出血病的诊断
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则一、鉴别诊断：1.预判出血病因：根据患者的病史、临床表现和体征等，对出血病因进行预判。
常见的疾病包括胃、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
2.临床鉴别诊断：通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查等，进行临床鉴别诊断。
常见的辅助检查包括胃镜、食管镜、CT扫描等。
3.出血部位的确定：通过胃镜或食管镜检查，可以明确出血的部位和病因。
同时还可通过血常规、血型、凝血功能等检查，了解出血的严重程度。
二、处理原则：1.稳定患者的生命体征：对于上消化道大出血的患者来说，首要任务是稳定其生命体征。
可以通过使用血管活性药物、止血药物、输液等手段，在短时间内迅速控制出血，并维持患者的血流动力学稳定。
2.定位治疗：对于已经明确出血部位的患者，应尽早给予定位治疗。
比如对于食管静脉曲张出血，可以使用内镜下硬化剂注射、结扎等方法进行止血。
对于胃和十二指肠溃疡出血，可以通过注射内镜下止血剂、电凝或绳结扎等方法进行治疗。
3.保护胃粘膜和酸碱平衡：出血过程中，胃黏膜易受到损伤，形成胃溃疡。
因此，在处理的过程中，需要给予胃粘膜保护药物，如制酸剂、胶体液等。
此外，还需要平衡酸碱平衡，防止酸碱失衡。
4.注意并发症的处理：大出血后，患者可能会出现感染、呼吸衰竭、肺部感染等并发症。
因此，在处理的过程中，需要加强监测，及时发现并处理相关的并发症。
5.加强术后护理：对于接受手术治疗的患者，术后护理非常重要。
包括术后留置导管、术后疼痛处理、饮食控制等。
同时还要做好术后复查，及时了解患者的病情。
综上所述，上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则主要包括预判出血病因、临床鉴别诊断、出血部位确定、稳定患者的生命体征、定位治疗、保护胃粘膜和酸碱平衡、注意并发症的处理和加强术后护理等。
通过科学合理的处理，可以有效控制出血，稳定患者的病情，降低并发症的发生，提高治疗效果。
出血性疾病
部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶原时间（PT）
APTT延长
FVIII，FIX，FXI测定
PT延长 FVII测定
APTT，PT延长
FII，FV，FX 纤维蛋白原缺乏
FVIII FIX
正常
HA
HB FXI缺乏
凝血酶时间
正常 异常
FII，FV，FX 纤维蛋白原测定
正常 异常
异常纤维蛋白原血症
低纤维蛋白原血症
主要发病机制：①体液和细胞免疫介导的血小板过度 破坏；②体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量 异常，导致血小板生成不足。阻止血小板过度破坏和 促血小板生成已成为ITP现代治疗不可或缺的重要方面。
二、诊断要点
(1)至少2次实验室检查血小板计数减少，血细胞形态无 异常。
(2)脾脏一般不增大。 (3)骨髓检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍。 (4)必须排除其他继发性血小板减少症，如自身免疫病、
如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主， 则提示凝血因子缺乏。
此外，前二者往往于外伤后可即刻出血， 持续时间短；后者发生缓慢，持续时间 长。
血小板及血管性疾病与凝血性疾病出血的特点
临床特点
出血诱因 出血部位 深部血肿 皮下出血 关节血肿 性别
初期止血障碍性疾病 凝血异常致出血性疾病
自发较多或外伤 皮肤粘膜，内脏较少 少见 典型，小，多发 罕见 女性较多
2012版成人ITP诊治中国专家共 识解读---关于诊断
其诊断要点如下:1至少需要2次以上化验血小板计数减少,同时需 要做血涂片检查血细胞形态以排除假性血小板减少（血涂片可见 血小板聚集)、遗 传 性 血 小 板 减 少 （血 小 板 形 态 异 常)、TTP、DIC、白血病（血涂片可见幼稚细胞）或其他恶性肿瘤 相关的血小板减少等；2患者脾脏一般不增大，仅有不到3%的成人 ITP患者伴有轻度脾肿大，所以如果患者存在脾脏肿大需要排除脾 亢、淋巴细胞增殖性疾病、自身免疫性疾病等。3通过详细询问病 史、全面体格检查以及必要的实验室检查排除继发性血小板减少 症，如：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、 同种免疫性血小板减少)淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再 生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、慢性肝病 脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等所致 的继发性血小板减少、假性血小板减少以及先天性血小板减少等。 4诊断ITP的特殊实验室检查：包括血小板抗体的检测和血小板生 成素（TPO）的检测，不作为诊断ITP的常规检测方法，一般在ITP 的诊断遇到困难，或用于一线及二线治疗失败的ITP患者进行诊断 再评估。
出血性疾病的诊断思路
(三)抗凝系统 1、抗凝因子 2、纤维蛋白溶解
二、出血性疾病的分类
