出一点时间配合我们的问调。

本次内容我们将以匿名形式。

敬请放心,非常感谢!1、请问:您是乘坐哪种交通工具来产检的?□公交车□出租车□私家车2、请问:您是否觉得妈妈或婆婆都是过来人,所以她们都很懂得坐月子的方法、宝宝的护理方法和饮食调理呢?□是□否□一般3、请问:您是否知道月子期间的饮食是要根据自身体质身体体质(寒体质还是热体质)、恶露多少的状况、顺产的还是剖腹、奶水的分泌情况、宝宝黄疸或肠胃及大便状况来相应调理月子食谱的?□知道□不知道□了解不多4、请问:您是通过怎样的方式去了解坐月子方法和宝宝护理方法及产后调理饮食法?□听老人介绍□网络□书籍□其他5、请问:如果有专家为您提供月子常识的授课,您是否愿意参加:□愿意□不愿意□无所谓6、请问:是否参加产前瑜珈课程□是□否原因:______________________________________________7、请问:如果我们推出一种会员卡,包含孕检上门接送服务、产检引导、孕妇餐、专家讲堂、瑜珈课程、乳腺护理、心理互通、产后月子餐,您对哪项服务最感兴趣?□孕检上门接送服务□孕妇餐□专家讲堂□产检引导□瑜珈课程□乳腺护理□心理互通□产后月子餐8、请问:如果您愿意办理我们的会员卡,您能接受的价格是:□2000-3000 □3000-4000 □4000-50009、请问:您对我们的会员卡有哪些建议?您认为您最需要的是什么服务?____________________________________________________________________________________________________________________________________________感谢您的支持调查人员:调查时间:。

产妇产后营养调查问卷模板

产妇产后营养调查问卷模板

尊敬的产妇朋友们:您好!首先,衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次产后营养调查问卷。

为了更好地了解产后营养状况,为您提供更专业、更贴心的产后营养指导,我们特此开展此次调查。

您的个人信息将严格保密,仅用于统计分析。

请您根据自己的实际情况认真填写,您的宝贵意见对我们至关重要。

一、基本信息1. 您的姓名:()2. 您的性别:()3. 您的年龄:()4. 您的分娩方式:()A. 自然分娩B. 剖宫产5. 您的出生日期:()二、产后饮食状况1. 您产后饮食是否遵循医生或营养师的建议?()A. 是B. 否2. 您产后饮食的主要食材有哪些?(可多选)A. 肉类B. 豆制品C. 蔬菜D. 水果E. 粮食F. 海产品G. 其他:()3. 您产后是否经常食用以下食物?(可多选)A. 高钙食物B. 富含蛋白质的食物C. 富含维生素的食物D. 富含膳食纤维的食物E. 富含铁质的食物F. 富含锌质的食物G. 其他:()4. 您产后饮食的烹饪方式主要是?(可多选)A. 炒B. 煮C. 炖D. 炸E. 蒸F. 其他:()5. 您产后饮食中,以下食物的摄入量如何?(可多选)A. 适量B. 过量C. 不足D. 没有摄入① 高钙食物② 富含蛋白质的食物③ 富含维生素的食物④ 富含膳食纤维的食物⑤ 富含铁质的食物⑥ 富含锌质的食物三、产后营养补充1. 您产后是否服用营养补充剂?()A. 是B. 否2. 您服用过的营养补充剂有哪些?(可多选)A. 钙剂B. 铁剂C. 维生素D. 蛋白粉E. 其他:()3. 您对服用营养补充剂的效果满意吗?()A. 满意B. 一般C. 不满意四、产后体重恢复1. 您产后体重恢复情况如何?()A. 已恢复正常B. 恢复中C. 体重过重D. 体重过轻2. 您认为产后体重恢复困难的原因有哪些?(可多选)A. 饮食不当B. 运动不足C. 情绪波动D. 产后抑郁E. 其他:()五、产后健康状况1. 您产后是否出现过以下症状?(可多选)A. 腹泻B. 便秘C. 头晕D. 贫血E. 皮肤干燥F. 其他:()2. 您对产后健康状况是否满意?()A. 满意B. 一般C. 不满意六、产后营养需求1. 您对以下营养知识是否了解?(可多选)A. 钙质对产后恢复的重要性B. 蛋白质对产后恢复的重要性C. 维生素对产后恢复的重要性D. 膳食纤维对产后恢复的重要性E. 其他:()2. 您希望获得以下哪些产后营养指导?(可多选)A. 饮食建议B. 运动指导。

