自费药品同意书
老年患者使用自费药品知情同意书
老年患者使用自费药品知情同意书尊敬的患者：
您好！在您使用自费药品之前，请您仔细阅读以下内容，并在
自愿的前提下，签署本知情同意书。
1. 自费药品解释：
自费药品是指医保范围外的药品，也即不在国家医保药品目录
之内的药品。
这些药品的费用将由您个人承担。
2. 风险：
使用自费药品也许能够带来某种疗效，但是也存在一定的风险。
这些风险可能包括但不限于以下几个方面：
- 不良反应：自费药品使用过程中可能会引发不良反应，包括
过敏、药物相互作用等。
- 治疗效果：自费药品的疗效可能因个体差异而有所不同，可
能无法达到预期的治疗效果。
- 无定性证据：部分自费药品的疗效并未得到科学验证，其效
果只是个别病例的经验和宣传所得，并没有经过大规模的临床研究。
3. 目标与效果：
请注意，自费药品的使用并不能保证治愈您的疾病或症状，也不能替代正规医疗及药物治疗方案。
如果您需要获得专业的医疗建议，请及时就医并咨询医生。
4. 自愿参与：
您理解并同意，您的参与是完全自愿的，并且您有权随时停止使用自费药品。
您可以选择更换医生推荐的其他治疗方案，或者继续接受传统的医药治疗。
5. 费用承担：
您知晓并同意，使用自费药品将产生额外的费用，这些费用将由您个人承担。
同时，也请您了解，自费药品不被国家医保支付。
请您在完全理解并同意上述内容之后，在下方签署您的姓名和日期。
患者姓名：__________ 日期：__________
感谢您的理解和配合！如有任何疑问，请随时向我们咨询。
医疗机构：__________。
医院使用自费药品和医用耗材告知同意书模板
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或
其授权的亲属在此签名）
医生签字
签名日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担
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xxxx医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自 费 药品/医用耗材
自费药品使用知情同意书
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
住院患者使用自费药品诊疗项目耗材知情同意书
住院患者使用自费药品诊疗项目耗材
知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/
诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。
2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人意见：
序 号
自费药品/医用耗材
有关此种药品/材料需要患者个人承担费 用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或授权的亲属在相应栏内签名）
医生 签字
我同意使用，并同 我不同意使用，对所
意个人承担此种药 发生的一切后果我自
品/耗材的费用。 行承担责任。
签名 日期
XX街道社区卫生服务中心
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部 分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须 有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。12来自345
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提示： 1、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。 2、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。 3、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
病重患者使用自费药品知情同意书
病重患者使用自费药品知情同意书我，________________，系本人的法定监护人，本人于____年____月____日入住____________医院，因病情严重需要使用指定的自费药品。
经过全面了解医生对我的病情的解释和建议，我理解并同意以下事项：1. 自费药品信息：我已了解并确认我将使用的自费药品的名称、用途、剂量和服用频率。
2. 知情同意：我知晓使用自费药品的风险和可能出现的副作用，包括但不限于药品可能引发的过敏反应、消化不良、中毒等。
我理解，医生已详细告知我每种药品的可能风险，并根据我个人的病情为我评估了风险与益处的平衡。
3. 自愿选择：我确认在知情的基础上，使用自费药品是我的自愿选择。
医生已明确告知我使用其他费用较低或可报销的药品的可行性，并给予了我选择的权利。
4. 费用承担：我知晓自费药品不在医保范围内，相关费用将由我个人承担。
我同意在药物购买和使用过程中支付全部相关费用，并不向医院申请报销。
5. 药品替代：如自费药品在医疗过程中出现供应短缺或药物质量问题，医生将根据实际情况推荐适当的替代药品。
我同意在医生指导下使用替代药品。
6. 病情变化：我将及时向医生报告任何病情变化，并且理解医生可能需要根据我的病情变化重新评估自费药品的使用情况。
7. 解释说明：我已详细阅读以上内容，并对其中的每一项都有清晰的理解。
我在签署本知情同意书之前向医生提出了所有相关问题，并对医生给出的解释和回答表示满意。
以上是本人自愿签署的病重患者使用自费药品知情同意书，谨此确认。
本人签字：________________日期：____年____月____日本人法定监护人签字（适用于未成年人）：________________ 日期：____年____月____日。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
上海中大肿瘤医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险范围，此种药品/耗材的费用须由患者承
担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我对所发生的一切后果我自行承担责任。
序号自费药品/医用耗材名
