医保患者自费项目知情同意书
患者同意自费医疗疗程书
患者同意自费医疗疗程书背景在某些情况下，患者可能需要接受自费医疗疗程，这意味着患者将承担相关费用而不依赖医疗保险或其他支付方式。
为了确保患者明确理解并同意自费医疗疗程的相关责任和义务，需要提供一份患者同意自费医疗疗程书。
目的本文档旨在明确患者自愿选择自费医疗疗程，并对相关事项进行了解和同意。
通过签署本文档，患者确认其知晓并同意自费医疗疗程的费用、风险和后果。
内容我，患者姓名（以下简称“患者”），已经充分了解并同意以下事项：1. 自费医疗疗程的费用：患者将承担全部自费医疗疗程的费用，包括但不限于治疗费用、药物费用、手术费用、材料费用和其他相关费用。
2. 医疗保险和其他支付方式：患者确认自费医疗疗程不会依赖医疗保险或其他支付方式，而是完全由患者个人支付。
3. 费用结算和支付方式：患者同意在接受自费医疗疗程后及时结算和支付相关费用，按照医疗机构规定的支付方式进行支付。
4. 风险和后果：患者知晓并理解自费医疗疗程可能存在的风险和后果，包括但不限于治疗效果不如预期、并发症或其他不良反应的发生等。
5. 取消或变更疗程：患者了解并同意，在自费医疗疗程开始前，可以取消或变更疗程，但可能需要承担相关费用或手续费。
6. 法律责任和争议解决：患者同意自费医疗疗程期间因个人原因引起的法律责任和争议将由患者个人负责解决，并同意不会追究医疗机构或医务人员的责任。
签署本文档一式两份，患者和医疗机构各持一份。
患者确认已经阅读、理解并同意自费医疗疗程的相关责任和义务，并在下方签署确认：患者姓名：__________________患者签名：__________________日期：______________________医疗机构代表：__________________医疗机构章：__________________日期：______________________结论通过提供患者同意自费医疗疗程书，患者可以明确理解并同意自费医疗疗程的相关责任和义务。
病人自费药物治疗知情同意书
病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。
1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。
医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。
3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。
3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。
4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。
---{content}。
自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字,同时具有法律效力。
5.此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
医生
签字
我同意使用,并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。我不同意使用,对所发生的一后果我自行承担责任。1
2
3
4
5
6
7
提示：
1.关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2.费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目:定额支付的以外的费用由患者本人承担。
序号
由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见:
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。
医保乙类药品(检查项目)使用知情同意书
哭—笑早—晚出—入左—右上—下
一条鱼一座桥一头牛一片叶一阵风患者/法定监护人/委托代理人签名：
（是）——（非）（长）——（短）（大）——（小）（远）——近主治医师或获得授权的医护人员签名：
林甸县慈爱医院
医保乙类药品（检查项目）使用知情同意书
长长的小路长长的小河
患者姓名：性别：
住院科室：年龄：
青青的假山（小虾、草地）绿绿的草地（小草、叶子）
目前诊断：
一（包）菜子一（畦）秧苗一（片）沙滩两（条）腿
耳朵旁：阳、那、都
“越”的使用根据您的病情诊疗需要使用医保目录乙类药品（检查项目），使用该药品（该项目）总额的80%由医保部门按患者报销比例给予报销，剩余20%由患者自行承担。
四、课文主管院长签字：
日期：
医保患者住院知情同意告知制度
医保患者住院知情同意告知制度医保患者住院知情同意告知制度是现代医疗服务中的一个重要环节，旨在保障患者的知情权、自主权和选择权，以确保医疗活动的合法性和合规性。