(一)血管壁功能异常 1、遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张 症、家族性单纯性紫癜 2、获得性：感染、化学物质、药物、代 谢因素（Vc、Vp缺乏） 3、过敏性：过敏性紫癜 4、其他：单纯性紫癜、机械性、老年性 紫癜
(二)血小板异常 1、血小板减少：生成减少（再障、白血病）； 破坏过多（ITP、药物免疫性血小板减少性紫 癜）；消耗过多（血栓性血小板减少性紫癜、 DIC） 2、血小板增多：原发性；继发性（慢粒、脾 切除、感染、创伤） 3、血小板功能缺陷：遗传性；继发性（药物、 尿毒症、肝病）
(三)凝血异常 1、遗传性 2、获得性：肝病、尿毒症、Vk缺乏、 DIC
三、诊断
血小板、血管性疾病与凝血性疾病临床鉴别
瘀点瘀斑 内脏出血 肌肉出血 关节腔出血 出血诱因 性别 家族史 疾病过程 血小板、血管 多见（小、散） 较少 少见 罕见 自发 女性较多 少有 过程短，反复发作 凝血性 罕见（大） 较多 多见 多见（血友病） 外伤 男性较多（血友病） 多有 多终生
一、正常止血和凝血机制
(一)止血机制
血管损伤 血管收缩 5-HT TXA2 血流缓慢 血小板血栓 止血血栓 止血 胶原暴露 血小板黏附 聚集 释放 组织因子释放 因子Ⅻ激活 内外源凝血 系统激活 出血
血管外 血肿压迫
(二)凝血机制;Ⅴ+Ca 外源途径：Ⅶ 第二阶段：凝血酶生成 凝血酶原 凝血酶 第三阶段：纤维蛋白形成 纤维蛋白原 纤维蛋白多聚体
实验室检查
筛选试验
出血时间 束壁试验 血块退缩试验 血小板计数 凝血时间 APTT PT TT
特殊检查
1、血小板异常的检查 血小板形态 血小板黏附试验 血小板聚集试验
人卫版第9版《内科学》精品课件—出血性疾病概述
四、出血性疾病的诊断
（四）诊断步骤 ① 确定是否属出血性疾病范畴； ② 大致区分是血管、血小板异常，抑或为凝血障碍或其他疾病； ③ 判断是数量异常或质量缺陷； ④ 通过病史、家系调查及某些特殊检查，初步确定为先天性、遗传性或获得性； ⑤ 如为先天或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测，以确定其病因的准确性质
纤溶系统
纤溶酶原激活剂 （t-PA、u-PA）
纤溶酶原激活剂 抑制物（PAI-1）
纤溶酶
纤维蛋白（原） 不溶性
纤维蛋白（原） 降解产物
可溶性
三、出血性疾病分类
按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型 （一）血管壁异常 （二）血小板异常 （三）凝血异常 （四）抗凝及纤维蛋白溶解异常 （五）复合性止血机制异常
三、出血性疾病分类
（二）血小板异常 2. 血小板质量异常 （1）先天性或遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板颗粒性疾病； （2）获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起，以获得性的多见。
三、出血性疾病分类
（三）凝血异常 1. 先天性或遗传性 （1）血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症； （2）遗传性凝血酶原、 FⅤ、Ⅶ、FⅩ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩⅢ 缺乏及减少症。 2. 获得性 ① 肝病性凝血障碍； ② 维生素K缺乏症； ③ 尿毒症性凝血障碍等。
四、出血性疾病的诊断
（一）病史 1.出血特点 以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管 性如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。
四、出血性疾病的诊断
图示 皮肤、粘膜出血
四、出血性疾病的诊断
（一）病史 2.出血诱因 药物——血小板减少多见； 手术、外伤——出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常
异常子宫出血诊断指南
异常子宫出血诊断指南作者：唐璐来源：《现代养生（上半月版）》 2021年第1期唐璐四川现代医院在临床上经常将异常子宫出血症状称为AUB，是一种较为常见的妇科疾病，指代的是女性月经周期、频率、出血量等由子宫腔内异常出血导致的一种病症。
本文下述内容探讨了有关异常子宫出血诊断指南。
一、异常子宫出血的病因诊断流程在对异常子宫出血患者进行诊断时，首先需要对患者进行询问，内容包括月经改变历史等，以便能够确认患者特异的出血模式，探究患者就诊过程中存在的主要问题。
其次，要询问患者是否存在性生活、是否采取避孕措施，以便能够排除患者妊娠、产褥期出血现象。
此外，还需要将患者正常月经出血现象与异常出血现象有效区分，以近三次出血日期为准，并且还要将非药物诱发的人工月经区分开来。
在对患者进行初诊时，相关妇科检查以及全身检查不可或缺，以便能够及时发现患者相关体征，例如患者的腹部包块现象、泌乳、性征、体毛等，明确出血来源，排除有关阴道病变、子宫颈部位病变现象，及时发现患者子宫结构异常现象。
必要情况下还需要结合相关辅助检查，以便能够明确异常子宫出血的病因。
二、常见的异常子宫病症病因、临床表现与诊断处理出现异常子宫出血的主要原因有四种，分别为子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤、子宫平滑肌瘤与子宫内膜不典型增生与恶变，极个别患者的致病因素可能不止一种。