孕妇产后调查问卷模板

孕妇产后调查问卷模板

尊敬的孕妇朋友们:您好!为了更好地了解产后孕妇的生活状况、康复体验以及需求,我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将有助于我们提供更加贴心的产后服务。

本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的年龄:(1)20岁以下(2)21-25岁(3)26-30岁(4)31-35岁(5)36岁以上2. 您的居住地:(1)城市(2)乡镇(3)农村3. 您的婚姻状况:(1)未婚(2)已婚4. 您的学历:(1)初中及以下(2)高中/中专(3)大专(4)本科及以上二、孕期及分娩情况5. 您的怀孕周数:(1)1-12周(2)13-24周(3)25-36周(4)37-40周6. 您的分娩方式:(1)顺产(2)剖宫产(3)其他7. 您的分娩疼痛程度(0-10分,0为无痛,10为剧痛):_______8. 您在分娩过程中是否接受过无痛分娩?(1)是(2)否9. 您对分娩疼痛的处理方式:(1)药物治疗(2)心理调整(3)其他三、产后康复情况10. 您在产后恢复期间,身体机能恢复情况如何?(0-10分,0为未恢复,10为完全恢复)_______11. 您在产后康复过程中,遇到的主要问题有哪些?(可多选)(1)盆底功能障碍(2)乳腺问题(3)子宫恢复不良(4)体型恢复(5)心理压力(6)其他12. 您在产后康复过程中,接受过哪些治疗或干预措施?(可多选)(1)盆底康复(2)乳腺护理(3)子宫复旧(4)瑜伽(5)营养调理(6)其他13. 您对产后康复治疗或干预措施的满意度如何?(0-10分,0为非常不满意,10为非常满意)_______14. 您在产后康复过程中,是否有专业的医生或护士进行指导?(1)是(2)否15. 您对产后康复指导的满意度如何?(0-10分,0为非常不满意,10为非常满意)_______四、心理状况16. 您在产后心理状况如何?(0-10分,0为非常抑郁,10为非常愉悦)_______17. 您在产后是否有出现焦虑、抑郁等心理问题?(1)是(2)否18. 您在产后心理问题的求助途径有哪些?(可多选)(1)家人朋友(2)专业心理咨询师(3)社区服务中心(4)其他19. 您对产后心理求助的满意度如何?(0-10分,0为非常不满意,10为非常满意)_______五、育儿及家庭生活20. 您在育儿过程中,遇到的主要困难有哪些?(可多选)(1)育儿知识不足(2)育儿时间紧张(3)育儿经济压力(4)育儿与工作平衡(5)其他21. 您对育儿资源的满意度如何?(0-10分,0为非常不满意,10为非常满意)_______22. 您在家庭生活中,与家人关系如何?(1)非常和谐(2)较好(3)一般(4)较差(。

