胰腺癌病人护理查房

2015-10-01
患者神志清，HR109次/分，CVP10mmHg，有创血压103/52mmHg（肾上腺素 0.03ug/kg.min+去甲肾上腺素0.05ug/kg.min微泵维持） 患者尿量偏少（10-40ml/h)报告医生，10:30 行床边picco导管置入。 16：50患者心率132次/分，自诉胸闷明显，与暂停多巴胺组泵推，继续去甲肾上腺素泵 推。后心率100~110次/分。18：10输血浆130ml。 18：31患者自诉恶心，与胃复安10mg肌注。 19：00当时入量3743ml，出量1864ml，尿量926ml,血气结果： lac2.6mmol/l,kcl3.3mmol/l，予深静脉补钾1g 3h入 23：30患者腋温38 ℃，心率117次/分,予消炎痛一颗塞肛， 2015-10-02 0：37自诉胸闷明显，予速尿10mg静推并调整呼吸机参数（氧浓度55→60） 2：00腋温38.2 ℃，心率119次/分,予减少盖被。 3：50 回抽胃管不畅，口腔内可见有一段胃管，通知普外科医生，予口腔内一段抽出， 刻度由外露15cm改为60cm。 24h入量5680ml，出量3187ml，尿量1440ml。引流管引流量共2300ml。（术后1天）
既往史
患者过去体质良好。否认高血压病史，自测血糖68mmol/l，间断口服消渴丸血糖控制可。否认心脏病、肝 病史、肾病史。否认肝炎、肺结核病史。预防接种史不详。 否认药物及食物过敏史。分别于2007年及2008年两次行前 列腺手术。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认 长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。
2015-10-05 7：00 患者神志清，处于镇静镇痛状态，体温：37.6℃，HR112次/分，BP127/70mmHg （多巴胺2ug/kg.min微泵）去甲肾上腺素停用。 9：33 予开塞露2支塞肛。（当日未解） 12：55 腋温 38.1 ℃予冰袋物理降温 14：30 行外出CT 中腹部平扫+增强、胸部平扫 ：胰腺癌术后改变，胰周腹腔渗出 性病变，腹腔少量积液，右上腹小肠积液扩张。 7：00 患者腋温38.1℃，予冰袋物理降温。 2015-10-06 7：00 24h 入量4103ml 出量4663ml 尿量4360ml 引流管引流量：100ml（术后5天） 患者神志清，镇静镇痛治疗中，（多巴胺2ug/kg.min微泵） 8：00测腋温38.2℃，予消炎痛一颗塞肛。 15:25间歇呼吸机锻炼，该T管吸氧 18：20予输红细胞悬液1.5U,未见输血反映发生
婚育史
患者适龄结婚，配偶身体状况：健康。 育有：1女。子女的健康状况：健康。
入院情况
意识：清晰 脉搏：88次/分 呼吸：20次/分 血压：124/71mmHg 体温：36.8℃ 神志清，精神软，巩膜无黄染，左侧瞳孔缺如（患者幼小时因眼球外伤性损 伤后予以摘除），右侧瞳孔不能观察（患者20年前在浙一医院行角膜移植， 后视力模糊诊断为“白内障”），锁骨上浅表淋巴结未及肿大，腹部平软， 未见胃肠型，未见腹壁静脉曲张，上腹轻压痛，反跳痛不明显，肝脾肋下未 及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，未及包块，肠鸣音3-5次/分，移动性浊 音（—），双下肢无水肿。 相关检查： （2015-9-21德清县第三人民医院）腹部B超示：胰头部实质性占位病变。
入院诊断
1.上腹痛 2.胰腺占位性病变
病情变化ຫໍສະໝຸດ Baidu