（一）子宫内膜息肉子宫内膜息肉又被称为AUB-P，可以为单发也可以为多发，该病症占异常子宫出血症状患者的20%～40%，高发于高血压、肥胖的中年妇女。
根据子宫内膜息肉患者的临床治疗情况来看，75%左右的子宫内膜息肉患者都会出现异常子宫出血现象，会在日常生活中表现出不规则出血、月经过多现象，严重情况下还有可能出现不孕症状。
在对此类患者进行检查时，最佳检查周期一般为月经前十天，已经确诊的患者需要接受病理检查。
如果患者息肉小于1厘米，并且没有任何症状，那么一般在一年内消失的概率为25%左右，息肉恶变率低。
郑博荣出血性疾病诊断思路与方法
出血性疾病诊断思路与方法郑博荣出血性疾病与有基础性疾病或局部因素所致血管破裂出血病因不同，前者是指先天性、或获得性原因引起患者止血、凝血及纤维蛋白溶解异常，正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发性出血、轻微损伤后过度出血或出血不止为特征的一组疾病。
临床各科，约占血液病门诊量的1/3。
临床各科医生均可见到，但对出血性疾病认识不足，多数医院检验设备，检验技术缺口，医生接触的病种、病例相对较少，临床经验不足，容易误诊误治。
笔者从多年的案例中得到警示，就出血性疾病浅谈诊断思路与方法，与从事临床工作同道交流，同仁斧正。
会诊/纠纷/警示病案1、妇产科疑诊为宫外孕手术出血不止严重纠纷。
维生素K缺乏患者腹痛就诊。
血管性血友病（VWD），血小板无力症，2、骨科疑诊为关节腔积液手术。
血友病患者左膝关节腔积血、血肿。
3、普外科对血友病，VWD，FXIII缺乏术后伤口不愈合。
4、口腔科对血友病，FI缺乏，FV因子缺乏误诊，5、牙科医生给予拔牙后出血不止引发纠纷，最后确诊获得性Ⅸ因子缺乏。
6、内科患者尿血诊断胡桃夹综合症，泌尿外科, FVII缺乏术后出血7、神经内科小脑栓塞，血小板减少，死胎流产3次，会诊APLS。
一、出血性疾病的临床特点：出血性疾病的病因繁杂，常依赖一些较为复杂的试验检查才能获得准确诊断，详细询问病史，仔细体格检查，熟悉疾病特点是十分重要的诊断步骤。
1、自发性或轻微外伤出血难以止血,局部注射即可引起渗血或肌肉血肿形成。
2、广泛性，多部位出血如消化道、泌尿系、皮肤同时出血。
3、出血既往史，反复性，出血时间较长；出血持续数天，甚至数周。
4、病人有明显的出血家族史。
5、不能用一般手术或创伤解释出血。
6、出血对一般止血药物效果差，但对血液制品效果佳。
7、老年人出凝血初筛检验不能解释自发出血，多为获得性凝血障碍，尤为广谱抗菌素应用，抗凝血药物应用（阿司匹林、氯吡格雷片、肝素钠、华法令等）。
二、出血性性疾病的发病机制及分类（分为先天性和获得性）1、血管壁结构与功能异常2、血小板质与量异常3、凝血因子质与量异常4、抗凝及纤溶系统异常5、循环中抗凝物质增加6、复合因素三、临床检验初步筛选试验适用范围1、疑诊为出血性疾病。
--出血性疾病的诊断及治疗
四. 治疗. （一）. 病因治疗. 1. 原发病的治疗：如SLE, 肝炎，胆道梗阻， 2. 停止有毒物质的接触：敌鼠钠，阿司匹林，肝
素……。 （二）. 补充治疗. 1.Vit K1 用法：50mg iv gtt Qd 至PT恢复正常 指征：华法林，敌鼠强，胆道梗阻，慢性腹泻，
老年人长期使用广谱抗生素。
出血性疾病的诊断及治疗
一. 概述
1. 出血: 是临床上常见的症状,可以是自发的,也可发生在外伤,手术 等诱发或促发因素之后。其原因应从两方面寻找，(1) 局部.(2) 出血 性疾病所引起的出血。
2. 出血性疾病: 是指正常的止,凝血,纤维蛋白溶解系统功能鄣碍或 失常引起的以出血为主要表现的疾病， 病理过程或症状。可以是原 发的,先天性,遗传性的,或是继发于各种疾病,或作为一个病理过程成 为并发症,或是有些疾病的早期或后期的表现.。常须与局部因素所 引起的出血相鉴别。
2. 补充所缺乏的凝血因子： （1）. 新鲜冰冻血浆（FFP）.
指征：1）.多种凝血因子缺乏，如DIC. 2）.在大量输血而伴有出血者。 3）.肝功衰竭出血。 4）.华发林过量。 5）.有凝血因子抗体作血浆置换者。 6）.抗凝血酶缺乏。 7）.血栓性血小板减少性紫癜。
用法：血友病：10—15 ml /Kg FVIII 15---20% 低Fib 血症：400mg/次 可提高因子水平10%
正常: 查 TBT . 延长 血小板集聚实验
正常 疑VWD VWF 免疫分析
2. 获得性血管，血小板异常的实验室检查：
正常 疑血管性疾病：血管炎，尿毒症等
血小板
减少 查外周血涂片 正常：计数错误
减少 可见巨大 plt 巨大血小板综合征
BM 检查 巨核细胞减少 骨髓衰竭病 巨核细胞正常或增多
基底节出血病退鉴定标准
基底节出血病退鉴定标准基底节出血病，又称假性血友病，是一种常见的出血性疾病，临床上容易被误诊。
为了准确鉴定基底节出血病，需要建立科学、规范的鉴定标准。
本文将就基底节出血病的定义、临床表现、实验室检查、诊断标准等方面进行详细说明，力求制定一份完善的基底节出血病鉴定标准。
一、基底节出血病定义基底节出血病是一种血管源性出血性疾病，患者易出现皮肤和黏膜淤血、紫癜、出血等表现，是常见的血管疾病之一。
其发病机制主要与血小板功能异常、内皮细胞功能异常、凝血因子异常等因素相关。
二、临床表现基底节出血病的临床表现主要包括：1. 皮肤和黏膜淤血：患者可出现皮肤紫癜、黏膜出血等表现。
特别是在四肢伸侧及背部皮肤易见，甚至在无外伤情况下也可出现。