产妇一般情况调查问卷

产妇一般情况调查问卷

附件1产妇一般情况调查问卷您好!恭喜您成为一名伟大的母亲,祝您和您的孩子健康、快乐。

现在我们需要了解您的一些情况,以便您出院后对您进行随访,并进行母乳喂养相关指导,请您配合完成下面额问卷,非常感谢您!①②③④⑤⑥一般情况1.您现在是产后天2.您的年龄:,职业:,民族:,联系电话:您丈夫的年龄:职业:民族:3.您的文化程度:①初中及以下②高中/中专③大专④本科及以上4.您的经济状况:①较差②一般③较好5.您的居住环境:①安静②一般③嘈杂6.居住面积:同住人口数:7.每天睡眠时间:①6小时②6-8小时③>8小时8.食欲:①较差②一般③较好9.您是否打算请保姆或月嫂来照顾宝宝:①否②是③已经请了10.出院后一共有几个人来照顾您和宝宝:①1个②2个及以上③不清楚母乳喂养准备情况11.孕前要孩子的心理准备:①无②有准备③有非常充分的准备12.是否做出母乳喂养计划:①否②是13.您决定喂养方式时间:①孕前②孕早期③孕中期④孕晚期⑤分娩之后⑥尚未决定14.您打算进行母乳喂养的时间:①没有打算②一个月内③1-3个月④3-6个月⑤6-12个月⑥一年以上15.是否曾认真看过母乳喂养过程:①否②是16.孕晚期乳房按摩:①没做过②做过17.您的分娩方式:①剖宫产②阴道分娩18.如果上题您选择的是阴道分娩,请回答下面题目:您认为您的分娩经历:①非常痛苦,不想回忆②具体情况不清楚③分娩过程感觉非常好,充分体会了做母亲的伟大母乳喂养行为特点19.婴儿首次吸吮奶头或产后首次刺激奶头时间:①产后立即②分娩当天③产后1天④产后1天后20.每天哺乳的次数:①<4次②4-8次③>8次21.宝宝每天排尿次数:①1-5次②5-10次③10-15次④15-20次⑤20次以上22.产后乳房按摩:①没做过②做过23.母乳喂养是否遇到困难:①否②是24.您是否认为自己的乳汁不足:①认为②不认为25.您选择喂养的方式::①完全人工喂养②混合喂养以人工喂养为主③混合喂养其中人工喂养与母乳喂养对半④混合喂养以母乳喂养为主⑤纯母乳喂养产妇生理心理和社会情况26.哺乳时乳头是否疼痛:①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈27.切口是否疼痛:①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈28.您喂奶时子宫疼痛情况:①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈29.您是否感觉疲劳:①无②轻度③中度④重度30.您喂奶时精神是否紧张:①不紧张②偶尔紧张③紧张31.您首次感到乳房胀满或乳汁自动从乳头流出的时间①≤72小时②≥72小时32.您乳房排空后,乳汁再次充盈间隔时间:①≤2小时②2-4小时③乳房从来就没感到充盈33.您乳头性状:①凹陷型②凸起型③扁平型④小粒型社会支持情况34.是否有坚持母乳喂养3个月以上的亲友:①否②一两个③几个④很多个35.您的母乳喂养的信息是从那些渠道获得的(多选):①书籍,杂志②电视,广播③有过喂养经历的好朋友④电脑网络⑤亲戚⑥丈夫⑦医务人员36.下面哪些人给您母乳喂养相关指导(多选):①母亲②婆婆③好朋友④公司同事⑤医务人员⑥电视广告37.最近几天是否发生不开心的事:①否②是38.您出院后多久要回到工作岗位:①3个月内②3-6个月③6个月以上39.新生儿性别:①男②女40.新生儿性别是否和您期望的一样:①否②是41.进行母乳喂养宣教的次数:①从没有②1次③2次④3次⑤3次以上若您的孩子出生后转到儿科住院观察治疗,请继续回答以下题目42.两次乳房一次共同挤奶量:①30ml内②30-50ml③50-75ml④75ml以上43.新生儿转科原因:①早产②母亲妊娠合并症③新生儿感染④新生儿窒息⑤高危儿44.新生儿住院天数:①>3天②3-7天③7-10天④10-15天⑤15天以上45.母婴分离时挤奶间隔时间:①≤2小时②2-4小时③不定时,有时间就挤奶。

产后问卷调查分类

产后问卷调查分类

产后问卷调查分类
一、产妇基本信息
1. 年龄
2. 文化程度
3. 职业
4. 婚姻状况
5. 家庭住址
6. 联系方式
二、分娩方式与经历
1. 分娩方式(顺产、剖宫产等)
2. 分娩过程中的镇痛方式(自然镇痛、药物镇痛等)
3. 分娩过程中的特殊经历或问题
4. 分娩过程中的医疗护理评价
三、产后情绪状态
1. 产后情绪变化(焦虑、抑郁等)
2. 产后情绪变化的原因
3. 是否有寻求心理支持或治疗
4. 对产后情绪状态的认知和态度
四、母乳喂养情况
1. 母乳喂养的意愿与原因
2. 母乳喂养的开始时间与持续时间
3. 母乳喂养过程中遇到的问题与解决方案
4. 对母乳喂养的态度和认知评价
五、产后恢复状况
1. 产后恢复的时间与进程
2. 产后恶露情况与处理方式
3. 产后疼痛(如会阴疼痛、剖宫产伤口疼痛等)情况与处理方式
4. 产后性生活恢复情况与态度评价
5. 产后锻炼与健身的参与情况与效果评价
6. 对产后恢复状况的满意度评价
六、婴儿护理知识与技能
1. 婴儿护理知识的学习渠道与内容
2. 婴儿护理技能掌握情况(如换尿布、洗澡、抚触等)
3. 婴儿护理过程中遇到的问题与解决方案
4. 对婴儿护理知识与技能的满意度评价
七、家庭支持与互动
1. 家庭成员对产后母婴的支持情况与方式
2. 家庭成员之间的互动与支持关系
3. 对家庭支持与互动的满意度评价。

