2421基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书

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自费药品知情同意书

用耗材
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。（患者
或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承我不同意使
担此种药品/材料的费用。用，对所发生
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的一切后果我
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别

年龄
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本
医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用
此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医患者、患者家属或患者的法定监护人、授权

患者就诊自费知情同意书

患者就诊自费知情同意书
一、自费治疗的目的和内容
自费治疗是指患者自愿选择并支付费用进行的医疗治疗。

患者在此确认，已经充分了解自费治疗的目的和内容，并且自愿接受该项治疗。

二、风险和效果
患者在此确认，已经向医生充分了解了自费治疗可能存在的风险和效果。

患者明确知悉，自费治疗可能带来的效果和风险因人而异，医生无法保证治疗的成功和效果。

三、费用支付
患者在此确认，自愿承担自费治疗所需的全部费用，并会按照约定的支付方式和时间支付费用。

患者明确知悉，如果未按时支付费用，医院有权中止或终止自费治疗。

四、知情同意
患者在此明确表示，已经充分了解并理解自费治疗的目的、内容、风险和效果，愿意接受该项治疗，并自愿承担相应费用。

患者同意在自费治疗过程中，按照医生的建议进行治疗，并遵守医生的指导和规定。

五、知情权保护
患者在此确认，医院将尊重和保护患者的知情权，确保患者充分了解自费治疗的相关信息，并提供必要的解释和说明。

患者可随时向医生提出疑问，并要求获得进一步的信息和解释。

患者签名：____________________
日期：____________________。

就医自费知情同意书

就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。

在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。

一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。

我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。

二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。

2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。

3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。

三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。

2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。

请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。

患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。

医院医疗知情同意书-使用自费药品和医用耗材告知同意书

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注：关于药品和耗材其他告知内见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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**人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材

自费病患医疗项目知情同意书

自费病患医疗项目知情同意书
尊敬的病患：
您好！在您参与自费病患医疗项目前，我们需要您签署本知情
同意书，请您仔细阅读以下内容：
1. 目的
本知情同意书旨在向您提供有关自费病患医疗项目的相关信息，并确保您充分了解该项目的内容、风险和可能的结果。

