心脏体格检查介绍

• 音调较高(62Hz)，性质较S1清脆
• 历时较短(0.08s)
• 在心尖搏动之后出现
S2有两个主要成分，即A2和P2
•
正常青年人 P2 > A2
•
正常中年人 P2 = A2
•
正常老年人 P2 < A2
S1和S2的鉴别
鉴别点
S1
S2
最响部位
心尖区 心底部
声音强度
响
弱
S1和S2间距离 较短
较长
与心尖搏动关系 一致 不一致
2) 胸腹部疾病：
向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气 心尖搏动向健侧移位
向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连 心尖搏动向患侧移位
腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿 瘤等，心尖搏动位置上移
2、心尖搏动强度及范围变化
A、生理情况：
➢ 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动 减弱，范围也减小
➢ 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强 范围也较大
中期奔马律：
• 又称重叠奔马律(summation gallop)： • 即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在。当心率
减慢而不重叠时，听诊呈“ke—len—da—1a”四个 音响，称为四音律 • 临床意义：常见于心肌病心衰竭
•
•
。
二尖瓣开放拍击音 (opening snap)
心率：<100次／min >100次／min
特点：距S2较近， 距S2较远 声音较低 声音较响
反映左室舒张期负荷过重，心肌 功能严重障碍。
• 见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、 扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等。
晚期奔马律(Late diastolic gallop)
• 发生在S1前0.1s，故称为收缩期前奔马 律(presystolic gallop)
• 由病理性S4与S1、S2所构成的节律， 也称为第四心音奔马律
• 产生机制：左室压力增高，左房加强收缩， 也称房性奔马律(atrial gallop)
听诊特点：
--在心尖区稍内侧最清晰 --音调较低，强度较弱 --额外心音距S2较远，距 S1近 --呼气末最响
临床意义：
--反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应性下降 --见于高血压病，肥厚性心肌病等
从心尖部开始，按逆时针顺序进行
心尖部 → 肺动脉瓣区→主动脉瓣区 → 主动脉瓣第二听诊区 → 三尖瓣区
--心率 --心律 --心音 --额外心音 --杂音 --心包摩擦音
1. 心率
正常： 成人心率 60—l00次／min， 多数心率 70一80次／min， 儿童多在 100 次／min以上。
与原有的S1、S2组成的节律，在心率 ＞100次／min时，极似马奔跑时的蹄 声故称奔马律。 • 种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚 期中期三种。
舒张早期奔马律
(protodiastolic gallop)
• 产生机制： --由病理性S3与S1、S2所构成的节律，
又称S3奔马律。 -- 舒张期心室负荷 过重，在舒张早期心
2 力度：适中
3 顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向内。
正常人心脏相对浊音界
右界(cm) 2-3 2-3 3-4
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左界(cm) 2-3 3.5-4.5 5-6 7-9
左侧锁骨中线距离前正中线为8-10 cm
1． 心脏因素
(1) 左心室增大：
呈靴形,又称主动脉型
心。 见于 AI、高心病。
房血液快速注入心室，引起已过度充盈的 心室壁 产生振动所致，也称室性奔马律 (ventricula gallop)。
• 听诊特点： --心尖部最清晰 --出现在S2后 --音调较低、强度较弱 --左室奔马律呼气末明显
S3与舒张早期奔马律的鉴别
生理性 S3 背景: 健康人
舒张早期奔马律 器质性心脏病
二、震颤：(thrill)
• 概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种 细小振动，又称猫喘。
• 产生机制： --瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使 --血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸 壁所致 --震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和 压力阶差呈正比
震颤的分类
1．收缩期震颤: 出现在收缩期，随心 搏动而出现者
(2) 左房及肺动脉扩大：
呈梨形,又称二尖
瓣型心。
常见于二尖瓣狭 窄。
(3) 右心室增大：
轻度--绝对浊音界增大 重度--相对浊音界向左右扩大 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等
(3) 双心室增大：呈球形，
心浊音界向两侧扩大，且 左界向下扩大，称普大型 心。 常见于扩张型心肌病、克 山病、重症心肌炎、全心 衰竭。
织向外搏动，称为心尖搏动。
正常心尖搏动： • 位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内
0.5—1.0cm处 • 范围： 直径为2.0 --2.5cm
心尖搏动改变
1、 位置改变： A、 生理因素： 体位： 仰 卧 位, 心尖搏动略上移 左侧卧位, 心尖搏动可左移2-3cm 右侧卧位,心尖搏动向右移1.0-2.5cm
S3