本文将详细介绍医保患者住院知情同意告知制度的背景、原则、具体内容和实施方案。
一、背景：随着医疗技术和知识的发展，患者对医疗服务的要求也越来越高。
在医疗服务过程中，医生与患者之间的信息不对称问题逐渐凸显，患者知情权、自主权和选择权受到侵害的情况时有发生。
为了维护患者的权益，医保患者住院知情同意告知制度应运而生。
二、原则：1.自愿原则：患者有权自愿选择是否接受特定的医疗项目或药物治疗，医生应充分尊重患者的选择权；2.公正原则：医生在告知患者的过程中应遵循公正、客观、真实的原则，不得隐瞒或歪曲事实；3.信息充分性原则：医生应尽可能提供包括治疗方法、风险、效果、费用等方面的信息，确保患者对医疗行为有全面的了解；4.透明原则：医生应向患者提供医疗服务的详细内容、费用和相关政策等信息，确保患者对医疗服务有明确的了解。
三、具体内容：1.手术风险告知：医生应向患者详细介绍手术的风险、并发症以及手术后恢复的情况，确保患者对手术风险有清晰的认知；2.治疗方案告知：医生应向患者提供针对其病情的多个治疗方案，详细介绍每个方案的优缺点和风险，并与患者共同选择最合适的治疗方案；3.费用告知：医生应透明地向患者告知医疗服务的费用、自费项目和报销政策等信息，确保患者对医疗费用有充分的了解；4.后续治疗和护理告知：医生应向患者介绍手术或治疗后的注意事项、复诊需要、康复帮助等信息，确保患者进行规范的康复治疗。
四、实施方案：1.编制知情同意书：医院可以编制统一的知情同意书，详细介绍医疗服务的相关信息，包括治疗方案、风险和费用等，供患者签字确认；2.培训医生：医院应加强医生的知情同意告知培训，提高他们的沟通技巧和知情告知的意识，确保医生能够充分向患者进行信息传递；3.建立知情同意告知记录：医院可以建立知情同意告知记录，记录医生向患者提供的信息和患者的选择意愿，为医疗服务的合法性提供证据支持；4.设立监督机制：医院应设立监督机制，对医生的知情同意告知过程进行监督和评估，及时发现和纠正不当行为。
医院使用医保外付费项目知情同意书
使用医保外付费项目知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
医方告知：根据有关规定，下列药品/材料/诊疗项目/服务设施等不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、社会基本医疗保险等报销范围，需由患者个人承担。患者可以自主选择是否使用。
医保外自费药品/材料/诊疗项目/服务设施等名称
患方明确意见：有关医保外药品/材料等需要患者个人承担费用的情况，医务人员已向我详细告知，我已充分理解。
患方意见（手写“我同意”或“我不同意”）并签名。
医生签名
Байду номын сангаас科主任签名
签名日期
我同意使用，并个人自愿承担相应的费用。
我不同意使用，并自愿承担由此所发生的一切后果。
医保、农合知情同意书
目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的病友：
欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。
医保患者：根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第七条、第八条、第三十条：参保人员住院、门诊急救,在使用“乙类”、“适当放宽类”、“自费类”诊疗项目、药品及材料时须征得本人或亲属同意；其中“乙类”由个人自付10%，“适当放宽类”由个人自付(国产35%，进口50%)，再按比例报销（在职89%,退休91.2%），“自费类”由个人自付100%。
新农合患者：根据《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1 、
2 、
3 、
4 、
5 、
6 。
（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入城镇医疗保险（新型农村合作医疗）使用目录，且暂无其他基本医疗保险药品（诊疗项目、医用材料）可替代。
（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在城镇医疗保险（新型农村合作医疗）住院病人报销范围内，须住院病人自理。
（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。
被告知患者（或家属）签字：
日期：。
城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
医生签名
签名日期
1 2 3 4 5 6
丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分Fra bibliotek不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任