2. 出血倾向：患者常因外伤或无明显原因出现不易止血或出血较多的情况，容易引起重视。
3. 出血性疾病家族史：患者可询问其家族史，若有出血性疾病家族史，则应高度怀疑基底节出血病。
三、实验室检查1. 凝血功能检查：包括血小板计数、血小板功能、凝血因子活性等检查，旨在了解患者的凝血功能状况，辅助诊断基底节出血病。
2. 血常规检查：观察患者的血小板数量和形态，检查其是否存在异常。
3. 凝血因子检查：通过检测患者凝血因子的活性情况，可以更准确地判断患者是否存在凝血因子异常。
四、诊断标准基底节出血病的诊断主要依据临床表现和实验室检查结果，以下是基底节出血病的诊断标准：1. 临床表现：患者存在皮肤和黏膜淤血、出血倾向、家族史等表现。
2. 实验室检查：凝血功能检查显示血小板计数、血小板功能、凝血因子活性等异常。
3. 排除其他原因：需排除其他引起出血病变的疾病，如血友病等。
五、鉴定标准的建议1. 制定详细的诊断流程，包括病史采集、临床表现观察、实验室检查和诊断意见等。
2. 根据国际通行的相关指南和标准，结合国内实际情况，制定基底节出血病的鉴定标准。
3. 加强专业人员的培训，提高其对基底节出血病的认识和鉴别诊断能力。
与就治临床常见处血性急病的诊断与救治出血是体内止凝血
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
Contents
• 概述 • 诊断方法 • 常见出血性疾病 • 治疗策略 • 病例分享
01 概述
定义与分类
定义
出血性疾病是由于血液成分异常 或血管损伤导致血液不能正常凝 结，引起自发性出血或损伤后出 血不止的疾病。
分类
根据病因和发病机制，出血性疾 病可分为遗传性出血性疾病和获 得性出血性疾病两大类。
患者因恶性肿瘤并发出血，医生根据患者具 体情况制定个性化治疗方案，针对肿瘤进行 治疗，同时应用止血药物和姑息治疗措施， 缓解患者症状。
THANKS
详细描述
肿瘤相关性出血可能表现为呕血、咯血、便血等，有时出血量较大。诊断时需了解患者病史、肿瘤情况，进行相 关检查。救治时应针对肿瘤进行治疗，同时进行止血、补充血容量等对症治疗。
04 治疗策略
一般治疗
休息与护理
确保患者得到充分的休息，提供 舒适的护理环境，密切监测生命
液补充血液容量，维持正常血液循 环。
手术治疗
止血手术
对于严重出血或药物治疗无效的情况 ，可能需要进行手术治疗止血。
器官切除或修复
对于某些引起出血的器官病变，如脾 脏破裂等，可能需要进行器官切除或 修复手术。
其他治疗方法
介入治疗
通过血管介入技术，对出血部位进行 栓塞或局部药物注射，控制出血。
输血治疗
对于大量失血的患者，可能需要输注 红细胞、血浆等血液制品，以补充血 液损失。
凝血机制
凝血过程包括内源性凝血 途径和外源性凝血途径， 最终形成凝血栓子止血。
纤维蛋白溶解系统
纤溶系统在止血过程中发 挥重要作用，维持血液流 动性和止血效果。
胆道出血诊断及护理
内窥镜检查
ERCP（内镜逆行胰胆管造影）
通过内镜直接观察胆道内部情况，同时可以进行组织活检和胆道造影。
T管造影
通过放置在胆道外部的T管进行造影，观察胆道内部情况。
病理学检查
组织活检
通过内窥镜或手术获取胆道病变组织 ，进行病理学检查，以确定病变性质 和细胞类型。
细胞学检查
通过离心沉淀、涂片、染色等方法对 胆道分泌物进行检查，以发现肿瘤细 胞或其他异常细胞。
控制措施
及时诊断
药物治疗
出现胆道出血症状时，及时就医进行诊断 。
根据医生建议使用止血、抗炎等药物控制 出血。
手术治疗
护理与康复
对于严重胆道出血，可能需要进行手术治 疗。
在出血控制后，进行必要的护理与康复， 促进身体恢复。
05
胆道出血病例分享
病例一：诊断与治疗过程分享
01
02
03
04
患者李先生，56岁，因突发 右上腹疼痛伴恶心、呕吐，疑
碍。
凝血功能检查
了解凝血因子和血小板功能， 判断出血倾向和止血能力。
影像学检查
B超检查
显示胆道结构和毗邻关系，发 现胆道结石、肿瘤等病变。
CT检查
显示胆道病变的形态、大小及 与周围组织的关系，评估病变 性质。
MRI检查
提供更清晰的胆道图像，对病 变性质有更准确的评估。
血管造影
了解出血部位和血管情况，为 介入治疗提供依据。
03
胆道出血护理
术前护理
心理护理
对患者进行心理疏导，减轻其焦 虑、紧张的情绪。
术前准备
协助患者完成术前检查，如血常规 、肝肾功能等。
饮食指导
告知患者术前应遵循低脂、高蛋白 的饮食原则，避免进食刺激性食物 。
产科出血的诊断和治疗
密切观察生命体征 一旦出现休克症状，立即积极抢救 至少建立 2 条静脉通道快速补充液体 吸氧 大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。
一般治疗
在子宫破裂发生的30min内施行外科手术 降低围产期永久性损伤 降低胎儿死亡率 选择合适的手术方式 最大程度的减少对母婴的损害
疤痕子宫破裂
子宫下段破裂 不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征 “安静状态破裂” 容易漏诊
疤痕子宫破裂
产后期 很少见 生产时发生破裂 产后常规检查时才发现
临床表现
胎心监护可疑连续CST 心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复 超声: 最为有效的手段 MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段 腹腔穿刺或后穹窿穿刺 血清甲胎蛋白和肌酸激酶 对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义， 血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。