2015-09-24 16:30 因“上腹痛1月余”入院消化内科 P 88次/分 R 20次/分 BP 124/71mmHg T 36.8℃ 神志清，精神软，巩膜无黄 染，.予内科护理常规、等级护理(Ⅱ级护理)及低脂软食；2.予抑酸、保护胃 黏膜，补钾补液对症治疗；3.完善血尿粪三大常规，生化，肿瘤筛查及腹部 CT等， 白细胞 5.69*10^9/L，中性粒细胞百分数 73.1%，血红蛋白 122 g/L， 血小板计数 189*10^9/L； 2015-09-25 患者仍有腹痛，较前有所缓解，能忍。查上腹部、中腹部及下腹 部平扫＋增强，结果报告：胰头部占位（胰头Ca可能大），肝内多发小囊肿 考虑。查粪便常规(病房)：隐血试验 弱阳性(+-)；；2015-9-25 查肿瘤筛查 (男性)：糖类抗原199 974.66 U/ml；凝血功能检验：凝血酶原时 间 11.80 秒，活化部分凝血活酶时间 27.50 秒； 患者多项肿瘤指标升高，CA199尤其明显，结合影像学诊断，基本可确诊胰头 癌可能。2015-9-28查经胸实时三维超声心动图，结果示：左室舒张功能下 降 左房增大 主动脉瓣轻度关闭不全 二尖瓣轻度关闭不全 三尖瓣轻度返 流 肺动脉瓣返流。2015-09-28 查MRCP（磁共振胰胆管造影），结果示：提 示胆囊泥沙样结石可能；胆总管及胰管无明显扩张。
后复查血气分析：乳酸 8.8 mmol/L，PH 7.31，氧分压 151mmHg，二氧化碳分 压 29 mmHg，标准剩余碱：-10.6mmol/L，实际碳酸氢根 14.6 mmol/L；继续给予 补液纠酸治疗， 23:30 患者凝血功能异常，腹腔引流管引流液较多淡血性液体，给予输注血浆 140ml，输注过程顺利，无不良反应。患者夜间复查B超示：未见明显胸腹腔积液。 2015-10-01 01:33 患者查床边－胸片，结果示：右肺门影增大，心影略饱满。 左侧膈面及肋膈角模糊。 1：20患者腹腔引流管口引流出墨绿色液体，汇报医生。夜间体温最高38.5℃，给 予消炎痛1粒塞肛退热，并留取血培养。 4：51查血气分析：乳酸4.9mmol/L，血液酸碱度：7.43，氧分压：109mmHg，二氧 化碳分压：37mmHg，标准剩余碱：0.3mmol/L；患者血压110/60mmHg左右（去甲肾 上腺素0.03ug/kg/min，肾上腺素0.03ug/kg/min），尿量40ml/H左右，夜间反复多 次补液治疗，CVP维持在13~15mmHg之间，血压在110~120/60~65mmHg之间，共输注 乳酸林格液3000ml及钠钾钙镁液1500ml，给予共输注20%人血白蛋白40克。 13小时累计入量6388ml，出量3705ml，尿量670ml,引流管引流量3000ml
主诉
上腹痛1月余
现病史
患者1月余前无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性，饥饿时 疼痛加重，进食后略缓解，疼痛放射至左侧腰背部。伴腹 胀，无明显规律，便后略缓解。至德清县第三人民医院就 诊，2015-8-24查胃镜查：“浅表萎缩性胃炎伴隆起糜烂， HP（阴性）”，病理诊断：“胃窦部粘膜慢性炎，伴轻度 肠化”，予对症治疗后无明显好转。后再次发作，于3天 前再次该院就诊，查CA199明显升高（437U/ML），腹部B 超示：胰头部实质性占位病变。无眼黄尿黄，无畏寒发热， 无腹泻，无反酸嗳气，今为求进一步诊治，门诊拟“上腹 痛，胰腺占位性病变”收住入院。
胰腺癌病人护理
概述
一 二 2 三 四 五 基本信息 主诉 现病史
六
七 八
入院情况
入院诊断
病情发展 护理诊断
既往史
婚育史
九
十
护理措施
患者基本信息
姓名： 包忠智 性别：男 年龄：77岁 职 业： 农民 婚 姻： 已婚 入 院时间： 201509-24 10:14 出 生 地： 湖州 民 族： 汉族 病史陈述者： 患者本 人
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/ / / 基本同 前 较前↓ 正常 较前↓ 正常 正常 正常 较前↑
正常
/ 较前↓ 正常 较前↑ 较前↑ 正常 正常 正常 正常 正常 较前↓
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较前↓ 较前↑ ↑ 较前↓ 较前↑ 偏多↑ 较前↑ / /
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较前↓ 较前↑ 偏高↑ 较前↓ 较前↑ / 较前↑ 较前↓ 稍高↑ 正常
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日期/时 心输出 间 量 10尚可 1/10:55