称
患者（受托人）意见
医生签字签字日期
同意并签字不同意并签字
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城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
医生签名
签名日期
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丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分Fra bibliotek不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任
永安镇卫生院城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、 患者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并 签名确认。 根据城乡居民医疗保险政 策规定，甲类药品按90%报销 费用；乙类药品患者需自付 费用的5%后，再与甲类药品一 样按90%进行报销。对此两类 药品，医生根据病情需要使用 。 同意使用， 不同意使 签名： 不同意使用 用，签名： 乙类药品 ， 同意使 对由此导致 用，并愿意 的治疗效果 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
自费药品告知同意书
自费药品告知同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗服务过程中，我们的首要目标就是为您的健康提供最好的照顾和治疗。
鉴于您可能需要购买部分自费药品来进一步辅助治疗或提供优质的医疗服务，特向您提供本《自费药品告知同意书》以确保您对此有充分的了解和知情同意。
自费药品是指在医保范围外的药品，这些药品的费用将由您个人承担，不纳入医保支付范围。
在您需要使用自费药品之前，我们将提供详细的药品说明、价格和疗效等相关信息，以确保您能够作出明智的决策。
请您在签署本同意书之前，仔细阅读以下内容：1. 自费药品的目的与优势：在一些特殊情况下，您的主治医生可能会建议您使用一些自费药品，这些药品往往具有针对性和疗效较好的特点。
使用自费药品可能会加快治疗进程，提高治疗效果。
2. 自费药品的选择：医生会根据您的病情和需求，提供适宜的自费药品选择。
但是，我们也会尊重您的个人意愿和经济状况，在提供建议的同时，您有权选择是否同意购买。
3. 费用说明：自费药品的价格与正常医保药品相比较高，部分自费药品可能需要您自行负担较大的费用。
在购买前，请务必与我方工作人员确认价格，以避免因费用问题给您造成不必要的困扰。
同时，本医疗机构将对自费药品进行明码标价，并向您提供发票和详细的费用明细。
4. 自费药品的治疗效果：虽然自费药品在适当的情况下可能对治疗效果有所提升，但是我们不能保证每位患者使用自费药品后都能获得预期的疗效。
某些自费药品可能存在副作用或不良反应，因此，在使用自费药品前，您应与医生充分沟通，并了解可能的风险和不适应症。
5. 替代选择：在某些情况下，可能存在与自费药品类似功效的医保药品或其他治疗方案，您有权与主治医生进一步沟通，以确定是否存在替代选择。
我们建议您在做出最终决策之前，充分了解各种选择的优缺点。
6. 同意书效力：本同意书为您知情同意的证明文件，一旦签署即表示您已经充分了解自费药品的相关信息，并愿意自行承担相关费用和风险。
因此，在您签署本同意书之前，请确保您已经详细了解了自费药品的相关信息，并希望获得自费药品的适当治疗。
手术部自费药品告知同意书
县人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名性
别
男女年
龄
科
别
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材价格备注
1 （）盐酸戊乙奎醚注射液(长托宁针) 元/支
2 （）喷他佐辛注射液元/支
3 （）依托咪酯脂肪乳注射液元/支
4 （）热湿交换器(人工鼻) 元/个
5 （）镇痛泵（一次性持续输注泵）元/个
6 （）几丁聚糖护创贴（8cm×12cm）元/个
7 （）几丁聚糖护创贴（10cm×15cm）元/个
8 （）几丁聚糖护创贴（10cm×20cm）元/个
9 （）几丁聚糖护创贴（10cm×25cm）元/个
10 （）微量泵元/小时
12 （）电子输注泵元/个
13 （）盐酸丙帕他莫元/支
14 （）注射用顺苯磺酸阿曲库铵元/支
医师签名: 患者,患者家属或患者的监护人,委托人签名: 日期：二0 年月日
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
此表随病历存档。
门诊患者使用自费药品知情同意书
门诊患者使用自费药品知情同意书
本文档用于门诊患者使用自费药品时获取患者的知情同意。
请
患者在确认理解以下内容后签署。
背景说明
在门诊治疗过程中，为了更好地满足患者的治疗需求，医院提
供了自费药品供患者选购。
自费药品是指患者可以在自愿的情况下，选择购买并使用的医疗药品。
自费药品的特点
1. 自费药品并非处方药：自费药品不需要医生处方即可购买和
使用。
2. 自费药品的适应症：自费药品适用于特定疾病或症状的患者，需要在医生指导下选购和使用。
自费药品使用的风险和责任
1. 自费药品的效果和安全性：自费药品的疗效和安全性可能与处方药不同，患者需要自行承担可能的风险。
2. 医生建议的选择：患者在购买自费药品之前，应咨询医生的建议，了解自费药品的适应症、用法用量以及可能的副作用。
3. 自费药品的质量保证：患者在购买自费药品时需选择正规的药店，确保药品质量可靠。
4. 不良反应和风险：患者使用自费药品可能出现不良反应或其他风险，需要自行承担相应责任。
患者知情同意
我已经阅读并理解了上述内容，了解使用自费药品的风险和责任。
我自愿选择购买并使用自费药品，并愿意承担由此产生的所有责任和风险。
患者签名：________________
日期：___________________
医生签名：________________
日期：___________________。
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗期间，我们推荐了一些有助于治疗的自费药品。
为了加强沟通，明确双方责任，维护您的健康权益，我们向您提