产后妈妈最想解决的问题调研问卷

产后妈妈最想解决的问题调研问卷

产后妈妈最想解决的问题调研问卷
1、您目前的状态是【单选题】
○ 备孕
○ 怀孕
○ 育儿
2、您目前产后几个月?【单选题】
○ 1个月
○ 1-3个月
○ 3-6个月
○ 6-12个月
○ 1年以上
3、您/您期望的分娩方式是【单选题】
○ 顺产
○ 剖腹产
4、产后最想解决的问题是?【多选题】
□ 盆底肌松弛
□ 腹直肌分离
□ 肚皮松垮
□ 体重回到以前
□ 改善失眠
□ 乳汁过多或过少
□ 其他
5、您对市面上的产后修复类产品或课程有哪些顾虑?【多选题】
□ 效果不明显
□ 价格贵
□ 无法外出
□ 没有时间
□ 其他
6、如果有一款产后修复课程,每天锻炼15~20分钟,在家就能解决您的问题,您会在什么场景去使用?【单选题】
○ 清晨起床后
○ 睡前
○ 宝宝睡觉时
○ 陪伴宝宝的时候
○ 母乳喂养时
○ 任何时候
7、如果这个训练营,不用节食,躺着锻炼也能瘦,你会愿意花21天尝试一下么?【单选题】
○ 会
○ 不会
8、您会愿意为此花费【填空题】
________________________
9、您的年龄段是?【单选题】
○ 20~25岁
○ 26~30岁
○ 31~35岁
○ 35岁以上
10、您的个人月收入(从各种途径得到的全部收入总和,包括零花钱)为【单选题】
○ 5000以下
○ 5001~8000
○ 8001~10000
○ 10001~20000
○ 20000以上
11、您所在的地区是?【填空题】
省份
城市
区/县。

产房产后病人调查表

产房产后病人调查表

产房产后病人调查表
一基本情况
产妇姓名_________床号_________住院号_________分娩日期_____________
分娩方式:1 自然分娩□
2 剖宫产□
VIP病人填写:参加套系D3□E1□E3□结对医生_____________ 二您对产房各项服务的反馈
1.您对待产室护士健康教育的满意度
很满意□满意□一般□不满意□原因___________________________ 2.您对待产室护士服务态度的满意度
很满意□满意□一般□不满意□原因___________________________ 以下自然分娩病人填写:
3.自然分娩过程中,您是否申请了导乐陪伴服务?是□否□
4.您对导乐陪伴服务的满意度?
很满意□满意□一般□不满意□原因____________________________ 5.自然分娩过程中,您对接产的助产士服务的满意度?
很满意□满意□一般□不满意□原因____________________________ 6.自然分娩后,产房护士是否为您和宝宝做过早接触,早吸吮(宝宝出生后,与母亲进行面颊接触,尝试乳头吸吮)是□否□
7.您对早吸吮早接触服务的满意度
很满意□满意□一般□不满意□原因____________________________ 以下剖宫产病人填写:
8.剖宫产过程中您对手术室护士服务的满意度
很满意□满意□一般□不满意□原因____________________________ 9.您对产房有什么其他宝贵的意见和建议(自然分娩和剖宫产病人填写):
产妇签名:。

