COPD(噻托溴铵)病例分享 - 王雪
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主要研究终点：距首次中度或重度急性加重的时间
TIe-COPD研究意义：
首个评价长期应用噻托溴铵早期干预GOLD1-2级慢 阻肺患者（无症状或轻微症状）的大型临床研究；
研究证实在GOLD1-2级慢阻肺患者中，噻托溴铵持 续改善肺功能和生活质量，减少急性加重，显著延缓 使用支扩剂后FEV1的年下降速率（包括CAT＜10分 患者），且耐受性良好；
度 急
0.4
性 加
0.3
重 发
0.2
生 风
0.1
险 估
0
计
— 三联治疗组 — 撤ICS（维持双联治疗）
HR=1.06(0.94-1.19) P=0.35
6 12 18 24 30 36 42 48 54 至发生时间（周）
一项为期1年的随机、多中心、双盲对照研究的数据。纳入了2485例FEV1%预计值 ＜50、近1年内至少有1次急性加重的慢阻肺患者
小结
支气管舒张剂是慢阻肺治疗的基石，临床研究证实 LAMA/LABA舒张支气管作用更强。
在GOLD1-2级慢阻肺患者中，噻托溴铵持续改善肺功能 和生活质量，减少急性加重，显著延缓使用支扩剂后 FEV1的年下降速率（包括CAT＜10分患者），且耐受性 良好。
LAMA单药有效预防慢阻肺急性加重效果与ICS/LABA相 当，且安全性更好。对于单用支扩剂或ICS/LABA的患者 ，尽早换用LAMA/LABA。
LAMA/LABA安全性与单一支气管舒张剂相当；以LAMA 为核心联用双支扩剂预防急性加重效果优于ICS/LABA， 更显著改善患者的生活质量。
由于我有肺部疾病，我对 3 外出离家一点信心也没有
由于我有肺部疾病，我的 3 睡眠相当差
我一点精力也没有
3
COPD分组（mMRC 3分）
COPD严重程度的肺功能分级
分级 I:轻度 II:中度 III:重度 IV:极重度
特征 FEV1 /FVC<70% FEV1 ≥80%预计值 FEV1 /FVC<70% 50%≤FEV1 <80%预计值 FEV1 /FVC<70% 30%≤FEV1 <50%预计值 FEV1 /FVC<70% FEV1 <30%预计值, 或FEV1 <50%预计值合并慢性呼衰
COPD分组
初始治疗
1.健康教育、戒烟，控制性氧疗
入
院
慢性阻塞性肺疾病
诊
急性加重（D组）、
肺部感染
断
2.哌拉西林舒巴坦抗感染,多索 茶碱、特布他林扩张气道、甲 强龙解痉平喘抗炎、氨溴索祛 痰、丹红活血化瘀、稳心颗粒 改善心律失常等。
3. 呼吸功能锻炼：
腹式呼吸、缩唇呼吸
治疗经过
2015-07-04：哌拉西林舒巴坦抗感染，多索茶碱、特布 他林、甲强龙、孟鲁司特等扩张气道、解痉平喘抗炎等治 疗。经上述治疗近8天，患者咳嗽减轻，转为白色粘液痰 ，呼吸困难较前明显缓解，可缓慢走平路400米。双下肺 仍可闻及少许湿啰音，未闻及明显哮鸣音。复查血常规提 示WBC 10.58X109 、 NEU 7.20X109 、 NEU-R 正常、CRP 6.59mg/l；降钙素原0.045ng/ml。 结合患者症状体征及辅助检查均提示病情明显缓解， 2015-07-13：遂调整为沙美特罗/氟替卡松（50ug/500ug ）、孟鲁司特继续治疗5天后出院。院外继续规律使用沙 美特罗/氟替卡松。
A组
继续、停用或更换其 他支气管扩张剂
B组
LAMA+LABA
症状持续
评价疗效
支气管扩张剂
长效支气管扩张剂 （ LAMA或LABA ）
推荐药物
预防急性加重：选择支扩剂还是ICS/LABA？
C组
LAMA+LABA
持续加重
LAMA
LAMA+ICS
？
D组
罗氟司特（FEV1 <50%预计值，有 慢性支气管炎）
LAMA
LAMA+LABA
添加：ICS 罗弗司特 大环内酯类抗生素
高风险患者预防急性加重的治疗
LAMA单药有效预防慢阻肺急性 加重效果与ICS/LABA相当，且 安全性更好
以LAMA为核心联用双支扩剂预 防急性加重效果优于ICS/LABA
仅对于少数高EOS的患者，在 联用双支扩剂的基础上添加ICS ，可能可以进一步降低急性加 重风险
间 6% 不
良 5%
事 件
4%
发 3%
生 率
2%
1%
0%
8% 4%
肺炎
6% 3%
念珠菌
噻托溴铵
沙美特罗/氟替 卡松
%