凝血功能障碍
对应的高危因素
血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC
遗传学凝血功能疾病 血小板减少症 重症肝炎 妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞 Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥 死胎滞留时间长 重度子痫前期 休克晚期
初级预防 次级预防 高危 → 病因 → 产后 → 死亡 因素 出血
子宫破裂
按组织学解释： 子宫破裂 是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。 子宫裂开 子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段，约占80%。
1、自发性 破裂
子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是
梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、
完全子宫破裂
腹部检查 破裂处有压痛 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触与增大且有压痛的包块 胎心音不规则
脑出血诊断要点
脑出血诊断要点文章目录*一、脑出血诊断要点*二、脑出血患者的饮食保健*三、脑出血病人的护理脑出血诊断要点1、脑出血诊断要点1.1、病前常有高血压、脑动脉硬化病史。
1.2、发病前可有头痛、肢体发麻等先驱症状。
1.3、发病急,可有内囊、桥脑、小脑或脑室出血各种表现和体征。
1.4、眼底检查可有视网膜动脉硬化等征象。
1.5、血压升高或正常。
1.6、常有颈强直和克尼格氏征阳性体征。
1.7、脑脊液检查可有脑脊液压力增高,多为血性。
1.8、CT脑扫描可显示高密度病变影像。
1.9、脑血管造影可确定动脉瘤或动静脉畸形等病变。
2、确诊脑出血应做的检查2.1、血液检查血液检查是脑出血患者必做的一项检查,尤其是重症脑出血者跟需要进行血液检查了,脑出血这种疾病通过血液检查可以准确的检查出患者体内白细胞、血糖、血尿素氮和非蛋白氮的平衡情况,特别是血白细胞和血糖的升高在通过这种检查就可以很快的检查出来,这对于后期治疗是很有帮助的。
2.2、脑血管造影脑血管造影是患者在做CT之前,最为重要的一种诊断方法。
通过脑血管造影可以准确的看出肿块的位置,比如基底节脑出血,通过脑血管造影就可以很快的检查出来,这种检查方法对于脑出血的鉴别和诊断都是非常重要的,因此,这也是脑出血的一种最为常见的检查方法了。
2.3、腰穿检查腰穿检查也是脑出血的一种常见检查方法,尤其是在没有条件或者是不能进行脑CT扫描的时候,这种检查方法可以有效的诊断脑出血,这种检查方法的准确性可达百分之六十左右。
3、导致脑出血的原因3.1、酗酒:饮酒是引起脑出血的另一危险因素,尤其酗酒,可引起血压增高或凝血机制改变和脑血流加速而促发脑出血。
许多人往往并不是酗酒,就是逢年过节或遇高兴事,比平时多饮一些,可能就此危及性命或留下终身残疾。
在一组脑出血病人中,就有近25%的是因不同程度饮酒而引起的。
3.2、情绪激动:情绪激动是脑出血的又一重要诱因。
在一组病人中,有近25%的病人是因生气,情绪激动导致脑出血。
脑出血的概述与诊断
北京大学第三医院张新宇写在课前的话脑出血是脑血管病的一类，约占脑血管病的20%～30%。
是指脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内出血，以动脉破裂者最多。
出血性卒中主要分为两类，一类是局灶性/脑实质性出血，另一类是蛛网膜下腔出血。
50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，此外脑出血的危险因素还包括吸烟、肥胖、高血脂等。
一、脑血管病分类脑出血属于一种脑血管病。
脑血管病分两大类，一类是缺血性卒中，约占总数的70%～80%，另一类是出血性卒中，约占总数的20%～30%。
出血性卒中主要分为两类，一类是局灶性 / 脑实质性出血，脑实质出血约占总数的50%，而另一类是蛛网膜下腔出血，占整个出血卒中的比率不足50%。
二、流行病学从脑出血的流行病学来看，中国约每年有60万新发患者，而且还在增长。
这提示脑出血在中国是一种高发病的疾病，而同期的欧盟、日本、美国的发病率比较低，而且还有逐渐下降的趋势。
在我国，脑出血的死亡率约30%～50%，而脑出血的致残率更高，有80%的脑出血患者有不同程度的生活依赖或者神经功能缺失，脑出血的复发率也较高。
国外的资料显示脑出血占所有卒中的10%～17%。
脑出血的发病率在不同种族中有差异，其中黑种人、西班牙人和亚洲人的发病率高一些，欧美的白种人发病率比较低，这提示脑出血的发病可能和遗传有一定关系。
三、定义脑出血 (Intracerebral hemorrhage,ICH) 是指脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内出血，以动脉破裂者最多。
有别于淤点状出血，又有别于硬膜外、内与蛛网膜下腔出血。