供自费药品知情同意书，请您认真阅读、理解并签字确认。
1.药品名称：
2.药品作用及适应症：
3.用法用量：
4.药品有效期：
5.可能的不良反应及处理方法：
6.使用禁忌和注意事项：
7.药品费用：
8.保密协议：
9.同意声明：
我已经仔细阅读上述条款，并已经充分了解药品的作用、适应症、用法用量、不良反应和使用禁忌及注意事项。
在明确自费药品使用可
能带来的风险后，我自愿选择在医生的建议下使用该药品。
我将严格按照医嘱使用该药品，并承担因使用该药品可能带来的风险和责任。
患者签字：日期：
医生签字：日期：
以上是自费药品知情同意书，我们希望通过与您的充分沟通，我们可以达成更好的合作，为您的健康保驾护航。
如果您有任何疑问或者不明确的地方，请随时与我们联系。
再次感谢您的信任和支持！。
病重患者使用自费药品知情同意书
病重患者使用自费药品知情同意书本知情同意书是为了确保患有严重疾病的病人在需要时可以自费购买指定药品的知情同意文件。
请您在签署前认真阅读以下内容。
背景患有严重疾病的病人可能需要使用一些高价或自费药品来改善其健康状况。
虽然这些药品可能不属于医保范围或未获得批准，但病人和家属有权利自行决定是否购买和使用这些药品。
责任说明作为病重患者，在使用自费药品之前，您需要明确了解以下责任事项：1. 是否购买和使用自费药品的决定由您自行负责，并与医疗团队进行充分沟通和讨论。
2. 您应该了解购买和使用自费药品的风险和效果，并在知情的前提下做出决策。
3. 您应该充分了解自费药品的性质、剂量、适应症及禁忌症，并按照医疗团队的建议正确使用。
4. 医疗团队将不对自费药品的购买和使用承担任何责任，包括药物效果、副作用和不良反应等。
5. 您应理解医保、商业保险和其他医疗机构可能不会承担自费药品的费用。
知情同意我已阅读并理解上述责任说明，并自愿决定购买和使用自费药品。
我同意在购买并使用自费药品期间自行承担相关风险和费用，并不会追究医疗团队和医疗机构的责任。
我承诺在购买和使用自费药品时遵守医疗团队的建议和要求。
与此知情同意书，我的签名代表我自愿购买和使用自费药品。
___患者签名: ____________________ 日期:____________________家属签名: ____________________ 日期: ____________________医生签名: ____________________ 日期: ____________________。
自费药品使用知情同意书
某某卫生院门诊号
自费药品（材料）使用知情同意书
科室住院号
患者姓名年龄性别因病住病区床诊断（拟诊）为
经治疗后，效果：不佳/恶化/或出现
根据病情需要建议使用的药物名称：
该药：1、价格贵，大约需要费用元（人民币）；
2、有可能出现以下不良反应：
3、应用后仍然无效/疗效不佳/病情无缓解/恶化
4、其他：
医师签名：…………………………………………………………………………………………………上述情况已明知，同意使用。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
门诊患者自费药品知情同意书
门诊患者自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受门诊治疗过程中，我们可能会为您开具一些自费药品的处方。
在此，我们需要您提供明确的知情同意，以确保您对自费药品的使用有充分的了解和决策权。
请您详细阅读以下内容，并签署同意书。
1. 我确认已经明确知晓，自费药品是指由您个人承担费用的药品，保险公司不予支付。
2. 我已经理解和接受医生对我进行了药品解释，包括相关的药品名称、作用、用法、注意事项和可能的副作用等。
3. 我同意根据医生的建议，使用自费药品进行治疗，并对治疗过程中可能出现的风险和效果有清楚的认识。
4. 我明确知悉，如果我选择不使用自费药品或中途决定停止使用，我有权随时告知医生，并寻求医生的进一步指导和建议。
5. 我理解自费药品的使用可能会增加治疗费用，并同意自行承担药品费用的全部责任。
6. 我将积极配合医生的治疗方案，并按时按量使用自费药品，如有任何问题或发现不良反应，将及时向医生反馈。
7. 我承诺在接受治疗期间，不会向他人转售或滥用自费药品。
8. 如有需要，我同意医生对我的病情进行进一步的评估和调整治疗方案。
请您仔细阅读以上内容，并在下方签署同意书。
如有任何疑问或不清楚之处，请随时向医生咨询。
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（患者签名）（日期）。
医院目录外自费药品使用知情同意书
XXX医院自费药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者住址联系电话
入院诊断：
一、根据患者的病情和诊疗需要，需使用部分自费药品，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用自费药品是因为疾病诊治需要，而自费药品未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
2、自费药品的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3、使用自费药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用自费药品在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用自费药品。
告知单位：XXXX医院
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：。
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自费药品、耗材名称
患方意见
（填写同意或不同意）
患者或授权委托人或法定监护人签名
医师签字自贡恒ຫໍສະໝຸດ 医院住院患者非基本、特殊诊疗项目知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：.
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据各类参保协议规定，使用自费药品、特殊诊疗项目及脱水耗材需征得您的同意，您在诊疗过程中使用以下药品、诊疗项目、特殊耗材，有利于本次疾病的治疗，如您同意使用，请您配合对下列药品、特殊耗材，逐一签字确认。