2. 项目描述
自费病患医疗项目是一项提供特定医疗服务的项目，您可以按
需选择参与。

该项目的详细描述、服务范围、价格以及可能的效果
已经向您做了介绍，您也已经了解并同意接受该项目的服务。

3. 风险和责任
在参与该项目期间，可能存在一定的风险和责任。

尽管我们将
尽力提供高质量的医疗服务，但不能完全保证所有可能的风险和并
发症的发生。

您应该充分了解和考虑可能存在的风险，并自行承担参与该项目所产生的责任。

4. 信息保密
为了保护您的个人隐私和医疗信息，我们将严格遵守相关法律法规，并采取必要的措施保护您的隐私。

您的个人信息和医疗记录将只用于项目提供相关服务，并不会泄露给未经授权的第三方。

5. 知情同意
我已经详细阅读并理解了自费病患医疗项目的相关信息、风险和责任，并自愿参与该项目。

我同意按照规定支付相关费用，并愿意承担参与该项目所产生的责任。

此致
病患签名：____________________
日期：___________________。

基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册

精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。

自费药品使用知情同意书

经治医生：填表时间：年月日
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。

医保自费知情同意书范文

医保自费知情同意书范文尊敬的患者/患者家属：您好！咱在这治病啊，就像一场战斗，医生护士们那都是冲锋在前的战士，而医保呢，就像是咱们的大后方支援。

不过呢，有些时候啊，会有一些特殊的“武器”或者“战术”，医保暂时还不能完全覆盖，得咱自己掏腰包，这就是医保自费项目啦。

今天呢，就跟您唠唠这个事儿。

一、自费项目详情。

1. [药品名称]药品。

这个药啊，就像那超级厉害的秘密武器，对您的病情那可是有特别的效果。

但是呢，目前医保政策还没把它完全纳入报销范围。

就好比这是一款新出的高级装备，医保这个大仓库还没来得及进货呢。

这药每盒得[X]元，您这次治疗大概需要用[X]盒，总共就是[X]元。

2. [检查项目名称]检查。

这个检查就像给您的身体来一次超级精细的大扫描，能让医生把您身体里的小毛病看得清清楚楚，就像用最先进的探测仪找宝藏一样。

可是呢，这个检查设备太贵啦，医保能分担一部分，但还有[X]元得您自己出。

这就像是咱们去旅游，坐了个高级的观光车，虽然大部分车费医保出了，但剩下那点也得自己掏。

3. [治疗项目名称]治疗。

这个治疗方法啊，就像给您的身体做一次特别的保养或者修复，是专门针对您的病情定制的。

不过呢，因为它采用了一些比较新的技术或者材料，医保还不能全部买单。

这个治疗总共要花费[X]元，医保能报[X]元，剩下的[X]元就得您自己承担啦。

这就好比咱去饭店吃饭，点了个特色菜，虽然有部分优惠，但特色的部分还得自己花钱享受。

二、自费原因说明。

为啥这些项目得自费呢？其实不是医保不想管，主要是医保的政策制定得考虑到很多方面。

比如说有些药品和治疗方法比较新，还在临床试验或者推广阶段，医保得先看看效果和安全性，就像先派个小侦察兵去探探路，还不能大规模投入资金支持。

还有些项目成本实在太高了，如果都让医保包了，那医保这个大口袋也受不了啊，就像一个家庭要过日子，不能把所有的新东西都买了，得根据预算来。

三、同意事项。

我们希望您和您的家属在充分了解这些自费项目的情况下，做出决定。

病人自费医疗知情同意书

病人自费医疗知情同意书尊敬的病人：您好！在您接受我院提供的自费医疗服务之前，请您仔细阅读以下内容，并签署本知情同意书。

1. 自费医疗服务概述：自费医疗服务是指您自愿选择并支付费用接受的医疗服务，不涉及医保或其他医疗保险机构的支付。

该服务包括但不限于特殊检查、特殊治疗、进口药品或器械等项目。

2. 医疗风险和效果：在接受自费医疗服务的过程中，可能存在一定的医疗风险。

尽管我们将尽力提供高质量的医疗服务，但并不能保证完全消除风险。

您需要理解，并自愿承担这些风险。

3. 费用和支付方式：自费医疗服务的费用将由您个人支付。

具体费用将根据您所选择的项目和服务而定，我们将提供明细的费用清单。

请您在接受服务之前，与我院财务部门确认费用，并按照约定的支付方式进行支付。

4. 拒绝或终止服务：您有权随时拒绝或终止自费医疗服务，但需要承担已产生的费用。

如有需要，请提前告知医务人员，并按照相关规定办理手续。

5. 知情同意的确认：您确认已经充分理解自费医疗服务的内容、风险和费用，并自愿选择接受该服务。

您同意并理解，在接受自费医疗服务之前，您有权向医务人员提出任何疑问，并在明确理解后签署本知情同意书。

请您在阅读并理解上述内容后，签署下方空白处作为确认。

病人签名：____________________日期：____________________医务人员签名：____________________日期：____________________---注意：本文档仅作为自费医疗知情同意的书面确认，不涉及其他合同、协议或法律文件的约束。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我院医务人员联系。

医保自费协议书

医保自费项目知情同意书本协议由以下各方于【2024年8月3日】签订：1. 医疗机构（“甲方”）：名称：地址：联系方式：2. 参保人（“乙方”）：姓名：性别：年龄：身份证号码：医保卡号：联系方式：鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院治疗；乙方选择使用医保目录之外的药品或服务项目；根据【地区名称】医保政策规定，某些药品和服务项目不在医保报销范围内。

因此，双方同意如下条款：第一条自费项目说明1. 乙方已被告知并理解，下列药品和服务项目不在医保报销范围内，需要乙方自行承担全部费用：【具体药品和服务项目的列表】第二条自费项目费用1. 乙方需支付的自费项目总费用为【具体金额】元（大写：人民币【金额大写】元整）。

2. 该费用包括但不限于药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用等。

第三条支付方式1. 乙方同意按照以下方式支付上述费用：预付：【金额】元结算时支付：【金额】元其他支付方式：【说明】第四条知情同意1. 乙方已充分了解上述自费项目的必要性及其可能的风险，并自愿选择接受。

2. 乙方已明确知晓自费项目的费用不在医保报销范围内。

第五条违约责任1. 若乙方未能按时支付自费项目的费用，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停提供相关服务。

第六条争议解决1. 因执行本协议发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成，则提交至【具体地点】的人民法院诉讼解决。

第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）：【授权代表签字】【医疗机构印章】乙方（参保人）：【签字】。