脑出血也称脑溢血，祖国医学中称为“中风”。
四、脑出血的简单分类脑出血可以有不同的分类方式，简单来说可以分为外伤性和非外伤性。
在非外伤性的脑出血中，又可以按不同病型分为原发性和继发性，其中原发性脑出血占比例最多，约为80%～85%，按发病时期来分，脑出血可以分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期。
临床中导致脑出血的常见病因有哪些？五、病因50% 以上的原发性脑出血患者由高血压引起，近年来，脑淀粉样血管病变在脑出血中的发病共性也逐渐被大家所认识，目前认为 30% 由脑淀粉样血管变性引起。
常见出血性疾病的实验诊断
常见出血性疾病的实验诊断一、出血性疾病的概念及分类要点1：概念出血性疾病是由于遗传性或获得性的因素，导致机体止血、凝血活性的减弱或抗凝血、纤溶活性的增强，引起自发性或轻微外伤后出血难止的一类疾病。
本类疾病的诊断，除病史、家族史和临床表现外，血栓与止血检查具有确诊的重要价值。
要点2：分类（1）血管壁异常导致的出血性疾病①遗传性血管性疾病：如遗传性毛细血管扩张症、有出血倾向的遗传性结缔组织病，包括马方综合征、艾-唐综合征等。
②获得性血管壁结构、功能异常：本病统称为血管性紫癜，是一组较为复杂的皮肤、黏膜出血性疾病，包括过敏性紫癜、单纯性紫癜、药物性过敏性紫癜、感染性紫癜等。
（2）血小板数量与功能异常引起的出血性疾病①血小板数量异常：如血小板减少性紫癜、血小板增多症。
②血小板功能缺陷：遗传性血小板功能缺陷症、获得性血小板缺陷。
（3）凝血因子异常所致的出血性疾病①遗传性凝血因子异常：如血友病等；②获得性凝血因子异常：如肝病、维生素K缺乏症。
（4）病理性抗凝物增多所致的出血性疾病①获得性FⅧ抑制物；②肝素样抗凝物；③抗磷脂抗体综合征。
（5）纤溶活性增高所致的出血性疾病①遗传性纤溶亢进；②获得性纤溶亢进。
（6）复合因素引起的出血性疾病。
二、血管壁异常导致的出血性疾病要点3：过敏性紫癜（allergic purpura），也称许兰-亨诺综合征（Schonlein-Henoch syndrome）。
好发于儿童和青年人。
20岁以前的发病率占80%以上，本症是一种变态反应性出血性疾病，主要是由于机体对某些致敏物质（过敏原）发生变态反应而引起全身性毛细血管壁的通透性和（或）脆性增加，导致以皮肤和黏膜出血为主要表现的临床综合征。
临床特征随病变部位不同而异。
除发病前常有上呼吸道感染等前驱症状外，典型表现分为五型：①单纯紫癜型②关节型，关节症状突出者称为Schonlein紫癜。
③腹型：腹部症状突出者称为Henoch紫癜。
④肾型：呈不同程度的蛋白尿、血尿和管型尿，表现为局灶性、节段性和增殖性肾小球肾炎，严重者可有高血压、少尿、水肿和肾功能异常。
脑出血的分型、诊断、治疗【总结篇】
脑出血的分型、诊断、治疗【总结篇】脑出血（ICH）是一种常见而又难治的疾病。
根据2018年“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据推算，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万，其中脑出血占脑卒中患者的25％～55％。
脑卒中患者中，脑出血患者的致残、致死率高于脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%～52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范脑出血的诊断和治疗标准，有利于降低其死亡率和残疾率。
一、脑出血的分型1.按出血部位分型根据脑出血的部位，可分为以下几种类型：①基底核区出血；②丘脑出血；③脑叶出血；④脑干出血；⑤小脑出血；⑥脑室出血。
其中丘脑出血常合并侧脑室出血，小脑出血可合并四脑室出血，严重者可铸形。
2.按病因分型脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管病（CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国内外尚无统一的脑出血病因分型标准，主要有按血压分型（高血压性脑出血和非高血压性脑出血）、SMASH-U分型、按血管病变和发病机制分型、按病因分型（原发性脑出血和继发性脑出血）等多种分型。
其中以原发性脑出血和继发性脑出血分型较为公认。
（1）原发性脑出血：主要是高血压脑出血，少数为脑淀粉样血管病及不明原因的脑出血。
根据现有文献资料分析，我国原发性脑出血合并高血压者高达70％～80％。
原发性脑出血约占所有脑出血的80％～85%。
（2）继发性脑出血：一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓形成等引起，占脑出血的15%～20%。
二、脑出血的诊断1.总体诊断标准①急性起病。
②局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。
③头颅CT或MRI显示出血灶。
④排除非血管性脑部病因。
出血性疾病ppt课件
06
案例分析
案例一：遗传性出血性疾病
01
02
03
04
遗传性出血性疾病是指由于基 因突变导致的血液凝固障碍或 血小板异常引起的出血症状。
常见的遗传性出血性疾病包括 血友病、血管性血友病、血小
板无力症等。
这些疾病通常在出生后不久或 儿童期出现，且病情可能因个
体差异而异。
遗传性出血性疾病的治疗主要 包括补充凝血因子、血小板输
环境因素