一项为期2年的多中心、随机、双盲、双模拟对照研究。纳入了1323例FEV1%预计值 ≤50、mMRC ≥2分、既往有急性加重史的慢阻肺患者，随机分配至噻托溴铵或沙美特 罗/氟替卡松组。
0.9 0.88 0.86 0.84 0.82
0.8 0.78
0.85
噻托溴铵组
0.97
安慰剂组
一项为期4年的多中心、随机、双盲对照研究。纳入了5993例FEV1%预计值≤70的慢阻 肺患者，随机分配至噻托溴铵组或安慰剂组。
亚组分析研究了噻托溴铵对重度患者急性加重的疗效。
Decramet M et al.Lancet,2009,374(9698):1171-1178
均正常 阴性
其他检查
检查项目
检查结果
肺功能
腹部B超+泌尿 系B超
FEV1/FVC：27.8% FEV1占预计值百分比：33.2% 肝胆胰脾肾未见异常，前列腺增生。
心电图
窦性心动过速，完全性右束支阻滞，右房负荷 过重，频发房性期前收缩，短阵房性心动过速。
心脏彩超
左室舒张功能减低，心律失常，EF62%。
实验室检查
检查项目
WBC X109
NEU
血
X109
常
Hb
规
g/l
NEU-R
%
PLT X109
检查结果 15-07-03
15.90
12.95 157 81.5 116
检查项目
检查结果
大便常规、尿常规
基本正常
肝肾功、电解质 降钙素原 CRP
正常 0.106ng/ml 30.65mg/l
痰培养（2次）
正常菌群生长
COPD病例分享
CASE PRESENTATION
西南医科大学附属医院 呼吸与危重症医学二科
王雪
患者一般情况及主诉
患者，男，68岁， 身高166cm，体重 64kg。
“反复咳嗽、咳痰10年， 活动后呼吸困难5年。
现病史 患者于10年前开始反复出现咳嗽、咳痰，多为白色
1
泡沫痰；上述症状常于冬春季好发，当地予以“抗
胸部影像学（2018-07-06）
COPD分组（CAT评分：27分）
对于以下每一项，请在圈中打“√”以选出最适合您目前状况的描述 例如：我极开心 012345 我极不开心
1 我从不咳嗽
012345
2 我一点痰也没有
012345
3 我一点也没有胸闷的感 0 1 2 3 4 5 觉
4 当我爬坡或上一层楼梯 0 1 2 3 4 5 时，我没有气喘的感觉
FLAME研究亚组分析：以LAMA为核心联用LABA 预防D组患者急性加重优于ICS/LABA
中至重度急性加重年发生率
1.5
1.47
1.45
1.4
1.35
1.3
RR=0.86 (0.74-1.00) P=0.05
1.26
1.25
1.2
1.15 沙美特罗/氟替卡松
N=503
茚达特罗/格隆溴铵
N=531
GOLD 2017/2018中D组患者在最近一年内发生≥2次急性加重或≥1次因急性加重住院。
本亚组分析比较了FLMAE研究中两种治疗方案对D组患者中到重度急性加重风险的作用
WISDOM研究：接受三联治疗患者逐步撤除ICS， 仅维持LAMA+LABA治疗，不增加急性加重风险
慢
阻 肺
0.6
中 重
0.5
实验室检查
检查项目
检查结果
检查项目
PH
PaCO2 血
气
PaO2
分
析 HCO3－
BE
SO2
7.37
D-二聚体
49.5mmHg 75mmHg
25.0mmol/l
空腹血糖
N-末端脑利钠肽 前体
高敏肌钙蛋白T
1.0mmol/l
肿瘤指标
94%
真菌G实验
检查结果 0.84ug/ml 6.3mmol/l 213.3ng/l 0.018ug/l
13%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0% 噻托溴铵
沙美特罗/氟替卡松
一项为期2年的多中心、随机、双盲、双模拟对照研究。纳入了1323例FEV1%预计值 ≤50、mMRC ≥2分、既往有急性加重史的慢阻肺患者，随机分配至噻托溴铵或沙美特 罗/氟替卡松组。
主要研究终点：利用医疗资源的急性加重的发生率
大环内酯类 抗生素（既 往吸烟史）
持续加重
LAMA+LABA+ICS 症状持续
持续加重
/持续加重
LAMA
？ LAMA+LABA
LABA+ICS
√ 起始用药推荐LAMA
推荐药物
√若起始选用单药，建议LAMA
INSPIRE研究： LAMA致肺炎和念珠菌病发生风险低于ICS/LABA
治 8%
疗 期 7%