永安镇卫生院城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、 患者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并 签名确认。 根据城乡居民医疗保险政 策规定，甲类药品按90%报销 费用；乙类药品患者需自付 费用的5%后，再与甲类药品一 样按90%进行报销。对此两类 药品，医生根据病情需要使用 。 同意使用， 不同意使 签名： 不同意使用 用，签名： 乙类药品 ， 同意使 对由此导致 用，并愿意 的治疗效果 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
自费项目知情同意签字制度
美天医院
自费项目知情同意签字制度
为加强医保管理工作,提高医疗质量,严格执行告知制度。
医保患者因疾病诊疗需要使用目录外药品、医用耗材和诊疗项目时,经(诊)治医生要告知患者或家属(病人意识不清且家属不在场需要急救者除外),征得患者家属同意并签署告知同意书后方可施行,未经患者或家属签字认可造成的经济损失由该科室或经(诊)治医生承担。
操作流程
1.医保患者办理入院手续后到病区,由收治科室负责将《自费药品和诊疗项目知情同意书》夹入住院病历。
2.管床医师落实《自费药品和诊疗项目知情同意书》签署手续,要求管床医师必须把患者需用的自费项目名称填写在《自费药品和诊疗项目知情同意书》的空格上,并逐项履行患者或其家属签名手续。
3.患者出院时,住院科室负责将《自费药品和诊疗项目知情同意书》按住院病历知情同意书的管理办法要求,放在岀院病历归档保管。
4.医保科根据病案管理科提供的未签《自费药品和诊疗项目知情同意书》的名单反馈给各相关科室,并对其按违反管理规定进行处理。
三级医院自费费用知情告知制度
自费费用知情告知制度
1.目的
为了尊重患者知情同意权，医护人员应自觉履行医疗费用告知义务。
根据《市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中的就医管理要求，医护人员在医疗过程为医保病人（含离休）使用自费费用均需履行知情告知义务。
特制定本制度》。
2.目标
规范告知义务流程，保障参保人知情同意权。
3.适用范围
适用于临床医生、科室医保专管员及医保管理人员。
4.名词定义
自费费用，是指自费床位、药品、项目、耗材等。
5.内容
5.1告知对象：患者、家属或法定监护人
5.2告知同意书的意思表达要正确、真实，内容包括使用的目的、患者或家属或法定监护人的签字、日期、谈话医师签名等。
5.3患者、家属或法定监护人知情同意的签署是在知情的前提和条件下，即对拟实现、使用或入院床位前对自费床位、药品、项目、耗材等进行签署。
5.4知情同意书签署意见包括“同意”或“不同意”。
“不同意”需医师对病人不同意的意见补充上患者或家属不同意使用及相关理由并签名。
6.参考文件
《绍兴市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》。
知情同意书或告知书书写要求(试行)
患者如住院期间外出，应签署告知书
可由本科室两名主治及以上医师（其中一位
详见同意书内说明
为副高级以上医师）签字并记录在的相关情况，并由患者签署是否同意输血。输注白 中。
蛋白、丙球无需签署。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
死亡患者应有尸体解剖告知书，如近亲属拒绝尸解及拒签同意书，应如实将告知情况和 情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由
特殊检查、特殊治疗知情 同意书
手术知情同意书 麻醉知情同意书
书写要求
是否需打印和患者签名
医保患者使用自费药品/高值医疗耗材/自费诊疗项目时，必须签署
需打印后交患者签名
适用于下列情况：1、患者因自身情况自愿委托代理人行使知情权；2、因实施保护性医
疗措施不宜向具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书；3、法律法规
手术知情同意书，同时还需患者家属共同签
患者如拒绝或放弃诊疗，应签署告知书
字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应
患者转运时，如存在一定风险，应签署告知书
当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定
患者如自动出院或转院，应签署告知书
代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
术
麻醉前，麻醉医师须向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见
附件 3：
护理同意书/告知书书写要求
同意书/告知书名称
书写要求
是否需打印和患者签名
入院须知 患者住院费别确认书