物理因素
生活方式
如烧伤、冻伤等，损伤血管壁，导致 出血。
长期吸烟、酗酒等不良生活习惯可能 增加出血性疾病的风险。
化学因素
长期接触有毒化学物质可能损伤造血 系统或凝血机制。
03
出血性疾病的症状
皮肤黏膜出血
皮肤出血
皮肤出现瘀点、瘀斑、紫癜等，有时可伴有局部疼痛或肿胀 。
黏膜出血
口腔、鼻腔、消化道等部位的黏膜出血，表现为痰中带血、 呕血、黑便等。
加强健康宣传教育
出血性疾病的预防知识
通过各种渠道，如电视、广播、报纸、网络等，普及出血性疾病的预防知识， 提高公众对出血性疾病的认识。
健康生活方式倡导
倡导健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等，降低出血性疾病 的发生风险。
提高自我保健意识
定期体检
鼓励个人定期进行体检，及早发现潜在的出血性疾病风险，采取相应的预防和治 疗措施。
输血治疗
对于失血过多的患者，及时输注合适 的血液成分是必要的治疗措施。
治疗药物
止血药
氨甲环酸、止血敏等止血药可用于治疗轻度出血。
抗纤溶药
6-氨基己酸、止血环酸等抗纤溶药可用于治疗纤 溶亢进引起的出血。
凝血因子补充剂
赵永强出血性疾病的诊断
出血点 紫癜 大片瘀斑 血肿 关节出血
多见 常见 罕见 罕见 罕见
常见 多见 少见 少见 罕见
罕见 少见 少见 多见 常见
罕见 少见 常见 多见 罕见
罕见 少见 少见 常见 少见
内脏出血
少见
少见
多见
多见
少见
月经过多
外伤、手 术后出血
少见 少见
常见 多见
少见 常见
多见 常见
多见 常见
诊断步骤
确定是否出血性疾病 初步临床分类 确定诊断
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白 止血血栓
出血 血肿压迫血管
止血
血管壁 异常
血小板 数量和质量
异常
纤溶酶 凝血及纤溶 异常
血管再通
出血性疾病：分类
一、血管壁异常 二、血小板数量及质量异常 三、凝血及纤溶异常
先天性（遗传性） 后天性（获得性）
临床初步分类的依据
病史
症状
体征
出血性疾病：临床表现
病史
1. 发病年龄
血管性血友病1、2A、2B 型和血小板型，遗传性 毛细血管扩张症，先天 性异常纤维蛋白原血症
同上，但杂合子与纯合子病情轻 先天性因子XI缺乏症 重不同
父母一般为携带者且为近亲婚配； 血管性血友病3型，血小
子女中一半为携带者，1/4为患者；板无力症、先天性因子
男女均等
II、V、X、XII及XIII缺
乏症
血小板生成 粘附功能 聚集功能（ADP、肾上腺素、胶原、 花生四烯酸、瑞斯托霉素） 血小板综合功能
快速血小板功能检测 测定方法
用快速血小板功能检测仪器，如血小 板功能分析仪-100（PFA-100），测定体外 闭合时间（in vitro closure time，CT）。
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出血病概述
通常以下情况要考虑存在出血病： 患者有出血倾向， 家族成员有出血倾向， 常规凝血功能结果异常， 外伤后或手术中、术后发生无法解释的弥漫 性出血
假设性诊断的建立
从病史、体检以及 一些基本的实验室检查入手
病史
患者对出血症状的敏感性存在差异，但重症 出血病一定有严重的异常出血史 出血病的提示性症状： 非提示性症状： 鼻出血 咯血 牙龈出血 呕血、血尿 口腔黏膜血疱 便血、黑便 皮肤紫癜、瘀点、瘀斑 经量增多经期延长
出血病的诊断
温州市第三人民医院血液内科 谢炳寿
出血病概述
出血是临床上常见症状，可由于局部因素引 起或出血病所致。 出血病是指正常止、凝血，纤溶系统功能障 碍或失常所引起的疾病。 出血病原因复杂，包括血管壁的结构缺陷或 功能异常；血小板数量减少或功能缺陷；凝 血因子活性降低或结构异常；原发或继发性 纤溶亢；循环中病理抗凝物质的出现。
病史
相关的特异性出血性疾病 血小板减少症，血小板功能障碍，血管性血友病 重症甲型、乙型血友病；重症因子Ⅶ、X、Ⅻ缺乏；重症３ 型血管性血友病；无纤维蛋白原血症 轻度和中度甲型、乙型血友病；重症因子Ⅺ缺乏；纤维蛋白 原、因子Ⅱ、V、Ⅶ中度缺乏或因子X伴因子V、Ⅷ缺乏，α2抗纤溶酶原缺乏 无纤维蛋白原血症，低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血 症，因子Ⅷ缺乏 因子Ⅷ缺乏 Glanzmann血小板无力症，重症血小板减少症 遗传性出血性毛细血管扩张症
实验室检查
（１）APTT延长伴PT正常： 多是内源凝血途径缺陷， 若临床上有出血倾向，可能为血友病A或血友 病B，循环中出现抗因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ抗体，血 管性血友病等； 若临床上无出血倾向，则可能为因子Ⅻ、激 肽释放酶原、高分子量激肽原缺乏
（２）APTT正常伴PT延长： 多数是外源凝血途径缺陷，见于遗传性或获 得性因子VII缺陷症 其中获得性者常见于肝病、维生素K缺乏、循 环中出现Ⅶ抗体和口服抗凝剂等，维生素K缺 乏最先影响因子Ⅶ水平
实验室检查
筛选实验 一期止血缺陷：出血时间（ＢＴ）和血小板 计数（PLT） 二期止血缺陷：活化部分凝血活酶时间 （APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）和凝 血酶时间（TT） 纤维蛋白溶解亢进：纤维蛋白（原）降解产 物（FDP）和D-二聚体（D-D）
实验室检查