医保病患自费项目知情同意书

医保病患自费项目知情同意书
亲爱的患者：
您好！在您接受医疗服务的过程中，我们可能会因特定情况而需要您自费一些医疗项目。

在此，我们希望您充分了解相关信息并签署本知情同意书，确保您的权益得到充分保障。

请您注意以下内容：
1. 医保范围以外的项目：根据医保规定，有些医疗项目不在医保范围之内，您需要自费支付相关费用。

我们会提前告知您需要自费的具体项目和费用，并详细解释项目的紧急性和必要性。

2. 自费项目的费用：我们会提供明细的费用清单，确保费用的透明和合理性。

您可以随时联系我们的财务部门或前台工作人员，咨询和确认所需支付的费用。

3. 自费项目的效果和风险：我们会向您介绍自费项目的预期效果和存在的风险。

您需要充分理解和评估自费项目对您健康状况的影响，并根据您的个人意愿作出决策。

4. 可选择的其他方案：除了自费项目，我们也会向您提供其他合理的治疗方案，可能包括继续使用医保范围内的项目或其他适合您的替代方案。

您有权根据自身情况和需要选择适合自己的方案。

5. 同意自费项目的签署：在签署本知情同意书之前，我们会安排专业医生与您面对面沟通，解答您的疑问，并确保您充分理解并自愿同意接受自费项目。

我已阅读并理解上述内容，并同意自愿承担自费项目的费用和风险。

我明白并接受，自费项目的决定是基于我的个人选择和医生的专业建议。

患者（签名）: ____________________
日期: ______________________
医生（签名）: ____________________
日期: ______________________。

住院患者自费药品知情同意书

住院患者自费药品知情同意书患者使用自费药品诊疗项目知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/委托代理人：我是一名新农合对象，目前因病住院治疗。

为了治疗疾病，我需要使用下列自费药品或诊疗项目：日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名在此，我已经被告知以下情况：1.使用上述自费药品/自费项目是因为疾病需要，但该药品/项目未列入新农合目录，也没有其他新农合药品/项目可替代。

2.该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需要我自行承担。

3.使用该药品/项目可能会使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员对效果方面不作承诺。

4.使用该药品/项目可能会在少数病人中出现一定的副作用或并发症。

基于以上情况，我同意使用上述自费药品或诊疗项目。

患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：根据相关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，需要我个人承担费用。

我可以选择是否使用这些自费药品/材料。

以下是需要我个人承担费用的药品/材料：序号药品/医用耗材医生签字/患者签名/法定监护人签名/授权委托人签名日期在此，我已经被告知上述药品/材料需要我个人承担费用的情况。

我同意使用这些自费药品/材料，并同意对于我不同意使用的药品/材料，我个人承担所有相关费用和后果。

自费药品委托人意见：医生已经向我们详细告知有关这些自费药品/医用耗材的情况。

我们同意使用，并承担所有相关费用和后果。

患者或其授权的亲属签名：日期：年月日。

自费病人医疗保险项目知情同意书

自费病人医疗保险项目知情同意书
尊敬的自费病人：
您好！在通过我院自费病人医疗保险项目享受医疗服务之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。

此文件旨在向您说明有关该项目的重要事项和您的权益，请您仔细阅读以下内容：
1. 项目概述：我院自费病人医疗保险项目是为了满足自费病人对医疗保险的需求，提供经济支持和保障，并确保您在接受医疗服务时享受到合理、合法的待遇。

2. 医疗保险费用：参与该项目需要缴纳一定的医疗保险费用，费用金额根据您选择的保险方案而定。

请您在参与该项目前了解并确认所需缴纳的费用，并保证能够按时足额支付。

3. 保险责任和范围：参与该项目后，您将享受到一定的医疗保险责任和范围。

具体的保险责任和范围请您详细阅读保险合同，并在参与项目前对相关条款进行确认。

4. 可能的风险和限制：参与该项目也存在一些可能的风险和限制，包括但不限于保险责任的免赔额、特殊疾病的保障限制等。

请您在参与该项目前了解并接受这些可能的风险和限制。

5. 知情同意：我已经详细阅读了以上内容，并了解并接受参与我院自费病人医疗保险项目的相关事项和风险。

我确认自费病人医疗保险项目的费用和保险责任，并同意按照约定支付费用并遵守相关规定。

请您在下方签字确认，谢谢！
自费病人姓名：_________________
日期：__________________
签字：__________________
注：如您对本知情同意书有任何疑问，可随时向我院相关工作人员咨询。