任何入院患者必须签署 任何入院患者必须签署。如患者为医保病人，须拍摄或复印患者身份证和医保卡留底备查，如未 领身份证的小孩可用父母证件代替。如患者为自费病人，须拍摄或复印患者身份证留底备查。身 份证和社保卡只要求拍摄有照片页，无照片页无需拍摄。如病人未能及时提供身份证，可用驾驶 证、户口本等证件替代。自费或医保病人，均需在费别确认书上应注明“人卡相符”字样，并由 护士签名和注明日期。
医院目录外药品使用知情同意书
医院目录外药品使用知情同意书目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的患者或患者家属：
根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城镇医疗保险目录外药品（诊疗项目、医用耗材），由于上述属自费药品（项目、医用耗材），城镇医保不予(部分)报销。
现根据医保有关政策规定，告知如下：
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1、2、3、4、5、6
1）使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入城镇医疗保险用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2）该药品、项目的费用不在城镇医疗保险住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3）使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4）使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细浏览以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意利用，并承担所有公费费用。
被告知患者（或家属）签字：
被告知患者（或家属）签字：。
规范医保患者住院签署自费项目同意书和住院知情书管理规定
规范医保患者住院签署自费项目同意书和住院知情书管理规定为加强医院医保管理工作,提高医疗服务质量，履行告知义务，维护医患双方合法权益，减少医患纠纷,规范医保患者住院签署自费项目同意书及住院知情书工作，根据医保政策的有关规定，并结合我院实际情况,特制定有关管理规定如下：一、医保患者住院(包括异地医保），医院必须与其签署《基本医疗保险参保人住院知情书》(下简称《住院知情书》，详见附件1)。
《住院知情书》的签署工作由收治科室接诊护士负责落实。
二、各科室为住院的医保患者提供超出《三大目录》范围以外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目时,必须与其签署《基本医疗保险参保人住院使用自费项目同意书》（下简称《自费项目同意书》,详见附件2）,患者或其家属签名同意使用的自费项目，各科室方可为其提供。
《自费项目同意书》的签署工作由开医嘱的医师负责落实。
三、《住院知情书》和《自费项目同意书》按住院病历知情同意书的管理办法要求,放在出院病历归档保管.四、操作流程：1、医保患者办理入院手续后到病区，由收治科室负责将《住院知情书》及《自费项目同意书》夹入住院病历.2、收治科室接诊护士负责落实《住院知情书》的签署工作。
3、管床医师落实《自费项目同意书》签署手续，要求管床医师必须把患者需用的自费项目名称填写在《自费项目同意书》的空格上，并逐项履行患者或其家属签名手续。
4、医师为医保患者在新HIS住院系统开立自费项目，系统会主动提示须签署《自费项目同意书》,如开立的是还未签署《自费项目同意书》的自费项目，由开医嘱的医师落实《自费项目同意书》的签署手续.5、患者出院时,住院科室负责将《自费项目同意书》及《住院知情书》按住院病历知情同意书的管理办法要求，放在出院病历归档保管。
6、病案管理科归档住院病历时，检查《自费项目同意书》及《住院知情书》是否保存完好.7、医保科根据病案管理科提供的未签《自费项目同意书》及《住院知情书》的名单反馈给各相关科室,并对其按违反管理规定进行处理。
目录外药品使用知情同意书
目录外药品使用知情同意书目录外药品和项目使用知情同意书
根据《襄阳市基本医疗保险药品目录》关于医保用药病人告知书暨签字单。
所有住院病人的任何药物和检查按照规定必须写入病程记录.
一、根据患者的病情和诊疗需要,需使用下列目录外药品和（项目），该药品（或项目）属自费药品(项目)，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2、该药品、项目的费用不在医保住院病人报销范围内,须住院病人自理.
3、使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用该药品。
患者明白在治疗开始前，可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本同意书的决定.