爱婴医院产妇问卷调查

爱婴医院产妇问卷调查

(8)如何保证产妇有充足的乳汁
1.知晓
(9)特殊情况①艾滋病②病毒性肝炎等的母 乳喂养
1.知晓
(10)上班后如何坚持母乳喂养
1.知晓
2.部分知晓 3.不知晓 2.部分知晓 3.不知晓 2.部分知晓 3.不知晓
(1).新生儿在出生后何时进行早接触、早
三、帮助产妇在产 吸吮?
后1小时内开始母 乳喂养
(2)早接触、早吸吮持续时间多长时间?
(3)留产房观察期间是否母婴在一起?
1.1小时内 2.1小时后
1.≥30分钟 2.<30分 1.是 2.否
四、指导产妇哺 乳,以及保持良好
泌乳
(1)哺乳体位(2)新生儿含接姿势(3)挤奶/ 吸奶方法(4)泌乳方法
1.知晓 2.不知晓((1)(2)(3)(4)
(1)产后是否接受过母乳喂养指导
1.接受指导 /未有指导
五、除母乳外,禁
(2)是否给新生儿吃过除母乳外的食品或饮 料?
2.未添加/加奶粉或糖水
止给新生儿吃任何 食物或饮料,除非
(3)添加原因?
有医学指征 (4)如您混合喂养,新生儿如何加奶?
1.乳旁或小勺、奶杯加奶 2.使用奶瓶
(5)混合或人工喂养,奶瓶奶粉奶嘴来源 1.医院提供 2.自购
六、实行24小时母 婴同室
医院爱婴医院产妇调查问卷
母乳喂养相关知识调查内容 一、是否有医护人员向您推荐过母乳代用品
姓名: 分娩日期: 分娩方式:1.自然产
1.有 2.没有
2.剖宫产
(1)是否参加过孕妇学校学习
1.有 2.没有
(2)母乳喂养的好处
1.知晓
(3)何为纯母乳喂养,6个月内纯母乳喂养和 继续母乳喂养到2岁或以上的重要性

产后妈妈调查问卷

产后妈妈调查问卷

产后妈妈调查问卷1、您的年龄是?【单选题】○ 20~25○ 26~30○ 31~35○ 35以上2、您平时的喜欢关注哪方面的资讯?【多选题】□ 时尚□ 健康□ 金融□ 育儿3、您的爱好是:【多选题】□ 逛街购物□ 美容养生□ 居家□ 旅游4、您是剖腹产还是顺产?【多选题】□ 剖腹产□ 顺产5、您对女性生育相关知识是否有过了解?【多选题】□ 一般□ 关注□ 熟知6、您产后如何喂养宝宝?【多选题】□ 纯母乳喂养□ 配方奶喂养□ 混合喂养7、您产后精神面貌如何?【多选题】□ 精力充沛□ 情绪时有波动,不稳定□ 易怒易燥8、您产后身体有无明显变化?【多选题】□ 基本没有□ 肥胖,身材走形□ 体质变差,易生病9、您是否在意自身的健康和外型?【多选题】□ 一般在意□ 希望改变□ 非常在意10、您生产完后是否出现以下症状?【多选题】□ 腰酸、背疼、肩颈不适□ 关节寒凉□ 气血不足、易疲劳11、产后您最想改善的是哪一方面?【多选题】□ 面部问题□ 产后瘦身□ 体质调理□ 妊娠纹、疤痕12、如果有专业的产后恢复机构可以帮您解决问题,您是否愿意去体验?【多选题】□ 愿意□ 不愿意13、您的姓名:【填空题】________________________14、手机号码【填空题】________________________15、宝宝出生日期【填空题】年月日(填写此问卷后会有相关工作人员致电,请您留意电话接听)。

关于产后的这点调查

关于产后的这点调查

关于产后的这点调查
1、您知道产后恢复吗?【单选题】
○ 不清楚
○ 没了解有听过
○ 知道没做过
○ 非常有必要
2、产后您最想做的改变的部位是?【单选题】
○ 肚子
○ 屁股
○ 胸部
○ 脸的气色
3、您觉得生完孩子后最大的变化是什么?【单选题】
○ 性生活质量下降
○ 身材变形
○ 抑郁
○ 身体不好
4、你觉得有必要了解一下产后恢复机构吗?【单选题】
○ 有必要
○ 完全没必要
○ 可能
5、最大因素决定您是否去产后恢复机构的原因是什么?【单选题】
○ 钱,消费大
○ 没时间
○ 距离远
○ 其他原因
6、您最常听见或者您最喜欢的哪些产后修复项目是?【多选题】
□ 盆骨闭合
□ 腹直肌修复
□ 排毒排恶露淤血□ 通乳、催乳。