距发生首次中至重度急性加重的时间 HR=0.81(0.69-0.96) P=0.013
茚达特罗/格隆溴铵
N=511
215天
沙美特罗/氟替卡松
N=536
0
291天
100 200 300 400
FLAME研究是一项为期52周的多中心、随机、双盲双模拟对照研究。纳入了3362例一年内发生 ≥ 1次急性加重、25%≤FEV1%预计值＜60、mMRC ≥2分的慢阻肺患者。随机分配至茚达特罗/ 格隆溴铵组或沙美特罗/氟替卡松组，主要终点是所有急性加重的年发生率。
UPLIFT研究亚组分析： LAMA显著降低重度患者的急性加重风险
距离首次急性加重的平均时间（月） HR=0.87（0.79,0.95）
平均每年急性加重的次数（次/年） HR=0.88（0.80-0.95）
P=0.002
14
13.2
12
9.8
10
8
6
4
2
0
噻托溴铵组
安慰剂组
P=0.003
0.98 0.96 0.94 0.92
研究提示药物干预早期慢阻肺患者能带来临床获益， 未来应继续探索慢阻肺的早期干预，为疾病的防治前 移、减少患者和社会的负担提供更多依据。
Zhou Y,Zhong N,Li X,et al.N Engl J Med,2017,12;377(23):2293-2294
症状持续，高风险患者的吸入药物选择
后续随访
时 间 FEV1%pred
2015-12
50.8
2016-06
58.2
2016-12
56.4
2017-06
59.6
2017-12
54.4
2018-06
57.9
CAT评分
26
22 21 18 15 14
mMRC
2
2 2 1 1 1
期间急性发作次数
2
2 1 0 0 1
病例分析
患者2017年未住过院
主要研究终点：利用医疗资源的急性加重的发生率
INSPIRE研究： LAMA预防急性加重与ICS/LABA相当
急性加重次数（次/年）
因急性加重的住院率（%）
1.32 1.31
1.3 1.29 1.28 1.27 1.26
1.32
噻托溴铵
P=0.656 1.28
沙美特罗/氟替卡松
P=0.085
16%
16%
家族史
同胞家族中无类似 疾病。否认家族性 遗传病史。
个人史
吸烟40+年， 约40支/天。
过敏史
否认食物、药物过敏 史。
体格检查
T：36.8℃、R：20次/分、P：97次/分，BP： 111/74mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未扪及肿大，唇 无发绀。桶状胸，肋间隙增宽，叩诊双肺呈过清音， 两肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿性啰音，双肺散在 哮鸣音。心率107次/分，节律不齐，心音有力，心脏 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平、软，剑突下及右上 腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未扪及。 双下肢无水肿。
分析原因
患者自述：于2016年12月门诊随访中，曾有一 次在原来的药物（舒利迭、孟鲁司特）基础上
加用了噻托溴铵，之后症状较前缓解，甚至因
为症状缓解而需要家人提醒用药。
为什么加用噻托溴铵后，患者症状变化这么明显？ 2016.12-2018.06期间，患者急性加重次数减少？
2018年GOLD对COPD稳定期ABCD组患者的药物 治疗推荐
炎”等处理后，症状可逐步缓解。5年前患者在上
述症状基础上，出现活动后呼吸困难，于当地医院
反复就诊治疗，症状仍有反复。
3年前患者受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰，呼
2 吸困难加重，平地慢走不足100米即感明显呼 吸困难，当地输液治疗后，仍无法缓解上述
症状。为求进一步治疗，遂入我科。
既往病史
20+年前因胆囊 结石于当地行 手术治疗。
5 我在家里能做任何事情 0 1 2 3 4 5
6 尽管我有肺部疾病，但 0 1 2 3 4 5 我对外出离家很有信心
7 我的睡眠非常好
012345
8 我的精力旺盛
012345
我一直在咳嗽
4
百度文库
我有很多很多痰
3
我有很严重的胸闷的感觉 3
当我爬坡或上一层楼梯时， 4 我感觉非常喘不过气