告知单位: 被告知患者（或家属）签字：
日期：。
医院目录外自费药品使用知情同意书
XXX医院自费药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者住址联系电话
入院诊断：
一、根据患者的病情和诊疗需要，需使用部分自费药品，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用自费药品是因为疾病诊治需要，而自费药品未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
2、自费药品的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3、使用自费药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用自费药品在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用自费药品。
告知单位：XXXX医院
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：。
规范医保患者住院签署自费项目同意书的管理规定
规范医保患者住院签署自费项目同意书管理规定为加强医院医保（含新农合）管理工作，提高医疗服务质量，履行告知义务，维护医患双方合法权益，减少医患纠纷，规范医保患者住院签署自费项目同意书，根据医保政策的有关规定，并结合我院实际情况，特制定有关管理规定如下：一、各科室为住院的医保患者提供超出《三大目录》范围以外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目（单项金额在50元以上）时，必须与其签署《使用自费药品/诊疗项目/医用耗材告知同意书》（下简称《自费项目同意书》)，患者或其家属签名同意使用的自费项目，各科室方可为其提供。
《自费项目同意书》的签署工作由开医嘱的医师负责落实。
二、《自费项目同意书》按住院病历知情同意书的管理办法要求，放在出院病历归档保管。
三、操作流程：1、医保患者办理入院手续后到病区，由收治科室负责将《自费项目同意书》夹入住院病历。
2、管床医师落实《自费项目同意书》签署手续，要求管床医师必须把患者需用的自费项目名称填写在《自费项目同意书》的空格上，并逐项履行患者或其家属签名手续。
3、患者出院时，住院科室负责将《自费项目同意书》按住院病历知情同意书的管理办法要求，放在出院病历归档保管。
4、医保科每月检查一次《自费项目同意书》的签署情况，将未签《自费项目同意书》的名单反馈给各相关科室。
四、违反管理规定的处理：l、若医师擅自使用未经患者或其家属同意的自费项目，患者拒付的相关费用由经办（责任）医师承担。
2、若医师擅自使用未经患者或其家属同意的自费项目，引起患方投诉的，除承担患者拒付的相关费用外，每例罚款300元，并与科室工作目标管理考核评分及科主任年薪挂钩。
五、本规定由医保科负责解释并监督执行。
六、本规定自发文之日起实施。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床诊断：
该患者由于病情需要，在住院期间，医生根据患者实际情况，可能会使用下列丙类诊疗项目、服务设施及药品，须经患者本人或家属同意认可：
项目名称
院内外会诊、新生儿脐静脉穿刺和注射、新生儿蓝光治疗、新生儿经皮胆红素测定、死婴处理、分娩镇痛、术后镇痛、同一切口附加手术及病理费用等。
维生素AD 滴剂（伊可新）（2000单位.20粒、30粒）、猪肺磷脂注射液（固尔苏）（3毫升:240毫克）、猪肺磷脂混悬注射液（固尔苏）（1.5毫升:120毫克）、米非司酮片（米福）
（5毫克*10片）、间苯三酚注射液（速派松）（4毫升:40毫克）、欣母沛注射液、备血、多普勒测胎心、废物处理、婴幼儿健康体检、一次性耗材、新生儿医疗保险费、新生儿抚触、新生儿洗澡、新生儿游泳、采血组套、填塞材料、镇痛泵、套管针电极片，乳房按摩、妇科内诊检查、湿热敷、无痛分娩、胎心监护、产后监护、护理费、新生儿静脉穿刺、瘢痕子宫加收、产科护理、产程检查、皮内缝合术、产程监护、卵巢楔形切除术、床头心电。
医生陈述：
本人已向患者详细交待治疗过程中可能使用的自费或（丙类）诊疗项目及药品。
医生签名：签名日期：年月日时分
患者知情选择：
本人已了解并清楚医生所述诊疗过程中可能使用的自费或（丙类）诊疗项目及药品，同意并自愿承担以上提及的诊疗项目及药品费用。
患者签名：签名日期：年月日时分
备注：1. 病历中必须留存本协议。
2. 本协议适用于省、市医保、各类商业保险患者。