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  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

关心妈妈健康,呵护宝宝成长,产后护理是每个家庭的重点关注,您听说过产后护理吗它是专门为产妇及其家庭提供的产后管理服务,使产妇感受到关怀,并能作基本的新生儿护理。

为了了解您对产后护理的认识和需求,请在对应的选项划“V”,感谢您的支持与配合。

1、您居住地:□东区□南区□西区□北区□石岐区□镇区□其它
2、您的年龄:口 A 18-23岁口 B 24-29岁口C 30-35岁口 D大于35岁
3、您认为产后坐月子重要吗
□ A 非常重要□ B 重要□ C 一般般□ D 无所谓
4、您更倾向于哪种坐月子方式
□ A 在家坐月子,由父母照顾。

□ B 在家坐月子,聘请月嫂照顾。

□ C 到月子中心坐月子,享受全方位照顾。

5、您知道月嫂的服务范围、流程及月嫂行业的管理吗
□A 知道,有相关的单位培训及管理
□ B 不知道,月嫂市场不规范,纯粹是个人行为,无人管理。

□C 了解不多,知道月嫂是照顾坐月子的,具体服务不清楚。

□D 没有关注过。

6、您认为月嫂需要接受正规培训吗什么途径聘请的月嫂您会更放心
□ A 无所谓,只要有经验就可以
□ B 无所谓,朋友介绍说好就可以
□ C 接受过社会上的中介机构培训,由中介介绍或朋友介绍。

□ D 通过母婴保健机构正规的专科培训,由专科领域部门或劳动部门颁发上岗证。

7、您对月嫂所花费的期望价格是:
□A 1 万以下/月□B 万/月□C 万/月□D 万以上/月
8、如果有专业一条龙服务坐月子的地方您会考虑吗
□ A 会,听说是在大城市很流行,吃、住、护理一条龙服务、很省心,既可以照顾好宝宝和妈妈,还可以避免婆媳矛盾以及老一代和新一代对宝宝护理的矛盾□ B 不会,价格问题
□ C 可以考虑,经济允许的话是可以的,生宝宝都只有一两次,尽量提供好的呵护 9、如果您选择月子中心坐月子的话,您最看重的是:
10、您对月子中心的期望价格是:
□B 2 -3万/月□C 3-5万/月□D 5-10万/月□E 10 万以上/月11、您是通过怎样的方式去了解宝宝护理方法
□A 听老人介绍:众说纷纭,各地习俗不一样,不知道如何最合理坐月子。

□ B 网络:通过网络搜索,得到结果各种各样,获得信息不统一。

□C 书籍: 购买专业母婴护理书籍,通过学习掌握护理。

□D 其他:婆婆与妈妈讲解,同事朋友经验分享。

12、您认为游泳对婴儿的身心健康有帮助吗出院后您会坚持给宝宝游泳吗
□ A 没有帮助,出院后不全带宝宝去游泳。

□ B 不知道,可能吧。

□C 应该有,如果方便,也会考虑考虑。

□D 肯定有帮助,生命在于运动,对健康肯定是有帮助的,一定会带宝宝去游泳。

13、如我院设有婴儿游泳抚触服务项目,您会带您的宝宝回来享受这项服务吗
□A 会,毕竟医护人员非常专业,信得过,又有保障
□B 不一定,太远了,现在婴儿游泳馆很多,我会选择就近的游泳馆。

□C 不会,我可以自己在家里完成。

□D 会,但希望有上门服务
14、您对宝宝游泳所需的期望价格是:
□B 40-60 元/次□C 60-80 元/次□D 80- 100元/次□E 100元以上/次
15、如我院提供上门居家服务,你希望有哪些项目
□ A 不需要
□B需要(可多选):□婴儿游泳按摩□新生儿沐浴□产后饮食与运动指导□母乳喂养指导□催乳通乳□康复按摩
□足跟血:新生儿疾病筛查□其
它:。

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