我在家里任何活动都很受 4 影响
TIe-COPD研究意义：
首个评价长期应用噻托溴铵早期干预GOLD1-2级慢 阻肺患者（无症状或轻微症状）的大型临床研究；
研究证实在GOLD1-2级慢阻肺患者中，噻托溴铵持 续改善肺功能和生活质量，减少急性加重，显著延缓 使用支扩剂后FEV1的年下降速率（包括CAT＜10分 患者），且耐受性良好；
度 急
0.4
性 加
0.3
重 发
0.2
生 风
0.1
险 估
0
计
— 三联治疗组 — 撤ICS（维持双联治疗）
HR=1.06(0.94-1.19) P=0.35
6 12 18 24 30 36 42 48 54 至发生时间（周）
一项为期1年的随机、多中心、双盲对照研究的数据。纳入了2485例FEV1%预计值 ＜50、近1年内至少有1次急性加重的慢阻肺患者
小结
支气管舒张剂是慢阻肺治疗的基石，临床研究证实 LAMA/LABA舒张支气管作用更强。
在GOLD1-2级慢阻肺患者中，噻托溴铵持续改善肺功能 和生活质量，减少急性加重，显著延缓使用支扩剂后 FEV1的年下降速率（包括CAT＜10分患者），且耐受性 良好。
LAMA单药有效预防慢阻肺急性加重效果与ICS/LABA相 当，且安全性更好。对于单用支扩剂或ICS/LABA的患者 ，尽早换用LAMA/LABA。
LAMA/LABA安全性与单一支气管舒张剂相当；以LAMA 为核心联用双支扩剂预防急性加重效果优于ICS/LABA， 更显著改善患者的生活质量。
由于我有肺部疾病，我对 3 外出离家一点信心也没有
由于我有肺部疾病，我的 3 睡眠相当差
我一点精力也没有
3
COPD分组（mMRC 3分）
COPD严重程度的肺功能分级
分级 I:轻度 II:中度 III:重度 IV:极重度
特征 FEV1 /FVC<70% FEV1 ≥80%预计值 FEV1 /FVC<70% 50%≤FEV1 <80%预计值 FEV1 /FVC<70% 30%≤FEV1 <50%预计值 FEV1 /FVC<70% FEV1 <30%预计值, 或FEV1 <50%预计值合并慢性呼衰
COPD分组
初始治疗
1.健康教育、戒烟，控制性氧疗
入
院
慢性阻塞性肺疾病
诊
急性加重（D组）、
肺部感染
断
2.哌拉西林舒巴坦抗感染,多索 茶碱、特布他林扩张气道、甲 强龙解痉平喘抗炎、氨溴索祛 痰、丹红活血化瘀、稳心颗粒 改善心律失常等。
3. 呼吸功能锻炼：
腹式呼吸、缩唇呼吸
治疗经过
2015-07-04：哌拉西林舒巴坦抗感染，多索茶碱、特布 他林、甲强龙、孟鲁司特等扩张气道、解痉平喘抗炎等治 疗。经上述治疗近8天，患者咳嗽减轻，转为白色粘液痰 ，呼吸困难较前明显缓解，可缓慢走平路400米。双下肺 仍可闻及少许湿啰音，未闻及明显哮鸣音。复查血常规提 示WBC 10.58X109 、 NEU 7.20X109 、 NEU-R 正常、CRP 6.59mg/l；降钙素原0.045ng/ml。 结合患者症状体征及辅助检查均提示病情明显缓解， 2015-07-13：遂调整为沙美特罗/氟替卡松（50ug/500ug ）、孟鲁司特继续治疗5天后出院。院外继续规律使用沙 美特罗/氟替卡松。
A组
继续、停用或更换其 他支气管扩张剂
B组
LAMA+LABA
症状持续
评价疗效
支气管扩张剂
长效支气管扩张剂 （ LAMA或LABA ）
推荐药物
预防急性加重：选择支扩剂还是ICS/LABA？
C组
LAMA+LABA
持续加重
LAMA
LAMA+ICS
？
D组
罗氟司特（FEV1 <50%预计值，有 慢性支气管炎）
LAMA
LAMA+LABA
添加：ICS 罗弗司特 大环内酯类抗生素
高风险患者预防急性加重的治疗
LAMA单药有效预防慢阻肺急性 加重效果与ICS/LABA相当，且 安全性更好
以LAMA为核心联用双支扩剂预 防急性加重效果优于ICS/LABA
仅对于少数高EOS的患者，在 联用双支扩剂的基础上添加ICS ，可能可以进一步降低急性加 重风险
间 6% 不
良 5%
事 件
4%
发 3%
生 率
2%
1%
0%
8% 4%
肺炎
6% 3%
念珠菌
噻托溴铵
沙美特罗/氟替 卡松
%
一项为期2年的多中心、随机、双盲、双模拟对照研究。纳入了1323例FEV1%预计值 ≤50、mMRC ≥2分、既往有急性加重史的慢阻肺患者，随机分配至噻托溴铵或沙美特 罗/氟替卡松组。