医保病人自费项目、乙类项目知情同意书

医保病人自费项目/乙类项目知情同意书
姓名:性别:年龄:住院号:床位号:
临床诊断:
本人属于基本医疗保险对象，现因患病在******医院住院诊治，通过医生对我病情的评估，因疾病诊治需要，需使用如下治疗：
序号项目名称单次价格备注
我的主管医师已向我或家属进行解释，并告知以下情况：
1、使用以上治疗项目是因疾病诊治需要，而该治疗项目根据医保政策的有关规定，须自行承担（自费）。

2、治疗项目的使用，需经患者或家属签字同意后才能进行治疗。

3、使用该治疗项目有可能使病情得以改善，但也有可能达不到预期目标，医务人员未对本人做出治疗效果方面的承诺。

4、使用该治疗项目在少数病人有可能出现一定副作用或并发症。

我已同意应用以上治疗项目进行治疗，并愿意承担治疗费用。

患者（或家属）签印：
年月日。

自费医保病患项目知情同意书

自费医保病患项目知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受自费医疗保险病患项目治疗之前，我们需要您充分了解相关的内容并签署本知情同意书。

一、项目简介自费医保病患项目是一种特殊的医疗保险项目，用于覆盖某些在公共医保范围外的治疗和药品费用。

该项目由医疗机构提供，您需自行承担与之相关的费用。

二、治疗目的自费医保病患项目旨在提供您所需的特殊治疗和药品，以改善您的健康状况。

在接受治疗前，请确保您已经充分了解该项目的治疗目的和效果，以便做出明智的决策。

三、费用承担在参与自费医保病患项目治疗过程中，您需承担相关的费用。

请在治疗前与医疗机构协商明确费用细节，以避免因费用问题引发的纠纷。

四、治疗风险治疗过程中，可能出现风险和不良反应。

请在接受治疗前，详细了解治疗可能带来的风险，并与医疗机构进行充分的沟通和咨询。

如果您出现不良反应或治疗效果不如预期，请及时向医疗机构反馈，以便及时调整治疗方案。

五、知情同意在充分了解自费医保病患项目的相关内容后，我同意参与该项目的治疗，并承担相关费用。

我明确知晓治疗可能带来的风险和不良反应，并愿意与医疗机构共同努力，以达到治疗的预期效果。

六、保密条款自费医保病患项目涉及个人隐私和医疗机构专有信息，请您在参与治疗过程中，遵守保密条款，不得将相关信息泄露给未经授权的第三方。

请您在签署本知情同意书之前，仔细阅读并理解其中的内容。

如您有任何疑问，请与医疗机构进行沟通和咨询。

感谢您的合作！患者姓名：_________________患者签字：________________日期：___________________。

医疗自费知情同意书

医疗自费知情同意书背景在进行医疗治疗过程中，有时候可能会出现需要自费支付一部分医疗费用的情况。

为了确保患者对自费治疗有清晰的了解和明确的同意，我们需要提供一份医疗自费知情同意书。

目的本文档的目的是为了确保患者在接受自费治疗前，明确了解治疗过程中可能涉及的费用，并自愿同意承担这部分费用。

内容我，患者姓名：____________，在明确了解以下内容后，自愿接受自费治疗，特此签署本医疗自费知情同意书。

1. 我已经被告知，需要接受的治疗项目中有一部分费用属于自费项目，医疗保险无法承担全部费用。

2. 我已详细了解自费治疗项目的具体内容、费用和可能的风险，并与医生进行了充分的沟通和讨论。

3. 我明白，自费治疗项目的费用将由我个人承担，不得向医疗机构或医生追求任何相关费用的报销或赔偿。

4. 我确认，在接受自费治疗前，已经充分考虑了自己的经济承受能力，并愿意承担相应的费用。

5. 我了解，即使我在同意接受自费治疗后，也有权利随时取消或中止治疗，并不会因此受到任何不利影响。

6. 我同意在治疗结束后及时结清治疗费用，并按照医疗机构的规定进行支付。

同意与签署我已经仔细阅读并理解了上述内容，在没有任何强制或欺骗的情况下，自愿签署本医疗自费知情同意书。

患者签名：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________注意事项请患者在签署本同意书之前，务必详细阅读并与医生进行充分的沟通和讨论，确保对自费治疗项目有清晰的了解。

如有任何疑问或不明之处，请及时提出。

本同意书仅涉及自费治疗项目，如需进行其他医疗治疗，还需另行签署相应的知情同意书。

请患者妥善保管此份同意书的复印件，并在需要时随身携带。

参考资料1. 《医院自费项目管理规定》2. 医疗机构相关规章制度。