出现在心室快速充尖部及其内上方听诊较清晰 2、S2之后0.12一0.18s 3、音调低(＜50Hz) 、强度弱 4、持续时间短(0.04s) 5、仰卧位或左侧卧位清晰
S4
• 产生机理： 出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。
• 听诊特点： 出现在心尖部及其内侧 在S1之前约0.1s 低调沉浊
心脏体格检查介绍
心脏的位置
视 诊（Inspection）
心前区外形
• 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起及凹陷。
• 异常： ① 隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 ② 饱满： 大量心包积液 ③ 扁平： 扁平胸
心尖搏动：(apical impules)
概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋间组
➢ 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动 可增强
B、病理情况：
心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、 发热、贫血
心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔 积液或积气
负性心尖搏动：（inward impulse）： 心脏收缩心尖搏动内陷
心前区异常搏动
1、胸骨左缘第2肋间搏动： 见于肺动 脉高压
2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室 肥大
• 体型：
• 矮胖型--心脏横位心尖搏动可达 第4肋间
• 瘦长型--心脏呈垂位心尖搏动下移达 第6肋间
B、病理因素：
1) 心 脏 疾 病： 左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位 右 室 增 大： 心尖搏动向左移位 但不向下移位 左右室增大： 心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大 右 位 心： 心尖搏动在胸骨右缘第 5肋间
• 钟摆律(Pendular rhythm) – • 类似于胎儿心音，又称胎心律
(embryocardia rhythm) • 主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、
重症心肌炎、克山病。
•心音分裂：(splitting of heartsound)
• 概念 • S1分裂：
--少数儿童和青少年 --右束支传导阻滞 --右心衰竭
❖ 听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一 次心 跳，其后有—较长间歇 （代偿间歇）
❖分 类：房性、室性、交界性
❖ 临床意义：可见于正常人与器质性心脏病
心房颤动（atrial fibrillation）
听诊特点： 1、心跳节律不一 2、心音强弱不一 3、心率脉率不一 (脉搏短绌 pulse deficit)
包括强度、性质改变、心音分裂等三种 • 强度改变： S1强度改变
影响因素：心室充盈与瓣膜状况 心室收缩力与收缩速率等
• S1增强：
1、 二尖瓣狭窄： 左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时 间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭 振
动较大 2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状
腺功能亢进)
三 、心包摩擦感：
触 诊 特 点：
• 部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显 • 收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及 • 坐位前倾或呼气末明显。
叩 诊（Percusion）
• 叩诊要领： 1 手法： 病人坐位时，检查者板指与心缘平行 (与肋间垂直) 病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直 (与肋间平行)
2．舒张期震颤: 出现在舒张期，在心 尖搏动之后出现者
3．连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有
心前区震颤的临床意义
时期 部
位
常见疾病
收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3—4肋间 室间隔缺损
心尖区
二尖瓣关闭不全
舒张期 心尖区
二尖瓣狭窄
连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭
异常：心动过速—— 成人心率超过100次／min， 婴儿心率超过150次／min，
心动过缓—— 心率低于60次／min。
2．心律 (cardiac rhythm)
正常心律： 正常成人心律规整 窦性心律不齐(sinus arrhythmia) 一般无临床意义。
过早搏动(premature beat)：
Ø心室肌收缩
1、心尖部听诊最清楚 2、音调较低(55—58Hz)，性质较钝 3、历时较长(持续约0.1s) 4、与心尖搏动同时出现
S2 S2产生机制：
出现在心室等容舒张期, 标志心室舒张开始
Ø 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 Ø 大血管壁振动 Ø 房室瓣的开放 Ø 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动
• 心底部听诊最清楚
反常分裂(逆分裂 paradoxical splitting) 特点： P2在前A2在后，呼气时分裂
加宽 见于：完全性左束支传导阻滞、AS
等
固定分裂(fixed splitting): 特点：S2分裂几乎不 受呼吸气影响 见于：房间隔缺损