0.9 0.88 0.86 0.84 0.82
0.8 0.78
0.85
噻托溴铵组
0.97
安慰剂组
一项为期4年的多中心、随机、双盲对照研究。纳入了5993例FEV1%预计值≤70的慢阻 肺患者，随机分配至噻托溴铵组或安慰剂组。
亚组分析研究了噻托溴铵对重度患者急性加重的疗效。
Decramet M et al.Lancet,2009,374(9698):1171-1178
均正常 阴性
其他检查
检查项目
检查结果
肺功能
腹部B超+泌尿 系B超
FEV1/FVC：27.8% FEV1占预计值百分比：33.2% 肝胆胰脾肾未见异常，前列腺增生。
心电图
窦性心动过速，完全性右束支阻滞，右房负荷 过重，频发房性期前收缩，短阵房性心动过速。
心脏彩超
左室舒张功能减低，心律失常，EF62%。
实验室检查
检查项目
WBC X109
NEU
血
X109
常
Hb
规
g/l
NEU-R
%
PLT X109
检查结果 15-07-03
15.90
12.95 157 81.5 116
检查项目
检查结果
大便常规、尿常规
基本正常
肝肾功、电解质 降钙素原 CRP
正常 0.106ng/ml 30.65mg/l
痰培养（2次）
正常菌群生长
COPD病例分享
CASE PRESENTATION
西南医科大学附属医院 呼吸与危重症医学二科
王雪
患者一般情况及主诉
患者，男，68岁， 身高166cm，体重 64kg。
“反复咳嗽、咳痰10年， 活动后呼吸困难5年。
现病史 患者于10年前开始反复出现咳嗽、咳痰，多为白色
1
泡沫痰；上述症状常于冬春季好发，当地予以“抗
胸部影像学（2018-07-06）
COPD分组（CAT评分：27分）
对于以下每一项，请在圈中打“√”以选出最适合您目前状况的描述 例如：我极开心 012345 我极不开心
1 我从不咳嗽
012345
2 我一点痰也没有
012345
3 我一点也没有胸闷的感 0 1 2 3 4 5 觉
4 当我爬坡或上一层楼梯 0 1 2 3 4 5 时，我没有气喘的感觉
FLAME研究亚组分析：以LAMA为核心联用LABA 预防D组患者急性加重优于ICS/LABA
中至重度急性加重年发生率
1.5
1.47
1.45
1.4
1.35
1.3
RR=0.86 (0.74-1.00) P=0.05
1.26
1.25
1.2
1.15 沙美特罗/氟替卡松
N=503
茚达特罗/格隆溴铵
N=531
GOLD 2017/2018中D组患者在最近一年内发生≥2次急性加重或≥1次因急性加重住院。
本亚组分析比较了FLMAE研究中两种治疗方案对D组患者中到重度急性加重风险的作用
WISDOM研究：接受三联治疗患者逐步撤除ICS， 仅维持LAMA+LABA治疗，不增加急性加重风险
慢
阻 肺
0.6
中 重
0.5
实验室检查
检查项目
检查结果
检查项目
PH
PaCO2 血
气
PaO2
分
析 HCO3－
BE
SO2
7.37
D-二聚体
49.5mmHg 75mmHg
25.0mmol/l
空腹血糖
N-末端脑利钠肽 前体
高敏肌钙蛋白T
1.0mmol/l
肿瘤指标
94%
真菌G实验
检查结果 0.84ug/ml 6.3mmol/l 213.3ng/l 0.018ug/l
13%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0% 噻托溴铵
沙美特罗/氟替卡松
一项为期2年的多中心、随机、双盲、双模拟对照研究。纳入了1323例FEV1%预计值 ≤50、mMRC ≥2分、既往有急性加重史的慢阻肺患者，随机分配至噻托溴铵或沙美特 罗/氟替卡松组。
主要研究终点：利用医疗资源的急性加重的发生率
大环内酯类 抗生素（既 往吸烟史）
持续加重
LAMA+LABA+ICS 症状持续
持续加重
/持续加重
LAMA
？ LAMA+LABA
LABA+ICS
√ 起始用药推荐LAMA
推荐药物
√若起始选用单药，建议LAMA
INSPIRE研究： LAMA致肺炎和念珠菌病发生风险低于ICS/LABA
治 8%
疗 期 7%
距发生首次中至重度急性加重的时间 HR=0.81(0.69-0.96) P=0.013
茚达特罗/格隆溴铵
N=511
215天
沙美特罗/氟替卡松
N=536