15:00 20:55 10-2/7:15 10:00 较前↓ / 同前 同前
外周血管 阻力
/ 较前↑ 较前↓ 较前↑ 较前↓
肺水 前负荷 后负荷
/ / 较前↓ 较前↓ / 正常 较前↑ / 较前↓ 较前↑ / 较前↑ / / 较前↓
其他情况
/ 自述胸闷 / cvp9mmhg /
2015-9-28 请外科会诊，建议手术治疗，家属同意予转普外科，15：51予转普外科 继续治疗。诊疗计划：完善术前检查，排除手术禁忌，行胰十二指肠切除术 2015-09-30 18:20 全麻下行剖腹探查，胰头癌胰十二指肠切除术；术中出血量 4000ml，入量6740ml，补充红细胞悬液1800ml，血浆1440ml，尿量1050ml，术中诊 断：胰头癌，术后入ICU。入科时情况：T 35.0℃ P 98次/分 R 12次/ 分 BP 163/77mmHg（肾上腺素0.05ug/kg/min，去甲肾上腺素0.04ug/kg/min维 持）， SPO2：100% 患者麻醉未醒，左侧瞳孔缺如，右侧瞳孔不能观察，气管插管， 双肺呼吸音对称，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部敷料干燥，腹部共接6 根引流管（左上胰肠吻合口后方，左下胰尾，右上胆肠吻合口前，右中胆肠吻合口， 右下盆腔引流管），肠鸣音未闻及，四肢无活动，双侧巴氏征阴性，双下肢不肿。 予呼吸机辅助呼吸（PCV：f：12次/分 FIO2：50% PC：17cmH2O PEEP： 3cmH2O)， 加强气道管理；手术时间长考虑感染可能，留取双份血培养，予抗感染，保肝，抑 酸，升压治疗，予胃肠减压，抑制胰酶分泌（生长抑素6mg静推）；调整炎症反应， 维持内环境稳定；预防术后出血、感染、胰瘘，心肺脑梗、MODS等并发症。 2015-9-30 19：12查血气分析：乳酸6mmol/L，血液酸碱度：7.2，氧分压 43mmHg， 二氧化碳分压：56mmHg，标准剩余碱 -6.4mmol/L，钾3.0mmol/L，有创血压 107/64mmHg(肾上腺素0.04ug/kg/min，去甲肾上腺素0.04ug/kg/min维持)，心率96 次/分；CVP：9cmH2o，血气分析提示代谢性酸中毒，给予补充20%人血白蛋白10克静 滴，碳酸氢钠100毫升静滴，氯化钾1克静滴，行补液试验后测CVP 10cmH2O，继续给 予补液治疗
2015-10-02
患镇静镇痛状态，HR117次/分，BP139/71mmHg（多巴胺3ug/kg.min+去甲肾上腺素 0.16ug/kg.min微泵维持） 10：00 患者心率120次/分，腋温38.1℃予得普利麻镇静治疗，温水擦浴。 12：15 输血浆240ml。 24h入 3659ml 出 3669ml 尿3234ml 引流量共130ml （术后2天） 2015-10-03 患镇静镇痛状态，HR102次/分，BP110/64mmHg（多巴胺3ug/kg.min+去甲 肾上腺素0.096ug/kg.min微泵维持） 14：35输血浆140ml。 2015-10-04 7:00 24h 入3643ml 出5620ml 尿5130ml 引流量共420ml（术后3天） 患神志清，镇静镇痛状态，HR108次/分，BP143/74mmHg（多巴胺2ug/kg.min+去甲肾上腺 素0.024ug/kg.min微泵维持） 16：20自诉有便意，难自解，予开塞露20ml塞肛。（当日未解） 2015-10-05 7：00 24h入量4135ml 出量6033ml 尿量5850ml 引流量：115ml（术后4天）
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处理
补液试验:cvp9mmhg予林格200ml静滴后测cvp10mmhg,再静滴 500ml后cvp为11mmhg.13:28继续林格250ml静滴后cvp为 11mmhg.
速尿20mg静推(1h尿200ml) / / /
13:05
20:00 10-3/7:00 10:50 15:40 10-4/7:13 17:42 22:51 10-5/7:15 12:50 19:00 22:00 105/13:15