“4.28”济南局胶济线旅客列车事故分析(精)

9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式：20， 两名司机轮流操作，虽规定不操作的司机必须协助观 察，但在实际操作中，一名司机操作的同时，另一名 司机经常休息；21，两名司机一名副司机轮流操作， 允许一名不操作的司机休息；22，两名司机两名副司 机分两班轮流操作，允许不操作的司机休息。显然， 22安全系数最高，20最低，很不幸，T195次列车采用 的正是20的模式
祸起疏忽
21、2008年3月，跨越309国道的施工便线完工通车， 济南局发4240号调度命令：K290784~K293780（即施 工路段）临时限速80km/h。调度命令由于文件级别比 较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调 度台、车站信号楼、机务段、机车，反而执行效率比较 高。该调度命令得到了执行。 22、2008年4月，为结合4月28日调整运行图，济 南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速，并 将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行 图的通知》（即154号文件）中。2008年4月23日，济 南局发布了调整运行图的154号文件，文件从2008年4 月28日0点起执行。
背景知识一：胶济铁路及施工 便线 1、对于已经百年历史的胶济铁路线，多次改造也
达不到提速的要求。为迎接奥运会，必须新建新的高 速客运专线，为迎接奥运，该工程应确保在2008年7 月1日前通车。 2、根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国 道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥，即 大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通，需 修建施工便线，穿越施工中的大尚庄特大桥，和两端 原有胶济铁路相接。该便道的开工日期，施工时间和 通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度，进而 影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。
背景知识二：机车长交路
6、2007年4月18日，全国铁路开始第六次大提速， 在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内 牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及 机车开始跨局牵引旅客列车。 7、对于部分直达特快（T字头列车），运行图规定 由一辆机车跨局牵引长距离的路程，甚至是一辆机车两 名司机工作十多小时，一路牵引到底。对于这种情况， 铁路术语称为“机车长交路”。 8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车 即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段， 事故路段属于济南铁路局辖区，该车及司机是当天通过 事故路段的第一列外局的机车和司机。
中背景：动荡的济南铁路 局
17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。 18、2008年3月底，济南铁路局将被撤并的传言四 起，传言济南局将作为铁路改革的第一刀，将被分拆， 山东省的部分并入北京铁路局，江苏省内的部分并入上 海铁路局。4月，原徐州铁路分局并入了上海铁路局。 传言得到了部分证实，济南铁路局人心浮动，思想不稳。
前，最高速度基本不超过80km/h，与前车的最短允许 间隔特快为6分钟。需要说明的是，中国的铁路是客货 混杂的，运行、组织、调度的难度很大。 15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时， 但迫于繁忙的运营任务，加之基础工资偏低，绝大部分 司机都超额工作，每月工作200小时以上极其普遍， 300小时以上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故 隐患。同样，调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷 工作的情况。 16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。
背景知识三：保证铁路运行速度 的措施
12、根据《铁路技术管理规程》，在施工路段前，铁 路工务人员应放置减速信号，晚上在施工路段前1400 米处放置T字减速牌，在800米处放置黄色减速灯。司 机应加强了望，严格按减速信号执行，如发现减速信号 与运行监控器数据不符，应立即并报告调度部门。很不 幸，以上三条安全措施一条也没有执行到位。
关于来自百度文库4.28” 胶济线旅客列车事故的 通报
4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195客车运 行至济南局管内胶济下行线王村至周村东间 K290+940m施工便线处，机后9至17位车辆脱轨，侵 入上行线，4时41分，被烟台开往徐州的5034次客车 碰撞，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨，事故 造成严重人员伤亡（72人死亡、416人受伤）。
10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前， 需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行 监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设 定的速度，火车将强制限速。 11、按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站 在接到调度命令后，应通过列车无线电与机车司机进行 确认，即所谓“车机联控”，其标准呼答格式应为如下： “机车：王村站，客车特195次接近王村站：客车特 195次王村站x道通过，区间293公里限速80km。机车： 客车特195次x道通过，区间293公里限速80km。司机 明白王村站：好。”
3、施工便线为一S形弯，由于大尚庄特大桥下面和 家村拆迁受阻，同时为了充分利用与早期老胶济铁路 已废弃的四个铁路涵洞，以及平行的胶济铁路货运线， S形施工便线的半径极短，大约仅400米左右。 4、2007年10月，该施工便线开始施工，2008年3 月，工程完工。 5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正 线，需要限速通过。
大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。 14、同时，随着国民经济的发展，从1997年起，全 国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高，前后 列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车，在胶 济铁路的正常区间的最高限速为140km/h，与前车的最 短允许间隔为6分钟；而动车组的最高速度更是达到了 200km/h，与前车的最短允许间隔为5分钟；而1997年
小背景：调整运行图
19、按惯例，每年4月中下旬，铁路运行图都会进 行调整。如恰逢提速年，则由铁道部进行大范围的调图， 如不是提速年，则由各铁路分局对运行图进行微调。济 南铁路局决定的调整日为4月28日。 20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、 列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层， 当天的工作十分繁重。