0
291天
100 200 300 400
FLAME研究是一项为期52周的多中心、随机、双盲双模拟对照研究。纳入了3362例一年内发生 ≥ 1次急性加重、25%≤FEV1%预计值＜60、mMRC ≥2分的慢阻肺患者。随机分配至茚达特罗/ 格隆溴铵组或沙美特罗/氟替卡松组，主要终点是所有急性加重的年发生率。
UPLIFT研究亚组分析： LAMA显著降低重度患者的急性加重风险
距离首次急性加重的平均时间（月） HR=0.87（0.79,0.95）
平均每年急性加重的次数（次/年） HR=0.88（0.80-0.95）
P=0.002
14
13.2
12
9.8
10
8
6
4
2
0
噻托溴铵组
安慰剂组
P=0.003
0.98 0.96 0.94 0.92
研究提示药物干预早期慢阻肺患者能带来临床获益， 未来应继续探索慢阻肺的早期干预，为疾病的防治前 移、减少患者和社会的负担提供更多依据。
Zhou Y,Zhong N,Li X,et al.N Engl J Med,2017,12;377(23):2293-2294
症状持续，高风险患者的吸入药物选择
后续随访
时 间 FEV1%pred
2015-12
50.8
2016-06
58.2
2016-12
56.4
2017-06
59.6
2017-12
54.4
2018-06
57.9
CAT评分
26
22 21 18 15 14
mMRC
2
2 2 1 1 1
期间急性发作次数
2
2 1 0 0 1
病例分析
患者2017年未住过院
主要研究终点：利用医疗资源的急性加重的发生率
INSPIRE研究： LAMA预防急性加重与ICS/LABA相当
急性加重次数（次/年）
因急性加重的住院率（%）
1.32 1.31
1.3 1.29 1.28 1.27 1.26
1.32
噻托溴铵
P=0.656 1.28
沙美特罗/氟替卡松
P=0.085
16%
16%
家族史
同胞家族中无类似 疾病。否认家族性 遗传病史。
个人史
吸烟40+年， 约40支/天。
过敏史
否认食物、药物过敏 史。
体格检查
T：36.8℃、R：20次/分、P：97次/分，BP： 111/74mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未扪及肿大，唇 无发绀。桶状胸，肋间隙增宽，叩诊双肺呈过清音， 两肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿性啰音，双肺散在 哮鸣音。心率107次/分，节律不齐，心音有力，心脏 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平、软，剑突下及右上 腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未扪及。 双下肢无水肿。
分析原因
患者自述：于2016年12月门诊随访中，曾有一 次在原来的药物（舒利迭、孟鲁司特）基础上
加用了噻托溴铵，之后症状较前缓解，甚至因
为症状缓解而需要家人提醒用药。
为什么加用噻托溴铵后，患者症状变化这么明显？ 2016.12-2018.06期间，患者急性加重次数减少？
2018年GOLD对COPD稳定期ABCD组患者的药物 治疗推荐
炎”等处理后，症状可逐步缓解。5年前患者在上
述症状基础上，出现活动后呼吸困难，于当地医院
反复就诊治疗，症状仍有反复。
3年前患者受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰，呼
2 吸困难加重，平地慢走不足100米即感明显呼 吸困难，当地输液治疗后，仍无法缓解上述
症状。为求进一步治疗，遂入我科。
既往病史
20+年前因胆囊 结石于当地行 手术治疗。
5 我在家里能做任何事情 0 1 2 3 4 5
6 尽管我有肺部疾病，但 0 1 2 3 4 5 我对外出离家很有信心
7 我的睡眠非常好
012345
8 我的精力旺盛
012345
我一直在咳嗽
4
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我有很多很多痰
3
我有很严重的胸闷的感觉 3
当我爬坡或上一层楼梯时， 4 我感觉非常喘不过气
我在家里任何活动都很受 4 影响