（1）BT和PLT均正常： 多数是单纯血管壁通透性或脆性增加所致的 血管性紫癜 临床上常见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛 细血管扩张症、单纯性紫癜、机械性紫癜、 老年性紫癜、类固醇性紫癜、Ehlers-Danlos 综合征以及异常蛋白血症所致血管性紫癜等
实验室检查
（4）BT延长伴PLT正常： 多数由于血小板功能异常或某些凝血因子缺 陷所引起的出血性疾病 血小板功能异常：多见于遗传性和获得性血 小板无力症、致密颗粒缺陷症、α颗粒缺陷症 和血小板第3因子缺陷症等 某些凝血因子缺陷症：主要是血管性血友病、 低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原 血症等
实验室检查
FDP与D-D可用于原发性纤溶和继发性纤溶 亢进的鉴别 （1）FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常 （2）FDP阳性伴D-D阴性：理论上只见于纤 维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见 于原发性纤溶；实际上在肝病、术后大出血、 重症DIC、纤溶初期、剧烈运动后、类风湿 因子阳性或抗Rh（D）抗体存在条件下，可 出现FDP假阳性
实验室检查
（４）APTT和PT均正常： 除正常人外，仅见于因子XIII缺乏症。 获得性因子XIII缺乏症常见于严重肝病、恶性 淋巴瘤、白血病、SLE、抗因子XIII抗体、自 身免疫性溶血性贫血和恶性贫血
实验室检查
（５）凝血障碍与血小板异常共存： 可见于肝脏疾病、 血管性血友病、 DIC、 狼仓抗凝物等情况。
出血病的治疗
去除病因 对症处理 局部止血 药物治疗
实验室检查
凝血因子检测 （1）凝血因子促凝活性（F：C）及其抗原 含量（F：Ag）测定：包括因子I、Ⅱ、Ⅴ、 Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等； （2）血管性血友病因子（vWF）相关试验： vWF抗原测定（Vwf：Ag）、瑞斯托霉素辅 因子活性测定（Vwf：RcoF）、瑞斯托霉素 诱导的血小板凝集试验（RIPA）、vWF多聚 体分析等
实验室检查
（３）APTT和PT均延长： 多数是由于共同途径凝血缺陷所引起的出血 性疾病 遗传性和V、Ⅱ和纤维蛋白原缺陷症
实验室检查
①TT正常：因子X、V、Ⅱ缺陷 ②TT延长和Fg下降（＜0.75g/L）：低或无纤 维蛋白原血症 ③TT延长和Fg正常（或不低于0.75g/L）：血 浆中存在抗凝物质。如果延长的TT可被甲苯 胺蓝所纠正，表明肝素样物质增多；反之， 表明FDP增多 ④单纯TT轻度延长见于肝肾疾患
病史
用药史、疾病史、家族史、输血史中获取客观 信息： 阿司匹林、华法令 肝功能、肾功能不全 性连锁遗传：血友病甲、乙 常染色体显性遗传：血管性血友病 常染色体隐性遗传：其他凝血因子缺乏、遗 传性血小板疾病
体征
皮肤紫癜、瘀点、瘀斑 毛细血管扩张 皮下、肌肉血肿 关节变形、运动受限
实验室检查
纤溶功能检测 t-PA(活性及抗原性)和u-PA测定。 （1）纤溶酶原活性（PLG：A）和抗原含量 （PLG：Ag）测定； （2）纤溶酶原激活抑制剂（PAI）测定和α2抗纤溶酶（α2-PI）测定
实验诊断项目的选择要遵循： （1）紧密结合临床，有目的地选用 （2）从常用简单的实验开始，逐步深入 （3）部分患者要进行分子生物学的检测 出血性疾病有其固有的发病规律及临床特征， 仔细询问病史，密切观察病情变化，合理解 释检验结果，能够对出血性疾病作出正确的 判断
病史
外伤、手术等刺激因素对评价出血很重要 拔牙、剃须 扁桃体手术 流产、分娩术 包皮环切术
病史
典型的临床表现 粘膜出血 新生儿血肿、关节积血，血尿，肌内、颅内、腹膜 后出血 损伤相关的出血和轻度自发性出血 脐带残根出血及习惯性流产出血 伤口不易愈合 新生儿面部紫癜 反复发作的严重鼻衄及慢性缺铁性贫血
实验室检查
（2）BT延长伴PLT减少 多数是血小板减少性紫癜 临床上分为特发性和继发性两种，前者以ITP 多见，后者常见于再生障碍性贫血、急性白 血病、放疗和化疗后、脾功能亢进、DIC、 TTP和HUS等
实验室检查
（3）BT延长伴PLT增多： 多数是血小板增多症伴功能异常 临床上分为反应性和克隆性两种；前者伴发 于感染、炎症、肿瘤、脾切除术后和缺铁， 后者常见于慢性粒细胞白血病、真性红细胞 增多症、骨髓纤维化及骨髓增生异常综合征
实验室检查
（3）FDP阴性伴D-D阳性：理论上仅见于纤 维蛋白被降解或血栓栓子自发性溶解；而在 DIC、动静脉血栓形成和溶血栓治疗后，可 出现FDP假阴性 （4）FDP和D-D均阳性：表示纤维蛋白原和 纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如 DIC和溶血栓治疗
实验室检查
诊断实验 血小板功能检测 （1）黏附功能：采用血小板黏附试验（PAdT）； （2）聚集功能：常用血小板聚集试验（PAgT）； （3）释放反应：包括β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第 4因子（PF4）、血小板P-选择素（曾称GMP140）、血小 板凝血酶敏感蛋白（TSP）以及5-羟色胺（5-HT）测定； （4）花生四烯酸代谢：常用栓血栓烷B2（TXB2）测定等； （5）收缩功能检测：常用血板收缩时间； （6）促凝活性：常用PF3有效性（PF3aT）测定